STENÓZY PÁTEŘNÍHO KANÁLU pohled urologa. MUDr. Vladimír Šámal, Ph.D. Urologické oddělení Krajská nemocnice Liberec a.s.

Transkript

1 STENÓZY PÁTEŘNÍHO KANÁLU pohled urologa MUDr. Vladimír Šámal, Ph.D. Urologické oddělení Krajská nemocnice Liberec a.s.

2 Stenózy páteřního kanálu abnormální zúžení spinálního kanálu pod mm kongenitální vlivem stárnutí zesílení ligament, kostní cysty, kostní ostruhy, artritida, spondylolistéza, tumory, záněty, zlomeniny obratlových těl, zlomeniny fasetových kloubů, herniace disků National Low Back Pain Study asi 35% bone related spinal nerve compression. *

3

4 Neurogenní dysfunkce DMC Komprese míchy kořene postižení je závislé na intenzitě a délce komprese edém ischemie léze Dysfunkce je závislá na: zasažené části nervového systému fyziologické funkci, která je zasažena charakteru léze (destruktivní vs. iritační)

5 Suprasakrální léze v úrovni C-T6 vykazují netlumené kontrakce detruzoru bez pocitu náplně dyssynergie vnitřního svěrače dyssynergie zevního sfinkteru syndrom autonomní dysreflexie v úrovni T6-S2 vykazují netlumené kontrakce detruzoru bez pocitu náplně synergie vnitřního svěrače dyssynergie zevního sfinkteru spastická paréza svalstva hyperreflexie porucha čití

6 Léze v oblasti SMC Subsakrální léze Trauma nebo onemocnění pod segmentem S2-3 areflexie detruzoru během míšního šoku vysoká/norm. compliance v závislosti na rozsahu a lokalizaci léze dysfunkce vnitřního sfinkteru dysfunkce zevního sfinkteru (není volní kontrola, reziduální tonus), snížení p clo chabá paréza, reflexů, absence čití

7 Motorické a descendetní dráhy Pyramidální dráhy Tr. corticopinalis lat. Tr. corticospinalis ant. Senzorické a ascendentní dráhy Fasciculus gracilis, cuneate Extrapyramidální dráhy Tr. rubrospinalis Tr. reticulospinalis Tr. olivospinalis Tr. vestibulospinalis Tr. spinocerebellaris Anterolaterální systém Tr. spinothalamicus

8 Změny spinální inervace Porušení neurální kontroly nad úrovní SMC segmentální míšní reflex Reorganizace synaptických spojů v míše Změny metabolismu neurotransmiterů a jejich uvolňování Změny aferentního výstupu z močového měchýře Změny v syntéze a uvolnění neurotrofních faktorů Ztráta inhibičního vlivu bulbospinálního traktu De Groat W. et al. Urology Suppl. 990; 6:36-52 Cruz F et al. The Scientific World J 20; : Nemyelinizovaná C- vlákna podíl na aferenci, změna vlastností Neurochem. změny transmise glutamát -GABA Transientní receptory (TRPV) zvýšení NGF, CGRP, P-ACP NDO Narušení koordinované mikce PMC DSD (funkční obstrukce)

9 Stenózy páteřního kanálu nejčastěji bez prolapsu disku symptomatologie dle výšky léze a místa komprese míchy (retikulospinální trakt vs. zadní funiculus ) až 50% pac. se SPK má NDDMC kauzální léčbou je uvolnění kanálu Významnější je zúžení A-P zlepšení NDDMC u 50% operovaných. ČAS!! Deen HG et al. J Neurosurg 994;80: Prieto-Fingerhu T et al. Rehabil Nurs 997; 22:

10 Herniace disku degenerativní - traumatická posterolaterální protruze kořen centrální protruze komprese conus medularis Th2-L-2, nejčastěji ve středu obratlového těla L Cauda equina somatická a parasympatická vlákna L C Th

11 Herniace disku V 6 deceniu má až /3 pacientů výhřez nebo více plotének 90% symptomatických výhřezů je lokalizováno v segmentech L4-5, L5-S 2 Korelace mezi věkem a výškou herniace s rostoucím věkem je vyšší lokalizace L herniace Krční mícha: C %, C % herniací Symptomatické výhřezy Th disků 0,25-0,57% všech symptomatických herniací 3 Spinner M et al. Clin Orthop 974;04: Siebner HR et al. Acta Neurochir 990;05: Awwad EE et al. Neurosurgery 99;28: 80-86

12 Herniace disku Krční mícha Dong et al.: 2 pac. s HD. 0 hyperreflexii detruzoru (8 s DSD, 2 bez DSD), 2 areflexní detruzor. (70% mělo změny na HMC!) Hrudní mícha Stillerman et al.: soubor 82 pac s HD. 7 pac. operováno. 7 z nich (24%) mělo mikční obtíže, nejčastěji urgence 2 až 35 % má dysfunkci močení Dong D et al. Neurourol Urodyn 2006; 25: Stillerman CB et al. J Neurosurg 998; 88:

13 Herniace disku lumbální (LHD) 95% HD je v lumbální nebo lumbosakrální krajině L4-5, L5-S kořen - ztráta reflexů a čití perinea společně s radikulární iritací (S2-4, S-2 dermatomech) centrální - Cauda equina syndrom -5% prolapsů L disků ztráta čití perineálně, ztráta volní kontroly análního a uretrálního sfinkteru (komprese vláken ze sgm. S2-4) Goldman et al. (n=3) herniace L disku : dysfunkce močení u 27-92%, manifestace současně s bolestí zad UDM nálezy areflexie detruzoru 26%, normální nález 74% 2 Goldman HB et al. Lumbar disc disease Bartoloin Z et al. Urol Res 2002;30:29 222

14 Herniace disku lumbální (LHD) CT studie příčných řezů PK není signifikantní rozdíl v šíři míšního kanálu mezi pac. s/bez dysfunkce močení (pacienti s dysfunkcí močení měli A-P rozměr kanálu v průměru o 8 mm kratší) Cauda equina somatická a parasympatická vlákna výskyt vezikouretrální dysfunkce -6% Rosomoff zavedení urodynamiky v rámci předoperačního vyš. 96% hypoaktivní měchýř 2 Jannet WB et al. poprvé popsal retenci moči jako symptom LHD 3 Inuy Y. Spine 2004; 29: Rosomoff HL. Surg Gyn Obstet 963; 7: Jannet WB et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 956; 9: 09-6

15 Symptomatologie není žádný patognomický příznak pouze malá část pacientů spontánně sděluje mikční obtíže, 2!!! AKTIVNÍ PŘÍSTUP akutní nebo chronická močová retence, 2, 3 dysurie 2 vymizení normálního pocitu na močení, 2, 3 slabší proud moči, 2, 3 inkontinence moči stresová nebo z přetékání, 2, 3 Jones DL et al.: Br J Urol 973; 45: Ross JC et al.: Br Med J 97; 3: Susset JG et al.: Urology 982; 20:

16 Poranění sakrálních nervů 5 pac. bilaterální a 4 pacienti unilaterální resekci sakrálních nervů pro tumor posoudit klinické a funkční konsekvence oboustranné přetnutí pod S2 akontraktilní detruzor jednostranné přetnutí S-S5 nebo S2-S5 zachovaný mikční reflex všichni pac. po jednostranné resekci měli zachovanou funkci měchýře, erekci. FORENZNÍ DŮSLEDKY Pokud má pacient dokumentovanou (klinicky, zobrazovací vyš., operační protokol) unilaterální lézi jako důsledek léčby tak není mikční/střevní nebo sexuální dysfunkce patrně důsledkem poranění nervu Guntenberg B et al.: Invet Urol 975; 3: 83-88

17 Cystoskopie. snížení nebo absence čití při zavádění cystoskopu, menší dyskomfort při dotyku trigona 2. pocit plnosti v podbřišku (místo nucení na močení) 3. absence trabekulizace stěny i při velkém reziduu tato triáda evokuje možnost HD, dokonce i při negativním neurologickém nálezu, 2, 3 Emmett JL et al.: J Urol 968; 99: Ross JC et al.: Br Med J 97; 3: Emmett JL et al.: J Urol 97; 05: 86-9

18 Uroflowmetrie snížení Qmax a Q mean, 2, 3 undulace křivky při použití Valsalvova manévru 2, 4 Konturi et al. vztah mezi stupněm komprese nervu a snížením flow 3 v dalších studiích nepotvrzen až 50% má normální flow 2 Andersen JT et al. Urology 976; 46: Mosdal C et al.: Acta Neurochir 966; 95: Konturi M et al.: Ann Chir Gynaecol Fenn Suppl 968; 62: Cheek WR et al.: Urology 973; 2: 30-33

19 Cystometrie areflexie detruzoru asi u 25% pacientů s LHD, 2, 3 zvýšení kapacity moč. měchýře během plnící fáze a křivka je plochá, hypotonická, 2, 3 první nucení na močení je oddálené nebo chybí, 2, 3 během mikční fáze hypokontraktilita detruzoru 2-3 experimentální studie na zvířatech 4 cystometrie je senzitivní až od určitého stupně komprese (blokáda axoplasmatického průtoku), první změny při neurovenózní kongesci Aho AJ et al. Acta Chir Scand 969; 35: Ivanovici F et al. J Urol 970; 04: Ross JC et al.: Br Med J 97; 3: Delamarter RB et al.: Spine 990; 5:

20 Cystometrie Bartolin et al.: prospektivní studie 22 pac: 32 pac. (26%) areflexní detruzor, zbylých 90 pac. (74%) mělo normální funkci detruzoru Jones et al.: koexistenci LHD a hyperreflexie detruzoru u 22/8 pac. 2 Yamanishi et al.: soubor 80 pac. se spinální lézí pod L3(3 LHD, 49 SPK). 3/8 mělo hyperaktivitu detruzoru. Jen 0 sledováno po operaci a u 50% hyperaktivita vymizela 3 Bartolin Z et al.: Urol Res 2002; 30: Jones DL et al.: Br J Urol 973; 45: Yamanishi T et al. Eur Urol 998; 34:

21 Cystometrie ideální ke zhodnocení viscerální inervace arefelexní měchýř při HD má normální compliance (proti SCI - DC) areflexie je primárně důsledkem léze senzorických vláken nebo nekompletní léze parasympatických pregangliových vláken léze svalových vláken je důsledkem dlouhodobé distenze při chronické retenci 2, 3 Fanciullacci F et al.: Paraplegia 989; 27: Gleave JR et al.: Br J Neurosurg 990; 4: Sandri SD et al.: Neurourol Urodyn 987; 6: -9

22 Profilometrie McGuire et al.: analýza UPP u pacientů s LHD, u části pacientů snížení p clo v oblasti membranózní uretry Kontturi et al.: nález normální profilometrie u všech pac., nebylo možno stanovit vztah mezi parametry UPP a mírou komprese Chuang et al.: snížení p clo u pacientů s LHD předpoklad poranění pudendálního nervu McGuire EJ el al.: Urology 975; 6: Konturi M et al.: Ann Chir Gynaecol Fenn Suppl 968; 62: Chuang TY et al.: Arch Phys Med Rehabil 200; 82:

23 EMG snaha registrovat aktivitu análního sfinkteru jako indikátoru aktivity pudendálního nervu Andersen et al.: nezaznamenali aktivitu u /8 pacientů Fanciullaci et al.: bez aktivity 6/22 a abnormální nález 6/22 pac. 2 Andersen JT et al.: Urology 976; 8: Fanciullacci F et al.: Paraplegia 989; 27:

24 Elektromyelografie dochází k prodloužení bulbokavernozního reflexu reflex je narušen až u 2/3 pac 2, 3 snížení prahu citlivosti penisu/klitorisu 3, 4 rozdíl časů bulbokavernózního reflexu > 3 ms mezi pravou a levou stranou je signifikantní 4, 5 anální reflex Susset JG et al. Urology 982; 20: Andersen JT et al.: Urology 976; 8: Fanciullacci F et al.: Paraplegia 989; 27: Podnar S. Eur J Neurol 2005; 2: Amarenco G et al.: Neurourol Urodyn 2000; 9:

25 Pooperační výsledky urodynamické nálezy se mohou normalizovat, 2, 3 ALE až u 0% normální UDM po operaci na patologický perianální anestezie prognostický indikátor 4 uretrální funkce se obnovuje rychleji než funkce detruzoru 5 Fanciullacci et al.: aferentní větev pudendálního reflexu je zranitelnější než eferentní (perzistence perianální anestezie) 6 Emmett JL et al.: J Urol 968; 99: Malloch JD et al.: Br J Urol 965; 37: Rosomoff HL et al. J Neurosurg 970; 33: Bartolin Z et al.: J Urol 999; 6: Yamanishi T et al.: Neurourol Urodyn 2003; 22: Fanciullacci F et al.: Paraplegia 989; 27: 354-8

26 Timing operace znalosti o větší zranitelnosti senzitivních vláken, čas ischemie axonu (6 hod) časná dekomprese větší šance na zlepšení funkce detruzoru, 2, 3, 4, 5 jiné práce neprokazují rozdíl v timingu operace a normalizaci funkce detruzoru6, 7,8, 9 Bartolin et al.: 27 pts s areflexií detruzoru předoperačně - u 6 normalizace nálezu. Z počtu 7 pts s normálním nálezem před OP 4 NDO, 3 areflexie 9 Inui Y et al. Spine 2004; 29: Bartolin Z et al. Urol Res 2002; Kennedy JG et al.: Eur Spine J 999; 8: Shapiro S. Spine 2000; 25: Jannet WB et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 956; 9: Gleave JR et al.: Br J Neurosurg 990; 4: Kostiuk JP et al. J Bone Joint Surg Am 986; 68: Gleave JR et al. Br J Neurosurg2002; 6: Leroi AM et al.: Neurochirurige (Paris) 994; 40: Bartoloin Z et al. Urol Res 2002;30:29 222

27 Závěr Laterální HD s unilaterální kompresí kořene nevyvolá dysfunkci mikce Při bilaterální kompresi kořene/kaudy uretrovezikální dysfunkce Areflexní detruzor důsledek postižení aferentních, senzitivních drah s vlivem na motorickou větev reflexu Snížení uzavíracího tlaku sfinkteru jako důsledek komprese somatických vláken n. pudendus Senzorická porucha je často irreverzibilní

28 Závěr Akutní močová retence bez jiných symptomů Pocit plnosti v podbřišku, absence nucení na močení Snížené Q max, plochá cystometrická křivka, vysoká compliance, prodloužení BC reflexu Zobrazovací vyšetření Léčba extirpace HD, uvolnění kanálu Chirurgická léčba nemusí zlepšit dysfunkci Reparace funkce detruzoru v řádu měsíců let Nutnost pečlivé dispenzarizace