STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA , fax ,

Transkript

1 STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV tel. Šrobárova 48, PRAHA , fax , V souladu s ustanovením 39o zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů se veškeré písemnosti v řízení o stanovení, změně nebo zrušení maximální ceny nebo výše a podmínek úhrady v hloubkové nebo zkrácené revizi, v řízení o opravném prostředku nebo v přezkumném řízení doručují pouze veřejnou vyhláškou, a to způsobem umožňujícím dálkový přístup. Písemnost se podle předmětného ustanovení považuje za doručenou pátým dnem po vyvěšení na webových stránkách Ústavu. Vyvěšeno dne: POLICHEM SA, LUXEMBOURG 50 Val Fleuri, 1526, Luxembourg : MEDICOM INTERNATIONAL, s.r.o. IČ: Páteřní 7, Brno, Česká republika LABORATOIRE INNOTECH INTERNATIONAL (GROUP INNOTHERA) Avenue Francois-Vincent Raspail 7_9, Arcueil Cedex, Francie : Dr. Jakub Šimek Akacia Group s.r.o. IČ: Evropská 94/644, Praha 6, Česká republika Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: Jeremenkova 11, Ostrava - Vítkovice Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: Roškotova 1225/1, Praha 4 Slavětínská 162, Praha 9 Klánovice Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha 9 Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: F-CAU / Strana 1 (celkem 25)

2 Orlická 2020/4, Praha 3 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: Husova 302, Mladá Boleslav Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE IČ: Čermákova 1951, Kladno Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10 Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice SP. ZN. VYŘIZUJE/LINKA DATUM SUKLS179027/2010 MUDr. Kateřina Hábová ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, Praha 10, jako správní orgán příslušný na základě ustanovení 15 odst. 7 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění účinném do včetně, ve spojení s čl. II bod 5 zákona č. 298/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony (to vše dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39g a 39h zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění platném pro daný úkon v souladu s tímto zákonem a s ustanoveními 68, 140 a 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ) rozhodl t a k t o: F-CAU / Strana 2 (celkem 25)

3 Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem nystatinu v kombinaci, vag. aplikace (G01AA51), tj. kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu MACMIROR COMPLEX VAG UNG 1X30GM+APL MACMIROR COMPLEX VAG UNG 1X30GM+APL MACMIROR COMPLEX 500 VAG GLB MACMIROR COMPLEX 500 VAG GLB POLYGYNAX VAG CPS MOL 6 vedeném podle ustanovení 39i odst. 2 v návaznosti na ustanovení 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění s těmito účastníky řízení: POLICHEM SA, LUXEMBOURG 50 Val Fleuri, 1526, Luxembourg : MEDICOM INTERNATIONAL, s.r.o. IČ: Páteřní 7, Brno, Česká republika LABORATOIRE INNOTECH INTERNATIONAL (GROUP INNOTHERA) Avenue Francois-Vincent Raspail 7_9, Arcueil Cedex, Francie : Dr. Jakub Šimek Akacia Group s.r.o. IČ: Evropská 94/644, Praha 6, Česká republika Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: Jeremenkova 11, Ostrava - Vítkovice Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: Roškotova 1225/1, Praha 4 Slavětínská 162, Praha 9 Klánovice Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha 9 Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky F-CAU / Strana 3 (celkem 25)

4 IČ: Orlická 2020/4, Praha 3 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: Husova 302, Mladá Boleslav Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE IČ: Čermákova 1951, Kladno Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10 Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice I. Stanovuje v souladu s ustanovením 39c odst. 4 a 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění v návaznosti na ustanovení 13 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen vyhláška č. 92/2008 Sb. ) pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem nystatinu v kombinaci, vag. aplikace (G01AA51) základní úhradu ve výši 18,9083 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. II. Nezařazuje na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu MACMIROR COMPLEX VAG UNG 1X30GM+APL F-CAU / Strana 4 (celkem 25)

5 do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů, a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. a) a v souladu s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 226,90 Kč. a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku nemění a zůstávají stanoveny takto: Ústav stanovuje základní úhradu bez podmínek úhrady. Toto platí i pro léčivý přípravek MACMIROR COMPLEX VAG UNG 1X30GM+APL s kódem súkl Tento přípravek má již stav registrace N. III. Nezařazuje na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu MACMIROR COMPLEX 500 VAG GLB 12 do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů, a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. a) a v souladu s ustanovením 39i odst. 2 a 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 176,72 Kč. a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku nemění a zůstávají stanoveny takto: Ústav stanovuje základní úhradu bez podmínek úhrady. IV. Nezařazuje na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu MACMIROR COMPLEX 500 VAG GLB 8 do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů, a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. a) a v souladu s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 151,27 Kč. a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku nemění a zůstávají stanoveny takto: F-CAU / Strana 5 (celkem 25)

6 Ústav stanovuje základní úhradu bez podmínek úhrady. V. Nezařazuje na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu POLYGYNAX VAG CPS MOL 6 do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů, a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. a) a v souladu s ustanovením 39i odst. 2 a 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 91,60 Kč. a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku nemění a zůstávají stanoveny takto: Ústav stanovuje základní úhradu bez podmínek úhrady. Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením 39h odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 téhož zákona za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 předmětného zákona. Odůvodnění: Dne Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení podle ustanovení 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem nystatinu v kombinaci, vag. aplikace (ATC: G01AA51). Správní řízení bylo zahájeno v souladu s ustanovením 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce sp.zn. SUKLS179027/2010 vyvěšené na úřední desce Ústavu dne , a sejmuté dne Správní řízení bylo zahájeno ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto léčivých přípravků: kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu MACMIROR COMPLEX VAG UNG 1X30GM+APL MACMIROR COMPLEX VAG UNG 1X30GM+APL MACMIROR COMPLEX 500 VAG GLB MACMIROR COMPLEX 500 VAG GLB POLYGYNAX VAG CPS MOL 6 F-CAU / Strana 6 (celkem 25)

7 Zároveň Ústav v souladu s ustanovením 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Správní řízení bylo vedeno podle ustanovení 140 správního řádu jako společné pro celou skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do výše uvedené skupiny léčivých přípravků. Podmínky pro vedení společného řízení byly v tomto případě dány, jednotlivá řízení spolu věcně souvisejí, neboť ustanovení 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že referenční skupiny jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Samo toto ustanovení deklaruje, že na léčivé přípravky zařazené do jedné skupiny (ať již tato skupina odpovídá referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen referenční skupina ), či jde o skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, která ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena není (dále jen skupina v zásadě zaměnitelných přípravků ), má být nahlíženo pro potřeby stanovování výší a podmínek úhrad obdobně. Skupině přípravků je ve správním řízení stanovena základní úhrada, která je pro všechny léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny či skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků shodná a je základem pro stanovení úhrady konkrétního léčivého přípravku. Stanovení základní úhrady je tak základním stavebním kamenem správních řízení o stanovování a změnách výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do této jedné konkrétní skupiny léčivých přípravků. Společnému řízení dále nebránila povaha věci, ani účel řízení anebo ochrana práv nebo oprávněných zájmů účastníků. Ústav ve správním řízení po shromáždění veškerých podkladů, shrnul výsledky zjišťování do hodnotící zprávy. Dne byl vydán návrh hodnotící zprávy C (č.j /2010) Dne ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp.zn. SUKLS179027/2010, č.j. sukl80794/2011 ze dne Dne Ústav vydal rozhodnutí ve věci změny výše a podmínek úhrady z moci úřední (č.j. sukl106369/2011). Proti rozhodnutí Ústav obdržel tato odvolání účastníků řízení: - odvolání Svazu zdravotních pojišťoven (dále jen jako SZP ), ze dne odvolání Všeobecné zdravotní pojišťovny (dále jen jako VZP ), ze dne Dne bylo Ústavu doručeno podání České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP (ČGPS), kterým společnost reaguje na odvolání SZP s vyjádřením, že nesouhlasí s argumentací SZP v odvolání proti rozhodnutí Ústavu. SZP dodává, že při srovnání přípravků nejde o jejich mechanismus účinku, ale o účinnost spektra každého z nich. Preparát s jódem je nespecifické dezificiens volně rozptýlené v poševním prostoru, bez selektivní vazby na buňky poševní sliznice. Tato vazba je z hlediska účinnosti zásadní biologicky aktivní patogeny působí zásadně a pouze při adherenci na buňky hostitele. Antimykotický účinek jodových přípravků je proto nedostatečný. K tomu Ústav uvádí, že závěry, které učinil po prostudování dostupné odborné literatury (nahraditelnost terapií) jsou v souladu se stanoviskem ČGPS. Ústav se ke stanovisku odborné společnosti přiklonil. Dne byla obě odvolání proti rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv předložena Ministerstvu zdravotnictví (MZ). F-CAU / Strana 7 (celkem 25)

8 Dne bylo Ústavu doručeno rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR51172/2011 ze dne , které nabylo právní moci dne , jímž se zrušuje rozhodnutí Ústavu o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků a věc se vrací k novému projednání. Odvolací orgán k odvolání VZP uvádí, že bylo podáno opožděně a tedy k námitkám VZP nebude přihlížet. Odvolací orgán dále posuzoval následující body odvolání SZP: 1) nákladová efektivita: Odvolatel SZP namítá, že měl Ústav posoudit nákladovou efektivitu oproti stávající úhradě předmětných přípravků v souladu s ustanovením 39l a 39b odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a dále, že se při stanovení základní úhrady nedostatečně zabýval obdobnou terapeutickou využitelností jód-povidonu podávaného vaginálně. Odvolací orgán se nejprve vyjadřuje k posouzení nákladové efektivity. Odvolací orgán uvádí, že cílem revizního správního řízení je zejm. sjednocení podmínek úhrady, pokud změnou výše a podmínek úhrady nedojde ke změně terapeutické praxe a tím k výraznému navýšení počtu pacientů, tak není nutné doložit a následně zkoumat nákladovou efektivitu. To neplatí v případě, že dojde k navýšení úhrad oproti současnému stavu, aniž by byly stanoveny podmínky nově stanovených úhrad. Za takovéto situace má Ústav povinnost nákladovou efektivitu zkoumat. Nákladová efektivita se posuzuje vzhledem k jinému způsobu léčby při dosažení srovnatelného účinku. Odvolatel SZP ve svém vyjádření k FHZ poukazoval na existenci porovnatelné terapie, kterou je jód-povidon. Ústav mj. uvedl, že nedisponuje informacemi o srovnatelné účinnosti nystatinu v kombinaci a jodovaného povidonu. Ustanovení 50 odst. 2 správního řádu stanoví, že podklady pro rozhodnutí opatřuje správní orgán. Odvolací orgán zdůrazňuje, že toto nezbavuje účastníky správního řízení povinnosti poskytovat danému správnímu úřadu součinnost. Pokud SZP disponoval relevantními podklady jimiž by doložil srovnatelnou účinnost obou terapií, měl je Ústavu předložit. Pouhé konstatování o srovnatelné účinnosti odvolatele SZP nelze považovat za relevantní důkaz. Přestože SZP v průběhu správního řízení nepředložil Ústavu žádné důkazy, Ústav byl povinen se námitkami zabývat a přezkoumat jejich relevanci. Odvolací orgán považuje odůvodnění Ústavu včetně podkladů za nedostatečné. Odvolací orgán dále konstatuje, že součástí spisové dokumentace je sice vyjádření odborné společnosti, která nesouhlasí se stanoviskem SZP, ale vzhledem k tomu, že bylo podáno až po vydání rozhodnutí, nemohlo být Ústavem zohledněno a odvolací orgán k němu nebude přihlížet. Odvolací orgán považuje námitku SZP za odůvodněnou, jelikož není vyjasněna účinnost přípravku Betadine (jód povidon) a hodnocení je tak nepřezkoumatelné. Ústav k tomu uvádí, že po novém hodnocení dospěl knázoru, že jód povidon nemůže nahradit přípravky s obsahem nystatinu v kombinaci. Ústav vycházel z doporučených postupů v ČR, zahraničních guidlines, odborných článků a stanoviska odborné společnosti (viz charakteristika léčivé látky). Žádný z účastníků Ústavu neposkytl žádné důkazy resp. podklady prokazující opak. 2) podmínky úhrady: Odvolatel SZP namítá, že Ústav přípravkům ani nestanovil podmínky úhrady, jako alternativní postup pro zachování nákladové efektivity. Odvolací orgán k tomu uvádí, že z napadeného rozhodnutí jasně vyplývá, že přípravky ani nyní nemají stanoveny žádné podmínky úhrady a Ústav tento stav zachoval, nedošlo tedy ke změně. Odvolatel SZP neuvedl žádné konkrétní podmínky, které by měl Ústav stanovit, aby byla nákladová efektivita zachována. Odvolací orgán upozorňuje, že ani přípravek Betadine (jód povidon), který SZP považuje za komparátora v současné době podmínky úhrady stanoveny nemá. Odvolací orgán shledává námitku SZP za irelevantní. F-CAU / Strana 8 (celkem 25)

9 Ústav k tomu uvádí, že Ústav s ohledem na bezpečnost a účinnost nestanovil přípravkům žádné podmínky úhrady. 3) vypořádání předchozích připomínek: Odvolatel SZP namítá, že se Ústav nedostatečně zabýval jeho připomínkami ze dne , ve kterých nesouhlasil s navýšením úhrady předmětných léčivých přípravků oproti původní hodnotě. Odvolatel se domníval, že za takové situace je Ústav povinen vyhodnotit nákladovou efektivitu a v případě jejího neprokázání, přistoupit ke snížení základní úhrady dle ustanovení 14 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., případně upravit podmínky úhrady. Dále odvolatel ve vyjádření rozporuje názor Ústavu, že předmětné léčivé přípravky jsou nenahraditelné a mohou být nahrazeny pouze přípravky nákladnějšími. V této souvislosti odvolatel poukazuje na to, že terapie je ve smyslu ustanovení 13 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. nahraditelná terapií pomocí léčivého přípravku Betadine (jód povidon). Odvolací orgán uvádí, že odvolatel kromě odkazu na existenci terapie pomocí jodovaného povidonu (Betadine) nahraditelnost předmětných léčivých přípravků v terapii ničím nedokládá. Z ustanovení 13 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. vyplývá, že pokud by v předmětném správním řízení bylo náležitě doloženo, že předmětné léčivé přípravky lze v terapii nahrazovat léčivými přípravky Betadine, nebylo by možno provést úpravu výše úhrady dle tohoto ustanovení. Ústav se porovnáním vlastností předmětných léčivých přípravků a léčivého přípravku Betadine zabývá na straně 9 napadeného rozhodnutí, kde mimo jiné uvádí, že předmětné léčivé přípravky jsou indikovány ke kauzální léčbě. Z vyjádření Ústavu na straně 9 napadeného rozhodnutí je rovněž zřejmé, že Ústav považuje předmětné léčivé přípravky za nenahraditelné v terapii s léčivými přípravky Betadine. Avšak s ohledem na skutečnost, že Ústav nepodložil svá zjištění relevantními důkazy a ani odvolatel nepředložil Ústavu žádné relevantní důkazy, které by svědčily o srovnatelné účinnosti předmětných léčivých přípravků s léčivými přípravky BETADINE, považuje odvolací orgán postup Ústavu v tomto ohledu za nepřezkoumatelný. Jak je již uvedeno výše, Ústav po novém hodnocení názor na zaměnitelnost resp. nahraditelnost terapie nezměnil. Ústav na podporu svého tvrzení založil do spisové dokumentace nové důkazy. Dne Ústav vydal usnesení o stanovení lhůty pro podávání návrhů a předkládání důkazů po vrácení řízení z Ministerstva zdravotnictví, ve kterém ktomuto stanovil lhůtu v délce 5 dní od doručení tohoto usnesení. Ústav neobdržel žádná podání účastníků řízení. Ústav neobdržel žádná podání účastníků řízení. Ústav si tedy vlastní činností opatřil odborné materiály. Jejich rozbor je uveden níže v části charakteristika léčivé látky. Dne ukončil Ústav v souladu s ustanovením 36 odst. 3 správního řádu shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp.zn.sukls179027/2010, č.j.85657/2012 ze dne Zároveň jim pro tento účel usnesením sp.zn. SUKLS179027/2010, č.j /2012 určil lhůtu v délce 10 dnů podle ustanovení 39 odst. 1 správního řádu. Ústav neobdržel žádná podání účastníků řízení. Ústav při rozhodování vycházel následujících podkladů: 1. SÚKL : Databáze registrovaných léčivých přípravků SLP a PZLU [online]. Dostupný z WWW: F-CAU / Strana 9 (celkem 25)

10 2. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; Complete ATC index, Dostupný z WWW: 3. SPC přípravku MACMIROR COMPLEX platné ke dni a dostupné z WWW: %5D=macmiror+complex&data%5Bcode%5D=&data%5Batc_group%5D=&data%5Bmate rial%5d=&data%5bpath%5d=&data%5breg%5d=&data%5bradio%5d=none&data%5br c%5d=&data%5bwith_adv%5d=0&data%5blisting%5d=20 4. SPC přípravku POLYGYNAX platné ke dni a dostupné z WWW: %5D=polygynax&data%5Bcode%5D=&data%5Batc_group%5D=&data%5Bmaterial%5D =&data%5bpath%5d=&data%5breg%5d=&data%5bradio%5d=none&data%5brc%5d= &data%5bwith_adv%5d=0&data%5blisting%5d=20 5. Stanovisko České gynekologické a porodní společnosti ČLS JEP, vloženo do spisové dokumentace dne Čepický P et al., Smíšené a nezařaditelné vulvovaginitidy: diagnostika a terapie vaginální aplikací nystatinu + nyfuratelu, Čes. Gynek. 70, 2005, č. 3, s P. Valha, Vulvovaginitidy, Ústav pro péči o matku a dítě, Praha, 2010, dostupné z WWW: 8. Buchta V et al: Mykotické infekce ženského genitálu, dostupné z WWW: 9. Z. Dostálová, R. Gerychová, Vulvovaginitidy záněty vulvy a pochvy, Interní Med. 2011; 13(6): Z. Dostálová, I. Rejdová, Diferenciální diagnostika vulvovaginitid, Prakt.gyn. 2011, 15 (2): Z. Tömölová, J. Zmrhal, Mykotické vulvovaginitidy v našich ambulancích, Prakt.gyn. 2005, 9 (2): V. Buchta et al, Současné možnosti léčby kožních a slizničních mykóz, Med. Pro Praxi 2009; 6(3): P. Turčan, Nové možnosti v léčbě bakteriálné vaginózy a vaginálního dyskomfortu, Prakt. lekárn., 2011, 1 (4): Čepický P et al, Doporučení k diagnostice a terapii vulvovaginitis, aktualizace 2005, dostupné z WWW: National Guideline For The Management Of Bacterial Vaginosis (2006), British Association for Sexual Health and HIV, dostupné z WWW: United Kingdom National Guideline on the Management of Trichomonas vaginalis (2007), British Association for Sexual Health and HIV, dostupné z WWW: United Kingdom National Guideline on the Management of Vulvovaginal Candidiasis (2007), British Association for Sexual Health and HIV, dostupné z WWW: European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge, dostupné z WWW: df Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Charakteristiku léčivých látek v rámci skupiny v zásadě zaměnitelných léčivých přípravků: F-CAU / Strana 10 (celkem 25)

11 Léčivá látka nystatin v kombinaci, není uvedena ve vyhlášce č. 384/2007 o seznamu referenčních skupin a není terapeuticky zaměnitelná se žádnou referenční skupinou uvedenou v této vyhlášce. Přípravek Polygynax (4) je kombinací 3 složek a jeho antibakteriální spektrum v zásadě odpovídá spektru neomycinu a polymyxinu B, které působí na většinu gram-pozitivních i gram-negativních mikroorganismů. Infekce streptokoky a anaerobními bakteriemi jsou rezistentní na obě antibiotika. Nystatin je antibiotikum s fungicidním a fungistatickým účinkem působícím na kvasinkové mikroorganismy rodu Candida. Neomycin: Po parenterálním podání je neomycin rychle vylučován ledvinami. Plazmatický eliminační poločas je 1-2 hodiny. Po perorálním podání je u zdravých jedinců absorbováno zhruba 3% látky. Neomycin se velmi špatně vstřebává přes kůži. Polymyxin B: Po parenterálním podání se Polymyxin velmi slabě váže na plazmatické bílkoviny. Plazmatický poločas u člověka byl stanoven v rozmezí 1,5-6 hodin v závislosti na způsobu podání (i.m. či i.v.). Polymyxin B je eliminován ledvinami. Absorpce Polymyxinu přes kůži je velmi nízká. Nystatin: Nystatin se prakticky nevstřebává ani z GIT, ani přes kůži či mukózu. Farmakokinetické údaje (absorpce, distribuce atp.) po vaginálním podání nejsou k dispozici, neboť přípravek je určen pouze k terapii lokálních infekcí. Polygynax může způsobit kontaktní zánět kůže (dermatitidu), vznikající při dlouhodobém podávání. Zánět se může z léčených míst dále rozšiřovat. Nežádoucí systémové toxické účinky: poškození ledvin, ucha. Při doporučeném krátkodobém používání je riziko nežádoucích účinků velmi nízké. Vaginální tobolky Polygynax jsou určeny k lokální léčbě gynekologických afekcí. Pro léčbu: Polygynax je indikován pro léčení poševního výtoku (fluor vaginalis) způsobeného: - běžnými zárodky; - kvasinkami candida albicans; - smíšenou infekcí Pro prevenci: - před všemi chirurgickými výkony na pohlavních cestách (vaginální chirurgie) - před potratem - před a po elektrokoagulaci děložního hrdla - před vnitroděložními vyšetřeními (hysterografie) Přípravek Macmiror komplex (3) patří do farmakoterapeutické skupiny gynekologika, chemoterapeutika. Je to kombinované širokospektré chemoterapeutikum obsahující 2 léčivé látky: nifuratel a nystatin. Nifuratel je syntetické širokospektré chemoterapeutikum. Nifuratel patří do skupiny nitrofuranů, které se používají zejména k léčbě urogenitálních infekcí. Mechanismus účinku nitrofuranů není dosud plně objasněn. Dominuje v něm ovlivnění proteosyntézy, narušení cytoplazmatické membrány a zábrana redukce cytochromu c. Působí primárně bakteriostaticky na mnoho grampozitivních a gramnegativních mikroorganismů ve stadiu klidovém i ve stadiu množení, má účinky antiprotozoární (Trichomonas vaginalis) a antifungální. Nystatin je dobře známé antibiotikum polyénové skupiny, produkované kmenem Streptomyces noursei. Po vazbě na steroly fungální membrány narušuje nystatin její permeabilitu a transportní schopnosti s následným únikem makromolekul a iontů z buňky. Působí fungistaticky, ve vysokých dávkách až fungicidně. Je účinný zejména na kvasinkové mikroorganizmy rodu Candida. Kombinace těchto dvou látek umožňuje dosažení antimykotického, antibakteriálního a F-CAU / Strana 11 (celkem 25)

12 trichomonádocidního efektu při terapii polyvalentních zánětů a obnovení fyziologických poměrů v pochvě. Mezi nežádoucí účinky patří ojediněle se vyskytující případy lokální přecitlivělosti na přípravek, které se projevují zarudnutím, svěděním nebo pálením, jež ve většině případů spontánně vymizí během druhého dne léčby a nebývají důvodem k přerušení léčby. Jiné nežádoucí účinky nejsou známy. Přípravek je indikován ke kauzální léčbě smíšených bakteriálních, mykotických a trichomonádových vaginitid včetně bakteriální vaginózy, infekcí zevního genitálu a k profylaktickému zajištění malých gynekologických zákroků. Referenční indikací je léčba smíšených gynekologických infekcí. Vulvovaginitis, zánět vulvy a pochvy, je jedním z nejčastějších onemocnění sexuálně aktivních žen. K nejčastějším subjektivním projevům vulvovaginitid patří vulvovaginální dyskomfort, tj. výtok, svědění, pálení vulvy a dyspareunie. Ke vzniku zánětů vulvy a pochvy dochází při poruše rovnováhy ekosystému poševního prostředí (8, 10). Základem úspěchu terapie je správná diagnostika a dostatečná léčba. Onemocnění se klasicky dělí na bakteriální vaginózu (též dysmikrobie, anaerobní vaginóza), mykotickou vulvovaginitidu (též kandidózu), trichomoniázu, laktobacilózu, aerobní vaginitidu, atrofickou vaginitidu, herpes genitalis, smíšené formy a nezařaditelnou vulvovaginitidu. (6, 7, 8, 9, 10, 14). V ČR se nejčastěji setkáváme s kvasinkovou a bakteriální etiologií, zatímco trichomonádových infekcí postupně ubývá. U mykotických kolpitid je vedle nárůstu absolutního počtu onemocnění patrná také změna druhového spektra ve prospěch dosud méně frekventovaných druhů kvasinek jako jsou Candida glabrata a Saccharomyces cerevisiae (8). Velká část vulvovaginitid je smíšených. Preparáty obsahující nystatin v kombinaci jsou určeny k léčbě gynekologických infekcí způsobených bakteriemi, kvasinkami či trichomonádami, včetně vaginózy. Terapie uvedených jednotek je v dostupné odborné literatuře a doporučených postupech následující: a) bakteriální vaginóza: není zánětem v pravém slova smyslu, ale spíše dysbalancí v poměru přítomných baktérií v poševním prostředí. V tomto prostředí jsou značně zredukovány laktobacily a převažují anaerobní baktérie Gardnerella vaginalis, gramnegativní tyčky a koky Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus curtesii et mulieris, Prevotella melaninogenica. Terapie: podle doporučených postupů v ČR (Čepický et al (14), 2005) se používají v léčbě jednorázové epizody antibakteriální přípravky účinné proti anaerobním bakteriím (např. metronidazol p.o., klindamycin vaginálně, nifuratel vaginálně). Vaginální aplikaci klindamycinu dáváme přednost zvláště u žen v prvním trimestru gravidity (13, 14). Možným doplňkem léčby jsou preparáty s obsahem laktobacilů (7). Z kombinovaných preparátů lze podat metronidazol + mikonazol (Klion D) a nystatin + nifuratel (Macmiror complex) (9). Dle zahraničních guidelines z roku 2006 (National Guideline For The Management Of Bacterial Vaginosis, British Association for Sexual Health and HIV 15 ) lze použít metronidazol, případně klindamycin či tinidazol. Evropské guidelines (18) z roku 2011 (European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge) se shodují s výše uvedeným. b) kandidóza: původcem je houba, blastomyceta, v % Candida albicans, dalšími jsou Candida glabrata, Candida tropicalis, které mají větší zastoupení zejména u rekurentních kandidóz. Terapie: k léčbě se užívají azolová antimykotika s účinností okolo 85% při vaginální aplikaci. Z perorálních preparátů se užívá flukonazol (jednorázově) či itrakonazol (třídenní terapie). Léčba se doplňuje režimovým opatřením (7). Dle článků V. Buchty et al (8 a 10) se používají zejm. topické F-CAU / Strana 12 (celkem 25)

13 preparáty a to polyenová antibiotika (nystatin, natamycin, amfotericin B), azolová chemoterapeutika (ekonazol, butokonazol, fentikonazol, ketokonazol, klotrimazol, mikonazol, oxikonazol, terkonazol) a dále amorolfin, ciklopiroxolamin, naftilin, tolnaftát a tolciklát (vše lokálně) či systémové preparáty amfotericin B, ketokonazol, mikonazol, flukonazol, itrakonazol, flucytosin a terbinafin. Dostálová et al (9) uvádí, že léčit lze natamycinem či nystatinem (obojí lze u těhotných) nebo klotrimazolem, ekonazolem či fentikonazolem (ne v 1. trimestru gravidity). Z kombinovaných preparátů lze použít Macmiror complex (nystatin+nifuratel) či Polygynax (nystatin+neomycin+polymyxin B). U vulvovaginální kandidózy provázené bakteriální dysmikrobií se může použít ciclopiroxolamin (9) (Batrafen). Doporučené postupy v ČR (Čepický et al (14), 2005) léčbu nespecifikují, pouze uvádějí, že k terapii lze použít jakékoli antimykotikum, lokální či perorální. Zahraniční guidelines z roku 2007 (United Kingdom National Guideline on the Management of Vulvovaginal Candidiasis, British Association for Sexual Health and HIV 17 ) uvádějí, že vzhledem k tomu, že všechny azolové preparáty se vyznačují cure rate (účinností) kolem 80% (u nekomplikovaných akutních epizod), výběr mezi nimi je záležitostí osobní preference a tolerance. Nystatinové preparáty mají v těchto případech účinnost v rozmezí 70-90%. Totéž shrnuje také článek mykotické vulvovaginitidy v našich ambulancích (11) : Současné terapeutické možnosti zahrnují široké spektrum antimykotik s účinností %. Cílem léčby akutní sporadické infekce je eradikace kandid. Základními antimykotiky k léčbě orgánových i systémových mykóz jsou nystatin a natamycin. Dnes nejpoužívanější jsou však antimykotika tzv. azolové řady, která působí na úrovni cytochromu P450 a blokují enzymatické systémy mykotických buněk. c) trichomoniáza: původcem je prvok bičenka poševní (Trichomonas vaginalis). Terapie: podle doporučených postupů v ČR (Čepický et al (14), 2005) se používá metronidazol (p.o. a vaginálně). Dle zahraničních guidelines z roku 2007 (United Kingdom National Guideline on the Management of Trichomonas vaginalis, British Association for Sexual Health and HIV 16 ) se používá metronidazol či tinidazol. Toto víceméně potvrzují také odborné články: užívají se nitroimidazolové preparáty (metronidazol, ornidazol) buď jednorázově či jako sedmidenní terapie (7, 9). d) laktobacilóza: původcem jsou anaerobní laktobacily. Terapie: k léčbě se dle doporučených postupů v ČR (Čepický et al (14), 2005) používají výplachy roztokem jedlé sody či širokospektré peniciliny (amoxicilin). Z odborných článků vyplývá, že se aplikují antibiotika penicilinové řady po dobu 7 dnů. Zvolit lze ampicilin, amoxicilin a jako alternativu klindamycin či doxycyklin (7, 9). e) aerobní vulvovaginitida: původcem mohou být aerobní baktérie, streptokoky skupiny B (Streptococcus agalactiae) a Escherichia colli. Většinu bakterií nalézaných při tomto onemocnění však můžeme nalézt i ve zdravé pochvě. Terapie: podle doporučených postupů v ČR (Čepický et al (14), 2005) se léčí širokospektrými antibakteriálními přípravky (nifuratel či neomycin + bacitracin). Odborné články se v tomto bodě rozcházejí, dle článku vulvovaginitidy (7) se používá klindamycin (p.o. či vaginálně). Dle Dostálové et al (9) se léčí přípravkem Macmiror complex (nystatin+nifuratel) či Polygynax (nystatin+neomycin+polymyxin B), tento článek tedy odpovídá doporučeným postupům. f) smíšené a nezařaditelné vulvovagoinitidy: Dle doporučených postupů v ČR (Čepický et al (14), 2005) se používají kombinované preparáty (event. kombinace více preparátů). Odborný článek Čepický P et al: Smíšené a nezařaditelné vulvovaginitidy (6) se zabývá zjištěním výskytu smíšených a nezařaditelných vulvovaginálních infekcí a ověřením možnosti terapie těchto infekcí směsným vaginálním přípravkem obsahujícím nifuratel a nystatin (Macmiror complex). Pojednává o prospektivní studii, ve které bylo vyšetřeno 70 za sebou následujících pacientek se stížností na vaginální výtok a/nebo pruritus. F-CAU / Strana 13 (celkem 25)

14 Byl hodnocen makroskopický vzhled výtoku, ph, aminový test, mikroskopické preparáty barvené podle Giemsy a Grama. Jako smíšená infekce byly označeny případy, které splňovaly diagnostická kritéria více jednotek (mykóza, laktobacilóza, anaerobní vaginóza, aerobní vaginitida), jako nezařaditelné byly hodnoceny případy, které nesplňovaly diagnostická kritéria žádné diagnózy. Všechny pacientky byly léčeny vaginálními tabletami nystatin + nifuratel (Macmiror complex) po dobu 8 dnů a pokud si stěžovaly na pruritus, byl předepsán ještě krém obsahující klotrimazol k lokální zevní aplikaci. Hodnocen byl ústup potíží a případná recidiva během 3 měsíců po léčbě. Výsledky: Ze 70 pacientek byla smíšená infekce přítomna v 21 případech (30 %), nejčastěji šlo o kombinaci mykóza + aerobní vaginitida (13/70, tj. 18,6 %) nebo mykóza + anaerobní vaginóza (4/70, tj. 5,7 %). Celkem 11 (15,7 %) pacientek nesplňovalo kritéria žádné diagnózy a jejich nález byl hodnocen jako nezařaditelná vulvovaginitida. Terapie kombinací nystatin + nifuratel byla úspěšná ve všech případech, u 10 žen došlo k recidivě během 3 měsíců po skončení terapie. Smíšené vaginální infekce jsou tedy časným nálezem (30 %), totéž se týká nezařaditelných případů (15,7 %) u obou typů infekcí je monoterapie problematická. Jakákoli cílená terapie s sebou nese vysoké riziko špatné volby, ať pro nesprávnou diagnózu nozologické jednotky, nebo přítomnost smíšené infekce. Směsný preparát by měl mít rozumnou účinnost na mykotickou infekci, na anaerobní i aerobní flóru - pokud některá z těchto složek uniká, je preparát u části pacientek odsouzen k selhání. Jód povidon, který navrhoval SZP jako vhodný komparátor z důvodu srovnatelné terapeutické účinnosti není v léčbě výše zmíněných indikací uveden ani v českých doporučených postupech ani v zahraničních guidelines. Není ani doporučován v odborných článcích věnujících se tématu a dále dle stanoviska odborné společnosti (ČGPS) je antimykotický účinek jód povidonu nedostatečný (vyjádření ČGPS viz výše). Přípravky s obsahem nystatinu v kombinaci nemohou být vklinické praxi nahrazeny přípravky s obsahem jód povidonu. Charakteristiku léčivých látek nezařazených do skupiny: Nebyly identifikovány přípravky v zásadě terapeuticky zaměnitelné s přípravky obsahujícími nystatin v kombinaci pro vaginální podání s ohledem na účinnost a bezpečnost. Stávající podmínky úhrady Pro léčivé přípravky s obsahem léčivých látek nystatin, kombinace, nejsou stanoveny žádné podmínky úhrady. Stanovení ODTD Obvyklá denní terapeutická dávka vychází z doporučeného dávkování uvedeného v platném SPC registrovaných přípravků (3,4). DDD není Světovou zdravotnickou organizací stanovena. Ústav stanovil ODTD v souladu s ustanovením 18 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Léčivá látka Nystatin komb.-tobolky, globule ATC G01AA51 Obvyklá denní terapeutická dávka (mg/den) 1 tobolka/globule Nystatin komb.-mast G01AA51 2,5 g Frekvence dávkování DDD dle WHO 1 x denně Nestanovena 1 x denně nestanovena Doporučené dávkování dle SPC 1 vag. globule (nebo tobolka) 1 x denně 2,5 g masti 1 x denně F-CAU / Strana 14 (celkem 25)

15 Dávkování uvedené v SPC léčivého přípravku Macmiror complex (3) : Obvyklé dávkování při akutní infekci je 2,5 g masti nebo 1 vaginální globule 1x denně po dobu 6-8 dnů, u chronických a recidivujících infekcí kombinace 2,5 g masti ráno a 1 vaginální globuli večer po dobu dnů. Dávkování uvedené v SPC léčivého přípravku Polygynax (4) : Jedna vaginální tobolka denně, vždy večer, po dobu 12 dní. Obvyklou denní terapeutickou dávku Ústav stanovuje na 1 vag. globuli (nebo tobolku) podávanou 1 x denně nebo 2,5 g masti aplikované 1 x denně. Zařazení léčivých látek do skupin podle přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění Do skupin přílohy č. 2 jsou léčivé přípravky zařazovány podle různých kriterií (indikace, chemická struktura, délka působení, léková forma atd.). Členění léčivých látek do skupin přílohy č. 2 nemusí odpovídat členění do referenčních skupin a nelze ani s referenčními skupinami zaměňovat. Tedy jednotlivé léčivé přípravky zařazené do určité skupiny přílohy č. 2 nemusí být v zásadě terapeuticky zaměnitelné a s obdobným klinickým účinkem. Nystatin, kombinace pro vaginální použití, jsou zařazeny do skupiny č. 101 (Gynekologická chemoterapeutika a antimykotika k lokálnímu použití) přílohy 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Tab: Zařazení Nystatin, kombinace pro vaginální použití do skupiny č. 101 přílohy 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění Skupina přílohy 2 Léčivá látka ATC č.101.(gynekologická chemoterapeutika a antimykotika k lokálnímu použití) natamycin G01AA02 klindamycin G01AA10 nystatin, kombinace G01AA51 metronidazol G01AF01 klotrimazol G01AF02 ekonazol G01AF05 fentikonazol G01AF12 G01AF20 imidazolové deriváty, kombinace G01AX12 ciklopirox K výroku I. Ústav stanovil pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem nystatinu v kombinaci, vag. aplikace (G01AA51) základní úhradu ve výši 18,9083 Kč za ODTD v souladu s ustanovením 39c odst. 4 a 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění v návaznosti na ustanovení 13 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Léčivé přípravky s obsahem nystatinu v kombinaci, vag. aplikace jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Základní úhrada léčivé látky byla stanovena v souladu s ustanovením 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k tomu, že přípravky s obsahem předmětné léčivé látky nelze zařadit do žádné z referenčních skupin dle vyhlášky číslo 384/2007 Sb., stanovil Ústav základní úhradu léčivé látce v těchto přípravcích obsažené. F-CAU / Strana 15 (celkem 25)

16 Ústav nestanovil základní úhradu součtem úhrad jednotlivých monokomponent, jelikož se všechny léčivé látky nevyskytují ve formě monokomponentních léčivých přípravků určených k léčbě týchž onemocnění. Při stanovení základní úhrady léčivé látky postupoval Ústav v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Do cenového srovnání v rámci této léčivé látky byly zařazeny všechny přípravky s obsahem léčivé látky nystatin, kombinace, vag. aplikace dostupné v ČR ve smyslu ustanovení 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění dále upřesněného v ustanovení 3 odstavci 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb., tedy takové, jejichž podíl na celkovém objemu prodeje na trhu v ČR dosáhl v uplynulém ukončeném kalendářním čtvrtletí (4. čtvrtletí 2011) alespoň 3 % denních terapeutických dávek přípravků s obsahem stejné léčivé látky. Před vydáním rozhodnutí bude dostupnost přípravků ověřena. Údaje o spotřebách přípravků získává Ústav z pravidelného hlášení distributorů podle ustanovení 77 odst. 1 písm. f) zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů. Posouzení dostupnosti se provádí přepočtem podle definovaných denních dávek (dále jen DDD ). Vzhledem k tomu, že je přepočet proveden v rámci jedné léčivé látky, je výsledek stejný jako by byl při použití přepočtu přes obvyklé denní terapeutické dávky. Nejsou-li DDD stanoveny nebo jsou-li pro tutéž ATC skupinu stanoveny různé ODTD např. v závislosti na lékové formě, jsou pro posouzení dostupnosti použity ODTD. Do cenového srovnání v rámci České republiky byly dále zařazeny i přípravky s platnou dohodnutou nejvyšší cenou (dále jen DNC ) nebo cenou přijatou v cenové soutěži bez ohledu na jejich tržní podíl a dále první až třetí generikum k léčivé látce rovněž bez ohledu na tržní podíl. Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně (zaokrouhlené na 2 desetinná místa matematicky) byly přepočítány na CZK průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení v souladu s ustanovením 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Průměrný kurz je spočítán jako průměr jednotlivých denních kurzů zaokrouhlený na 3 desetinná místa matematicky. Obvyklé denní terapeutické dávky byly stanoveny způsobem popsaným v části stanovení ODTD. Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou připadající na obvyklou denní terapeutickou dávku (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) referenční přípravek. Referenčním přípravkem je POLYGYNAX VAG CPS MOL 6 I obchodovaný ve Francii. K výrobní ceně tohoto přípravku (Kč) byla napočtena maximální obchodní přirážka platná v ČR dle Cenového předpisu Ministerstva zdravotnictví (1/2011/FAR) ze dne , ve znění pozdějších předpisů (dále jen cenový předpis ) a 14 % DPH. Výsledná cena pro konečného spotřebitele byla zaokrouhlena na 2 desetinná místa matematicky a je rovna 78,33 Kč. Základní úhrada vypočtená z nejnižší ceny/odtd v EU je 13,0550 Kč/ODTD. Ústav před vydáním rozhodnutí ověřuje, zda hodnoty vstupních veličin jako jsou např. spotřeby léčivých přípravků v České republice a z nich vypočtená dostupnost či cenové reference ze zemí Evropské unie nevedou ke změně referenčního přípravku jako takového. Ústav ověřil, že před vydáním rozhodnutí nedošlo ke změně referenčního přípravku. Ústav před vydáním rozhodnutí ověřil dostupnost přípravku Polygynax a zjistil, že za uplynulé ukončené kalendářní čtvrtletí (1. čtvrtletí 2012) bylo distribuováno kusů balení tohoto přípravku, což činí 23,2% v rámci téže léčivé látky. Změnila se cena v Rumunské databázi. Tato změna vedla pouze k tomu, že nejnižší cena výrobce zjištěná ve Francii je nyní nižší o 28,1 % od průměru tří nejnižších cen výrobce téhož přípravku zjištěných v ostatních zemích EU (původně byla nižší o 27,9%). Vzhledem k tomu, že Ústav upravil F-CAU / Strana 16 (celkem 25)

17 úhradu podle ustanovení 13 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. pouze do výše ceny za ODTD přípravku z ČR, zůstal postup stanovení základní úhrady nezměněn, stejně jako se nezměnil referenční přípravek. Léčivá látka nystatin, kombinace, vag. aplikace ODTD LP Síla Velikost balení 1 vag. tobolka POLYGYNAX VAG CPS MOL 6 I Cena pro konečného spotřebitele* Počet ODTD/balení 1 tobolka 6 tobolek 81,78 Kč 6,0000 * cena pro konečného spotřebitele v ČR upravená o rozdíly ve výši daní a obchodních přirážek mezi státem, kde byla zjištěna a Českou republikou Základní úhrada za jednotku lékové formy globule/tobolka nystatin, kombinace, vag. aplikace (ODTD 1 vag. globule/tobolka) Frekvence dávkování: 1 x denně 1 vag. tobolka (ODTD) 13,6300 Kč (81,78 Kč/6,0000) Základní úhrada za jednotku lékové formy mast nystatin, kombinace, vag. aplikace (ODTD 2,5 g) Frekvence dávkování: 1 x denně 2,5 g masti (ODTD) 13,6300 Kč 1 g masti 5,4520 Kč (13,6300 Kč/2,5) Při stanovení úhrady na základě nejnižší ceny za ODTD zjištěné v EU nebude zajištěna plná úhrada alespoň jednoho přípravku náležejícího do předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků. Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu s ohledem především na zajištění kvality a dostupnosti poskytování přípravků a shledal, že zákonné podmínky pro navýšení úhrady s ohledem na veřejný zájem (ustanovení 13 vyhlášky č. 92/2008 Sb.) jsou splněny. Přípravky s obsahem léčivé látky náležejících do předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků Ústav posoudil jako terapeuticky nezaměnitelné s jiným přípravky, které do předmětné skupiny nenáleží. Přípravky předmětné skupiny vzásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků jsou nahraditelné pouze vzájemně v rámci této skupiny. Jde tedy o přípravky, které jsou v terapii nenahraditelné jinou terapií, nebo by mohly být nahrazeny pouze přípravky nákladnějšími, a jsou proto naplněny podmínky pro možnost zvýšení jejich úhrady Ústavem ve smyslu ustanovení 13 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Ústav porovnal nejnižší cenu v přepočtu na ODTD zjištěnou v kterékoli zemi EU oproti průměru druhé až čtvrté nejnižší ceny téhož léčivého přípravku (referenčního přípravku). Při přepočtu byla zohledněna odlišná velikost balení (ustanovení 3 odst. 5 téže vyhlášky). Nejnižší cena výrobce zjištěná ve Francii je o 28,1 % nižší od průměru tří nejnižších cen výrobce téhož přípravku zjištěných v ostatních zemích EU. Obě podmínky ustanovení 13 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. jsou splněny. Vzhledem k výše uvedenému navyšuje Ústav základní úhradu předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem dané léčivé látky. Ústav stanovil úhradu předmětné skupiny na základě ceny referenčního přípravku vypočtené jako průměr tří dalších cen tohoto přípravku (do F-CAU / Strana 17 (celkem 25)

18 průměru je zahrnuta druhá, třetí a čtvrtá nejnižší cena téhož přípravku). Tři další ceny referenčního přípravku byly zjištěny v Bulharsku, Rumunsku a České republice. Cena referenčního přípravku z průměru je 113,76 Kč. Základní úhrada vypočtená z této ceny je 18,9600 Kč/ODTD. Ústav zjistil, jaká je nejnižší cena za ODTD dostupných přípravků v ČR náležejících do posuzované skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem dané léčivé látky. Dostupným přípravkem s nejnižší cenou za ODTD v ČR je MACMIROR COMPLEX VAG UNG 1X30GM+APL, jeho cena za ODTD je ve výši 18,9083 Kč. Úhrada za ODTD na základě průměru je vyšší, než cena za ODTD dostupného přípravku s nejnižší cenou za ODTD v ČR v posuzované skupině v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem dané léčivé látky. Ústav upravil úhradu podle ustanovení 13 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. pouze do výše ceny za ODTD dostupného přípravku s nejnižší cenou za ODTD v ČR. Jelikož Ústav navýšil úhradu s ohledem na veřejný zájem podle ustanovení 13 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., další navýšení úhrady podle ustanovení 13 odst. 1 téže vyhlášky již není aplikováno. Ústav před vydáním rozhodnutí ověřil dostupnost referenčního přípravku Macmiror Complex a zjistil, že za uplynulé ukončené kalendářní čtvrtletí (1. čtvrtletí 2012) bylo distribuováno kusů balení tohoto přípravku, což činí 15,1% v rámci téže léčivé látky. Nezměnila se ani jeho cena. Ústav ověřená data, která obsahují hodnoty vstupních veličin, založil před vydáním rozhodnutí do spisu. Léčivá látka ODTD LP Síla Velikost balení Cena pro konečného spotřebitele Počet ODTD/balení nystatin, kombinace, vag. aplikace 2,5 g MACMIROR COMPLEX VAG UNG 1X30GM+APL 1 g 30g 226,90 Kč 12,0000 * cena přípravku s nejnižší cenou za ODTD v ČR Základní úhrada za jednotku lékové formy mast nystatin, kombinace, vag. aplikace (ODTD 2,5 g) Frekvence dávkování: 1 x denně 2,5 g masti (ODTD) 18,9083 Kč (226,90 Kč/12,0000) 1 g masti 7,5633 Kč (18,9083 Kč/2,5) Základní úhrada za jednotku lékové formy globule/tobolka - nystatin, kombinace, vag. aplikace (ODTD 1 globule/tobolka) Frekvence dávkování: 1 x denně 1 vag. glob. (ODTD) 18,9083 Kč Základní úhrada: 18,9083 Kč za ODTD Základní úhrada vychází z ceny dostupného přípravku s nejnižší cenou za ODTD v České republice. Jedná se o přípravek MACMIROR COMPLEX VAG UNG 1X30GM+APL (cena pro konečného spotřebitele 226,90 Kč) K ceně výrobce v ČR byla napočtena maximální obchodní přirážka platná v ČR dle cenového předpisu ze dne (pásmo 1) a 14 % DPH. F-CAU / Strana 18 (celkem 25)

19 Léčivá látka nystatin, kombinace, vag. aplikace je zařazena do skupiny číslo 101 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (Gynekologická chemoterapeutika a antimykotika k lokálnímu použití). Nejméně nákladný přípravek není zařazen do žádné referenční skupiny a není v zásadě terapeuticky zaměnitelný s posuzovanou skupinou v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků. Jedná se o ENTIZOL VAG TBL 10X500MG. Základní úhrada byla stanovena podle ustanovení 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odstavce 2 písm. b) téhož zákona, protože nebyla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odstavce 2 písm. c) téhož zákona, protože nebyla vypsána soutěž o nejnižší cenu přípravku s obsahem léčivé látky nystatin, kombinace, vag. aplikace. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odstavce 2 písm. d) téhož zákona, protože nebyla dohodnuta nejvyšší cena léčivého přípravku s obsahem léčivé látky nystatin, kombinace, vag. aplikace ve veřejném zájmu. Maximální cena (MAXCV) byla níže uvedenému léčivému přípravku stanovena podle ustanovení 39a odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Úhrada (UHR) za balení posuzovaného přípravku se tedy podle ustanovení 39c odst. 4 téhož zákona stanovuje ve výši 70 % jeho maximální ceny pro konečného spotřebitele (CKS). Kód SÚKL Název přípravku MACMIROR COMPLEX 500 Doplněk názvu POLYGYNAX VAG CPS MOL 6 I MAXCV CKS UHR dle 39c odst. 4 (70% CKS) VAG GLB ,00 Kč 252,46 Kč UHR dle 39c odst ,72 Kč 226,90 Kč 83,79 Kč 130,86 Kč 91,60 Kč 113,45 Kč Informativní přepočet na tzv. jádrovou úhradu (JUHR) ve smyslu zákona č. 298/2011 Sb. o změně zákona o veřejném zdravotním pojištění: Informativní přepočet na výši tzv. jádrové úhrady za balení u přípravků, na které je vedeno toto správní řízení je proveden dle vzorce: JUHR LP = [UHR LP / DPH - NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP)] / sazba ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne takto: základní jádrová úhrada: 12,1067 Kč/ODTD Výše tzv. jádrové úhrady za balení u přípravků, na které je vedeno toto správní řízení je Ústavem stanovena v Kč takto: Kód LP Název LP Doplněk Výše jádrové úhrady/ balení (Kč) MACMIROR COMPLEX VAG UNG 1X30GM+APL 145, MACMIROR COMPLEX VAG UNG 1X30GM+APL 145,28 F-CAU / Strana 19 (celkem 25)

20 MACMIROR COMPLEX 500 VAG GLB , MACMIROR COMPLEX 500 VAG GLB 8 96, POLYGYNAX VAG CPS MOL 6 58,65 Úprava úhrady oproti základní úhradě včetně jedné další zvýšené úhrady Úprava úhrady oproti základní úhradě v souladu s vyhláškou č. 92/2008 Sb. nebyla provedena. Na základě hodnocení posuzovaných přípravků nebyla nalezena specifická indikace ani určitá skupina pacientů, pro které by bylo možné stanovit jednu další zvýšenou úhradu. Ustanovení 39c odst. 3 uvádí, že základní úhrada v referenčních skupinách v zásadě zaměnitelných léčivých přípravků, jejichž terapeutická účinnost je nízká, nepoužívají se k příčinné léčbě onemocnění, nebo se používají k léčbě nezávažných onemocnění, činí nejvýše 60 % úhrady stanovené podle odstavce 2 téhož ustanovení. Za nezávažná onemocnění se dle ustanovení 11 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. považují onemocnění, která působí jen krátkodobou mírnou poruchu zdraví. Referenční indikací posuzovaných léčivých přípravků je léčba smíšených gynekologických infekcí. Jedná se o onemocnění, které může mít vleklý či recidivující charakter, vyžaduje léčbu a nesplňuje definici nezávažného onemocnění. Příčinnou léčbou onemocnění se dle ustanovení 6 vyhlášky č. 92/2008 Sb. rozumí jakákoliv terapie vedoucí k nápravě, zastavení rozvoje nebo zmírnění patologických procesů zodpovědných za rozvoj onemocnění, zlepšení měřitelného parametru, který je obecně považován za významný v patogenezi příslušného onemocnění, nebo vzniku případných komplikací, ke stabilizaci zdravotního stavu pacienta nebo k odstranění nebo zmírnění klinicky významných projevů onemocnění. Posuzované léčivé přípravky působí přímo na vyvolávající agens (bakteriostatický, fungistatický až fungicidní a antiprotozoální účinek) a jsou tedy určeny ke kauzální léčbě onemocnění (viz Charakteristika léčivých látek v rámci skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků této hodnotící zprávy). Aplikace předmětných přípravků tedy vede k zastavení rozvoje patologických procesů zodpovědných za rozvoj onemocnění, zabraňuje vzniku případných komplikací a vede k odstranění nebo zmírnění klinicky významných projevů onemocnění. Léčbu posuzovanými léčivými přípravky je nutné považovat za příčinnou léčbu onemocnění ve smyslu ustanovení 6 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Vzhledem k tomu, léčba posuzovanými léčivými přípravky je příčinnou léčbou onemocnění a tato onemocnění nelze považovat za nezávažná onemocnění a Ústav nedisponuje ani důkazy o nízké terapeutické účinnosti posuzovaných léčivých přípravků, nejsou dány důvody pro úpravu úhrady dle ustanovení 39c odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odhad dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění Na základě výše úhrady předmětné skupiny vzásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků odhaduje Ústav dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění následovně: navýšení nákladů cca 4,2 mil. Kč ročně. Navýšení je z části způsobené změnou DPH (14%), odhad byl zpracován na základě spotřeb přípravků za 1-4 kvartál roku 2009 a porovnání s úhradou platnou k , v této době byla platná 9% DPH. F-CAU / Strana 20 (celkem 25)