Vícečetné těhotenství po asistované reprodukci: v současnosti již jen historická komplikace? Medical Pronatal Group T.

Transkript

1 Vícečetné těhotenství po asistované reprodukci: v současnosti již jen historická komplikace? Medical Pronatal Group T.Mardešić, Z Mayer

2 Komplikace AR Ohrožující zdraví a život narozených dětí (vícečetné těhotenství) Ohrožující zdraví a život ženy (hyperstimulační syndrom)

3 Pravděpodobnost spontánní vícečetné gravidity Hellinovo pravidlo - gemini 1:80 - trimini 1:80² (1:6400) - quadrimini 1:80³ (1:512000)

4

5 2 Podíl dvojčat na počtu porodů v období ,8 gemini % 1,6 1,4 1,

6 Multiple pregnancies after IVF: Czech Republic Single Twins Triplets +

7 Multiple birth after IVF CZ DK FL F D GR I N E S Singleton Twins Triplets

8

9 Vícečetné porody (od 500 gramů) v ČR Vícečetné porody Dvojčata Trojčata Vyšší Rok N N N Zdroj: Sekce perinatální medicíny Velebil 2011

10 Podíl počtu porodů vícečetných na celkovém počtu porodů v období ,2 2,1 3 2,1 2,0 6 % 2 1,9 9 1,9 7 1,9 4 1,9 1,8 8 1,8 5 1, Zdroj: Sekce perinatální medicíny Velebil 2011

11

12

13

14 Comparison of risks and complications in twin pregnancies compared to singletons Bryan,E.M., World Congress on IVF and Reprod. Genetics, Sydney In Twins compared to singletons: Cerebral palsy 3-7x higher Still birth rate 3x higher Perinatal mortality 5x higher Neonatal mortality 7x higher Cost of pregnancy Neonatal care 2,1x higher 13 x higher

15 MF dnes

16 Percentage of infants with indicated condition LBW 6 13,6 29,3 Premature 5,6 10,6 24,4 IUGR Morbidity 6,7 8,2 10,8 13,4 16,7 46,3 ART Stimulation No treatment LOS 23,6 39,4 46,3 NICU 4,1 10,6 19,

17 Hospital charges for singleton, twin and higher-order multiple pregnancies Callahan,et al., N Engl J Med., 331,1994, Singleton Twins Triplets Prices in US dol. 1991

18 Perinatální mortalita u jednočetných a vícečetných gravidit ČR (všechny plody od 500 gramů) Jednočetné Vícečetné ČNÚ Mrtvorozenost Zdroj: Sekce perinatální medicíny Velebil 2011

19 Perinatální úmrtnost vícečetných Vícečetná těhotenství jsou zatížena vyšší perinatální úmrtností (8,6 ) vysokou mírou pozdní prematurity (58,6% NPH) vysokou mírou císařských řezů (79%) Jednoznačně kladou vysoké nároky na systém perinatální péče Frekvence vícečetných porodů je v ČR vyšší než v okolních vyspělých zemích Přes výše zmíněné jejich podíl na počtech porodů stále narůstá (2,13%) Zdroj: Sekce perinatální medicíny Velebil 2011

20 Je dvoučetné těhotenství úspěchem léčby?

21 Desire for the conception of more fetuses than one Gleicher,N.: Hum.Reprod.10,1995,pp Wish to conceive twins: 67-90% Wish to conceive triplets 50%

22 Je dvoučetné těhotenství úspěchem léčby? p=0, p=0, POSTOJ 60 % 10 Odmítám 50 Smířena DVOJČATA 60 % Katastrofa Komplikace Vítám Úspěch < <

23 Je dvoučetné těhotenství úspěchem léčby? p<0, POSTOJ 60 % Katastrofa Komplikace 40 Úspěch p=0, DVOJČATA % 50 Odmítám Smířena Vítám D není D mám 0 D není D mám

24

25 Number of embryos for transfer after IVF and ICSI: A Cochrane review (clinical pregnancy rate)

26 Number of embryos for transfer after IVF and ICSI: A Cochrane review (livebirth rate)

27 Elective single embryo transfer + single frozen and thawed embryotransfer vers. elective double embryo transfer (clinical pregnancy rate)

28 Faktory ovlivňující úspěšnost eset Věk ženy v programu IVF Kvalita kultivovaných embryí Počet kultivovaných embryí Počet neúspěšných IVF cyklů v anamneze Kvalitní program kryokonzervace nadpočetných embryí

29 Live births per transfer for fresh embryos from own and donor eggs ART succes rates. US departement of Health and Human services,cdc, Own eggs Donor 10 0

30 Procento geneticky normálních (13,16,18,21,22,X,Y) preimplantačních embryí podle věku OD a více

31 Situace v Evropě Švédsko (od r. 2003: eset u všech cyklů s výjimkou žen se špatnou prognózou). Nárůst eset z 25% na 73% při zachování stejného CPR. Belgie (od r cyklů hrazených, v 1. cyklu eset u žen <36 let, ve 2. cyklu eset při dobré kvalitě embrya) systém dobrovolného eset: Finsko, Dánsko, Norsko, Austrálie, USA, Saudská Arábie, Velká Británie. Cutting R. et al.: Elective Single Embryo Transfer: Guidelines for Practice British Fertility Society and Association of Clinical Embryologists. Hum. Fertil. September 2008, 11(3): Gerris J.: Single-embryo transfer versus multiple-embryo transfer. RBM Online. Vol 18, Suppl :

32 Belgický model - krátkodobě Redukce 61 % Ombelet W et al. Human Reproduction Update 2005

33 Belgický model - dlouhodobě Ombelet W et al. Human Reproduction Update 2005

34 Předpoklady pro zavedení programu eset do praxe Spolupráce odborníků z oblasti reprodukční medicíny, neonatologie a pediatrie SPOLU s racionálním přístupe zdravotních pojišťoven ( win-win situace) Mediálně uchopitelný problém

35 Podmínky pro eset v programu IVF Udržení (kumulativní) úspěšnosti (BTR) při eset vyžaduje transfery embrya navíc, s tím souvisí vyšší cena a dyskomfort způsobený zásahem do kvality života (při eliminaci rizik vícečetné gravidity) Jedním z výrazných limitů eset je nastavení systému úhrad ZP

36 Prameny práva (zákony ČR) Zákony č.20/1966 Sb. O péči o zdraví lidu, novela zákonem č.227/2006 Sb. zrušen zákonem 372/2011 Zákon o zdravotních službách zákon 373/2011 Zákon o specifických zdravotních službách č.48/1997 Sb. O veřejném zdravotním pojištění novelizován zákony 298/2011 a 369/2011 č.95/2004 Sb. Podmínky získávání a uznávání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta v České republice č.296/2008 Sb. o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka

37 Zákon č. 369/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony 15 odst. 3 úvodní část ustanovení zní: (3) Hrazené služby zahrnují zdravotní péči poskytnutou na základě doporučení registrujícího poskytovatele v oboru gynekologie a porodnictví v souvislosti s umělým oplodněním, a to nejvíce třikrát za život, nebo bylo-li v prvních dvou případech přeneseno do pohlavních orgánů ženy pouze 1 lidské embryo vzniklé oplodněním vajíčka spermií mimo tělo ženy, čtyřikrát za život.

38 Přenos 1 embrya v programu IVF (Sanatorium Pronatal do roku 2012) n věk (p < 0,001) kultivace (p<0,001) CPR/ET (p<0,001) BTR (p<0,001) eset h 50% 41% SET h 22% 16% NC h 7% 4%

39 Přenos 1 embrya (eset)v programu IVF vliv věku na výsledky eset (n = 147) do 30 let (n = 45) let (n = 59) let (n = 37) 40 a více (n = 6) CPR/ET (ns) 55% 51% 50% 17% BTR (ns) 48% 46% 33% 17%

40 Přenos 1 embrya (SET) v programu IVF vliv věku na výsledky SET (n = 269) do 30 let (n = 43) let (n = 72) let (n = 98) 40 a více (n = 56) CPR/ET (p < 0,001) 54% 33% 23% 6% BTR (p < 0,001) 46% 27% 13% 4%

41 Přenos 1 embrya v programu IVF (spontánní cykly vliv věku) NC (n = 70) let (n = 10) let (n = 11) 40 a více let (n = 46) CPR/ET (ns) 11% 10% 7% BTR (ns) 11% 10% 2%

42 Počet transferovaných embryí a úspěšnost IVF Sanatorium Pronatal 2012 Počet embryí při transferu 1 2 Celkem (%) 510 (57,2) 381 (42,8) Těhotenství (%) 206 (40,4) 193 (50,7) Vícečetné těhotenství 0 54 (28,0)

43

44 ZÁVĚR ET 1 tvořily v Sanatoriu Pronatal v roce % všech čerstvých přenosů Razantní snížení počtu dvojčetných gravidit (13% z celkového počtu, 7% z počtu čerstvých ET)

45 ZÁVĚR Snížení počtu přenášených embryí v prvních dvou cyklech: nesnížilo účinnost léčby razantně snížilo výskyt dvojčetných gravidit ve věkové kategorii <40 let není věk rozhodující parametr pro přenos jednoho embrya

46 Závěr Novela zákona o zdravotním pojištění (byť nedokonalá) umožnila rozšíření eset v ČR eset (dle vlastních zkušeností) nevedl k poklesu efektivity mimotělního oplodnění Lze očekávat další pokles frekvence vícečetných těhotenství v ČR Výsledky perinatální analýzy za rok 2012 mohou být podkladem pro další jednání se zdravotními pojišťovnami a MZ ČR

47 Děkujeme za pozornost