STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel , fax ,

Transkript

1 STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel , fax , SUKLS110886/2014 V souladu s ustanovením 39o zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů se veškeré písemnosti v řízení o stanovení, změně nebo zrušení maximální ceny nebo výše a podmínek úhrady v hloubkové nebo zkrácené revizi, v řízení o opravném prostředku nebo v přezkumném řízení doručují pouze veřejnou vyhláškou, a to způsobem umožňujícím dálkový přístup. Písemnost se podle předmětného ustanovení považuje za doručenou pátým dnem po vyvěšení na webových stránkách Ústavu. Vyvěšeno dne: SP. ZN. VYŘIZUJE/LINKA DATUM SUKLS110886/2014 Mgr. Tatiana Kožuchová Č.jedn. Sukl211321/2014 ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem Šrobárova 48, Praha 10, jako správní orgán příslušný na základě ustanovení 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39g, 39h a 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ustanoveními 67, 140 a 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ) rozhodl takto: Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky náležejícími do referenční skupiny č. 10/1 - léčiva k terapii deficitu minerálů, p. o., soli vápníku, tj.: kód SÚKL: název: doplněk názvu: CALCII CARBONICI 0,5 TBL.MEDICAMENTA POR TBL NOB 1000X0.5GM 1. Stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) a v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění pro referenční skupinu č. 10/1 - léčiva k terapii deficitu minerálů, p. o., soli vápníku základní úhradu ve výši 3,2218 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD ). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, tj. k výroku č. 2, který je ve vztahu F-CAU N/ Strana 1 (celkem 15)

2 k tomuto výroku výrokem navazujícím. 2. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek kód SÚKL: název: doplněk názvu: CALCII CARBONICI 0,5 TBL.MEDICAMENTA POR TBL NOB 1000X0.5GM do referenční skupiny č. 10/1 - léčiva k terapii deficitu minerálů, p. o., soli vápníku dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 384/2007 Sb. ) a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 537,00 Kč. a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění nemění dosavadní podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku, které zůstávají stanoveny takto: Bez podmínek úhrady. Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS110886/2014, s těmito účastníky řízení: Glenmark Pharmaceuticals s.r.o., IČ: Hvězdova 1716/2b, Praha 4 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, IČ: Jeremenkova 11, Ostrava - Vítkovice Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: Roškotova 1225/1, Praha 4 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, F-CAU N/ Strana 2 (celkem 15)

3 IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha 9 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Orlická 2020/4, Praha 3 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, IČ: Husova 302, Mladá Boleslav Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 téhož zákona za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 předmětného zákona. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. F-CAU N/ Strana 3 (celkem 15)

4 Odůvodnění: Dne Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do referenční skupiny č. 10/1 - léčiva k terapii deficitu minerálů, p. o., soli vápníku. Správní řízení bylo zahájeno v souladu s ustanovením 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce sp. zn. SUKLS110886/2014 vyvěšené na úřední desce Ústavu dne , a sejmuté dne Správní řízení bylo zahájeno ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto léčivých přípravků: kód SÚKL: název: doplněk názvu: CALCII CARBONICI 0,5 TBL.MEDICAMENTA POR TBL NOB 1000X0.5GM Zároveň Ústav v souladu s ustanovením 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Správní řízení bylo vedeno podle ustanovení 140 správního řádu jako společné pro celou skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do výše uvedené skupiny léčivých přípravků. Podmínky pro vedení společného řízení byly v tomto případě dány, jednotlivá řízení spolu věcně souvisejí, neboť ustanovení 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že referenční skupiny jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Samo toto ustanovení deklaruje, že na léčivé přípravky zařazené do jedné skupiny [ať již tato skupina odpovídá referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb. (dále jen referenční skupina ), či jde o skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, která ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena není (dále jen skupina v zásadě zaměnitelných přípravků )], má být nahlíženo pro potřeby stanovování výší a podmínek úhrad obdobně. Skupině přípravků je ve správním řízení stanovena základní úhrada, která je pro všechny léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny či skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků shodná a je základem pro stanovení úhrady konkrétního léčivého přípravku. Stanovení základní úhrady je tak základním stavebním kamenem správních řízení o stanovování a změnách výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do této jedné konkrétní skupiny léčivých přípravků. Společnému řízení dále nebránila povaha věci, ani účel řízení anebo ochrana práv nebo oprávněných zájmů účastníků. Ústav ve správním řízení po shromáždění veškerých podkladů, shrnul výsledky zjišťování do hodnotící zprávy. Účastníci řízení v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění byli oprávněni navrhovat důkazy a činit jiné návrhy v průběhu 15ti dnů ode dne zahájení řízení. Dne Ústav obdržel plné moci udělené jednotlivými členy Svazu zdravotních pojišťoven zaměstnanci Svazu zdravotních pojišťoven, Ing. Marcele Malinové, narozené dne , bytem Polní 331, Hostouň, k zastupování a konání úkonů v rámci správních řízení vedených Ústavem platné od na dobu neurčitou. Vzhledem k této skutečnosti budou úkony ve správním řízení i nadále činěny vůči Ing. Marcele Malinové jako oprávněnému zástupci výše uvedených subjektů. Uvedené plné F-CAU N/ Strana 4 (celkem 15)

5 moci byly vloženy do spisu dne Dne Ústav vložil do spisu pod č. j. sukl124751/2014 podklady pro stanovení úhrady. Zároveň lhůtu k navrhování důkazů a činění návrhů dle ustanovení 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění, která měla skončit dne , Ústav prodloužil usnesením č. j. sukl124794/2014 ze dne , a to do Ústav ve stanovené lhůtě neobdržel žádné podání účastníků řízení. Dne Ústav obdržel od společnosti Glenmark Pharmaceuticals, s. r. o. dokument, kterým pověřuje svého zaměstnance, Ing. Alenu Harantovou, narozenou dne , jednat jménem společnosti mimo jiné i ve věcech týkajících se stanovení, změn a rušení cen a výše a podmínek úhrad z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Pověření bylo vloženo do spisové dokumentace předmětného správního řízení dne Dne ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp. zn. SUKLS110886/2014, č. j. sukl195849/2014 ze dne Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. Ústav ve stanovené lhůtě neobdržel žádná podání účastníků řízení. Ústav při rozhodování vycházel zejména z následujících podkladů: 1. Kučerová I.: Výživa v prevenci a v léčbě osteoporózy. Interní medicína pro praxi, 2010, 12(9), Wilhelm, Z.: Co je dobré vědět o vápníku. Praktické lékárenství, 4/ Hrstková H.: Rizika a prevence osteoporózy u dětí. Pediatr Pro Praxi 2009, 10 (3), Zikán V.: Farmakologická léčba postmenopauzální osteoporózy. Med Pro Praxi 2009, 6(3), Němcová J., Korsa J.: Komplexní léčba a prevence osteoporózy postavení a význam pohybové aktivity a léčebné rehabilitace. Med Pro Praxi 2008, 5(4), Databáze registrovaných léčivých přípravků s obsahem vápníku [online]. Česká republika: SÚKL, 2013, [cit ]. Dostupný z WWW: < 7. KLIMAKTERICKÁ MEDICÍNA 1, 10, 2005; Přírodní kalcium lék, na který se zapomíná, J. Donát Rozhodnutí v revizním řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků referenční skupiny 10/1, SUKLS135030/2009, které v části výroků 1 a 2 nabylo právní moci dne WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; Complete ATC index [online] [cit ]. Dostupný z WWW:. 10. VITAinfo - Informace o vitamínech, minerálech, doplňkové a sportovní výživě a látkách rostlinného původu, dostupné z Broulík P.: DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE Hypoparatyreóza, KOLEKTIV AUTORŮ SMOS ČLS JEP. Doporučené postupy pro diagnostiku a terapii postmenopauzální osteroporózy I, II. [online] Dostupný z WWW:. 13. Rozhodnutí v revizním řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem vápníku přírodního (organického původu), SUKLS190706/2010, které nabylo právní moci dne FU_10_1_sukls110886_2010_2q2014.pdf [2] 15. Priloha2_sk14_2Q_2014.pdf [2] 16. ZU-RS 10_1.pdf [2] F-CAU N/ Strana 5 (celkem 15)

6 17. Odhad_úspor_RS_10_1_sukls110886_2014.pdf Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Charakteristiku léčivých látek v rámci referenční skupiny Do referenční skupiny č.10/1 - léčiva k terapii deficitu minerálů, p. o. soli vápníku, jsou dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. zařazeny následující léčivé látky: uhličitan vápenatý ATC kód A12AA04 *chlorid vápenatý ATC kód A12AA07 * v současné době nejsou žádné přípravky s obsahem chloridu vápenatého v perorální lékové formě hrazeny ani obchodovány, z dalšího posouzení je proto chlorid vápenatý, p. o. vyřazen Vápník je základním minerálem nezbytným pro elektrolytovou rovnováhu v těle, pro správnou funkci řady regulačních mechanismů a pro utváření a výživu kostí. Z 99 % je vápník uložen v kostech, kde je nejdůležitější pro tvorbu kostní hmoty, zbývající 1 % vápníku se významně podílí na fungování organismu. Během růstu se v organismu akumuluje 1 1,4 kg vápníku. Nedostatečný příjem vápníku v průběhu růstu má, spolu s nedostatečným příjmem vitamínu D a nedostatečnou pohybovou aktivitou, za následek v budoucnu vyšší riziko vzniku osteoporózy v budoucnu. (1,2,3) Zvýšené nároky na příjem vápníku jsou v období růstu, u těhotných a kojících žen. Snížený příjem vápníku nebo jeho nedostatečné vstřebávání (v důsledku poklesu koncentrace vitamínu D a estrogenů) zejména u starší populace, vede k poklesu koncentrace vápníku v séru, stimulaci sekrece parathormonu a následně osteoporotickým změnám na kostech. Kromě uvedené starší populace jsou deficitem vápníku ohroženi také lidé vyhýbající se pobytu na slunci, lidé s nižší tělesnou aktivitou, lidé s pozitivní rodinnou diagnózou (zlomeniny obratlů, kostí předloktí), pre i postmenopauzální ženy apod. (1,2,4) Hlavním zdrojem vápníku jsou mléčné výrobky, avšak v případech, kdy nelze dosáhnout dostatečného příjmu vápníku stravou, je vhodná jeho farmakologická suplementace. Ta je podávána v rámci prevence vzniku i v terapii osteoporózy, v obdobích zvýšených nároků na příjem vápníku a při laktátové intoleranci. (1) Všeobecně lze říci, že kalciová rovnováha v organismu je výsledkem příjmu a ztrát Ca2+. Zahrnuje přesuny kalcia pěti kompartmenty extracelulární tekutinou, intracelulární tekutinou, kostí, trávicím ústrojím a ledvinami. Tyto přestupy se dějí pod vlivem tří hormonů a vitaminu: Parathormonu (PTH), Kalcitoninu (TCT) a 1,25-(OH)2-D3, který se tvoří z kalciferolu - vitaminu D2. Projevy nedostatku kalcia mohou být chronické a akutní. Chronický nedostatek vápníku může vést v dětském věku k chorobě zvané rachitis (křivice). Hypokalcemie je snížení kalciových iontů v plazmě pod 2,5 mmol/l. Příčinu vzniku různé etiologie hypokalcémie mohou být např. nedostatečnost příštitných tělísek (hypoparathyeróza), nedostatek vitaminu D, porucha vstřebávání vitaminu D nebo kalcia ve střevě, porucha vstřebávání tuků (vitamin D patří mezi vitaminy rozpustné v tucích a proto potřebuje pro své plné využití neporušené vstřebávání tuků, ve kterých se rozpouští), zvýšená produkce kalcitoninu. (10) Dále mohou hypokalcemii vyvolat hypokalcemické faktory produkované neoplastickými buňkami, F-CAU N/ Strana 6 (celkem 15)

7 sekvestrace kalcia při akutní pankreatitidě, renální ztráty, chronická renální insuficience a alkalóza. Akutně vzniklá hypokalcemie s tetanickým záchvatem vyžaduje okamžité podání intravenózně kalcium v dávce l - 5g. Léčba hypoparatyreózy se omezuje na léčbu hypokalcemie. Užívá se kalcium v dávce 1-2 g denně (11) Vápník je rovněž hlavním nehormonálním lékem v léčbě osteoporózy, při které dochází k redukci kostní hmoty v objemové jednotce. K primární osteoporóze se řadí hlavně postmenopauzální a senilní osteoporóza. U sekundární osteoporózy jsou příčinou základní choroby endokrinní onemocnění, imobilizace, onemocnění jater, ledvin, diabetes mellitus nebo iatrogenně vyvolaná osteoporóza. (5) Základem léčby osteoporózy je aktivní spolupráce pacienta, přiměřený pohyb a racionální životospráva. V terapii je zásadní dostatečná saturace vápníkem a vitamínem D, protože vitamín D zvyšuje resorpci podávaného kalcia. Suplementace vápníkem a vitaminem D má být při terapii postmenopauzální osteoporózy součástí jakéhokoliv léčebného postupu. Vstřebání vápníku je ovlivněno řadou faktorů. Podáním nízké dávky nedojde k patřičné suplementaci vápníku, proto je nutné dávky vápníku upravit způsobem, aby došlo k pokrytí denní potřeby vápníku v organismu. Zároveň je při terapii důležité zohlednit skutečnost, že vysoké dávky podané najednou snižují jeho vstřebatelnost, a z tohoto důvodu by jednotlivá dávka vápníku neměla překročit 500 mg. (1,5,6,7) Doporučené denní dávky vápníku u dětí a adolescentů jsou mg (popř. u dospívajících 1300 mg mg), u dospělých do 50 let 1000 mg, u dospělých nad 50 let mg, u těhotných a kojících žen 1200 mg. (3,7) Podle Doporučených postupů pro diagnostiku a terapii postmenoupauzální osteoporózy SMOS (2007) je dávkování kalcia individuální a závisí na složení jídelníčku pacienta. Celkový příjem vápníku pro dospělého pacienta by měl dosáhnout doporučené denní dávky mg. V prevenci a léčbě osteoporózy prokázané klinicky, osteodenzitometricky či biochemicky by podávání vápníku mělo být zahájeno společně s podáním vitamínu D. Silnými rizikovými faktory pro vznik a vývoj osteoporózy je osteoporotická zlomenina u matky, zlomeniny po nepřiměřeně malém úrazu v osobní anamnéze, hypogonadismus jakéhokoli původu, léčba kortikoidy delší než 6 měsíců a antiepileptiky (fenytoin), silné kuřáctví, BMI menší než 19 kg/m2, rizikové choroby. (12) Kontraindikací pro suplementaci vápníku je hyperkalcémie (např. hyperparatyreóza, předávkování vitaminem D, kostní metastázy), mnohočetný myelom, těžká insuficience ledvin, nefrolitiáza, těžká hyperkalciurie. Uhličitan vápenatý je pro vysoký obsah vápníku (40%) lékem volby při použití vápenatých solí. Jeho terapeutický význam spočívá zejména v perorální terapii méně závažných hypokalcémií. Dávkování musí být upraveno tak, aby se zabránilo vzniku hyperkalcémie a hyperkalciurie. (6) Uhličitan vápenatý v žaludku uvolňuje ionty kalcia v závislosti na ph. Množství kalcia absorbovaného v trávicím traktu představuje řádově 30 % požité dávky. 99% kalcia se ukládá do tvrdé kostní a zubní hmoty. Zbývající procento se nachází v nitrobuněčných a mezibuněčných tekutinách. Přibližně 50 % celkového kalcia v krvi se nachází ve fyziologicky aktivní ionizované podobě, z čehož přibližně 10 % je v komplexech s citrátovými a fosfátovými a dalšími aniony a zbývajících 40 % zůstává navázáno na proteiny, především na albumin. Kalcium se vylučuje stolicí, močí a potem. Exkrece ledvinami závisí na glomerulární filtraci a na reabsorpci kalcia v tubulech. Resorpce uhličitanu vápenatého a inkorporace do kostí jsou závislé na současné aktivitě vitaminu D. Léčivý přípravek CALCII CARBONICI 0,5 TBL. MEDICAMENTA s obsahem uhličitanu vápenatého je podle platného SPC indikován při nutriční hypokalcémii a zvýšené potřebě vápníku v závislosti na věku. F-CAU N/ Strana 7 (celkem 15)

8 Přípravek je podáván k preventivnímu i terapeutickému použití při stavech: těhotenství a kojení, hojení fraktur, zmírnění traumatických stavů při nedostatečném přívodu vápníku, dále jako prevence fraktur u starších osob (při současném podávání vitamínu D), dlouhodobém podávání kortikoidů, poruch vápníkového metabolismu, osteoporózy, osteomalacie, rachitis, renální osteodystrofie, alergických chorob zakódovaných geneticky (atopický ekzém, zvýšená nervosvalová dráždivost), alergické nasofaryngitidy, dermatózy, parestézie, tetanie, či laryngospasmu. Jako jediný přípravek s obsahem uhličitanu vápenatého v perorální lékové formě je vázán na lékařský předpis. Přípravek je obvykle velmi dobře snášen, dlouhodobé podávání vyšších dávek může vést ke vzniku obstipace, urolitiázy, nefrolitiázy, či cholecystolitiázy, proto je v těchto případech a v případech, kdy jsou současně podávány přípravky s obsahem vitamínu D, doporučeno sledování krevních hodnot vápníku a jeho vylučování močí. Přípravek je považovaný za bezpečný a účinný přípravek za podmínky dodržení všech, v příbalové informaci uvedených pokynů a doporučených dietetických zásad. (6) Jako referenční indikaci Ústav stanovil suplementaci vápníkem. Tato referenční indikace je stanovena v souladu s registrovanými indikacemi posuzovaných přípravků a zohledňuje jejich terapeutické vlastnosti. Charakteristiku léčivých látek nezařazených do referenční skupiny Terapeutickou alternativu v léčbě nedostatku vápníku představují přípravky s obsahem vápníku pro parenterální podání. Přípravky obsahující soli vápníku pro parenterální podání jsou určeny k léčbě hypokalcémie různého původu (hypoparatyreóza, snížený příjem vápníku, deficit vitaminu D, malabsorpce, diuretická léčba, hypokalcémie novorozenců), a to především symptomatická hypokalcémie (tetanie, spazmofilie, bronchospazmus, laryngeální spazmus), při poklesu tlaku vyvolaném akutním oslabením kontrakční síly myokardu (např. v anesteziologii působením intravenózních barbitutátů), jako pomocná léčba při akutních alergických stavech, dermatózach, mokvajících a generalizovaných ekzémech. Při intravenózním podávání solí vápníku je nutno sledovat koncentraci vápníku a dalších elektrolytů v séru a sledovat EKG. Po zvládnutí akutního stavu se co nejdříve přechází na perorální suplementace vápníkem. Vzhledem k velmi rozdílné době nástupu, délce trvání účinku, délce terapie a také vzhledem k rozdílným indikacím (akutní a chronické obtíže), nepovažuje Ústav perorální a parenterální přípravky s obsahem solí vápníku za v zásadě terapeuticky zaměnitelné. V předchozím revizním správním řízení sp. zn. SUKLS135030/2009 (8), které bylo zahájeno dle platného znění vyhlášky č. 384/2007 Sb. na referenční skupinu č. 10/1 - léčiva k terapii deficitu minerálů, p.o. soli vápníku, Ústav zhodnotil léčivé přípravky s obsahem solí vápníku pro perorální podání (uhličitan vápenatý, chlorid vápenatý) jako terapeuticky nezaměnitelné s jinými přípravky s obsahem vápníku. Ústav dále konstatuje, že léčivé přípravky referenční skupiny č. 10/1 by v případě deficitu vápníku bylo možné nahradit jinými přípravky s vyšším obsahem solí vápníku pro perorální podání, konkrétně např. léčivým přípravkem Biomin s obsahem vápníku biologického (organického, přírodního) původu. Léčivý přípravek Biomin je však v souladu s platným SPC a současně platnými podmínkami úhrady hrazen pouze v indikaci léčby osteoporózy v kombinaci s vitamínem D a v předchozím revizním řízení SUKLS190706/2010 (13) byl posouzen jako nezaměnitelný s ostatními přípravky s obsahem vápníku pro perorální podání. Ústav na základě výše uvedeného navrhuje posuzovat pro účely stanovení výše a podmínek úhrady přípravky RS 10/1 samostatně jako nezaměnitelné. F-CAU N/ Strana 8 (celkem 15)

9 Stanovení ODTD Obvyklé denní terapeutické dávky (ODTD) v referenční skupině č. 10/1 - léčiva k terapii deficitu minerálů, p. o. soli vápníku byly stanoveny v předchozím revizním správním řízení sp. zn. SUKLS135030/2009 (8), které nabylo právní moci dne Dle ustanovení 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. se ODTD v rámci revize úhrad změní, je-li ve správním řízení prokázáno, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je odlišné od ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad. Ústav posoudil dávkování v běžné klinické praxi a konstatuje, že se od poslední revize úhrad nezměnilo, protože nedošlo ke změně dávkování v SPC přípravků s obsahem uhličitanu vápenatého a Ústav ze své vlastní činnosti nenalezl žádné nové důkazy, které by svědčily o změně. Referenční indikací je suplementace vápníkem. Léčivá látka ATC Obvyklá denní terapeutická dávka (mg elementárního vápníku*/mg uhličitanu vápenatého) Frekvence dávkování (x denně) Definovaná denní dávka uhličitanu vápenatého dle WHO (mg/den) Doporučené dávkování dle SPC (mg elementárního vápníku*/mg uhličitanu vápenatého) uhličitan vápenatý A12AA * mg/3750 mg 3 x 3000 mg preventivní podání * mg/2000 mg terapeutická dávka není stanovena * při přepočtu vápenatých solí na ionty vápníku Ústav vychází z SPC předmětných přípravků. Registrovaný a současně jediný hrazený léčivý přípravek s obsahem uhličitanu vápenatého v perorální lékové formě CALCII CARBONICI 0,5 TBL. MEDICAMENTA POR TBL NOB 1000X0.5GM obsahuje 500mg uhličitanu vápenatého, resp. 200 mg elementárního vápníku v 1 tabletě. Dávkování uhličitanu vápenatého (calcium carbonicum) ve formě tablet je dle platného SPC pro dospělé pacienty při preventivním podávání 2-4-tablety denně, přičemž při terapeutickém dávkování lze dávku zvýšit podle doporučení lékaře. Maximální dávka není stanovena. Definovaná denní dávka uhličitanu vápenatého dle Světové zdravotnické organizace (WHO) je 3000 mg, což odpovídá 1200 mg elementárního vápníku. (9) Vzhledem k tomu, že léčivá látka uhličitan vápenatý obsahuje vápenaté ionty, které jsou nositelem účinku, stanovil Ústav ve správním řízení vedeném pod spisovou značkou SUKLS135030/2009 obvyklou denní terapeutickou dávku uhličitanu vápenatého ve výši 1500 mg vápenatých iontů, což odpovídá 3750 mg soli uhličitanu vápenatého podaného ve třech denních dávkách. Toto dávkování není v rozporu se zněním SPC přípravků CALCII CARBONICI 0,5 TBL. MEDICAMENTA POR TBL NOB 1000X0.5GM. F-CAU N/ Strana 9 (celkem 15)

10 F-CAU N/ Strana 10 (celkem 15) SUKLS110886/2014 Jelikož nebylo prokázáno, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je odlišné od ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad, výše ODTD se v souladu s ustanovením 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. od předchozí revize nemění. Ústav stanovuje obvyklou denní terapeutickou dávku ve výši 1500 mg iontu vápníku, tj mg uhličitanu vápenatého, podaného ve třech denních dávkách. Zařazení léčivých látek do skupin podle přílohy 2 Léčivé látky referenční skupiny č. 10/1 jsou zařazeny do skupiny č. 14 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (soli vápníku, perorální podání). Skupina dle přílohy 2 Název skupiny ATC Název léčivé látky soli vápníku, perorální A12AA04 uhličitan vápenatý 14 podání A12AA04 uhličitan vápenatý se škrobem Ústav léčivé látky referenční skupiny č. 10/1 zařadil do skupiny č. 14 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, neboť se jedná o přípravky, které svým složením a klinickým použitím zcela odpovídají názvu této skupiny. Maximální cena Ústav v tomto řízení neposuzuje změnu maximální ceny. Podmínky úhrady a) Stávající podmínky úhrady Léčivé přípravky referenční skupiny č. 10/1 nemají v současné době stanoveny žádné podmínky úhrady ze zdravotního pojištění. b) Stanovené podmínky úhrady Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady předmětných léčivých přípravků referenční skupiny č. 10/1 v souladu s ustanovením 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti léčivých přípravků referenční skupiny č. 10/1 nevyžadují stanovení podmínek úhrady, neboť patří do skupiny léčiv, se kterými jsou v terapeutické praxi dlouhodobé zkušenosti. Při opatřování důkazů Ústav neshledal - s ohledem na účinnost a bezpečnost přípravků zařazených do referenční skupiny č. 10/1 - potřebu omezovat jejich preskripci jako důvodnou. Proto Ústav nestanovil posuzovaným léčivým přípravkům podmínky úhrady. K výroku 1. Ústav stanovil pro referenční skupinu č. 10/1 - léčiva k terapii deficitu minerálů, p. o. soli vápníku základní úhradu ve výši 3,2218 Kč za ODTD na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Léčivé přípravky

11 s obsahem léčivé látky uhličitan vápenatý jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Při stanovení základní úhrady referenční skupiny postupoval Ústav v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Do cenového srovnání v rámci této referenční skupiny byly zařazeny všechny léčivé přípravky (dále jen přípravky ) dostupné v ČR ve smyslu ustanovení 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tedy takové, jejichž podíl na celkovém objemu prodeje na trhu v ČR dosáhl v ukončeném kalendářním čtvrtletí předcházejícím rozhodnému období dle ustanovení 13 vyhlášky č. 376/2011 Sb., tj. (2. čtvrtletí 2014) alespoň 3 % denních terapeutických dávek přípravků s obsahem stejné léčivé látky. Údaje o spotřebách přípravků získává Ústav z pravidelného hlášení distributorů podle ustanovení 77 odst. 1 písm. f) zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech. Posouzení dostupnosti se provádí přepočtem podle definovaných denních dávek (dále jen DDD ). Vzhledem k tomu, že je přepočet proveden v rámci jedné léčivé látky, je výsledek stejný, jako by byl při použití přepočtu přes obvyklé denní terapeutické dávky. Nejsou-li DDD stanoveny nebo jsou-li pro tutéž ATC skupinu stanoveny různé ODTD např. v závislosti na lékové formě, jsou pro posouzení dostupnosti použity ODTD. Do cenového srovnání byly dále zařazeny i přípravky s platnou dohodnutou nejvyšší cenou (dále jen DNC ) nebo s dohodou o úhradě bez ohledu na jejich tržní podíl a dále první až třetí podobný přípravek k léčivé látce rovněž bez ohledu na tržní podíl. Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně byly přepočítány na CZK čtvrtletním průměrem kurzu devizového trhu vyhlášeným Českou národní bankou za kalendářní čtvrtletí předcházející rozhodnému období podle ustanovení 11 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Obvyklé denní terapeutické dávky byly stanoveny způsobem popsaným v části stanovení ODTD. Ceny výrobce léčivých přípravků o síle v rámci intervalu (tj. polovina až dvojnásobek síly výchozí pro ODTD) byly vyděleny počtem ODTD v balení. V případě sil určených výhradně k titraci, u přípravků dávkovaných podle tělesných parametrů, u PZLÚ, přípravků s flat price a u parenterálních lékových forem, u kterých se k aplikaci nespotřebuje celý obsah léčivé látky v balení nebo je k aplikaci využito vyššího počtu balení přípravku, byly počtem ODTD v balení vyděleny všechny zjištěné ceny. Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou připadající na obvyklou denní terapeutickou dávku (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) referenční přípravek. Referenčním přípravkem je CALCII CARBONICI 0,5 TBL. MEDICAMENTA POR TBL NOB 1000X0.5GM obchodovaný v České republice. Léčivá látka ODTD LP Síla Velikost balení Uhličitan 3000 mg CALCII 500 mg 1000 vápenatý CARBONICI tablet 0,5 TBL. MEDICAMEN TA POR TBL NOB 1000X0,5GM Cena výrobce Počet ODTD/balení 536,97 Kč 166, Základní úhrada za jednotku lékové formy uhličitan vápenatý (ODTD 3000 mg) Frekvence dávkování: 3x denně Interval: od 500 mg do 2000 mg F-CAU N/ Strana 11 (celkem 15)

12 3000 mg (ODTD) 3,2218 Kč (536,97 Kč/166, ) 1000 mg (výchozí pro ODTD) 1,0739 Kč (3,2218 Kč/3) 500 mg 0,5370 Kč (1,0739 Kč/1000*500) Výše úhrady za jednotku lékové formy byla stanovena v souladu s ustanovením 18 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Při stanovení úhrady na základě nejnižší ceny za ODTD zjištěné v EU bude zajištěna plná úhrada alespoň jednoho přípravku náležejícího do předmětné referenční skupiny. Jedná se o přípravek CALCII CARBONICI 0,5 TBL. MEDICAMENTA POR TBL NOB 1000X0.5GM. Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu s ohledem především na zajištění kvality a dostupnosti poskytování přípravků a shledal, že zákonné podmínky pro navýšení úhrady s ohledem na veřejný zájem (ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb.) nejsou splněny. Vzhledem k tomu, že Ústav nenalezl aspoň tři ceny referenčního přípravku, není možné rozhodnout o výši odchylky dle ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Proto Ústav úhradu s ohledem na uvedené ustanovení neupravil. Jelikož Ústav neobdržel souhlas všech zdravotních pojišťoven se zvýšením úhrady ve veřejném zájmu, Ústav základní úhradu podle ustanovení 16 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. neupravil. Léčivá látka uhličitan vápenatý je zařazena do skupiny číslo 14 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (soli vápníku, perorální podání). Ústav před vydáním rozhodnutí ověřil, že se maximální cena léčivého přípravku CALCII CARBONICI 0,5 TBL. MEDICAMENTA POR TBL NOB 1000X0.5GM nezměnila (podle číselníku SCAU platnému ke dni nadále činí 536,97 Kč) a konstatuje, že při stanovení úhrady podle výše uvedeného postupu je zajištěn aspoň jeden plně hrazený přípravek náležející do této skupiny. Jedná se o CALCII CARBONICI 0,5 TBL. MEDICAMENTA POR TBL NOB 1000X0.5GM, který je zároveň jediným hrazeným přípravkem v dané skupině přílohy č. 2. Proto Ústav nepostupoval podle ustanovení 39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Základní úhrada: 3,2218 Kč za ODTD Základní úhrada vychází z ceny výrobce přípravku CALCII CARBONICI 0,5 TBL. MEDICAMENTA POR TBL NOB 1000X0.5GM (cena výrobce 536,97 Kč) obchodovaného v České republice. V České republice byla nalezena dohodnutá nejvyšší cena výrobce. Rozhodné období je vztaženo k datu zahájení správního řízení. Základní úhrada byla stanovena podle ustanovení 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odstavce 2 písm. b) téhož zákona, protože nebyla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odstavce 2 písm. c) téhož zákona, protože dohodnutá nejvyšší cena léčivého přípravku je zároveň nejnižší cenou v EU v přepočtu F-CAU N/ Strana 12 (celkem 15)

13 na ODTD. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odstavce 2 písm. d) téhož zákona, protože nebyla uzavřena dohoda o úhradě. Informativní přepočet na maximální úhradu pro konečného spotřebitele publikovanou v Seznamu cen a úhrad léčiv: Kód LP Název LP Doplněk Výše úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad (Kč)* CALCII CARBONICI 0,5 TBL. MEDICAMENTA POR TBL NOB 1000X0.5GM 767,14 Informativní přepočet úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad je proveden dle vzorce UHR LP = [JUHR LP x sazba + NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP) ] x DPH ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne *Tento informativní přepočet již zohledňuje změnu DPH (z 15% na 10%) účinnou ke dni Odhad dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění Na základě výše úhrady předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků odhaduje Ústav dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění následovně: úspora úhrady cca 80,7 tis. Kč ročně. Odhad byl zpracován na základě spotřeb přípravků za rok 2013 a porovnání s úhradou platnou k Tento odhad zohledňuje změnu DPH (z 15% na 10%) účinnou ke dni Vzhledem k tomu, že 2. revizi úhrad Ústav zahájil v roce 2014, je jako srovnávací úhrada před začátkem revize brána úhrada uvedená v Seznamu cen a úhrad k Tento postup Ústav uplatňuje konzistentně na všechna správní řízení a tím je zajištěna vzájemná porovnatelnost výstupů Ústavu. Ústav při posouzení dopadu změny úhrady na prostředky veřejného zdravotního pojištění zohledňuje situaci, kdy je cena pro konečného spotřebitele (MFC) nižší než úhrada. Pro situaci, kdy je přípravek reálně obchodován za cenu nižší než je jeho úhrada, počítá Ústav s tím, že pojišťovna takový přípravek reálně uhradí pouze do výše jeho reálné ceny pro konečného spotřebitele. Úprava úhrady oproti základní úhradě včetně stanovení další zvýšené úhrady Úprava úhrady oproti základní úhradě v souladu s vyhláškou č. 376/2011 Sb. nebyla provedena. Úhrada nebyla upravena ani v předchozí revizi. Nikdo z účastníků o úpravu úhrady nežádal. Na základě hodnocení posuzovaných přípravků nebyla nalezena specifická indikace nebo určitá skupina pacientů, pro které by bylo možné stanovit jednu další zvýšenou úhradu. Nikdo z účastníků stanovení jedné další zvýšené úhrady nepožadoval. K výroku 2. Ústav na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek F-CAU N/ Strana 13 (celkem 15)

14 kód SÚKL: název: doplněk názvu: CALCII CARBONICI 0,5 TBL. MEDICAMENTA POR TBL NOB 1000X0.5GM do referenční skupiny č. 10/1 - léčiva k terapii deficitu minerálů, p. o. soli vápníku dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - referenční skupina č. 10/1 léčiva k terapii deficitu minerálů, p. o. soli vápníku, tak jak je stanovena vyhláškou č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do referenční skupiny č. 10/1 léčiva k terapii deficitu minerálů, p. o. soli vápníku zařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 537,00 Kč. Jak je uvedeno ve výroku č. 1 tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení uvedeného léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa. a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají stanoveny takto: Bez podmínek úhrady. Odůvodnění: Farmakologické vlastnosti léčivých přípravků referenční skupiny č. 10/1 nevyžadují stanovení podmínek úhrady, neboť patří do skupiny léčiv, se kterými jsou v terapeutické praxi dlouhodobé zkušenosti. Při opatřování důkazů Ústav neshledal - s ohledem na účinnost a bezpečnost přípravků zařazených do referenční skupiny č. 10/1 - potřebu omezovat jejich preskripci jako důvodnou. Vzhledem k těmto skutečnostem Ústav rozhodl, jak je uvedeno ve výroku rozhodnutí. Dle ustanovení 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění platí, že odvolání proti rozhodnutí v hloubkové nebo zkrácené revizi, rozhodnutí o stanovení maximální ceny nebo rozhodnutí o stanovení výše a podmínek úhrady, jakož i o jejich změně nebo zrušení, a rozklad proti rozhodnutí v přezkumném řízení nemá odkladný účinek. Je-li takové rozhodnutí napadeno odvoláním nebo rozkladem, je předběžně vykonatelné podle odstavce 3 téhož ustanovení obdobně. V případě, že rozhodnutí resp. jeho část bylo napadeno odvoláním, rozhodnutí ačkoli nenabývá právní moci, je tzv. předběžně vykonatelné. Okamžikem předběžné vykonatelnosti rozhodnutí nastávají právní účinky rozhodnutí, tj. od tohoto okamžiku je stanovena nebo změněna maximální cena nebo výše a podmínky úhrady léčivých přípravků bez ohledu na skutečnost, že rozhodnutí bylo napadeno odvoláním. Pro předběžnou vykonatelnost rozhodnutí je rozhodným okamžikem den, v němž mělo předmětné rozhodnutí nabýt právní moci. Jestliže tento den spadá na den v měsíci (včetně), nabývá F-CAU N/ Strana 14 (celkem 15)

15 rozhodnutí předběžné vykonatelnosti vydáním prvního následujícího seznamu. Jestliže tento den připadne na 16. a následující den v měsíci, je rozhodnutí předběžně vykonatelné vydáním druhého následujícího seznamu dle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V důsledku této skutečnosti jsou maximální cena nebo výše a podmínky úhrady stanoveny nebo změněny buď k prvnímu dni následujícího měsíce (pokud rozhodnutí mělo nabýt právní moci do 15. dne v měsíci včetně) nebo k prvnímu dni dalšího následujícího měsíce (pokud rozhodnutí mělo nabýt právní moci po 15. dni v měsíci) bez toho aniž by rozhodnutí nabylo právní moci z důvodu jeho napadení odvoláním. V případě, že v odvolacím řízení Ministerstvo zdravotnictví zruší rozhodnutí Ústavu, nastupují v souladu s ustanovením 39h odst. 5 téhož zákona účinky takového zrušujícího rozhodnutí podle odstavce 3 obdobně. Rozhodnou skutečností tedy opět je, zda zrušující rozhodnutí nabylo právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně, to je pak vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle 39n odst. 1 téhož zákona. Pokud nabylo právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle téhož ustanovení. Rozhodnutí Ústavu je tak zrušeno k 1. dni následujícího nebo druhého následujícího měsíce. Z důvodu ochrany práv nabytých v dobré víře a ochrany veřejného zájmu, stanovil zákonodárce účinky zrušujícího rozhodnutí ve vztahu k přezkoumávanému rozhodnutí ex nunc. Smyslem tohoto ustanovení je šetřit subjektivní práva jak účastníků řízení, tak pacientů. V případě rušení rozhodnutí, jímž byly stanoveny nebo změněny maximální cena resp. výše a podmínky úhrady, je tedy preferována ochrana nabytých práv. Účinky druhoinstančního rozhodnutí nastávají až ode dne jeho vykonatelnosti. Maximální ceny resp. výše a podmínky úhrady předběžně vykonatelné podle následně zrušeného rozhodnutí jsou proto platné od okamžiku předběžné vykonatelnosti rozhodnutí až do prvního dne prvního resp. druhého měsíce následujícího po měsíci, v němž je zrušující rozhodnutí vydáno. Poučení a odvolání Proti tomuto rozhodnutí je možno podat podle ustanovení 81 a násl. správního řádu, u Státního ústavu pro kontrolu léčiv odvolání, a to v souladu s ustanovením 83 odst. 1 správního řádu ve lhůtě 15 dnů ode dne jeho doručení. O odvolání rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví ČR. Odvolání nemá odkladný účinek. Otisk úředního razítka Toto rozhodnutí nabylo právní moci dnem Vyhotoveno dne Za správnost vyhotovení: Ing. Zdeňka Pohlreichová Mgr. Dana Vosáhlová v.r. Vedoucí oddělení koordinace správních řízení Státního ústavu pro kontrolu léčiv F-CAU N/ Strana 15 (celkem 15)