Jaký má být cílový tlak během anestezie?

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Jaký má být cílový tlak během anestezie?"

Nikola Vacková
před 5 lety
Počet zobrazení:

Microcirculation Diagnostics and Applied Studies Jaký má být

Vladimír Černý Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní

Purkyně Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, IPVZ Praha Centrum

of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine

1 Microcirculation Diagnostics and Applied Studies Jaký má být cílový tlak během anestezie? Vladimír Černý Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny Univerzita J. E. Purkyně Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, IPVZ Praha Centrum pro výzkum a vývoj Fakultní nemocnice Hradec Králové Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine Dalhousie University, Halifax, Canada Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze Lékařská fakulta v Hradci Králové

2 Bez konfliktu zájmů k tématu přednášky prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

3 Cíle edukační lekce Diskutovat krevní tlak (TK) během anestezie/operace jako jeden z modifikovatelných faktorů ovlivnění klinického výsledku... přispět k formulování vlastního klinického algoritmu

4 Doctor are you Sure This is the Right way to Take BLOOD PRESSURE?

5 Obsah 1) TK během anestezie a klinický výsledek jaká je evidence? 2) Jaký TK během anestezie? 3) Odložení elektivního výkonu kvůli vysokému TK? 4) Hypotenze během anestezie jak rychle bychom měli reagovat? 5) Souhrn

6 Existuje vztah mezi hodnotou TK během anestezie a klinickým výsledkem? Jaká máme data?

7 Intraoperative Hypotension Hypertension Stroke MI Cognitive dysfunction Kidney failure Blindness DEATH!

8 Jaký je vztah intraoperační hypotenze (IOH) a vybraných ukazatelů klinického výsledku? CAVE: při hodnocení výsledků všech studií nezapomenout dva momenty: 1)výskyt IOH je extrémně variabilní (5-99%) 2)odlišné definice IOH

9 Četnost poklesu (%) Hypotension after anesthesia induction: a prospective observational multicenter study (manuscript for submission) 870 pacientů Hypotenze definována jako pokles MAP o 30% a více baseline hodnoty Absolutní pokles středního arteriálního tlaku T OTI = 9,3% T 5 = 21,5% T 10 = 21,3% 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 Ihned po OTI 5 Min od OTI 10 Min od OTI 0, Pokles Tk (mm Hg)

10 Hypotenze a poškození myokardu... pooperační mortalita... poškození ledvin... ischemie CNS Existují robustní data? ANO

11 Hypotenze a myokard

12 890 pacientů

13 Čím závažnější hypotenze a doba trvání, tím vyšší výskyt poškození myokardu... I hodnoty, které někdy tolerujeme (pokles o 20-30% baseline MAP) a trvající 5-10 minut zvyšují riziko poškození myokardu až 5x

14 Hypotenze a pooperační mortalita

15 Týká se i tzv. noncardiac surgery pacientů? ANO, hlavním faktorem je věk...

16 U elderly (= nad 65 let) byla jasná asociace mezi dobou trvání hypotenze a 1RM

MAP pod 75 torr v kombinaci s nízkou hodnotou MAC a BIS (= tripple low state) byl spojen s vyšší pooperační mortalitou 14

17 MAP pod 75 torr v kombinaci s nízkou hodnotou MAC a BIS (= tripple low state) byl spojen s vyšší pooperační mortalitou pacientů, retrospektivní studie Každých 15 minut tripple low state zvýšilo 90 denní mortalitu o 10% Anesthesiology, 2015

18 Hypotenze a ledviny (AKI)

19 Anesthesiology, 2015 MAP < 60 torr po dobu 20 min MAP < 50 torr po dobu 10 min AKI AKI AKI AKI

20 2016 MAP nad 70 torr možná snižuje riziko AKI?

21 Hypotenze a ischemie CNS

22 Anesth Analg, 2012 Jakkoliv se vztah mezi intraoperační hypotenzí a neurologickými komplikacemi jeví jako zcela logický a jasný, evidence až zase tak zcela jednoznačná není... Can J Anesth, 2013

23 Klinické pravidlo Čím vyšší předpoklad poruchy autoregulace a/nebo ischemického poškození CNS, tím více věnovat pozornost definování hodnoty cílového TK a jejímu udržení během anestezie

24 Platí to samé pro hypertenzi? není zcela jasné...

25 Pouze hypotenze, nikoliv hypertenze byla spojena s vyšší 30 denní mortalitou...

26 SBP< 70, MAP< 50, DBP< 30 (torr) = EXCESS OPERATIVE MORBIDITY AND MORTALITY

27 Variabilita systolického tlaku důležitější než absolutní hodnoty hypo/hypertenze?

28 7500 pacientů CABG Čím více epizod STK mimo pásmo torr, tím se více zvyšuje 30 denní mortalita

29 Platí (asi) i pro pacienty podstupující nesrdeční operace 104 tisíc pacientů nelineární závislost mezi MAP, variabilitou a 30 denní mortalitou rozhodující se jeví kumulace hodnoty MAP a doby hypotenze

30 O jaký TK usilovat během anestezie? Na čem hodnotu cílového TK založit?

31 1) Znalost tzv. normálních hodnot v populaci pro danou věkovou skupinu 2) WHO definice normotenze 3) Klinický kontext pacienta 4) Povaha výkonu 5) Baseline hodnoty 6) Údaje od pacienta Systolic = torr Diastolic = torr Mean = torr

32 Znalost tzv. normálních hodnot v populaci pro danou věkovou skupinu WHO definice normotenze Klinický kontext pacienta Povaha výkonu/požadavek operatéra Baseline hodnoty Údaje od pacienta Výsledná hodnota TK, o níž bychom měli usilovat po celou dobu anestezie

33 Jediné číslo k zapamatování? Never go below...

35 Anesthesiology, 2016

36 Jediné číslo k zapamatování? MAP 55 torr

37 Kdy má smysl odkládat elektivní výkon kvůli hypertenzi?

38 TK před elektivní operací = do 160/100 torr Kdy odložit odložitelný výkon pro hypertenzi? = TK 180/100 torr a více

39 Hypotenze během anestezie okamžitě reagovat nebo chvíli čekat?

40 Aggressive or laissez-faire přístup? Současná evidence podporuje spíše agresivní přístup z pohledu rychlosti korekce intraoperační hypotenze NE... i několik minut trvající hypotenze může být spojena s horším klinickým výsledkem

41 Závěry

42 Lze přetavit výsledky studií spolehlivě do klinické praxe?

43 For every complex question there is a simple answer... and it's wrong. H. L. Mencken ( ) journalist, satirist, social critic, cynic, and freethinker

44 Anesthesiology, 2013 nejde definovat jednu jedinou správnou hodnotu tlaku pro anestezii... ALE LZE definovat pásma TK, která jsou spojena se vzestupem morbidity a mortality

45 Netolerovat pokles TK pod 40% baseline

46 Lze formulovat obecná pravidla do naší praxe? ANO

47 My 7 simple rules for perioperative blood pressure (non cardiac, elective surgery) Important note: they have limited warranty and should be used at your own risk...

48 Před začátkem anestezie 1) snažím se získat co nejvíce informací pro určení normální hodnoty TK u daného pacienta 2) u každého pacienta si definuji cílový TK (STK a MAP) pro anestezii (přestože u většiny pacientů používám stejnou hodnotu) 3) v rámci předanestetické vizity si měřím TK sám (většinou, nobody is perfect...)

49 Během anestezie 5) u high risk patients jsem agresivnější s indikací invazivního tlaku ještě před zahájením anestezie 6) s léčbou hypotenze nečekám moc dlouho (jakkoliv moc neumím přesně definovat) 7) pokud pacient nereaguje, v dokumentaci uvádím že přes maximální úsilí nejsem t.č. schopen dosáhnout cílové hodnoty (výsledky 2 soudních sporů typu hypotenze a infarkt během elektivní banální operace)

50 Moje oblíbená čísla TK? Systolic = torr MAP = torr Úvaha o odložení výkonu? = 180/100 torr Intraoperační hypotenze: MAP 60 nebo pod 30% baseline = zpozorním MAP 55 první měření = nervozní MAP 55 druhé měření = INTERVENCE

51 Když byste si měli zapamatovat jen jednu věc typu one size fits (almost) all MAP pod 55 torr u pacientů nad 65 let = okamžitě něco dělat

52 Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

Cílový tlak během anestezie

Microcirculation Diagnostics and Applied Studies Cílový tlak během anestezie Vladimír Černý Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny Univerzita J. E. Purkyně Masarykova nemocnice Ústí