STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web:

Transkript

1 STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web: Sp. zn. SUKLS53967/2014 Vyřizuje/linka Datum: Č. j. sukl191848/2015 Mgr. Tatiana Kožuchová Vyvěšeno dne: R O Z H O D N U T Í Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, (dále jen Ústav ), jako správní orgán příslušný na základě ustanovení 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39g, 39h a 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ustanoveními 67, 140 a 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ) rozhodl t a k t o: Ústav ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem kombinace léčivých látek diosmin, hesperidin, tj.: kód SÚKL: název: doplněk názvu: DETRALEX POR TBL FLM 60X500MG DETRALEX POR TBL FLM 30X500MG DETRALEX POR TBL FLM 120X500MG 1. Stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) a v souladu s ustanoveními 39c odst. 2 písm. a) a ustanovení 39c odst. 3 v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem kombinace léčivých látek diosmin, hesperidin základní úhradu ve výši 5,2726 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD ). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, tj. k výrokům č. 2, 3 a 4, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. 2. F-CAU N/ Strana 1 (celkem 44)

2 Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek kód SÚKL: název: doplněk názvu: DETRALEX POR TBL FLM 120X500MG do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 384/2007 Sb. ) a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 93,88 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení 39b odst. 10 písm. b) a c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení 34 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen vyhláška č. 376/2011 Sb. ) nemění a zůstávají stanoveny takto: P: Diosmin/hesperidin je z veřejného zdravotního pojištění hrazen v indikaci: 1) symptomatická léčba chronické žilní nemoci s objektivními známkami choroby (viditelné varixy, edémy, kožní změny, event. průkaz refluxu pomocí sonografie jako nepřímého dokladu žilní hypertenze). V případě, že po 2 3 měsících léčby není dosaženo klinicky významného zlepšení, léčba není dále hrazena. 2) hojení bércových venózních vředů. V případě, že po 6 měsících léčby není dosaženo klinicky významného zlepšení, léčba není dále hrazena. 3. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek kód SÚKL: název: doplněk názvu: DETRALEX POR TBL FLM 30X500MG do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 23,47 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení 39b odst. 10 písm. b) a c) zákona o veřejném zdravotním pojištění F-CAU N/ Strana 2 (celkem 44)

3 a ustanovení 34 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. nemění a zůstávají stanoveny takto: P: Diosmin/hesperidin je z veřejného zdravotního pojištění hrazen v indikaci: 1) symptomatická léčba chronické žilní nemoci s objektivními známkami choroby (viditelné varixy, edémy, kožní změny, event. průkaz refluxu pomocí sonografie jako nepřímého dokladu žilní hypertenze). V případě, že po 2 3 měsících léčby není dosaženo klinicky významného zlepšení, léčba není dále hrazena. 2) hojení bércových venózních vředů. V případě, že po 6 měsících léčby není dosaženo klinicky významného zlepšení, léčba není dále hrazena. 4. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek kód SÚKL: název: doplněk názvu: DETRALEX POR TBL FLM 60X500MG do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 46,94 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení 39b odst. 10 písm. b) a c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení 34 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. nemění a zůstávají stanoveny takto: P: Diosmin/hesperidin je z veřejného zdravotního pojištění hrazen v indikaci: 1) symptomatická léčba chronické žilní nemoci s objektivními známkami choroby (viditelné varixy, edémy, kožní změny, event. průkaz refluxu pomocí sonografie jako nepřímého dokladu žilní hypertenze). V případě, že po 2 3 měsících léčby není dosaženo klinicky významného zlepšení, léčba není dále hrazena. 2) hojení bércových venózních vředů. V případě, že po 6 měsících léčby není dosaženo klinicky významného zlepšení, léčba není dále hrazena. Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS53967/2014, s těmito účastníky řízení: Les Laboratoires Servier IČ: F-CAU N/ Strana 3 (celkem 44)

4 50 rue Carnot, Suresnes Cedex, Francouzská republika Zastoupena: PharmDr. Anna Černá SERVIER s.r.o., IČ: Na Florenci 2116/15, Praha 1 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, IČ: Jeremenkova 11, Ostrava - Vítkovice Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: Roškotova 1225/1, Praha 4 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha 9 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Orlická 2020/4, Praha 3 F-CAU N/ Strana 4 (celkem 44)

5 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, IČ: Husova 302, Mladá Boleslav Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odůvodnění: Dne Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem kombinace léčivých látek diosmin, hesperidin. Správní řízení bylo zahájeno v souladu s ustanovením 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce sp. zn. SUKLS53967/2014 vyvěšené na úřední desce Ústavu dne Správní řízení bylo zahájeno ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto léčivých přípravků: kód SÚKL: název: doplněk názvu: DETRALEX POR TBL FLM 60X500MG DETRALEX POR TBL FLM 30X500MG DETRALEX POR TBL FLM 120X500MG F-CAU N/ Strana 5 (celkem 44)

6 Zároveň Ústav v souladu s ustanovením 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Správní řízení bylo vedeno podle ustanovení 140 správního řádu jako společné pro celou skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do výše uvedené skupiny léčivých přípravků. Podmínky pro vedení společného řízení byly v tomto případě dány, jednotlivá řízení spolu věcně souvisejí, neboť ustanovení 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že referenční skupiny jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Samo toto ustanovení deklaruje, že na léčivé přípravky zařazené do jedné skupiny [ať již tato skupina odpovídá referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb. (dále jen referenční skupina ), či jde o skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, která ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena není (dále jen skupina v zásadě zaměnitelných přípravků )], má být nahlíženo pro potřeby stanovování výší a podmínek úhrad obdobně. Skupině přípravků je ve správním řízení stanovena základní úhrada, která je pro všechny léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny či skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků shodná a je základem pro stanovení úhrady konkrétního léčivého přípravku. Stanovení základní úhrady je tak základním stavebním kamenem správních řízení o stanovování a změnách výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do této jedné konkrétní skupiny léčivých přípravků. Společnému řízení dále nebránila povaha věci, ani účel řízení anebo ochrana práv nebo oprávněných zájmů účastníků. Ústav ve správním řízení po shromáždění veškerých podkladů, shrnul výsledky zjišťování do hodnotící zprávy. Účastníci řízení v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění byli oprávněni navrhovat důkazy a činit jiné návrhy v průběhu 15ti dnů ode dne zahájení řízení. Dne byly do spisu pod č. j. sukl661193/2014 vloženy podklady pro stanovení základní úhrady a usnesením č. j. sukl66204/2014 Ústav prodloužil účastníkům řízení zákonnou lhůtu pro navrhování důkazů a činění jiných návrhů do Dne obdržel Ústav vyjádření České angiologické společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČAS JEP) ze dne a vyjádření Společnosti všeobecného lékařství (SVL JEP) ze dne , ve kterých odborné společnosti vyjadřují souhlas s návrhem Ústavu zachovat skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obsahem kombinace léčivých látek diosmin a hesperidin stávající podmínky úhrady ze zdravotního pojištění. Ústav vzal stanoviska odborných společností na vědomí. Dne obdržel Ústav vyjádření účastníka řízení, společnosti Les Laboratoires Servier,, IČ: , 50 rue Carnot, Suresnes Cedex, Francouzská republika, zastoupena: PharmDr. Annou Černou, SERVIER s.r.o., IČ: , Klimentská 1216/46, Praha 1 (dále jen účastník Les F-CAU N/ Strana 6 (celkem 44)

7 Laboratoires Servier ) ve kterém uvádí, že ve smyslu ustanovení 39c odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění uvažuje o možnosti navrhnout Ústavu nižší výši úhrady předmětných léčivých přípravků, než činí návrh Ústavu. Ústav k tomu upřesňuje, že ustanovení 39c odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění se vztahuje na situaci, kdy žadatel o stanovení nebo změnu výše a podmínek úhrady navrhuje v individuálním správním řízení výši a podmínky úhrady nákladově efektivnější, než jsou stanoveny Ústavem ze základní úhrady fixované v revizním správním řízení. Účastník řízení uvedený v ustanovení 39f odst. 2 písm. a) nebo b) má nicméně i v revizním správním řízení možnost navrhnout nižší úhradu, než byla vypočtena na základě stanovených postupů, a to na základě ustanovení 39g odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění, přičemž Ústav je povinen takovému návrhu vyhovět. Dne obdržel Ústav plné moci udělené jednotlivými členy Svazu zdravotních pojišťoven zaměstnanci Svazu zdravotních pojišťoven Ing. Marcele Malinové, narozené dne , bytem Polní 331, Hostouň, k zastupování a konání úkonů v rámci správních řízení vedených Ústavem, a to od do Uvedené plné moci byly dne vloženy do spisu. Dne Ústav opět obdržel plné moci udělené jednotlivými členy Svazu zdravotních pojišťoven výše uvedenému zaměstnanci Svazu zdravotních pojišťoven, Ing. Marcele Malinové, a to ve stejném rozsahu jako původní plné moci, platné od na dobu neurčitou. Vzhledem k této skutečnosti budou úkony ve správním řízení činěny vůči Ing. Marcele Malinové jako oprávněnému zástupci výše uvedených subjektů. Uvedené plné moci byly vloženy do spisu dne Dne obdržel Ústav vyjádření společnosti Les Laboratoires Servier, která uvádí, že stanovením výše úhrady ve výši navrhované Ústavem by došlo v porovnání s aktuálně platnou úhradou k navýšení o 4,451 Kč za ODTD pro konečného spotřebitele, což by při stávající spotřebě léčivých přípravků DETRALEX znamenalo nárůst nákladů z prostředků veřejného zdravotního pojištění až o Kč ročně. V návaznosti na své vyjádření ze dne dále účastník řízení po uskutečněném jednání se zdravotními pojišťovnami o možnosti stanovení výše úhrady léčivého přípravku DETRALEX podle ustanovení 39g odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění navrhuje stanovení nižší výše úhrady léčivého přípravku DETRALEX, než je výše úhrady navrhovaná Ústavem, a to následovně: kód SÚKL název přípravku doplněk názvu účastníkem navrhovaná výše úhrady UHR1 úhrada za JUHR1 jádrová balení pro úhrada za balení konečného spotřebitele DETRALEX POR TBL FLM 120X500MG 230,59 146, DETRALEX POR TBL FLM 30X500MG 57,65 36, DETRALEX POR TBL FLM 60X500MG 115,30 73,18 Účastník řízení konstatuje, že výše uvedený návrh odpovídá výši úhrady léčivých přípravků DETRALEX, stanovené Ústavem ve správním řízení sp. zn. SUKLS271954/2012 a odpovídá výši 3,8433 Kč za ODTD pro konečného spotřebitele. F-CAU N/ Strana 7 (celkem 44)

8 Ústav vzal vyjádření účastníka Les Laboratoires Servier na vědomí a konstatuje, že jelikož dne obdržel nový návrh výše úhrady za balení posuzovaných léčivých přípravků, který byl v předmětném řízení zohledněn, jak je uvedeno níže, považuje toto vyjádření účastníka za bezpředmětné. Dne Ústav obdržel vyjádření Všeobecné zdravotní pojišťovny (dále jen VZP ) ze dne , která navrhuje zvážit, zdali v předmětném případě není splněno některé z kritérií uvedených v ustanovení 15 odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění, a zdali tedy je ve veřejném zájmu stanovovat výši a podmínky úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění. VZP přitom upozorňuje na recentní přehledovou práci vydanou v roce 2013 asociací The Cochrane Collaboration s názvem Flavonoids for treating venous leg ulcers (17), ve které autoři identifikovali 9 studií hodnotících klasický benefit flavonoidů v dané indikaci. Z těchto studií ta nejpřísněji provedená (s nejmenším rizikem bias), nicméně nepublikovaná, neukázala žádný benefit mikronizované purifikované flavonoidní frakce v terapii venózních bércových vředů. Dle vyjádření VZP se v případě přípravků DETRALEX jedná o jediné a poslední venofarmakum z ATC skupiny C05C (Látky stabilizující kapiláry) dosud setrvávající v systému úhrad, navíc s aktuální hrozbou prudkého a neúčelného nárůstu úhrady. Ostatní obdobná léčiva jsou v ČR dostupná, nicméně volně prodejná a /nebo nehrazená z veřejných prostředků. Kombinace léčivých látek diosmin/hesperidin je aktuálně pro pacienty na českém trhu bez omezení dostupná a nehrazená v celé řadě produktů (doplňků stravy) určených pro totéž použití a deklarujících identické složení s dotčeným přípravkem (obsahujícím léčivou látku flavonoidorum fractio purificata micronisata 500 mg, z čehož činí diosmin 450 mg a hesperidin 50 mg v jedné potahované tabletě). Pokud jde o aktuální situaci v ostatních státech EU, VZP uvádí, že přípravky DETRALEX jsou minimálně v 10 zemích EU (včetně domovského státu Francouzské republiky) dostupné bez lékařského předpisu (v režimu OTC), a nadto ve zcela převládající většině států EU jsou nehrazené z veřejných prostředků. Informace z ČR i ze zahraničí dle VZP indikují, že kombinace diosmin/hesperidin je bezpochyby léčivem nepředstavujícím nebezpečí pro zdraví lidí a nenaplňujícím žádné z ustanovení 39 odst. 2 a 3 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech, v platném znění (dále jen zákona o léčivech ). K tomu Ústav uvádí, že léčivý přípravek Detralex s obsahem mikronizované purifikované flavonoidní frakce diosminu a hesperidinu (450mg/50mg) je podle platného SPC registrován k léčbě příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických, či v případě léčby akutní ataky hemoroidálního onemocnění (základní léčba subjektivních příznaků a funkčních objektivních projevů hemoroidálního onemocnění). Přípravek je vázán na lékařský předpis, tzn. jedná se o přípravek, který při vstupu na trh musel v registračním řízení prokázat účinnost, bezpečnost i konkrétní složení. Ze všech přípravků registrovaných v České republice včetně OTC přípravků spadajících do zmiňované ATC skupiny C05C (Látky stabilizující kapiláry) je Detralex jediným zástupcem přípravků s obsahem fixní kombinace diosmin/hesperidin. Ústav nerozporuje tvrzení VZP, že v ČR existují i jiné produkty s obsahem kombinace diosmin/hesperidin, jedná se však o doplňky stravy, u kterých není účinek a obsah látek uvedených výrobcem nikterak ověřován. V porovnání s léčivými přípravky nejsou potravinové doplňky určeny k léčbě a prevenci onemocnění, neprocházejí dlouhým, ekonomicky náročným ověřováním účinnosti v podobě klinických studií, z hlediska schvalování do prodeje se na ně pohlíží jako na potravinu, nikoliv jako na léčivo a k jejich uvedení na trh stačí jen notifikace Ministerstvu F-CAU N/ Strana 8 (celkem 44)

9 zdravotnictví. Z tohoto důvodu nemohou být doplňky stravy apriori srovnávány s léčivými přípravky, které dle legislativních norem prošly registračním procesem. Ústav se odkazuje na nejnovější doporučené postupy pro léčbu chronického onemocnění žil dolních končetin publikovaných v roce 2014 v International Angiology, kde je v kapitole 8 Venoaktivní látky zmiňováno, že v kategorii venofarmak v posledních letech vyvolala nejasnosti řada potravinových doplňků (doplňků stravy), domněle považovaných za léčivé přípravky. U potravinových doplňků, na rozdíl od schválených venofarmak, nebyla prokázána účinnost, a proto jim zdravotnické orgány neudělily registraci. Z tohoto důvodu nejsou v doporučených postupech potravinové doplňky vůbec uváděny. Pokud jde o námitku účastníka VZP, že přípravky DETRALEX jsou v ostatních státech EU (včetně domovského státu Francouzské republiky) dostupné bez lékařského předpisu (v režimu OTC) a nadto jsou ve většině států EU nehrazené z veřejných prostředků, Ústav konstatuje, že zákon o veřejném zdravotním pojištění neobsahuje žádný nástroj, kterým by v rámci řízení o stanovení/změně výše a podmínek úhrady zohledňoval skutečnosti, zda léčivý přípravek je či není v ostatních zemích EU hrazeným přípravkem (s výjimkou ustanovení 39d odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, které se ale týká vysoce inovativních přípravků a nelze tedy vztáhnout na posuzovaný přípravek). Ústav doplňuje, že ve správním řízení o hloubkové revizi systému úhrad vedeném podle části šesté zákona o veřejném zdravotním pojištění, nelze přezkoumat statut přípravku co do způsobu jeho výdeje (volně prodejný vs. na lékařský předpis). Při stanovení výše a podmínek úhrady je Ústav povinen řídit se ustanoveními části VI. zákona o veřejném zdravotním pojištění a relevantními ustanoveními prováděcí vyhlášky č. 376/2011 Sb. V případě úvahy o ne/stanovení výše a podmínek úhrady je Ústav povinen řídit se kritérii ustanovení 15 odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění, ve kterém jsou vyjmenovány všechny situace, po jejichž zjištění Ústav léčivému přípravku úhradu nestanoví. Jedná se o případy, kdy: a) jde o léčivé přípravky podpůrné a doplňkové b) použití léčivého přípravku je z odborného hlediska nevhodné c) nejsou dostatečné důkazy o terapeutické účinnosti d) léčivé přípravky nesplňují podmínku účelné terapeutické intervence e) jde o první podobný léčivý přípravek v referenční skupině a držitel se nezavázal dodávat tento přípravek na český trh po dobu 12 měsíců ode dne účinnosti stanovené výše a podmínek úhrady f) jde o léčivé přípravky v režimu OTC, přičemž Ústav neobdržel v průběhu správního řízení souhlas zdravotních všech pojišťoven s přiznáním úhrady Tato kritéria Ústav hodnotí v rámci každého správního řízení vedeného dle části VI. zákona o veřejném zdravotním pojištění a byly hodnoceny i v předmětném řízení sp. zn. sukls53967/2014. V předchozím revizním správním řízení, vedeném pod sp. zn. sukls27556/2010, které nabylo právní moci , byly přípravkům s obsahem fixní kombinace diosmin/hesperidin stanoveny podmínky úhrady pouze v indikaci symptomatické léčby chronické žilní nemoci s objektivními známkami choroby a v indikaci hojení bércových venózních vředů, přičemž v obou případech byla specifikována kritéria ukončení léčby. Úhrada tedy byla omezena jen na případy, v nichž byl prokázán terapeutický přínos přípravku. V ostatních indikacích uvedených v SPC přípravek hrazen není. K předloženému důkazu - metaanalýze Scallon et al.: Flavonoids for treating venous leg ulcers (Review) F-CAU N/ Strana 9 (celkem 44)

10 z roku 2013 zpracované organizací The Cochrane Collaboration Ústav uvádí, že provedení uvedené metanalýzy bylo iniciováno zejména z důvodu ověření výsledků studie Coleridge-Smith (2005), která prokázala účinnost kombinace diosmin/hesperidin v léčbě bércových vředů a na základě které přípravky s obsahem kombinace diosmin/hesperidin získaly statutu nejsilnějšího doporučení v doporučených postupech pro adjuvantní léčbu bércových vředů v rámci chronické žilní insuficience. Hlavním záměrem metaanalýzy bylo identifikovat jakoukoliv další možnost účinné léčby bércových vředů, která je nejtěžším stádiem chronického žilního onemocnění a představuje závažný zdravotní problém. Proto do této publikace byly zařazeny i léčivé přípravky s obsahem hydroxyethylrutosidu. Uvedená metaanalýza zmiňuje celou řadu nejistot, především s ohledem na srovnatelnost populací v jednotlivých ramenech, jejich velikosti, chybí zde jasný popis terapeutických režimů, délka terapie, vstupní kritéria apod. Výsledky nebyly založeny na údajích ze všech studií. Navíc byl do metaanalýzy zařazen velmi malý počet klinických studií s možností výskytu rizika bias zejména v oblasti randomizace, zaslepení apod. Ústav nerozporuje tvrzení VZP, že v předmětném dokumentu byla zařazena studie Zuccarelli (2004), která neprokázala benefit mikronizované purifikované flavonoidní frakce v terapii venózních bércových vředů (RR 0,94; 95% Cl 0,73 to 1,22). Ústav však poukazuje na fakt, že tato studie nebyla nikdy veřejně publikovaná, nebyla účastníkem řízení předložena, ani ji Ústav ze své vlastní činnosti nedohledal. Pakliže není v metaanalýze uveden žádný podrobnější popis namítané studie Zuccarelli (2004), nemůže se k ní Ústav adekvátně vyjádřit a fakt, že se dle autorů jednalo o nejpřísněji provedenou studii (s nejmenším rizikem bias) není důvodem pro úvahu o nestanovení úhrady dle ustanovení 15 odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Autoři nepopírají možný přínos léčby flavonoidy v případě hojení bércových vředů (tato skutečnost je zřejmá i ze závěru autorů, kteří konstatují, že i přes nižší kvalitu zbývajících 4 klinických studií byl u kombinace diosmin/hesperidin prokázán přínos v léčbě bércových vředů oproti kontrolní skupině (RR 1,36; 95% Cl 1,07 až 1,74), nicméně poukazují, že hodnocené studie (které byly i součástí metaanalýzy Coleridge-Smith (2005) a na základě kterých získala mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce celosvětový statut silného doporučení v léčbě bércových vředů) trpěly nedostatky zvyšujícími riziko bias a jejich výsledky musí být prezentovány s opatrností. Z tohoto důvodu autoři apelují na nutnost provedení kvalitnějších randomizovaných klinických studií, které by měly splňovat přísnější kritéria (např. dostatečné statistické vyhodnocení výsledků, srovnatelnost výběrových kritérií pro vstup do studie jako je např. velikost bércového vředu, zaslepení hodnoceného výsledku, použití objektivních metod pro měření výsledků, použití Intention-to-treat analýzy apod.) Předložená metaanalýza Scallon et al. tedy kritičtěji hodnotí studie, na základě kterých byla účinnost kombinace diosmin/hesperidin již jednou prokázána, nepřináší však nové důkazy např. v podobě zahrnutí nových klinických studií, na základě kterých by bylo možné úhradu posuzovaných léčivých přípravků nepřiznat. Ústav také poukazuje na skutečnost, že i v nejnovějších doporučených postupech z roku 2014 (10) má diosmin/hesperidin stále uvedeno silné doporučení. Tato doporučení přitom byla vydána v době, kdy už závěry metaanalýzy Scallon et.al. byly veřejnosti známé. Z toho Ústav usuzuje, že postavení přípravku Detralex v klinické praxi se s vydáním nové metaanalýzy nezměnilo. Ústav se dále odkazuje na souhrnný článek MUDr. Karetové z roku 2009 (26). Slabinou studií ve flebologii je, že efekt jednotlivých venotonik na různé ukazatele účinku byl v rozhodující většině studií zkoumán pouze na menších počtech nemocných, často chyběl kontrolní soubor či sledovaný parametr účinku byl špatně měřitelný (pocit tíhy v končetinách, pocit horka či pálení nebo míra parestesií apod.), proto se pro metodologické nedostatky do metanalýz dostává zlomek z celkově provedených studií. Hlavním problémem studií je stanovení objektivního ukazatele účinnosti. Řádně vedené, tj. randomizované, dvojitě slepé studie na dostatečně F-CAU N/ Strana 10 (celkem 44)

11 velkých souborech, které by mohly zodpovědět klíčové otázky týkající se přínosu určitého typu léku na žilní nedostatečnost, jsou nacházeny ve flebologii spíše vzácně. Rovněž podle přehledového článku MUDr. Hnátka z roku 2014 (18) je jen omezené množství studií, které by prokazovaly vliv venoaktivní látky na hojení bércové ulcerace žilní etiologie. Autor rovněž poukazuje, že nová guidelines zohledňují narůstající význam venofarmak v léčbě CHŽI. Na základě dostupných důkazů prokázala MPFF diosminu a hesperidinu mezi všemi aktuálně dostupnými venofarmaky největší klinický přínos u pacientů s CHŽI a získala nejsilnější doporučení pro podávání. Tyto standardy jsou uznávány na celém světě a podporují je čtyři odborné společnosti: Evropské žilní fórum (European Venous Forum), Mezinárodní angiologická unie (International Union of Angiology), Nadace pro edukaci a výzkum kardiovaskulárních chorob (Cardiovascular Disease Educational and Research Trust) a Mezinárodní flebologická unie (Union Internationale de Phlébologie). Největší potenciál efektu v rámci konzervativní terapie CVD má originální MPFF diosmin hesperidinu. Jeho dobrý efekt vyzvedávají též doporučení v rámci American Venous Forum. Nejnovější doporučené postupy pro léčbu chronického onemocnění žil dolních končetin publikované v roce 2014 (22) obsahují nový soubor doporučení, který vychází z posledních důkazů. V celém dokumentu je kladen důraz na nejnovější experimentální a klinický pokrok, který dle názoru autorů změnil chápání účinků venofarmak a jejich terapeutického využití. Kombinace diosmin/hesperidin je zde uvedena jako léčivá látka s nejsilnějším doporučením a kvalitou důkazů 1B, viz níže, a to jak v případě zmírnění příznaků souvisejících s CHŽI ve všech stádiích včetně pacientů s edémem, tak i v případě léčby bércových vředů jako adjuvantní léčba ke kompresivní a lokální terapii. Mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce diosminu představuje jedinou potenciální terapeutickou možnost podpůrné léčby vředu venózního původu pro těžké pacienty ve stadiích C5 (uzavřený ulcus cruris) a C6 (aktivní ulcus cruris). K tomu Ústav podotýká, že doporučené postupy se opírají pouze o léčbu registrovanými léčivými přípravky, nikoliv o léčbu dostupnými doplňky stravy. Autoři v závěru konstatují, že cílem do budoucna by bylo zapotřebí prokázat, zda časné podávání venofarmak může u pacientů předejít nebo oddálit progresi CHŽI. To by měly zhodnotit budoucí klinické studie. Celkově však nedávno získané důkazy posílily úlohu venofarmak v léčbě pacientů s CHŽI. F-CAU N/ Strana 11 (celkem 44)

12 Stejný názor o přínosu léčby kombinace diosmin/hesperidin zastávají i Česká angiologická společnost, Společnost všeobecného lékařství, Česká kardiologická společnost a Česká internistická společnost, jak je uvedeno níže. Podle názoru Ústavu tedy na základě předchozích hodnocení, stanovisek odborných společností i doporučených postupů, přípravky DETRALEX s obsahem kombinace léčivých látek diosmin/hesperidin, jsou léčivými přípravky, jejichž používání je i nadále z odborného hlediska vhodné indikace je vhodná zejména v případě symptomatické léčby chronické žilní nemoci s objektivními známkami choroby, či hojení bércových venózních ulcerací ( 15 odst. 6 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění, mají dostatečné důkazy o terapeutické účinnosti ( 15 odst. 6 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Kritéria ustanovení 15 odst. 6 písm. e) a f) zákona o veřejném zdravotním pojištění nemohou být posuzována, neboť se nejedná ani o první podobný přípravek, ani přípravek v režimu OTC. Oproti předchozí hloubkové revizi vedené pod sp. zn. sukls27556/2010 nedošlo ke změně klinické praxe, jediným novým podkladem ve správním řízení byla Metaanalýza asociace The Cochrane Collaboration (17), která však neúčinnost přípravků s obsahem diosmin/hesperidin v léčbě bércových vředů nepotvrdila, jak je uvedeno výše. Naopak, jak rovněž ve svém vyjádření ze dne uvádí účastník Les Laboratoires Servier, z recentnějších mezinárodních guidelines Management of chronic venous disorders of the lower limbs z roku 2014 jednoznačně vyplývá, že intervence léčivým přípravkem DETRALEX má sílu důkazů 1B, tj. druhou nejvyšší možnou, a to v obou hrazených indikacích. V rámci správního řízení sp. zn. SUKLS3996/2012, které bylo zahájeno podle ustanovení čl. II bod 4. zákona č. 298/2011 Sb., kterým se mění zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, za účelem ověření podmínky stanovené ustanovením 15 odst. 6 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění, bylo prokázáno, že léčivý přípravek DETRALEX nevyhovuje definici přípravku k podpůrné a doplňkové léčbě. Od tohoto hodnocení v roce 2011, resp nenastaly žádné nové skutečnosti, které by odůvodňovaly změnu v posouzení splnění podmínek podle ustanovení 15 odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění. F-CAU N/ Strana 12 (celkem 44)

13 Přípravky s obsahem kombinace diosmin/hesperidin mají mimo léčby symptomů chronické žilní insuficience důkazy o terapeutické účinnosti také v indikaci hojení bércových venózních vředů, a proto Ústav přípravkům s obsahem kombinace diosmin/hesperidin navrhuje stanovit úhradu také v této indikaci. S ohledem na výše uvedené Ústav léčivým přípravkům s obsahem kombinace diosmin/hesperidin navrhuje úhradu zachovat, neboť žádné z kritérií ustanovení 15 odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění nebylo splněno. Nad rámec Ústav uvádí, že léčba přípravky s obsahem kombinace diosmin/hesperidin je účinná pouze pro symptomatickou léčbu, neboť není příčinnou léčbou onemocnění. Ústav proto posoudil terapeutickou účinnost předmětných léčivých přípravků jako nízkou, a v souladu s ustanovením 39c odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění jim výši základní úhrady snížil na 60 % úhrady stanovené dle ustanovení 39c odst. 2 téhož zákona. Dne bylo Ústavu doručeno vyjádření společnosti Les Laboratoires Servier, kterým se vyjadřuje k podání VZP ze dne Účastník řízení poukazuje na zásadu koncentrace řízení, která se uplatňuje v řízeních dle ustanovení 39a a násl. zákona o veřejném zdravotním pojištění. Jelikož lhůta pro navrhování důkazů a předkládání jiných návrhů uplynula dne , návrh VZP byl předložen až po pěti měsících po uplynutí zákonem stanovené lhůty pro předkládání návrhů a navrhování důkazů. Ústav tedy nemá dle účastníka řízení Les Laboratoires Servier k návrhu VZP přihlížet. Ústav předně uvádí, že si je vědom skutečnosti, že podání účastníka VZP bylo učiněno po uplynutí lhůty stanovené Ústavem na základě ustanovení 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění pro navrhování důkazů a činění jiných návrhů. Vzhledem k zásadě koncentrace řízení vyjádřené v předmětném ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, Ústav nemá ze zákona povinnost se podáním učiněným po lhůtě zabývat, pokud se nejedná o nový důkaz ve věci a účastník nepodal žádost o prominutí zmeškání úkonu dle ustanovení 41 odst. 2 správního řádu. Ačkoli podání účastníka řízení VZP neobsahovalo žádné nové skutečnosti, které nebylo možné uplatnit v zákonné lhůtě 15 dní ode dne zahájení předmětného správního řízení (a prodloužené usnesením č. j. sukl66204/2014), Ústav nad rámec svých zákonných povinností v tomto případě považoval za vhodné se k podání účastníka VZP vyjádřit. Ústav v této souvislosti konstatuje, že smyslem zásady koncentrace správního řízení vyjádřené v ustanovení 39g odst. 5 správního řádu je přimět účastníky řízení k předkládání důkazů a činění návrhů jen do určité fáze správního řízení tak, aby účastník nemohl permanentně předkládat další návrhy a bránit tak vydání rozhodnutí pokud možno v zákonných lhůtách pro jeho vydání. Zásadu koncentrace správního řízení je nicméně potřeba vykládat omezeně s ohledem na uplatnění zásady materiální pravdy ve správním řízení vyjádřené v ustanovení 3 správního řádu, dle které je správní orgán povinen postupovat tak, aby byl zjištěn stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti. Tato zásada je dále konkretizována v ustanovení 50 odst. 2 a 3 správního řádu, dle kterých podklady pro rozhodnutí opatřuje zásadně správní orgán, který je povinen zjistit všechny skutečnosti důležité pro ochranu veřejného zájmu. Účastník řízení VZP ve svém podání ze dne navrhuje zvážit, zdali v předmětném případě není splněn některý z kritérií uveden v ustanovení 15 odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav přitom zkoumal případné naplnění kritérií uvedeného ustanovení již z moci F-CAU N/ Strana 13 (celkem 44)

14 úřední a dospěl k závěru, že podmínky pro nepřiznání úhrady naplněny nebyly. Jak vyplývá z výše uvedeného vyjádření Ústavu, z podání účastníka řízení rovněž nevyplývá žádná zásadní skutečnost způsobilá ovlivnit závěr Ústavu v posuzovaném případě. Účastník dále konstatuje, že Cochrane Database, na kterou VZP ve svém vyjádření odkazuje, je opravdu prestižní publikační platformou, přičemž shrnutí výsledků, které VZP uvádí, je zcela standardní formou vyjadřování míry nejistoty, která doprovází většinu studií, včetně kontrolovaných, náležitě randomizovaných a řádně provedených, včetně studií s nelékovými intervencemi. Účastník řízení předkládá shrnutí analýz provedených Cochrane Database, publikovaných v roce 2013, ze kterých plyne, že údaje Evidence Based Medicine nejsou dostatečně průkazné, studie nebyly dostatečně randomizovány a počet pacientů nebyl dostatečný. Účastník řízení poukazuje na skutečnost, že VZP si vybrala pouze jednu studii, ze které vyvozuje závěry, aniž by se zabývala studiemi jinými, zejména s přihlédnutím ke skutečnosti, že v podmínkách úhrady léčivého přípravku DETRALEX jsou uvedeny dvě indikace, a to bércové vředy a zejména pak chronické žilní onemocnění. VZP uplatnila námitky k účinnosti terapie bércových vředů. Důvodem takového postupu může být pouze to, že léčivý přípravek DETRALEX je v indikaci chronické žilní onemocnění prokazatelně účinným a bezpečným léčivým přípravkem a současně je v této indikaci uveden s vysokou sílou důkazů v odborných doporučených postupech. V této souvislosti dále účastník řízení uvádí, že Ústav problematiku účinnosti léčivého přípravku DETRALEX zcela nedávno shrnul a dospěl k závěru, že jeho účinnost byla ověřena v randomizovaných studiích s dostatečným počtem pacientů. VZP nepředložila žádný důkaz vyvracející závěry Ústavu. Mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce diosminu a hesperidinu dle účastníka řízení prokázala v mnoha studiích signifikantní účinnost ve všech stadiích chronické žilní insuficience, včetně nejtěžších stadií bércových vředů žilního původu. U bércových vředů žilního původu DETRALEX prokázal statisticky významný účinek nad rámec stávající terapie (komprese a lokální léčba) ve smyslu zkrácení celkové doby léčby (urychlení vyhojení vředů 16 vs 21 týdnů; HR 1,33, p= 0,0034), zvýšení celkového počtu vyléčených vředů po 6 měsících (RRR 32%; CI, 3 70%), snížení velikosti plochy vředu (u vředu o velikosti 5-10 cm2 RRR 40%; CI, 6 87%; p=0.019, přičemž efekt po přidání byl pozorován již po 2 měsících léčby (RRR: 44%; CI, 7 94%). Navíc bylo prokázáno, že přidání DETRALEXU, 2 tablety denně, ke konvenční terapii sníží celkové náklady na léčbu bércových vředů (seznam randomizovaných kontrolovaných studií (2 vs placebo, 3 vs samotná konvenční terapie), které dokumentovaly klinický benefit Detralexu v léčbě stádia C6 CVI). Ze všech těchto studií jen jediná (Zuccarelli 2004) neprokázala superioritu vs samotná komprese a lokální léčba. Přínos DETRALEXU v léčbě všech stadií chronické žilní insuficience, včetně nejtěžšího stádia bércových vředů, je jasně deklarován v nejnovějších mezinárodních doporučených postupech European Venous Forum, Cardiovascular Disease Educational and Research Trust, Union Internationale de Phlebologie; duben 2014 (10). Obdobného uznání významného klinického účinku v léčbě všech stadií chronické žilní insuficience, včetně nejtěžších bércových vředů žilního původu, se Detralexu dostalo v řadě dalších doporučení a stanovisek odborných společností. Účastník řízení dále upozorňuje na nejrecentnější publikace Bevis, 2012 (11) a Bergan (2014), ve kterých je vysoce vyzdvižen klinický benefit Detralexu v léčbě ulcus sruris venosum, založený na studiích splňujících kritéria tzv. Evidence-based medicine. Účastník řízení závěrem k tomuto bodu uvádí, že F-CAU N/ Strana 14 (celkem 44)

15 disponuje několika dalšími metaanalýzami, které je na vyžádání Ústavu připraven ihned poskytnout. Od posledního hodnocení v roce 2012 nebyla provedena žádná nová relevantní studie, která by jakkoli zpochybnila účinnost léčivého přípravku DETRALEX. Naopak, od té doby vyšla nová doporučení (04/2014 International angiology, The Journal of Vascular Biology, Medicine, Surgery and Phlebology, str ), kde má DETRALEX (MPFF) jako jediné venofarmakum sílu důkazů 1B a silné doporučení pro léčbu chronické žilní insuficience a bércových vředů. Ústav se ztotožňuje s vyjádřením účastníka řízení. Zmiňované randomizované kontrolované studie (5 základních studií) jsou součástí metanalýzy Coleridge-Smith (2005) komentované výše. Novými podklady, na které se účastník odkazuje, jsou publikace Bevis (2012) a Bergan (2014), které poukazují na problematiku závažnosti onemocnění chronické žilní insuficience a terapii bércových vředů. Bevis (2012) - Odborný článek publikovaný v časopise Phlebology, ve kterém autoři poukazují na kombinaci diosmin/hesperidin, kterou je, jakožto adjuvantní terapii, vhodné indikovat za účelem urychlení hojení a možnosti rychlejšího vyléčení bércových vředů. Bergan (2014) - Odborná kniha popisující účinnost venoaktivních látek u chronického žilního onemocnění, kombinace diosmin/hesperidin je zde uvedena na předním místě v léčbě bércových vředů. Účastník řízení dále uvádí, že si je vědom skutečnosti uváděné VZP, že DETRALEX je jediné hrazené venofarmakum. Tato skutečnost má nicméně dle účastníka jasné odůvodnění: jedná se o jediné venofarmakum s prokázaným účinkem na všechna stádia žilního onemocnění. Účastník řízení uvádí, že se s tímto dlouhodobě ztotožňuje i Ústav, a to jednak ve všech předchozích revizích, ale také v návrhu hodnotící zprávy ze dne , vložené do spisové dokumentace předmětného správního řízení. Stejný názor dále konzistentně zastává i odborná společnost. Účastník řízení odkazuje na předchozí revizní správní řízení sp. zn. SUKLS27556/2010, ve kterém Ústav obdržel dne stanovisko České angiologické společnosti ze dne , ve kterém odborná společnost uvedla, že v současnosti je na základě důkazů založených na medicíně zmiňována prakticky výlučně mikronizovaná purifikovaná frakce obsahující diosmin/hesperidin, a sice v indikaci léčby symptomatických chronických žilních chorob s objektivními známkami onemocnění (venostatické otoky) a při komplikacích žilní nedostatečnosti (kožní změny a defekty), dále v indikaci hemeroidů, zejména při exacerbaci zánětu vnitřních hemoroidů, event. k jejich udržovací léčbě. V obdobných indikacích má doklady o efektu též oxerutin a rutosidy. U ostatních venofarmak je síla důkazu minimální, a není proto důvod k jejich úhradě z veřejného zdravotního pojištění. Účastník řízení dále poukazuje na stanoviska České angiologické společnosti a Společnosti všeobecného lékařství ze dne , kde obě společnosti shodně uvádějí následující: Kombinace léčivých látek diosmin/hesperidin je zároveň jedna z mála léčivých látek ve skupině venofarmak, u kterých byla účinnost ověřována v randomizovaných studiích s homogenními daty na dostatečně velkých souborech. Proto se také jedná se o jediné venofarmakum, které je v současné době hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V nejnovějších doporučeních pod záštitou The European Venous Forum a The International Union of Angiology Union je mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce diosminu a hesperidinu uvedena jako jediná se sílou doporučení 1B pro dosažení úlevy od symptomů u pacientů ve stadiu C0s až C6. Kombinace diosminu a hesperidinu má také výsadní postavení v podpůrné léčbě vředu venózního původu a v této indikaci se v doporučeních objevuje už jako jediné venofarmakum, opět F-CAU N/ Strana 15 (celkem 44)

16 v kategorii 1B. Od posledního hodnocení v roce 2012 nebyla provedena žádná nová relevantní studie, která by jakkoli zpochybnila účinnost léčivého přípravku DETRALEX. Naopak, od té doby vyšla nová doporučení (04/2014 International angiology, The Journal of Vascular Biology, Medicine, Surgery and Phlebology, str ), kde má DETRALEX (MPFF) jako jediné venofarmakum sílu důkazů 1B a silné doporučení pro léčbu chronické žilní insuficience a bércových vředů. Ústav vzal vyjádření účastníka na vědomí. Pokud jde o aktuální hrozbu prudkého a neúčelného nárůstu úhrady, na kterou se VZP ve svém podání odvolává, účastník řízení uvádí, že již dne předložil Ústavu vyjádření, ve kterém právě v návaznosti na jednání se zdravotními pojišťovnami požaduje zachování současné výše úhrady tak, aby nedošlo k jakémukoli nárůstu výdajů z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Ústav vzal vyjádření účastníka řízení na vědomí. K tomu Ústav dále uvádí, že dne obdržel od účastníka řízení Les Laboratoires Servier u předmětných přípravků návrh na snížení výše úhrady za balení, na základě kterého dojde k úspoře prostředků z veřejného zdravotního pojištění o cca 38 mil Kč. ročně, jak je podrobněji uvedeno v části Odhad dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění. Účastník řízení se dále ohrazuje vůči tvrzení VZP, že doplňky stravy nabízené na českém trhu jsou stejného složení jako léčivý přípravek DETRALEX a konstatuje, že DETRALEX odpovídá definici léčivého přípravku podle ustanovení 2 odst. 1 zákona o léčivech. Zatímco léčivý přípravek je ze své podstaty určen pro nemocné, resp. pro léčbu onemocnění, doplněk stravy je potravina s obsahem látek s nutričním nebo fyziologickým účinkem sloužící k doplnění stravy běžného spotřebitele a je určen pro zdravé jedince. Doplňky stravy jsou potraviny a jejich použití v léčbě, namísto léčivého přípravku, navíc vázaného na lékařský předpis, nelze obhájit ani z hlediska odborného, ani legislativního. Navíc, složení léčivého přípravku DETRALEX je jedinečné a na trhu jak v ČR, tak v EU, není uveden žádný přípravek, který by mu svým složením odpovídal. Doplňky stravy s deklarovaným složením 450 mg diosminu a 50 mg hesperidinu, které často ani zdaleka neodpovídá skutečnosti, nelze přirovnávat ke složení mikronizované purifikované flavonoidní frakce DETRALEXu. Účastník řízení zdůrazňuje, že mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce je směs mnoha flavonoidů a rozhodně neodpovídá složení diosmin 450 mg + hesperidin 50 mg. Skutečnost, že na trh je uváděn léčivý přípravek s obsahem léčivé látky, jež má prokazatelně farmakologické působení a jejíž účinnost byla jasně prokázána klinickými studiemi, a vedle toho je možné na stejný trh uvádět doplňky stravy, deklarující obsah účinné látky dotčeného léčivého přípravku, aniž by tuto skutečnost jakkoliv prokazovaly, je pouze výsledkem nedůsledného postupu dozorových orgánů odpovědných za kontrolu potravin na trhu, a rozhodně nelze tuto skutečnost dávat k tíži držiteli rozhodnutí o registraci. V této souvislosti účastník řízení poukazuje na situaci na trhu jednotlivých zemí EU, kde v žádné z nich dosud není dostupný generický léčivý přípravek k léčivému přípravku DETRALEX, přičemž jak je Ústavu známo z jeho činnosti, žádosti o registraci generik léčivého přípravku DETRALEX byly v minulosti podány, avšak žádné z těchto řízení nebylo úspěšně dokončeno, protože žádná z předložených registračních dokumentací neobsahovala a ani nemůže obsahovat vyhovující bioekvivalenční studii, jež je nejpodstatnějším dokumentem pro registraci generika. Jak je již zmíněno výše, doplňky stravy nemají žádnou povinnost z hlediska průkazu účinnosti, stejně F-CAU N/ Strana 16 (celkem 44)

17 jako neexistuje důkaz, že výrobek neobsahuje např. Escherichia coli, respektive překročené hranice kadmia či rtuti. Obdobně by bylo možné argumentovat, že je třeba zrušit úhradu všech solí hořčíku, neboť potravinových doplňků, které obsahují soli hořčíku je velké množství, stejně jako léčivých přípravků, které mají statut výdeje bez lékařského předpisu, a tudíž nejsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, přesto tak VZP nečiní. Ústav se ztotožňuje s vyjádřením účastníka Les Laboratoires Servier a odkazuje se na vypořádání námitky VZP výše. Pokud jde o dostupnost léčivého přípravku DETRALEX v zemích EU, účastník řízení konstatuje, že cca v polovině zemí EU, kde je tento přípravek uváděn na trh, je dostupný pouze na lékařský předpis. V rámci EU přitom není obecně klasifikace pro výdej sjednocena. Skutečnost, že u léčivého přípravku nebyly v rámci klinického hodnocení bezpečnosti zaznamenány závažné nežádoucí účinky a tento léčivý přípravek je tak bezpečný pro použití u lidí neznamená, že jsou splněny podmínky pro zařazení takového přípravku pro výdej bez lékařského předpisu. Pro určení klasifikace pro výdej je podstatné, zda je splněna alespoň jedna z podmínek ustanovení 39 odst. 2 zákona o léčivech, při zohlednění podmínek uvedených v odstavci 3 tohoto ustanovení, pokud jsou relevantní. Podmínky v ustanovení 39 odst. 3 zákona o léčivech nejsou podmínkami pro klasifikaci léčivého přípravku pro výdej na lékařský předpis jako takovou, nýbrž jsou pouze doplňujícími kritérii, která musí Ústav při hodnocení posoudit a zohlednit. Posouzení statutu pro výdej není předmětem tohoto správního řízení. Výdej léčivého přípravku DETRALEX je vázán na lékařský předpis, proto účastník řízení uvádí, že se k otázce výdeje nebude vyjadřovat. V dalším bodě se účastník vyjadřuje k jednotlivým bodům ustanovení 15 odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav vzal vyjádření účastníka na vědomí. K posouzení jednotlivých kritérií dle ustanovení 15 odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění se Ústav odkazuje na vypořádání námitky výše. Dne obdržel Ústav vyjádření Společnosti všeobecného lékařství, která žádá, aby byla zachována částečná úhrada za léčivý přípravek DETRALEX, protože v dané skupině se jedná o jediného zástupce s prokázaným účinkem. Odborná společnost uvádí, že každý lékař by měl mít možnost v individuálních případech požádat o úhradu. Ústav vzal vyjádření odborné společnosti na vědomí. Dne Ústav obdržel vyjádření České angiologické společnosti ze dne , ve kterém odborná společnost konstatuje, že nemůže souhlasit s návrhem VZP ze dne , a to z následujících důvodů: Jak je uvedeno v doporučeních odborných společností, nejvíce studií, které prověřily příznivý účinek u chronické žilní insuficience, bylo provedeno s mikronizovanou formou diosminu s hesperidinem. Na rozdíl od jiných venoaktivních preparátů byl účinek tohoto přípravku hodnocen i u pacientů s bércovými vředy, kteří představují terminální stadium chronické žilní nedostatečnosti, jejichž zhojení trvá u 50 % pacientů déle než rok, je provázeno vysokou pracovní neschopností s primárními a sekundárními F-CAU N/ Strana 17 (celkem 44)

18 ekonomickými dopady. Hojení bércových vředů je nejtvrdším kritériem klinické účinnosti preparátů používaných u pacientů s chronickými žilními onemocněními. Tuto skutečnost potvrzují i nově publikované mezinárodní doporučení The European Venous Forum a The International Union of Angiology Union (2014), ve kterých je mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce diosminu a hesperidinu uvedena jako jediná se sílou doporučení 1B pro dosažení úlevy od symptomů u pacientů ve stádiu C0s až C6 (13). Odborná společnost považuje prokázanou účinnost kombinace diosminu s hespredinem u bércových vředů za významnou a důležitou vlastnost, protože současné možnosti farmakologické podpory hojení ulkusů jsou velmi omezené. Metaanalýza 5 kontrolovaných klinických studií ukázala, že hojení ulkusů probíhalo významně rychleji, pokud byl přípravek obsahující mikronizovanou purifikovanou frakci diosmin-hesperidin přidán k obvyklé kompresní a lokální léčbě. Rychlejší hojení bylo patrné již od druhého měsíce podávání léku a v průměru zkrátilo dobu hojení o 5 týdnů (z 21 na 16). Celkové přímé náklady na léčbu pacientů s ulkusy jsou dle ČAS JEP odhadovány na 1-2 % zdravotních výdejů. Je zřejmé, že prokázané zkrácení doby hojení má přímý ekonomický přínos, ale i další hospodářské dopady ve snížení pracovní neschopnosti a z toho vyplývající sociální a další následky také pro samotné pacienty. Zkrácení doby hojení ulkusu v podpůrné léčbě vředu venózního původu se v doporučeních objevuje jako u jediného venofarmaka opět v kategorii 1B (13). Vzhledem k progredujícímu charakteru chronické žilní insuficience je včasná diagnostika a adekvátní léčba, včetně farmakoterapie, klíčový způsob, jak progresi onemocnění do nejtěžších stadií zabránit, či alespoň zpomalit, což je důvod, pro považuje odborná společnost za potřebné zachovat alespoň částečnou úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Odborná společnost zároveň konstatuje, že neexistují žádné studie, které by přisuzovaly efekt hojení ulkusů potravinovým doplňkům, které nelze považovat za plnohodnotné léky a jejichž užívání není obsaženou v žádných doporučených postupech. ČAS proto konstatuje, že je u předmětné kombinace léčivých látek pro zachování současných podmínek úhrady. Ústav vzal stanovisko odborné společnosti na vědomí. Dne Ústav obdržel stanovisko České internistické společnosti (dále jen ČIS ), a dne mu bylo doručeno stanovisko České kardiologické společnosti (dále jen ČKS ). Odborné společnosti uvádějí, že se připojují ke stanovisku ČAS ze dne Dne Ústav vložil do spisu pod č. j. sukl11424/2015 aktualizované podklady pro stanovení základní úhrady. Dne Ústav obdržel vyjádření účastníka Les Laboratoires Servier k přepočtu cenových referencí pro výpočet základní úhrady vložených Ústavem do spisu dne Účastník řízení upozorňuje na to, že k neuplynula celá tři kalendářní čtvrtletí po zahájení správního řízení a nenastaly tak rozhodné skutečnosti pro přepočet zahraničních cen ve smyslu vyhlášky č. 376/2011 Sb. Účastník řízení dále poukazuje na svůj návrh ze dne a na probíhající jednání se zdravotním pojišťovnami ohledně stanovení výše a podmínek úhrady léčivého přípravku Detralex. K tomu Ústav uvádí, že podklady pro stanovení základní úhrady byly dne vloženy do spisu vlivem administrativní chyby, a Ústav z těchto podkladů při stanovení úhrady nevycházel. Jelikož celá tři F-CAU N/ Strana 18 (celkem 44)

19 kalendářní čtvrtletí po zahájení správního řízení (dle ustanovení 12 odst. 3 vyhlášky č. 376/2011 Sb.) uplynula až ke dni , Ústav dne vložil do spisu aktualizované cenové reference (jak je uvedeno níže). Dne Ústav obdržel vyjádření účastníka Les Laboratoires Servier, který znova uvádí, že při stanovení výše úhrady dle návrhu Ústavu by došlo v porovnání s aktuálně platnou úhradou k navýšení o 4,451 Kč za ODTD, což by při aktuální spotřebě léčivých přípravků DETRALEX činilo nárůst nákladů až o Kč ročně. S ohledem na uskutečněná jednání se zdravotními pojišťovnami ohledně léčivého přípravku DETRALEX účastník předkládá nový návrh na snížení úhrady léčivého přípravku DETRALEX a to následovně: kód SÚKL název přípravku doplněk názvu účastníkem navrhovaná výše úhrady za balení pro konečného spotřebitele DETRALEX POR TBL FLM 120X500MG 182,214 Kč DETRALEX POR TBL FLM 30X500MG 45,5535 Kč DETRALEX POR TBL FLM 60X500MG 91,107 Kč Účastník uvádí, že nově navrhovaná výše úhrady odpovídá výši 3,0369 Kč za ODTD pro konečného spotřebitele a při současné spotřebě povede k úspoře nákladů z prostředků veřejného zdravotního pojištění o cca Kč ročně. Ústav vzal vyjádření účastníka na vědomí. Dne Ústav po uplynutí tří kvartálů od zahájení předmětného správního řízení vložil v souladu s ustanovením 12 odst. 3 vyhlášky č. 376/2011 Sb. do spisu aktualizované podklady pro stanovení základní úhrady. Dne Ústav obdržel vyjádření účastníka řízení Les Laboratoires Servier, kterým doplňuje své vyjádření ze dne o návrh jádrové úhrady za balení: kód SÚKL název přípravku doplněk názvu účastníkem navrhovaná výše úhrady UHR1 úhrada za JUHR1 jádrová balení pro úhrada za balení konečného spotřebitele DETRALEX POR TBL FLM 120X500MG 182,214 93, DETRALEX POR TBL FLM 30X500MG 45, , DETRALEX POR TBL FLM 60X500MG 91,107 46,94 a uvádí, že pro posouzení návrhu účastníka řízení je rozhodující úhrada za balení pro konečného spotřebitele. Ústav vzal vyjádření účastníka v potaz a zohlednil ho při stanovení výše úhrady léčivých přípravků F-CAU N/ Strana 19 (celkem 44)

20 Detralex, jak je blíže uvedeno v odůvodnění výroku č. 1. Dne ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp. zn. SUKLS53967/2014, č. j. sukl175613/2015 ze dne Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. Ve stanovené lhůtě Ústav neobdržel žádná podání účastníků řízení. Dne Ústav obdržel stanovisko ČIS, která souhlasí se zachováním stávajících podmínek tak, jak to navrhuje Ústav ve finální hodnotící zprávě. Dne Ústav obdržel stanovisko ČKS, která nemá k finální hodnotící zprávě Ústavu žádné připomínky. Ústav vzal souhlasná stanoviska odborných společností na vědomí. Ústav při rozhodování vycházel zejména z následujících podkladů: 1) SPC přípravku DETRALEX, Databáze registrovaných léčivých přípravků, SLP a PZLÚ [online]. Česká republika: SÚKL, 2014, [cit ]. Dostupný z WWW: < 2) DDD kombinace léčivých látek diosmin/hesperidin, WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; Complete ATC index [online] [cit ]. Dostupný z WWW: 3) Rozhodnutí revizního správního řízení skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem léčivé látky diosmin/hesperidin, sukls27556/2010, které v části základní úhrady nabylo právní moci dne ) Karetová D, Bultas J. Postavení venotonik v léčbě chronické žilní insuficience. Remedia 2007;17: ) Karetová D.: Farmakologická léčba chronické žilní insuficience, II. interní klinika kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK, Praha 6) Vaněk M.: Co můžeme očekávat od inovovaných mezinárodních doporučení pro léčbu chronického žilního onemocnění?, Medicaltribune.cz, 2013, dostupné z www: co-muzeme-ocekavat-od-inovovanych-mezinarodnich-doporuceni-pro-lecbu-chronickeho-zilnihoonemocneni 7) Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře Chronická žilní onemocnění, 2011, Společnost všeobecného lékařství 8) Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře Chronický vřed dolní končetiny, 2007, Společnost všeobecného lékařství 9) Rutar P.: Nová mezinárodní doporučení pro diagnostiku a terapii chronické žilní insuficience, Med. F-CAU N/ Strana 20 (celkem 44)