Jak přežít krizové situace na OS? Pavel Michálek

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Jak přežít krizové situace na OS? Pavel Michálek"

Roman Kříž
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Jak přežít krizové situace na OS? Pavel Michálek

2 Definice krizové situace na OS Jakákoliv akutní situace bezprostředně ohrožující život pacienta, která bez adekvátní terapeutické intervence může skončit letálně strana 2

3 Jaké krizové situace můžeme na OS zažít? Oběhové (kardiovaskulární) bradyarytmie, tachyarytmie, hypotenze, hypertenze Respirační, zajištění dýchacích cest obtížná intubace, ventilace obličejovou maskou, CICV, laryngospazmus, bronchospazmus, pneumotorax, hemotorax Ostatní anafylaxe, maligní hypertermie, metabolické příčiny hypo/hyperkalémie, hypo/hyperglykémie, thyreotoxická krize, Addisonská krize strana 3

4 KASUISTIKA 75 letý muž, ICHS, RBBB, indikovaný k femoropopliteálnímu bypassu vlevo pro ICHDK. L epidurální anestezie s katétrem, bupivacaine 0.375% 14 ml + sufentanil 10 ucg Pacient kompenzovaný, TK 115/60, p 66, plně v kontaktu a orientovaný, chirurg začíná operaci, výborná anestezie bez nutnosti přídatné LA, analgosedace strana 4

5 KASUISTIKA 45 min po zahájení výkonu pacient si náhle stěžuje na špatné dýchání, objektivně slabý pulz na periferii, bledý, opocený, TK 80/40, p 35/min Co dál??? strana 5

6 Zástava oběhu, asystolie Vždy zvážit reverzibilní příčiny: 4H + 4T Hypoxie, Hypovolémie, Hypo/hyperkalémie/jiné metabolické příčiny, Hypotermie Tensní pneumotorax, Tamponáda srdce, Toxiny (externí, interní), Trombosa (koronární, plicní) Diagnoza: EKG, etco2, UZ ALS Algorimus! strana 6

7 Vagová bradykardie/asystolie Excesivní stimulace nervus vagus během výkonu insuflace CO2 při laparoskopii, operace krku (glomus caroticus), divulze anu, trakce peritonea, dilatace děložního čípku, laryngoskopie, zavedení tracheální rourky. Obvykle začíná jako vagová bradykardie, může progredovat až do asystolie Diagnóza: EKG Léčba: přerušení chirurgické stimulace, atropin 500 mcg i.v. (adrenalin 2-10 mcg/min), transkutánní pacing, KPR strana 7

8 strana 8

9 Hypotenze Příčiny: 1. Hypovolémie dehydratace, krvácení, přesuny tekutin do třetího prostoru, redistribuce 2. Kardiální příčiny akutní srdeční selhání (AMI), dekompenzace chron. Srdečního selhání, závažné arytmie (AF, SVT, VT), tamponáda, plicní embolie 3. Pokles SVR sepse, syndrom nízké SVR, anafylaxe 4. Iatrogenní léky volatilní anestetika, propofol, thiopental, opioidy, nitráty, kumulativní účinek chronické antihypertensní léčby (beta-blokátory, ACEI, Ca-blokátory), neuraxiální bloky, pneumotorax, chirurgická manipulace strana 9

10 Diff. diagnóza Periferní perfuze teplé, studené končetiny Swingování signálu pulsního oximetru s respirací Srdeční akce na EKG tachykardie, bradykardie etco2 (kapnografie) LCO, embolizace Poslech (UZ) - pneumotorax Reakce na Trendelenburgovu polohu Invazivní měření IABP, CVP, SG katétr, TOE strana 10

11 Léčba Podle vyvolávající příčiny Hypovolémie Trendelenburgova pozice, volumoterapie, vasopresory Srdeční selhání pozitivně inotropní látky, IABP Okamžitě přerušit podávání látek s vazodilatačním účinkem nitráty, nitroprusid, vysoká koncentrace inhalačních anestetik Zvaž méně pravděpodobné příčiny pneumotorax, srdeční tamponáda strana 11

12 Hypertenzní krize 1% všech pacientů s hypertenzí TK více než 200/120 Příčiny stres, bolest, mělká CA, distenze močového měchýře, odnětí chronické medikace, iatrogenní (NA) Rizika: nitrolební krvácení, AIM, srdeční selhání Léčba: Nitráty (nitroglycerin, nitroprusid), beta-blokátory (labetalol, esmolol, metoprolol), urapidil strana 12

13 Arytmie Život ohrožující - VF, VT bez periferního pulzu, SVT/flutter, mnohočetné komorové extrasystoly, bradykardie, AVB III.stupně Příčiny: multifaktoriální srdeční onemocnění, chirurgická stimulace, bolest, elektrolytová dysbalance Diagnóza: EKG Léčba: Peri-Arrest Adult Algorithms, podle příčiny VF,VT defibrilace (4 J/kg), bradykardie atropin, externi stimulace, AVBIII isoprenalin 0,02-0,5 mcg/kg/min, externí /transvazální stimulace, tachykardie amiodaron, magnesium, kardioverze strana 13

14 Embolizace Obstrukční šok Oběh obleněn nebo přerušen na úrovni plicních tepen Trombus, vzduch, amniotická tekutina, tuk, CO2 Diagnóza: pokles sp02, cyanóza, nízké etco2, LCO, RV dilatace, trikuspidální insuficience Trombóza pacienti s DVT, trombofilií Vzduch poloha hlavou nahoru (výkony na krku, zadní jáma lební), poloha hlavou dolů (pelvická chirurgie, břišní chirurgie) Tuk chirurgie dlouhých kostí, Amniotická tekutina císařský řez, CO2 laparoscopická chirurgie strana 14

15 Léčba ABC algoritmus, 100% O2 Trombolýza (altepláza, streptokináza, urokináza) Oběhová podpora dobutamin, isoprenalin, levosimendan Léky snižující PVR NO, sildenafil, prostacyclin, Zábrana triggerů PHN hypoxie, acidóza, hyperkapnie Trendelenburgova operace plicní embolektomie (thrombus) strana 15

16 Pneumotorax Iatrogenní kanylace CV, blok brachiálního plexu, vysoké inspirační tlaky, ruptura bully, chirurgie, traumata hrudníku Tensní pneumotorax život ohrožující urgentní situace!!! Symptomy: desaturace, tachykardie, hypotenze, vzestup inspiračních tlaků Diagnóza US, RTG hrudníku (CT), poslech Léčba urgentní dekomprese jehlou/kanylou, potom zavedení hrudního drénu strana 16

17 KAZUISTIKA Žena 54 let, ASA2, indikována pro laparotomii (semielektivní) MP II, omezené pohyby krční páteře Úvod: Suf 20mcg, Prop 200mg, Roc 30mg Snadná ventilace maskou Laryngoskopie gr IV (Cormack-Lehane), BURP gr III (b) Co dál????

18 KAZUISTIKA Mnoho možností snadná ventilace maskou Poloha hlavy, McCoy, videolaryngoskop Zavedení ILMA, i-gel kontrola FOB, OTI Probuzení pacienta, FOB při vědomí

19 strana 19

20 Kasuistika Pacient, M42, 80kg, přijat k urgentní revizi masivního krvácení druhý den po tonsillectomii Při předchozím elektivním výkonu snadná BMV, larynx gr. 2, intubován ST2 za dozoru konzultanta Nyní při vědomí, komunikuje, anxiózní, spo2 96% na intermitentním 02 maskou, sekrece koagul a čerstvé krve z orofaryngu Úvod 2 anesteziologové (SAS), preoxygenace, 2 odsávačky, Sellick, THP400mg, SUX 100mg, gr.3 larynx, neúspěšná intubace, špatná přehlednost pro krvácení, sp02 90%, ventilace maskou neúspěšná Zavedena LMA, minimální ventilace, spo2 rapidně klesá Nervozita stoupá CALLED FOR A HELP!!!

21 CO DÁL??? spo2 20%, stále klesá, HR 55, dobrá pulzová vlna na periferii CO DÁL??! LARYNGOSKOPIE -NE KONVERZE NA VENTILACI MASKOU - NE ZAVEDENÍ JINÉ SUPRAGLOTICKÉ POMUCKY - NE FIBROOPTICKÁ INTUBACE - NE CHIRURGICKÁ KONIOTOMIE! strana 21

22 KASUISTIKA 2 36 letá žena, indikována k mikrolaryngoskopii a biopsii z hlasových vazů. Anamnesticky polyvalentní alergie. Premedikace: midazolam 7,5 mg p.o. Preoxygenace, indukce Sufentanil 15 mcg, Prop 160mg, Mivacurium 20mg. Snadná ventilace maskou, larynx gr. I, OTI MLS 5,5 s B. 2min po TI vzestup inspiračních tlaků na 42cmH20, nízké vydechované objemy 150ml, tachykardie 130/min, hypotenze 50/30 mmhg, rash. Dif. Dg., co dál??? strana 22

23 Anafylaxe Imunologicky mediovaná závažná alergická reakce Příznaky - šok hypotenze, tachykardie, relativní hypovolémie (vazodilatace, přesun tekutin do třetího prostoru) Bronchospasmus, vzestup inspiračních tlaků Kožní příznaky - rash, puchýřky Agents: antibiotics, muscle relaxants (suxamethonium, rocuronium, mivacurium) strana 23

24 Anafylaxe - léčba 1. Okamžitě ukonči podávání látky, která způsobila anafylaxi 2. Přivolej pomoc 3. Zajisti průchodnost DC, 100% O2, Trendelenburgova poloha 4. Ředěný adrenalin mcg i.v. (1:10.000) or mg i.m. (1:1000) 5. Rychlá infuze koloidů a krystaloidů (20-40 ml/kg) Sekundární léčba: Antihistaminika (chlorphenamine 10-20mg), hydrokortison ( mg), bronchodilatační látky při bronchospazmu strana 24

25 Maligní hypertermie Vzácný, život ohrožující syndrom triggerovaný volatilními anestetiky, myorelaxancii nebo stresem Často vrozená jako AD choroba (locus 6, ryanodine receptor gene RYR1) Příznaky: hypertemie následkem hyperkatabolického stavu, tachycardie, tachypnoe, hyperkapnie, zvýšená spotřeba O2, acidóza, rigidní svaly, rabdomyolýza Algoritmus léčby: 1. Volej pro pomoc 2. Odstraň všechny možné triggery, vypni odpařovaře, nový okruh, 100% O2, pokračuj s TIVA, dantrolen 2-3 mg/kg poté 1 mg/kg PRN, aktivní chlazení pacienta strana 25

26 Maligní hypertermie Sekundárně léčba patofyziologických změn spojených s MH Hypoxémie, acidóza, hyperkalémie, myoglobinémie, DIC, srdeční arytmie ICU management: Monitorace, symptomatická léčba, léčba akutního selhání ledvin, compartment syndromu, df. Dg. Ostatních možných dg. (sepse, feochromocytom, myopatie) strana 26

Podobné dokumenty

MUDr. Martin Čermák ARO, Nemocnice MSKB

MUDr. Martin Čermák ARO, Nemocnice MSKB Guidelines for Resuscitation Říjen 2010 Pravidelné revize po 5 letech , zdroj: Guidelines ERC Pohled, poslech, hmat Maximálně 10 s Gasping (terminální lapavé dýchání)