MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY R O Z H O D N U T Í

Transkript

1 MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY Vyvěšeno dne: V Praze dne č. j.: MZDR40379/2012 sp. zn. FAR: L242/2012 k sp. zn.: SUKLS79617/2010 R O Z H O D N U T Í Ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále jen odvolací orgán nebo Ministerstvo ) jako příslušný správní orgán dle ustanovení 89 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ), a dále ve spojení s ustanovením 13 odst. 1 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o léčivech ), v řízení, jehož účastníky jsou: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, se sídlem Jeremenkova 11, Ostrava, IČ: Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, Praha 4, IČ: Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, se sídlem Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, IČ: Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, IČ: Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, se sídlem Husova 212, Mladá Boleslav, IČ: Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Na Míčánkách 1498/2, Praha 10, IČ: všichni společně zastoupeni MUDr. Jarmilou Bohumínskou, datum narození: , bytem: Kloboukova 2227/30, Praha 4 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, Praha 3, IČ: Ministerstvo zdravotnictví 1

2 Amgen Europe, B.V., se sídlem Minervum 7061, NL-4817 ZK Breda, Nizozemí zastoupena Amgen s. r. o., Klimentská 1216/46, Praha 1, IČ: rozhodlo o odvolání účastníka řízení společnosti Amgen Europe, B.V., se sídlem Minervum 7061, NL-4817 ZK Breda, Nizozemí zastoupena společností Amgen s. r. o., Klimentská 1216/46, Praha 1, IČ: (dále jen odvolatel ) proti rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ze dne , sp. zn.: SUKLS79617/2010, ve společném správním řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky cinakalcet, tj. kód SÚKL název přípravku doplněk názvu MIMPARA 30 MG POR TBL FLM 28X30MG MIMPARA 60 MG POR TBL FLM 28X60MG MIMPARA 90 MG POR TBL FLM 28X90MG podle ustanovení 90 odst. 1 písm. b) správního řádu t a k t o: napadené rozhodnutí se ruší a věc se vrací Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv k novému projednání. Odůvodnění: Ústav dne zahájil správní řízení podle ustanovení 39i odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), o změně výše a podmínek úhrady předmětných přípravků v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav vydal dne rozhodnutí sp. zn.: SUKLS79617/2010, kde ve výroku: 1. stanovuje v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky cinakalcet (H05BX01) základní úhradu ve výši 312,4114 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD ). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. Ministerstvo zdravotnictví 2

3 2. nezařazuje na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek kód SÚKL název přípravku doplněk názvu MIMPARA 30 MG POR TBL FLM 28X30MG do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška o seznamu referenčních skupin ) a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. a) a v souladu s ustanovením 39i odst. 2 v návaznosti na ustanovení 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění na 6 560,81 Kč a mění podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 24 odst. 3 a 25 odst. 1 a odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen vyhláška o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady ) tak, že je stanovuje takto: E/END, J7 P: Cinacalcet je hrazen u: 1) závažných forem sekundární hyperparatyreózy u dialyzovaných pacientů s pokročilým onemocněním ledvin (IPTH vyšší než 450 pg/ml a kalcio-fosfátový součin vyšší než 4,4 mmol/l) po vyčerpání ostatních terapeutických možností, 2) nekontrolovatelné hyperparatyreózy při nemožnosti operativního řešení, 3. nezařazuje na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek kód SÚKL název přípravku doplněk názvu MIMPARA 60 MG POR TBL FLM 28X60MG do žádné referenční skupiny dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. a) a v souladu s ustanovením 39i odst. 2 v návaznosti na ustanovení 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění na 8 747,52 Kč a mění podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 24 odst. 3 a 25 odst. 1 a odst. 2 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady tak, že je stanovuje takto: Ministerstvo zdravotnictví 3

4 E/END, J7 P: Cinacalcet je hrazen u: 1) závažných forem sekundární hyperparatyreózy u dialyzovaných pacientů s pokročilým onemocněním ledvin (IPTH vyšší než 450 pg/ml a kalcio-fosfátový součin vyšší než 4,4 mmol/l) po vyčerpání ostatních terapeutických možností, 2) nekontrolovatelné hyperparatyreózy při nemožnosti operativního řešení, 4. nezařazuje na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek kód SÚKL název přípravku doplněk názvu MIMPARA 90 MG POR TBL FLM 28X90MG do žádné referenční skupiny dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. a) a v souladu s ustanovením 39i odst. 2 v návaznosti na ustanovení 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění na ,53 Kč a mění podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 24 odst. 3 a 25 odst. 1 a odst. 2 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady tak, že je stanovuje takto: E/END, J7 P: Cinacalcet je hrazen u: 1) závažných forem sekundární hyperparatyreózy u dialyzovaných pacientů s pokročilým onemocněním ledvin (IPTH vyšší než 450 pg/ml a kalcio-fosfátový součin vyšší než 4,4 mmol/l) po vyčerpání ostatních terapeutických možností, 2) nekontrolovatelné hyperparatyreózy při nemožnosti operativního řešení, Proti tomuto rozhodnutí podal odvolatel v zákonné lhůtě dne elektronicky se zaručeným elektronickým podpisem odvolání. Odvolatel napadá rozhodnutí Ústavu v celém rozsahu a uvádí následující námitky. 1. Odvolatel nesouhlasí se způsobem, jakým se Ústav vypořádal s jeho žádostí o prodloužení lhůty pro vyjádření se po vydání finální hodnotící zprávy, když ji neodůvodněně zamítl. 2. Odvolatel namítá, že Ústav ve formulaci indikačního omezení nezohlednil současně platná mezinárodní doporučení Kidney Disease: Improving Global Outcomes (dále jen KDIGO ) Ministerstvo zdravotnictví 4

5 přijatá Českou republikou a vytváří tak významný rozdíl mezi odborným doporučením a úhradovými podmínkami. 3. Ústav vhodným a podrobným způsobem neposuzoval literaturu předloženou odvolatelem, která dokazuje klinickou efektivitu cinakalcetu v rozmezí hodnot pg/ml, a proto je rozhodnutí nepřezkoumatelné. 4. Odvolatel dále namítá, že Ústav předpokládá, že ve studii MESSA, Piergiorgio, et al. The OPTIMA Study: Assessing a New Cinacalcet (Sensipa/Mimpara) Treatment Algorithm for Secondary Hyperparathyroidism. Clinical Journal of American Society of Nephrology (dále jen studie OPTIMA ) nebylo dosaženo statistické významnosti u vstupních hodnot cinakalcetu pg/ml. Z full-textu publikace ale žádný takový závěr nevyplývá. 5. Ústav se domnívá, že terapie cinakalcetem bude nasazována u hemodialyzovaných pacientů (CKD 5) s PTH pod 200 pg/ml. Tato obava je zřejmě dána všeobecným doporučením pro nasazení léčby ve stádiích CKD 5 při dosažení minimálně dvojnásobku referenčních hodnot. Ústav v rámci revize nekonzultoval (např. s odbornou společností) obvyklou hladinu PTH u dialyzovaných pacientů a cílové hodnoty, kterých lze reálně dosáhnout a jeho úvahy o klinické praxi jsou tak mylné. Odvolatel má za to, že v rámci rozhodování Ústav vycházel z nesprávných předpokladů a jeho rozhodnutí je tedy nezákonné a nepřezkoumatelné. Odvolatel se domáhá, aby odvolací orgán napadené rozhodnutí zrušil a věc vrátil k novému projednání. Po přezkoumání předcházejícího správního řízení a vydaného rozhodnutí v souladu s ustanovením 89 odst. 2 správního řádu dospěl odvolací orgán k následujícím skutkovým zjištěním a právním závěrům. I. Odvolací orgán na základě příslušné spisové dokumentace primárně zkoumal, zda napadené rozhodnutí splňuje požadavky vyplývající z ustanovení 89 odst. 2 správního řádu, tedy soulad rozhodnutí včetně řízení, které mu předcházelo, s právními předpisy. Při svém postupu se odvolací orgán především zaměřoval na postup Ústavu a posuzoval, jestli se Ústav nedopustil takových pochybení, která by následně zapříčinila nezákonné rozhodnutí ve věci samé. Odvolací orgán však na rozdíl od přezkoumávání správnosti napadeného rozhodnutí, kdy se řídí rozsahem daným námitkami odvolatele, zkoumá soulad předmětného rozhodnutí s právními předpisy a se základními zásadami činnosti správních orgánů v celém rozsahu bez ohledu na skutečnost, zda byla nezákonnost rozhodnutí účastníky správního řízení namítána či nikoliv. Zároveň je odvolací orgán povinen rozšířit přezkum zákonnosti i na správní řízení, Ministerstvo zdravotnictví 5

6 které vedlo k vydání předmětného rozhodnutí. V tomto případě však již není povinen přihlížet k těm vadám řízení, o nichž nelze mít důvodně za to, že mohly mít vliv na soulad napadeného rozhodnutí s právními předpisy. Tato zásada vychází z ustanovení 6 odst. 1 správního řádu, která vyjadřuje zásadu procesní ekonomie. Odvolací orgán v této souvislosti konstatuje, že při zkoumání, zda-li je napadené rozhodnutí a jemu předcházející správní řízení v souladu s právními předpisy a se zásadami zákonně vedeného řízení, dodržel všechny výše popsané zásady, a shledává, že se Ústav v předmětném správním řízení dopustil pochybení, které způsobilo nezákonnost napadeného rozhodnutí. K tomuto pochybení se odvolací orgán blíže vyjadřuje v bodě VI. odůvodnění napadeného rozhodnutí. II. Námitku odvolatele, že nesouhlasí se způsobem, jakým se Ústav vypořádal s jeho žádostí o prodloužení lhůty pro vyjádření se po vydání finální hodnotící zprávy, když ji neodůvodněně zamítl, shledává odvolací orgán irelevantní. Odvoláním proti usnesení, kterým Ústav zamítl žádost odvolatele o prodloužení lhůty ze dne , sp. zn.: SUKLS79617/2010 se odvolací orgán zabýval na základě individuálně podaného odvolání samostatně a rozhodl o něm rozhodnutím č. j. MZDR39649/2012/2012, sp. zn. FAR: L238/2012 ze dne , a to tak, že odvolání zamítl a napadené usnesení potvrdil, neboť stanovenou lhůtu pro vyjádření se k podkladům rozhodnutí v délce 10 dnů shledal, stejně jako předtím v napadeném rozhodnutí Ústav, za přiměřenou. III. Námitku odvolatele, že Ústav ve formulaci indikačního omezení nezohlednil současně platná mezinárodní doporučení KDIGO přijatá Českou republikou a vytváří tak významný rozdíl mezi odborným doporučením a úhradovými podmínkami, shledává odvolací orgán nedůvodnou. Odvolací orgán nejprve shrnuje, že předmětné léčivé přípravky s obsahem léčivé látky cinakalcet mají v současné době stanoveny podmínky úhrady takto: P: Cinacalcet předepisuje lékař endokrinologického nebo dialyzačního pracoviště u: 1) závažných forem sekundární hyperparatyreózy u dialyzovaných pacientů s pokročilým onemocněním ledvin (PTH vyšší než 450 pg/ml a kalcio-fosfátový součin vyšší než 4,4 mmol/l) po vyčerpání ostatních terapeutických možností, 2) nekontrolovatelné hyperparatyreózy při nemožnosti operativního řešení, V předchozím řízení ve věci bylo vydáno rozhodnutí Ústavu o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé Ministerstvo zdravotnictví 6

7 látky cinakalcet ze dne , sp. zn.: SUKLS79617/2010, které však odvolací orgán svým rozhodnutím č. j. MZDR80453/2011, sp. zn. FAR: L301/2011 ze dne zrušil a vrátil věc k novému projednání. Ústav v předchozím řízení změnil indikační omezení na návrh držitele rozhodnutí o registraci takto: P: Cinacalcet předepisuje lékař endokrinologického nebo dialyzačního pracoviště u: 1) závažných forem sekundární hyperparatyreózy u dialyzovaných pacientů s pokročilým onemocněním ledvin (PTH vyšší než 300 pg/ml a kalcio-fosfátový součin vyšší než 4,4 mmol/l) po vyčerpání ostatních terapeutických možností, 2) nekontrolovatelné hyperparatyreózy při nemožnosti operativního řešení, Ústav tehdy vycházel z klinických studií a stanoviska České nefrologické společnosti. Jako důkaz účinnosti předmětných léčivých přípravků i u pacientů s nižšími hladinami PTH byla předložena studie OPTIMA. Tato studie však neobsahuje fakta o statistické významnosti naměřených hodnot v podskupině pacientů se vstupními hodnotami PTH v rozmezí pg/ml. Z tohoto důvodu označil odvolací orgán výsledky studie OPTIMA jako nedostatečné pro možnost rozšíření indikačního omezení i pro pacienty s hodnotami PTH nad 300pg/ml. Rozšíření podmínek úhrady nebylo dále dostatečně podloženo farmakoekonomickým hodnocením, proto odvolací orgán rozhodnutí zrušil a vrátil Ústavu k novému projednání. Poté, co tedy odvolací orgán rozhodnutí Ústavu zrušil a věc vrátil k novému projednání, odvolatel požadoval změnu/aktualizaci indikačního omezení, a to takto: Cinakalcet předepisuje lékař endokrinologického nebo dialyzačního pracoviště u: 1. hemodialyzovaných pacientů, u kterých prokazatelně selhala léčba sekundární hyperparathyreózy kalcitriolem, alfakalcidolem nebo parikalcitolem nebo tato léčba není možná, a kde zároveň: je koncentrace PTH v séru vyšší než cílová koncentrace PTH, tj. 2 až 9 násobek horní referenční meze testu dané laboratoře nebo je koncentrace PTH vyšší než při předchozím měření o více než 100 pg/ml (10 pmol/l) a současně je vyšší než 2 násobek horní referenční meze testu dané laboratoře. 2. Nekontrolovatelné hyperparatyreózy při nemožnosti operativního řešení 3. Hyperkalcémie u pacientů s karcinomem příštítných tělísek. Svou žádost odvolatel zdůvodňuje nutností uvést do souladu indikační omezení předmětného léčivého přípravku s platnými mezinárodními i českými doporučeními. Ústav návrh indikačního omezení tak, jak ho předložil účastník řízení, v napadeném rozhodnutí neakceptoval a stanovil podmínky úhrady tak, že odpovídají stávajícímu znění podmínek, tedy takto: P: Cinacalcet je hrazen u: 1) závažných forem sekundární hyperparatyreózy u dialyzovaných pacientů s pokročilým onemocněním ledvin (IPTH vyšší než 450 pg/ml a kalcio-fosfátový součin vyšší než 4,4 mmol/l) po vyčerpání ostatních terapeutických možností, Ministerstvo zdravotnictví 7

8 2) nekontrolovatelné hyperparatyreózy při nemožnosti operativního řešení, K tomu Ústav uvádí, že požadovaná změna podmínek úhrady nebyla držitelem rozhodnutí o registraci podložena relevantními podklady pro uvažovanou skupinu pacientů. V předchozím řízení byla v indikačním omezení přesně stanovena hodnota PTH, od které je možné léčbu cinakalcetem zahájit. Rovněž nyní platné indikační omezení se opírá o přesnou hodnotu PTH. V indikačním omezení navrhnutém žadatelem v tomto řízení hodnota PTH pro zahájení terapie není konkrétně stanovena, ale vychází právě z dále uvedených dokumentů. V souhrnu údajů o přípravku (dále jen SPC ) žádné konkrétní hodnoty PTH, určující pro zahájení terapie uvedeny nejsou. Navrhované indikační omezení je proti stávajícímu rozšiřující v části léčby pacientů s nižší vstupní hodnotou PTH, a je omezující ve smyslu umožnění léčby cinakalcetem až po neúčinnosti léčby analogy vitaminu D tento režim je však standardní léčbou před podáním cinakalcetu. Další navrhované podmínky pro zahájení léčby cinakalcetem jsou totožné se současnými. Odvolatel se opírá o současně platná mezinárodní doporučení KDIGO (Komentovaný návod pro klinickou praxi: KDIGO doporučení pro diagnostiku a léčbu CKD-MBD; založeno ve spise, v napadeném rozhodnutí označeno jako odkaz 8 na straně 9, dále také jen KDIGO ) a uvádí, že pro podmínky klinické praxe v ČR je považován za rozhodující právě tento materiál. Jde o dokument České nefrologické společnosti a představuje výklad mezinárodních směrnic a slouží jako lokální směrnice adaptovaná pro klinickou praxi v ČR. Podrobné stanovisko Ústavu k materiálu KDIGO je uvedeno na straně 12 napadeného rozhodnutí a mimo jiné uvádí, že síla důkazů zmíněného materiálu je nízká ( nízká kvalita důkazů ; v materiálu označeno kvalitou důkazů C, tj. nízká kvalita důkazu, a silou doporučení na úrovni 2, tj. většina informovaných odborníků se rozhodne stejně, avšak je možné, že nezanedbatelná menšina se takto nerozhodne, očekává se, že tato doporučení budou zvažována pro praxi). Dle názoru Ústavu se tedy jedná spíše o návrhy pro strategii léčby, které je nutné ověřit prakticky. Dle Komentovaného návodu KDIGO je kladen důraz nejen na jednotlivé naměřené hodnoty, ale zejména na jejich vývoj v čase (dynamika hodnot, nikoliv jednotlivá koncentrace), dále je kladen důraz na znalost metodiky vyšetření PTH a je zdůrazněno, že způsob léčby má vycházet z trendu laboratorních hodnot. Jelikož se v případě odvolatelem navrhovaných podmínek úhrady dle názoru odvolacího orgánu jedná o podstatnou změnu indikačního omezení na zcela jiném principu než dosud a není zcela zřejmé, zda je toto relevantní i pro ČR, ani jaká je validita dokumentů, ze kterých podmínky vycházejí, resp. jak je tento dokument uplatňován v ČR, měl odvolatel spolu s návrhem na změnu indikačního omezení doložit také stanovisko odborné společnosti Ministerstvo zdravotnictví 8

9 k navrhovaným podmínkám úhrady ověřující reálnou klinickou praxi. Stanovisko odborné společnosti dodané v předchozím řízení se vyjadřuje k podmínkám úhrady stanoveným v předchozím řízení a nové vyjádření odvolatel v průběhu tohoto řízení nedodal. Vzhledem k tomu, že se jedná o změnu podmínek úhrady ve smyslu jejich rozšíření, měl žadatel svou žádost podložit odbornými i ekonomickými podklady. K odborným podkladům předložených odvolatelem se odvolací orgán blíže vyjadřuje v bodech IV. a V. odůvodnění tohoto rozhodnutí. Odvolací orgán zdůrazňuje, že nové farmakoekonomické zhodnocení žadatel (odvolatel) nedodal. Odvolatel i v tomto řízení předložil analýzu nákladové efektivity založenou na výsledcích studie OPTIMA, která ale byla odvolacím orgánem shledána jako nedostačující pro účely požadovaného rozšíření indikačního omezení. V odvolání se uvádí, že pokud zohledníme vysoce pravděpodobný scénář, že výsledky podskupiny s výchozím PTH pg/ml jsou statisticky významné, lze potom považovat dříve předloženou analýzu nákladové efektivity za platnou. Ke statistické významnosti dat ve studii OPTIMA se odvolací orgán také blíže vyjadřuje v bodě V. odůvodnění tohoto rozhodnutí. Analýza nákladové efektivity tedy není podložena relevantními klinickými daty. Také zcela chybí kalkulace odhadu dopadu do rozpočtu. Ústav, stejně jako v napadeném rozhodnutí, již ve finální hodnotící zprávě ze dne zhodnotil předložený podklad KDIGO jako nedostatečný pro změnu podmínek úhrady předmětných léčivých přípravků dle požadavku odvolatele. Pokud odvolatel s tímto hodnocením nesouhlasil, mohl ve lhůtě pro vyjádření se k podkladům pro vydání rozhodnutí tyto závěry Ústavu rozporovat a podpořit je relevantními podklady (např. právě vyjádřeními odborných společností), což však neučinil. IV. Námitku odvolatele, že Ústav vhodným a podrobným způsobem neposuzoval literaturu předloženou odvolatelem, která dokazuje klinickou efektivitu cinakalcetu v rozmezí hodnot pg/ml, a proto je rozhodnutí nepřezkoumatelné, shledává odvolací orgán nedůvodnou. Odvolatel má pravděpodobně na mysli metaanalýzu randomizovaných klinických studií (Frazao 2011), publikaci nákladové efektivity časného vs. pozdního zahájení léčby cinakalcetem (Ray 2008) a dále studii Floege et al. (2010). Odvolací orgán konstatuje, že Ústav se ke zmíněným studií vyjadřuje v napadeném rozhodnutí na straně 13 a také ve stanovisku k odvolání na stranách 3 4. Ministerstvo zdravotnictví 9

10 Ústav k tomu dále uvádí, že žádná dodaná studie neprokázala statistickou významnost zjištěných výsledků u konkrétní subpopulace pacientů. Ústav nemůže předpokládat, že získané výstupy se budou opakovat, když není statisticky potvrzeno, že výsledky studie nebyly výsledkem náhody. Dle názoru odvolacího orgánu Ústav předloženou literaturu posuzoval a k výše uvedeným studiím se v napadeném rozhodnutí řádně vyjádřil. Odvolací orgán navíc upozorňuje, že pokud odvolatel nesouhlasí s vyjádřením Ústavu, pak měl být konkrétnější. V. Námitku odvolatele, že Ústav předpokládá, že ve studii OPTIMA nebylo dosaženo statistické významnosti u vstupních hodnot cinakalcetu pg/ml, přičemž však z full-textu publikace žádný takový závěr nevyplývá, shledává odvolací orgán nedůvodnou. Studie OPTIMA byla odvolatelem předložena již v předchozím řízení. V této studii byla porovnávána účinnost cinakalcetu s konvenční terapií (vitamin D a vazače fosfátů). Odvolatel ve svém odvolání uvádí: Ve studii OPTIMA byla prokázána vysoká statistická významnost pro celý soubor pacientů (p<0,001) a z grafického znázornění podskupin je zřejmé, že výsledky jsou konzistentní pro všechna hodnocená rozmezí PTH. Počet pacientů léčených cinakalcetem ve skupině s výchozí hodnotou PTH pg/ml byl 31 % pacientů, což je dostatečně reprezentativní podskupina pacientů souboru. Vzhledem k tomu, že v textu studie OPTIMA není uvedeno, že by s ohledem na statistickou signifikaci byly pozorovány odlišnosti v rámci podskupin, lze s vysokou pravděpodobností předpokládat statistickou významnost i pro podskupinu pg/ml (výchozí PTH). V textu studie OPTIMA je také zmíněno, že při nižších výchozích hladinách PTH dosáhlo dokonce více pacientů cílových hodnot. K tomu odvolací orgán doplňuje následující. Ve studii OPTIMA se uvádí, že více pacientů léčených cinakalcetem dosáhlo cílových hodnot PTH v porovnání s pacienty léčenými konvenční terapií (71 % vs. 22 %; rozdíl byl statisticky významný p<0,001). Statistická významnost pro podskupiny pacientů (dle vstupních hodnot PTH) zde není uvedena. Autoři dále uvádějí, že při nižších výchozích hodnotách PTH ( pg/ml) více pacientů dosáhlo cílových hodnot (80 % vs. 63 %). Statistická významnost zde ale rovněž není uvedena. Také u parametru Změna ipth výchozímu stavu jsou sice uvedené výsledky uspořádané podle hladin PTH na počátku terapie, ale opět bez uvedení statistické významnosti. Již v předchozím řízení odvolací orgán konstatoval, že: uvedené hodnoty vč. uvedení statistické významnosti se týkají zhodnocení celé skupiny pacientů hodnocené ve studii OPTIMA, tedy pacientů s počátečními hodnotami PTH v rozmezí 300 až 800 pg/ml. Výsledky pro skupinu pacientů s počátečními hodnotami PTH 300 až 500 pg/ml jsou podle studie Ministerstvo zdravotnictví 10

11 OPTIMA následující: Ve skupině pacientů léčených cinakalcetem dosáhlo cílové hladiny ipth 80 % pacientů a ve skupině léčené konvenční terapií dosáhlo cílové hladiny 30 % pacientů. Tyto výsledky jsou uvedeny v grafu č. 5a ve studii OPTIMA. Statistická významnost těchto výsledků se odvolacímu orgánu nepodařila v klinické studii dohledat. Odvolací orgán již tedy v minulém řízení konstatoval, že statistickou významnost právě těchto výsledků se mu nepodařilo v klinické studii dohledat. Dle názoru odvolacího orgánu nelze předpokládat statistickou významnost pro určitou podskupinu, pokud byla prokázána statistická významnost pouze pro celý soubor a nemůže tedy souhlasit s výše uvedeným tvrzením odvolatele. Odvolací orgán shledává závěry Ústavu o nedosažení statistické významnosti ve studii OPTIMA u vstupních hodnot cinakalcetu pg/ml za zcela odůvodněné. Odvolací orgán k tomu na závěr dodává, že tato studie OPTIMA i studie zmíněné v předchozím bodě odůvodnění tohoto rozhodnutí ukazují na účinnost cinakalcetu u pacientů s nižšími vstupními hodnotami PTH, ale pro rozšíření indikačního omezení i pro tuto skupinu pacientů nelze výsledky bez prokázané statistické významnosti považovat za dostatečné. VI. Námitku odvolatele, že Ústav v rámci revize nekonzultoval (např. s odbornou společností) obvyklou hladinu PTH u dialyzovaných pacientů a cílové hodnoty, kterých lze reálně dosáhnout a jeho úvahy o klinické praxi jsou tak mylné, a proto v rámci rozhodování Ústav vycházel z nesprávných a jeho rozhodnutí je tedy nezákonné a nepřezkoumatelné, shledává odvolací orgán důvodnou. Odvolací orgán prostudoval všechny podklady ve spisové dokumentaci a musí konstatovat, že podoba podmínek úhrady v napadeném rozhodnutí, které jsou stanovení ve stejném znění jako doposud, z těchto podkladů není přezkoumatelná. Jak odvolací orgán blíže rozvedl v bodě III. odůvodnění tohoto rozhodnutí, odvolatel požadoval změnu/aktualizaci indikačního omezení, a to takto: Cinakalcet předepisuje lékař endokrinologického nebo dialyzačního pracoviště u: 1. hemodialyzovaných pacientů, u kterých prokazatelně selhala léčba sekundární hyperparathyreózy kalcitriolem, alfakalcidolem nebo parikalcitolem nebo tato léčba není možná, a kde zároveň: je koncentrace PTH v séru vyšší než cílová koncentrace PTH, tj. 2 až 9 násobek horní referenční meze testu dané laboratoře nebo je koncentrace PTH vyšší než při předchozím měření o více než 100 pg/ml (10 pmol/l) a současně je vyšší než 2 násobek horní referenční meze testu dané laboratoře. 2. Nekontrolovatelné hyperparatyreózy při nemožnosti operativního řešení 3. Hyperkalcémie u pacientů s karcinomem příštítných tělísek. Ministerstvo zdravotnictví 11

12 Ústav návrh indikačního omezení tak, jak ho předložil účastník řízení, v napadeném rozhodnutí neakceptoval a stanovil podmínky úhrady tak, že odpovídají stávajícímu znění podmínek, tedy takto: E/ END, J7 P: Cinacalcet je hrazen u: 1) závažných forem sekundární hyperparatyreózy u dialyzovaných pacientů s pokročilým onemocněním ledvin (IPTH vyšší než 450 pg/ml a kalcio-fosfátový součin vyšší než 4,4 mmol/l) po vyčerpání ostatních terapeutických možností, 2) nekontrolovatelné hyperparatyreózy při nemožnosti operativního řešení, Odvolací orgán konstatuje, že v podkladech, které měl ze spisové dokumentace k dispozici, nebylo nalezeno odůvodnění stanovené hranice PTH ve výši 450 pg/ml (v bodě 1 podmínek úhrady), jako rozhodující pro předepsání předmětného léčivého přípravku. Odvolací orgán upozorňuje, že Ústav ve svém vypořádání odkazuje pouze na důvody nestanovení indikačního omezení podle návrhu odvolatele, avšak odůvodnění hranice PTH ve výši 450 pg/ml nikde neuvádí. Odvolací orgán opakovaně ve své rozhodovací praxi konstatoval, že v případě vedení revizního správního řízení je Ústav především povinen v souladu s ustanovením 3 správního řádu řádně zjistit skutkový stav, o nemž nejsou důvodné pochybnosti, zde tedy spočívající v používání předmětných léčivých přípravků v reálné klinické praxi, na jehož základě následně stanoví podmínky úhrady. Jak vyplývá ze spisové dokumentace (viz výše), tomuto požadavku Ústav v napadeném nedostál, neboť shromážděné podklady neodůvodňují dostatečným způsobem stanovené podmínky úhrady předmětných léčivých přípravků. Napadené rozhodnutí je tedy v otázce stanovení podmínek úhrady nepřezkoumatelné. Na základě všech výše uvedených skutečností bylo rozhodnuto tak, jak je uvedeno ve výroku tohoto rozhodnutí. Poučení Proti tomuto rozhodnutí se nelze podle ustanovení 91 odst. 1 správního řádu dále odvolat. OTISK ÚŘEDNÍHO RAZÍTKA Mgr. Daniela Rrahmaniová, v.r. pověřena řízením odboru farmacie Ministerstvo zdravotnictví 12