NORADRENALIN Jan Hruda

Transkript

1 NORADRENALIN Jan Hruda ARK FN u sv.anny v Brně

2 neurotransmitter v CNS pozornost a stres ADHD, deprese, schizofrenie antiinflamatorní efekt u Alzheimerovy choroby neprochází HE bariérou hormon sympatiku syntéza z tyrosinu přes dopamin α1 β1 β2 Adrenalin Noradrenalin Dobutamin Dopamin Phenylefrin 4 0 0

3 kokain, amfetaminy, antidepresiva noradrenalin acetylcholin histamin, 5-HT PGE, ATP α, β blokátory adrenalin angiotensin II NOR steroidy

4 Kardiovaskulární účinky arteriální řečiště žilní řečiště mikrovaskulatura srdce

5 Noradrenalin: arteriální řečiště α receptory na povrchu endotelu aktivace fosfolipázy C (PLC) rozštěpení fosfatidyl inositolu (PI) inositol trifosfát (IP3) influx do Ca 2+ cytosolu kontrakce hladké svaloviny vzestup SVR a MAP

6 Noradrenalin: žilní řečiště změna tonu žilního řečiště je významnou determinantou srdečního výdeje tlakový spád mezi žílami a pravou síní je malý a compliance až 40x vyšší než u arterií koncept Mean Circulatory Filling Pressure the heart will pump as much blood, as is presented to it byl by měřitelný po zastavení oběhu a vyrovnání tlaků, daný objemem, který rozepíná elastické části oběhu STRESSED VOLUME v klidu jen asi 30% objemu, přes 70% žilní UNSTRESSED VOLUME mění se na stressed při vasokonstrikci Bench-to-bedside review: An approach to hemodynamic monitoring - Guyton at the bedside. Magder S. Crit Care Oct 29;16(5):236. Clinical review: Guyton the role of mean circulatory filling pressure and right atrial pressure in controlling cardiac output. Hederson WR, et. al. Crit Care. 2010,14(6):236

7 Noradrenalin: žilní řečiště signifikantně zvyšuje preload a snižuje preload dependenci ( CVP, GEDI, LVEDA, PPV) mohutnost účinku závisí na výchozí hodnotě kapacitance Norepinephrine increases cardiac preload and reduces preload dependency assessed by passive leg raising in septic shock patients. Monnet X, et al. Crit Care Med. 2011; 39(4): 689 Effects of norepinephrine on static and dynamic preload indicators in experimental hemorrhagic shock. Nouira S, et al. Crit Care Med. 2005; 33(10): 2339

8 Noradrenalin: mikrocirkulace

9 Noradrenalin: mikrocirkulace increase in cutaneous microvascular flow and tissue oxygenation severe microcirculatory alterations that failed to improve increasing MAP to normal levels associated with improved microcirculation

10 Noradrenalin: mikrocirkulace užití vazopresorů má nepředvídatelný efekt na mikrocirkulaci Re-thinking resuscitation: leaving blood pressure cosmetics behind and moving forward to permissive hypotension and a tissue perfusion-based approach. Dünser MW, Takala J, Brunauer A, Bakker J. Crit Care Oct 8;17(5):326.

11 Noradrenalin: myokard ovlivnění preloadu ( CO) ovlivnění afterloadu ( CO) přímý pozitivně inotropní/chronotropní efekt (β1) ovlivnění koronární perfuze desenzititizace β receptorů v sepsi závisí na premorbidní výkonnosti myokardu non-linear and unpredictable Target MAP and fluid load?

12 Metabolické účinky mnohem více dat na adrenalin, mnoho animálních Ensinger H et al. Metabolic effects of norepinephrine and dobutamine in healthy volunteers. Shock Dec;18(6):

13 Metabolické účinky klinicky málo významné zvýšení glykemie glukoneogeneze β2 glykogenolýza α1 α1 β1 β2 Adrenalin Noradrenalin vzestup VO 2 vzestup splanchnické spotřeby O 2 o 10% (o 50% s adrenalinem) zřejmě minimální vliv na katabolismus proteinů zvýšení lac stimulace glykolýzy u noradrenalinu méně než u adrenalinu Ensinger H et al. Metabolic effects of norepinephrine and dobutamine in healthy volunteers. Shock Dec;18(6): Ensinger H et al. Effects of norepinephrine, epinephrine, and dopamine infusions on oxygen consumption in volunteers. Crit Care Med Oct;21(10):

14 Sepse We recommend norepinephrine as the first-choice vasopressor (strong recommendation, moderate quality of evidence).

15 Sepse: noradrenalin vs. dopamin 6 studií 2043 pacientů 6 randomizovaných + 5 observačních studií pacientů

16 Sepse: noradrenalin vs. dopamin We recommend norepinephrine as the first-choice vasopressor (strong recommendation, moderate quality of evidence). We suggest using dopamine as an alternative vasopressor agent to norepinephrine only in highly selected patients (e.g., patients with low risk of tachyarrhythmias and absolute or relative bradycardia) (weak recommendation, low quality of evidence)

17 Noradrenalin vs. vasopresin VASST VANCS Russell et al. NEJM pacientů bez rozdílů ve 28 a 90 denní mortalitě bez rozdílů v adverse events nižší Tf při stejném TK s vasopresinem Hajjar et al., Anesthesiology pacientů bez rozdílu v 30 denní mortalitě akutní renální selhání signifikantně méně často ve skupině s vasopresinem FiSi signifikantně méně ve skupině s vasopresinem

18 Trauma 10-40x vyšší hladiny endogenního NOR + ADR aktivace RAAS při hypoxii a acidóze inaktivace katecholaminových receptorů down-regulace receptorů zhoršení perfuze v periferii? Trauma Induced Coagulopathy hemodiluce hypotermie snadnější titrace TK anestezie Gupta B et al. Vasopressors: Do they have any role in hemorrhagic shock? J Anaesthesiol Clin Pharmacol Jan-Mar;33(1):3-8.

19 Trauma zejména animální studie, chybí mortalitní data menší množství podaných tekutin bez zásadního vlivu na mikrocirkulaci GIT (myš) zlepšení renální a koronární perfuze existují data na zhoršení outcome při časném agresivním užití the observed mortality was higher (55% vs 41%, P =.002) in argininvasopressin group early use of vasopressors was Collier et. al, J Crit Care 2010 independently associated with over a twofold higher risk of mortality at 24 hours (Hazard Ratio 2.15, 95% CI , p = 0.001). These findings were consistent across all vasopressor subtypes. Sperry JL et al., J Trauma 2008 Gupta B et al. Vasopressors: Do they have any role in hemorrhagic shock? J Anaesthesiol Clin Pharmacol Jan-Mar;33(1):3-8. Effects of norepinephrine on static and dynamic preload indicators in experimental hemorrhagic shock. Nouira S, et al. Crit Care Med. 2005; 33(10): 2339

20 Trauma

21 Weaning protocol? Ea dyn = resp PPV / resp SVV Ea dyn > 0.94 jako marker možnosti snížení NA kratší doba na katecholaminech (17 vs. 39 h) podobná data při sepsi ROC 0.87 cut-off??

22 Take home. alfa i beta mimetikum výrazný vliv na žilní systém metabolické účinky méně vyjádřené než u adrenalinu riziko arytmií nižší než u dobutaminu first line vasopressor role vazopresinu? zatím k noradrenalinu uvážlivě u traumatu