MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY R O Z H O D N U T Í

Transkript

1 MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY Vyvěšeno dne: V Praze dne č. j.: MZDR15866/2013 sp. zn. FAR: L78/2013 k sp. zn.: SUKLS76437/2010 R O Z H O D N U T Í Ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále jen odvolací orgán nebo Ministerstvo ) jako příslušný správní orgán dle ustanovení 89 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ), a dále ve spojení s ustanovením 13 odst. 1 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o léčivech ), v řízení, jehož účastníky jsou: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, se sídlem Jeremenkova 11, Ostrava, IČ: Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, Praha 4, IČ: Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, se sídlem Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, IČ: Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, IČ: Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, se sídlem Husova 302, Mladá Boleslav, IČ: Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Kodaňská 1441/46, Praha 10, IČ: všichni společně zastoupeni Ing. Marcelou Malinovou, datum narození: , bytem: Polní 331, Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, Praha 3, IČ: Ministerstvo zdravotnictví 1

2 Alfa Wassermann S.p.A., IT , Via Enrico Fermi 1, Alanno, Italská republika, zastoupen: momaja s.r.o., IČ: , Krakovská 583/9, Praha 1 rozhodlo o odvolání účastníků řízení Alfa Wassermann S.p.A., IT , Via Enrico Fermi 1, Alanno, Italská republika, zastoupeného: momaja s.r.o., IČ: , Krakovská 583/9, Praha 1 (dále jen odvolatel Alfa Wassermann ) Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, IČ: , Jeremenkova 11, Ostrava, Česká republika, Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: , Roškotova 1225/1, Praha 4, Česká republika, Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, IČ: , Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, Česká republika, Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: , Drahobejlova 1404/4, Praha 9, Česká republika, Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, IČ: , Husova 302, Mladá Boleslav, Česká republika, Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, IČ: , Kodaňská 1441/46, Praha 10, Česká republika, všichni společně zastoupeni: MUDr. Jarmilou Bohumínskou, Kloboukova 2227/30, Praha 4, Česká republika (dále jen odvolatel Svaz ) Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: , Orlická 4/2020, Praha 3, Česká republika (dále jen odvolatel VZP ) proti rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ze dne , sp. zn.: SUKLS76437/2010, ve společném správním řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky sulodexid v perorální lékové formě, tj. kód Ústavu název přípravku doplněk názvu VESSEL DUE F POR CPS MOL 50x250 LSU (dále jen jako předmětný léčivý přípravek ) podle ustanovení 90 odst. 5 správního řádu t a k t o: odvolání se zamítá a napadené rozhodnutí se potvrzuje. Ministerstvo zdravotnictví 2

3 Odůvodnění: Dne zahájil Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l a podle ustanovení 39i odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), správní řízení o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky sulodexid v perorální lékové formě. Správní řízení bylo zahájeno s předmětným léčivým přípravkem a je vedeno pod sp. zn. SUKLS76437/2010. Ústav vydal dne rozhodnutí sp. zn.: SUKLS76437/2010, kde ve výroku: 1. Stanovil na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením 39c odst. 5 v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky sulodexid v perorální lékové formě základní úhradu ve výši 27,5024 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD ). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. 2. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařadil léčivý přípravek: kód Ústavu název přípravku doplněk názvu VESSEL DUE F POR CPS MOL 50x250 LSU do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 384/2007 Sb. ), změnil výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 687,56 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku změnil na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 24 odst. 1, 24 odst. 2, 25 odst. 1 písm. a) a 25 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro Ministerstvo zdravotnictví 3

4 zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen vyhláška o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady ) tak, že je stanovil takto: L/ INT, KAR, HEM, DER, GER P: Přípravek je hrazen v: 1) indikaci léčba nemocných s ICHDK ve stadiu klaudikací. V případě, že po 6 měsících léčby není dosaženo klinicky významného zlepšení tohoto onemocnění ve srovnání s počátečním stavem, léčba není dále indikována. 2) indikaci zlepšení hojení venózních bércových vředů. V případě, že po 3 měsících léčby není dosaženo klinicky významného zlepšení tohoto onemocnění ve srovnání s počátečním stavem, léčba není dále indikována. Proti tomuto rozhodnutí podal odvolatel Alfa Wassermann v zákonné lhůtě dne do datové schránky Ústavu odvolání. Odvolatel Alfa Wassermann napadá rozhodnutí v celém rozsahu a uvádí následující námitky: 1. Odvolatel Alfa Wassermann uvádí, že dne doručil Ústavu vyjádření se k podkladům pro vydání rozhodnutí, v rámci kterého dostatečně specifikoval navrhované důkazy, nicméně jejich znění nepředložil. Ústav pak v napadeném rozhodnutí pouze konstatoval, že důkazy studie Lunetta et Slanitri 1992 a studie Gambaro 1998, na které bylo odkazováno, nebyly předloženy. Odvolatel Alfa Wassermann konstatuje, že vzhledem k tomu, že důkazy na které bylo odkazováno, mohly být Ústavu známy z odborné činnosti, nemusely být odvolatelem předkládány. Ve smyslu ustanovení 53 odst. 1 správního řádu navíc může správní orgán usnesením uložit tomu, kdo má listinu potřebnou k provedení důkazu, aby ji předložil. Z rozhodnutí dle odvolatele není zřejmé, zda-li měl Ústav při rozhodování za to, že důkazy netřeba provádět, či zda tyto důkazy neprovedl pouze z důvodu jejich absence. Rozhodnutí je tak z tohoto hlediska nepřezkoumatelné. 2. Odvolatel Alfa Wassermann dále namítá, že Ústav postupoval v rozporu s přeloženými důkazy v rámci dokazování. Ústav především nezohlednil klíčový důkaz, kterým je platné znění souhrnu údajů o přípravku (dále jen SPC ) a ani dostupné klinické důkazy, které podporují použití léčivého přípravku rovněž v léčbě cévních komplikací diabetes mellitus. Jedná se zejména o diabetickou nohu a poškození ledvinných funkcí. Ústav dle odvolatele Alfa Wassermann dále nesprávně zhodnotil předložené klinické důkazy, zejména studii Koblik et al 2001, kterou označil za pilotní a zhodnotil ji následujícím způsobem:.a nelze jí s ohledem na malý počet sledovaných pacientů považovat za dostačující pro přiznání úhrady sulodexidu v této indikaci. Skutečností dle odvolatele Alfa Wassermann je, že ačkoli bylo do uvedené studie zahrnuto jen 18 pacientů, byla koncipována jako studie prospektivní a kontrolovaná placebem, takže splňuje vyšší standard metodiky klinických studií. Ve studii byly zjištěny nejen statisticky, ale rovněž klinicky významné rozdíly mezi sulodexidem a placebem v reprezentativních klinických parametrech, které byly Ministerstvo zdravotnictví 4

5 objektivizovány pomocí zobrazovacích metod. Léčba sulodexidem významně zlepšila parametry mikrocirkulace a prokrvení v ulcerované noze až na hodnoty blízké noze bez diabetických ulcerací. Tento rozdíl byl významný ve srovnání s placebem (p<0.05). Tvrzení Ústavu, že nebyly nalezeny statisticky významné rozdíly v počtu zahojených defektů je sice pravdivé, nicméně jej odvolatel Alfa Wassermann nepovažuje za směrodatné zejména z toho důvodu, že frekvence zhojení defektů nebyla ve studii stanovena jako primární parametr, na nějž byla kalkulována statistická síla analýzy. Těmito parametry byly zobrazovací metody hodnotící parametry mikrocirkulace, které byly ve skupině sulodexidu statisticky významně zlepšeny. Přestože studie neměla statistickou sílu prokázat rozdíl v počtech zhojených defektů, je možné nalezené rozdíly považovat za klinicky významné. Odvolatel Alfa Wassermann se domáhá, aby odvolací orgán napadené rozhodnutí v plném rozsahu zrušil a vrátil Ústavu k novému projednání. Odvolatel Svaz podal proti uvedenému rozhodnutí Ústavu odvolání elektronicky se zaručeným elektronickým podpisem dne Odvolání bylo podáno včas. Odvolatel Svaz napadá rozhodnutí Ústavu v celém rozsahu a uvádí následující námitky: 1. Odvolatel Svaz nesouhlasí s postupem Ústavu při stanovení výše a podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem sulodexidu aplikovaného perorálně a trvá na svých připomínkách ze dne Navyšování úhrady na plnou úhradu v indikaci nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin (dále jen ICHDK ) ve stadiu klaudikací nadále považuje odvolatel Svaz za nedostatečně zdůvodněné. Ústav náležitě neposoudil a nevyhodnotil do spisu založené podklady a vyjádření odborných společností, které považují účinnost sulodexidu, pentoxifylinu a naftidrifurylu za srovnatelnou. Ústav uvádí, že odborné společnosti nedodaly pro svoje tvrzení důkazy, nicméně Ústav si tyto důkazy nevyžádal, ani je sám nevyhledal. Ve zdůvodnění stanovení úhrady (a nezaměnitelnosti s pentoxifylinem) uvádí pouze studie prokazující vyšší klinickou účinnost pentoxifylinu oproti placebu. Rovněž navyšování úhrady na plnou úhradu v indikaci zlepšení hojení venózních bércových vředů nelze považovat za dostatečně zdůvodněné a přezkoumatelné. Odvolatel Svaz uvádí, že v případě navýšení úhrady měl Ústav zhodnotit nákladovou efektivitu ve srovnání s alternativními léčebnými postupy používanými ve stávající klinické praxi v terapii venózních bércových vředů (odborné společnosti uvádějí zaměnitelnost s flavonoidy) a následně např. upravit podmínky úhrady, což přes připomínky odvolatele neučinil. Odvolatel Svaz se domáhá, aby odvolací orgán napadené rozhodnutí v plném rozsahu zrušil a vrátil Ústavu k novému projednání. Proti rozhodnutí Ústavu podal odvolatel VZP v zákonné lhůtě dne odvolání do datové schránky Ústavu. Odvolatel VZP napadá rozhodnutí v celém rozsahu a uvádí následující námitky: Ministerstvo zdravotnictví 5

6 1. Odvolatel VZP uvádí, že Ústav nesprávně zhodnotil předložené klinické důkazy, zejména studii Koblik T et al., The effect of insulin and sulodexide (Vessel Due F) on diabetic foot syndrome: pilot study in elderly patients, J Diabetes Complications Mar-Apr;15(2):69-74 (dále jen Koblik et al 2001 ), kterou označil za pilotní a kterou zhodnotil následujícím způsobem:.a nelze jí s ohledem na malý počet sledovaných pacientů považovat za dostačující pro přiznání úhrady sulodexidu v této indikaci. Skutečností dle odvolatele VZP je, že ačkoli bylo do uvedené studie zahrnuto jen 18 pacientů, byla koncipována jako studie prospektivní a kontrolovaná placebem, takže splňuje vyšší standard metodiky klinických studií. Ve studii byly zjištěny nejen statisticky, ale rovněž klinicky významné rozdíly mezi sulodexidem a placebem v reprezentativních klinických parametrech, které byly objektivizovány pomocí zobrazovacích metod. Léčba sulodexidem významně zlepšila parametry mikrocirkulace a prokrvení v ulcerované noze až na hodnoty blízké noze bez diabetických ulcerací. Tento rozdíl byl významný ve srovnání s placebem (p<0.05). Další klinické studie ukázaly, že sulodexid jako přídatná terapie k základní antidiabetické léčbě, je u pacientů se syndromem diabetické nohy schopen zlepšit celou řadu parametrů. Bylo zjištěno, že sulodexid snižuje hodnoty fibrinogenu v plazmě (studie Gaddi et al, 1996), viskozitu krve (Lunetta and Salanitri, 1992), má přímé protektivní účinky na buňky endotelu a fibrinolýzu (Gambaro et al, 1998) a působí preventivně na vznik mikrotrombů na postkapilární úrovni (Corbu et al, 1996). Odvolatel VZP se na základě výše uvedených skutečností domnívá, že sulodexid má nezastupitelnou úlohu v terapii syndromu diabetické nohy a indikační omezení by mělo být rozšířeno o další bod: 3) indikaci léčba nemocných se syndromem diabetické nohy. V případě, že po 3 měsících léčby není dosaženo klinicky významného zlepšení tohoto onemocnění ve srovnání s počátečním stavem, léčba není dále indikována. V souvislosti s tímto požadavkem je dle odvolatele VZP vhodné rozšířit preskripci předmětného léčivého přípravku o odbornost diabetolog (DIA), který o nemocné s diabetickou nohou pečuje. 2. Odvolatel VZP nesouhlasí se zařazením odbornosti hematolog (HEM) do preskripčního omezení léčivých přípravků s obsahem perorálního sulodexidu. K tomu došlo na základě vyjádření České hematologické společnosti, která uvedla, že atestace hematologie může být i nástavbou na pediatrický, a nikoliv jen na interní kmen. Dle odvolatele VZP je vysvětlení Ústavu ohledně zařazení této odbornosti do změny preskripčního omezení nedostačující, protože preskripce sulodexidu v pediatrické indikaci je naprosto neopodstatněná. 3. Odvolatel VZP dále upozorňuje, že z analýzy ročních nákladů na úhradu perorálního sulodexidu vyplynulo, že převážnou část preskripce provádějí lékaři s hlavičkovou odborností 001 tedy je využívána přenositelnost preskripčního omezení. Odvolatel VZP proto navrhuje změnu v preskripčním omezení ze symbolu L na symbol E. 4. Odvolatel VZP dále namítá, že navyšování úhrady na plnou úhradu je při stanovených indikačních omezeních neopodstatněné. Rovněž Česká kardiologická společnost ve svém Ministerstvo zdravotnictví 6

7 vyjádření ze dne uvedla, že úhrada perorálního sulodexidu v indikacích léčba nemocných s ischemickou chorobou dolních končentin ve stadiu intermitentních klaudikací a ve zlepšení hojení venózních bércových vředů je neodůvodněně vysoká. V uvedených indikacích je totiž doložen stejný účinek jako v případě pentoxifylinu, naftidrofudrylu či flavonoidů. Proto i úhrada perorálního sulodexidu by se měla stanovit dle ustanovení 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění, jakožto úhrada léčivé látky nezařazené do přílohy č. 2 a určené k podávání ve schvalovaných a posuzovaných indikacích. Stejné stanovisko zaujala i Česká hematologická společnost ve stanovisku ze dne Odvolatel VZP uvádí, že všichni účastníci řízení se na srovnatelné účinnosti pentoxifylinu, naftidrofurylu nebo flavonoidů vs. sulodexidu ve výše uvedených schválených indikacích shodli. 5. Odvolatel VZP v souladu se svým předchozím vyjádřením trvá na tom, že Ústav chybně zařadil předmětný léčivý přípravek do skupiny č. 17 přílohy č. 2 (antithrombotika ze skupiny heparinu) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav tak udělal na základě konstatování České hematologické společnosti, že sulodexid nepatří do skupiny nízkomolekulárních heparinů (skupiny č. 18 přílohy č. 2). Posuzovaný přípravek v perorální lékové formě byl chybně zařazen do přílohy č. 2 mezi přípravky v parenterální lékové formě, od kterých se odlišuje klinicky významně odlišnou účinností. Dle odvolatele VZP je pro stanovení základní úhrady perorálního sulodexidu nutné posuzovat tuto léčivou látku samostatně mimo přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, a to vzhledem k indikaci a účinnosti sulodexidu v předmětné lékové formě podle ustanovení 3 odst. 1 a 6 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady. Odvolatel VZP v této souvislosti odkazuje na vyjádření Ústavu k zařazení léčivé látky perorální sulodexid do skupiny č. 17 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, kde je uvedeno, že do skupin přílohy č. 2 jsou přípravky zařazovány podle různých kritérií, jako jsou indikace, chemická struktura, délka působení nebo léková forma. V souladu s vlastním tvrzením Ústavu, že do přílohy č. 2 se zařazují přípravky také na základě lékové formy, odvolatel požaduje přehodnocení zařazení perorálního sulodexidu v rámci přílohy č. 2 a nutnosti jeho plné úhrady. 6. Odvolatel VZP namítá, že Ústav dosud nepředložil úplnou platnou a správnou analýzu nákladové efektivity a dopadu na rozpočet v porovnání s terapeuticky v zásadě zaměnitelnými přípravky z ostatních terapeutických skupin - např. s pentoxifylinem, naftidrofurylem nebo flavonoidy používanými v klinické praxi k terapii nebo prevenci stavů uváděných v indikačním omezení. Odvolatel VZP se domáhá, aby odvolací orgán napadené rozhodnutí v plném rozsahu zrušil a vrátil Ústavu k novému projednání. Ministerstvo zdravotnictví 7

8 Po přezkoumání předcházejícího správního řízení a vydaného rozhodnutí v souladu s ustanovením 89 odst. 2 správního řádu dospěl odvolací orgán k následujícím skutkovým zjištěním a právním závěrům. I. Odvolací orgán na základě příslušné spisové dokumentace primárně zkoumal, zda napadené rozhodnutí splňuje požadavky vyplývající z ustanovení 89 odst. 2 správního řádu, tedy soulad rozhodnutí včetně řízení, které mu předcházelo, s právními předpisy. Při svém postupu se odvolací orgán především zaměřoval na postup Ústavu a posuzoval, jestli se Ústav nedopustil takových pochybení, která by následně zapříčinila nezákonné rozhodnutí ve věci samé. Odvolací orgán však na rozdíl od přezkoumávání správnosti napadeného rozhodnutí, kdy se řídí rozsahem daným námitkami odvolatele, zkoumá soulad předmětného rozhodnutí s právními předpisy a se základními zásadami činnosti správních orgánů v celém rozsahu bez ohledu na skutečnost, zda byla nezákonnost rozhodnutí účastníky správního řízení namítána či nikoliv. Zároveň je odvolací orgán povinen rozšířit přezkum zákonnosti i na správní řízení, které vedlo k vydání předmětného rozhodnutí. V tomto případě však již není povinen přihlížet k těm vadám řízení, o nichž nelze mít důvodně za to, že mohly mít vliv na soulad napadeného rozhodnutí s právními předpisy. Tato zásada vychází z ustanovení 6 odst. 1 správního řádu, která vyjadřuje zásadu procesní ekonomie. Odvolací orgán v této souvislosti konstatuje, že při zkoumání, zda-li je napadené rozhodnutí a jemu předcházející správní řízení v souladu s právními předpisy a se zásadami zákonně vedeného řízení, dodržel všechny výše popsané zásady, a shledává, že se Ústav v předmětném správním řízení nedopustil žádných pochybení, která by způsobila nezákonnost napadeného rozhodnutí. II. Odvolací orgán na úvod svého rozhodnutí uvádí souhrn dosavadního průběhu předmětného správního řízení. Předmětné správní řízení bylo zahájeno v rámci pravidelné revize systému úhrad dne jako správní řízení o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky sulodexid v perorální lékové formě. Dne vydal Ústav rozhodnutí sp. zn. SUKLS76437/2010 č. j. sukl242193/2011, kterým v souladu s ustanoveními 39c odst. 4 a 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovil skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných Ministerstvo zdravotnictví 8

9 s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky sulodexid aplikované perorálně, základní úhradu ve výši 23,6400 Kč za ODTD (což odpovídá úhradě předmětného léčivého přípravku ve výši 591,00 Kč). Podmínky úhrady Ústav stanovil předmětnému léčivému přípravku v následujícím znění: L/ INT, KAR, HEM, DER, GER P: Přípravek je hrazen v: 1) léčbě nemocných s ICHDK ve stadiu klaudikací 2) zlepšení hojení venózních bércových vředů 3) sekundární prevenci po infarktu myokardu při nasazení léčby v subakutní fázi infarktu u nemocných, u kterých není možno podat kyselinu acetylsalicylovou a/nebo inhibitory destičkových ADP receptorů. Dne obdržel Ústav proti uvedenému rozhodnutí Ústavu odvolání odvolatele VZP a dne mu bylo doručeno i odvolání odvolatele Svaz. Dne vydalo ministerstvo jakožto odvolací správní orgán na základě podaných odvolání rozhodnutí č. j. MZDR4228/2012, sp. zn. FAR: L40/2012, kterým výše uvedené rozhodnutí Ústavu zrušilo a vrátilo k novému projednání. V odůvodnění svého rozhodnutí ministerstvo uvedlo, že pokud jde o indikaci sekundární prevence po infarktu myokardu při nasazení léčby v subakutní fázi infarktu u nemocných, u kterých není možno podat kyselinu acetylsalicylovou a/nebo inhibitory destičkových ADP receptorů, ze spisové dokumentace nelze dostatečně přezkoumat postavení předmětného léčivého přípravku v běžné klinické praxi. Ministerstvo proto shledalo stanovené indikační omezení nepřezkoumatelným. Po vrácení věci Ústavu k novému projednání, vydal Ústav dne usnesení, ve kterém stanovil účastníkům řízení lhůtu v délce 10 dní od doručení usnesení pro podávání návrhů a předkládání důkazů. Dne obdržel Ústav vyjádření odvolatele Alfa Wasserman, ve kterém účastník řízení uvedl, že vzhledem k prokázaným terapeutickým vlastnostem perorálního sulodexidu by měli mít diabetologové zachovanou možnost léčby vybraných komplikací diabetu. Účastník řízení zároveň navrhoval rozšíření indikačního omezení na léčbu nemocných s diabetickou nohou a prevenci okluze a trombózy vena centralis retinae. Dne ukončil Ústav shromažďování podkladů pro vydání rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení č. j. sukl33567/2013. Zároveň jim určil lhůtu v délce 10 dnů pro vyjádření se k podkladům pro vydání rozhodnutí. Dne obdržel Ústav vyjádření odvolatele Svaz, ve kterém namítal neodůvodněné navyšování úhrady ve stanovených indikacích a chybějící vyhodnocení nákladové efektivity perorálního sulodexidu v porovnání s alternativními terapiemi používanými v klinické praxi. Ministerstvo zdravotnictví 9

10 Dne a dne obdržel Ústav vyjádření odvolatele VZP, který namítal zařazení perorálního sulodexidu do skupiny č. 17 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Účastník řízení dále uváděl, že nesouhlasí se stanovenými podmínkami úhrady, jelikož ve spise chybí odůvodnění Ústavu pro stanovení preskripčního omezení na dermatologa. Dne bylo Ústavu doručeno vyjádření odvolatele Alfa Wasserman, který stejně jako později v odvolání, namítal nesprávné zhodnocení klinických důkazů v rámci předmětného správního řízení a nerespektování SPC předmětného léčivého přípravku. Dne vydal Ústav napadené rozhodnutí, kterým pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky sulodexid v perorální lékové formě stanovil základní úhradu v souladu s ustanovením 39c odst. 5 a v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění, ve výši 27,5024 Kč za ODTD (což odpovídá úhradě předmětného léčivého přípravku ve výši 687,56 Kč). ODTD léčivé látky sulodexid aplikované perorálně bylo stanoveno ve výši definované denní dávky (dále jen DDD ) této léčivé látky dle Světové zdravotnické organizace (WHO), která činí 500LSU (lipasemic unit), s frekvencí dávkování 2 krát denně. Jako referenční indikace byla stanovena léčba cévních afekcí u ischemické choroby dolních končetin ve stadiu klaudikací. Podmínky úhrady Ústav stanovil v následujícím znění: L/ INT, KAR, HEM, DER, GER P: Přípravek je hrazen v: 1) indikaci léčba nemocných s ICHDK ve stadiu klaudikací. V případě, že po 6 měsících léčby není dosaženo klinicky významného zlepšení tohoto onemocnění ve srovnání s počátečním stavem, léčba není dále indikována. 2) indikaci zlepšení hojení venózních bércových vředů. V případě, že po 3 měsících léčby není dosaženo klinicky významného zlepšení tohoto onemocnění ve srovnání s počátečním stavem, léčba není dále indikována. Na straně 44 napadeného rozhodnutí odhaduje Ústav dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění jako navýšení o Kč ročně. III. V námitce č. 1 odvolatel Alfa Wassermann uvádí, že napadené rozhodnutí je nepřezkoumatelné, neboť z něj není zřejmé, zda důkazy navrhované odvolatelem (za účelem zahrnutí skupiny pacientů se syndromem diabetické nohy do indikačního omezení) Ústav neprovedl z důvodu jejich absence nebo proto, že je dle Ústavu nebylo nutné provádět. Odvolatel uvádí, že ačkoli studie Lunetta et Salanitri 1992 a studie Gambaro 1998 Ústavu Ministerstvo zdravotnictví 10

11 nepředložil, jde o dokumenty známé Ústavu z odborné činnosti, a tudíž je předkládat nemusel. Odvolací orgán k tomu uvádí následující. Dne bylo Ústavu doručeno vyjádření odvolatele Alfa Wassermann k 4. finální hodnotící zprávě Ústavu (dále jen jako FHZ4 ). Ve svém vyjádření odvolatel Alfa Wassermann uvedl, že nesouhlasí se stanovenými podmínkami úhrady léčivých přípravků s obsahem perorálního sulodexidu, jelikož Ústav nerespektoval dostupné klinické důkazy, které podporují použití přípravků rovněž v léčbě cévních komplikací diabetes mellitus. Odvolatel Alfa Wassermann přitom odkazoval na následující podklady: 1. Corbu C, Predoi D and Goicea D (1996) [Sulodexide Treatment in Retinal Vein Obstructions].Oftalmologia 40: (dále jen jako studie Corbu et al 1996 ) 2. Gaddi A, Galetti C, Illuminati B and Nascetti S (1996) Meta-Analysis of Some Results of Clinical Trials on Sulodexide Therapy in Peripheral Occlusive Arterial Disease. J Int Med Res 24: Gambaro G, Skrha J and Ceriello A (1998) Glycosaminoglycan Therapy for Long-Term Diabetic Complications? Diabetologia 41: (dále jen jako studie Gambaro 1998 ) 4. Koblik T, Sieradzki J, Sendur R, Biernat J, Czarnobilski K, Gryz E, Pawlik W, Szczudlik A and Gaddi A (2001) The Effect of Insulin and Sulodexide (Vessel Due F) on Diabetic Foot Syndrome: Pilot Study in Elderly Patients. J Diabetes Complications 15: Lunetta M and Salanitri T (1992) Lowering of Plasma Viscosity by the Oral Administration of the Glycosaminoglycan Sulodexide in Patients With Peripheral Vascular Disease. J Int Med Res 20: (dále jen jako studie Lunetta et Salanitri 1992 ) Odvolatel Alfa Wassermann ve vyjádření k FHZ4 uváděl, že z výsledků odkazovaných studií vyplývá, že sulodexid je u pacientů se syndromem diabetické nohy, jako přídatná terapie k základní antidiabetické léčbě, schopen zlepšit celou řadu parametrů. Konkrétně v namítaných studiích Gambaro 1998 a Lunetta et Salanitri 1992 bylo dle názoru odvolatele Alfa Wassermann zjištěno, že sulodexid snižuje viskozitu krve a má přímé protektivní účinky na buňky endotelu a fibrinolýzu. Ústav k tomu na str. 36 napadeného rozhodnutí uvedl následující: K tomu Ústav uvádí, že studie Lunetta et Salanitri, 1992 a studie Gambaro, 1998 nebyly Ústavu předloženy v zákonných lhůtách, zejména ve lhůtě pro navrhování důkazů a předkládání návrhů (účastník řízení Alfa Wassermann na tyto studie pouze odkázal ve svém vyjádření k 4.finální hodnotící zprávě a nepředložil ani jejich plné znění). Skutečnost, že sulodexid snižuje viskozitu krve a působí preventivně na vznik mikrotrombů na postkapilární úrovni (tyto vlastnosti sulodexidu vyplývají mj. z platného SPC tohoto léčiva) není sama o sobě důvodem pro stanovení úhrady tohoto léčiva u pacientů s diabetickou nohou či obecně v prevenci komplikací diabetu. Ústav vzhledem k výše uvedenému vyhodnotil návrh účastníka řízení Alfa Wassermann na rozšíření úhrady léčivých přípravků s obsahem perorálního sulodexidu o diabetologické indikace těchto přípravků jako nedůvodný. Ministerstvo zdravotnictví 11

12 Odvolatel Alfa Wassermann v odvolání poukazuje na ustanovení 52 správního řádu, podle něhož jsou účastníci řízení povinni označit důkazy na podporu svých tvrzení. Odvolatel Alfa Wassermann tak dle svého názoru učinil ve vyjádření k podkladům pro vydání rozhodnutí, doručeném Ústavu dne , kde navrhované důkazy specifikoval, nicméně jejich znění nepředložil. Ústav v napadeném rozhodnutí konstatuje, že na studie Lunetta et Salanitri 1992 a Gambaro 1998 sice bylo ve vyjádření odkazováno, nicméně nebyly Ústavu předloženy. Odvolatel Alfa Wassermann se domnívá, že navrhované důkazy nelze zamítnout pouze s odůvodněním, že nebyly předloženy. Důkazy, na které bylo odkazováno, mohly být dle odvolatele Ústavu známy z odborné činnosti, a tedy nemusely být odvolatelem Alfa Wassermann předkládány. Pokud měl Ústav za to, že je nezbytné důkazy provést, měl k tomu odvolatele Alfa Wassermann vyzvat. Z napadeného rozhodnutí však dle odvolatele Alfa Wassermann není zřejmé, zda tyto důkazy neprovedl Ústav z důvodu, že je není třeba provádět, nebo z důvodu jejich absence. Odvolatel Alfa Wassermann uvedené studie, na které v průběhu předmětného správního řízení odkazoval, předložil odvolacímu orgánu spolu se svým odvoláním. Odvolací orgán předně uvádí, že správní řízení je vedeno zásadou vyšetřovací, kdy podklady pro vydání rozhodnutí opatřuje zásadně správní orgán. Nicméně i ve správním řízení mají účastníci řízení povinnost označit důkazy na podporu svých tvrzení, a to ať již jde o tvrzení obsažená v žádosti, ve lhůtě pro navrhování důkazů a činění jiných návrhů nebo v rámci vyjádření se k podkladům pro vydání rozhodnutí. Těmito návrhy účastníků řízení, předkládanými dle ustanovení 52 správního řádu, není správní orgán povinen se řídit, nicméně vždy musí posoudit jejich relevanci. V případech, kdy správní orgán podklady předkládané účastníky řízení pro vydání rozhodnutí nepoužije, musí v odůvodnění rozhodnutí postupovat podle ustanovení 68 odst. 3 správního řádu, ze kterého vyplývá, že odůvodnění rozhodnutí správního orgánu musí vždy obsahovat informace o tom, jak se správní orgán vypořádal s návrhy a námitkami účastníků. Odvolací orgán svůj názor opírá o publikaci JUDr. Josef Vedral, Ph.D., Správní řád. Komentář, II. aktualizované a rozšířené vydání, r. 2012, ve kterém se uvádí: Nezáleží přitom zcela na libovůli správního orgánu, jakým způsobem s návrhy účastníků na provedení důkazů naloží, neboť správní orgán sice není povinen všechny důkazy navržené účastníky provést, nejde-li o důkazy, které jsou potřebné ke zjištění stavu věci, pokud však některé z ostatních účastníky navržených důkazů neprovede, musí v odůvodnění rozhodnutí zdůvodnit, proč se tak stalo. To vyplývá z 68 odst. 3, podle kterého musí odůvodnění správního rozhodnutí obsahovat též informace o tom, jak se správní orgán vypořádal s návrhy a námitkami účastníků a s jejich vyjádřením k podkladům rozhodnutí. Odvolací orgán v této souvislosti uvádí, že ustanovení 52 správního řádu neobsahuje povinnost účastníka řízení označené důkazy na podporu svých tvrzení předkládat. V souladu s uvedeným ustanovením je účastník povinen pouze označit důkazy, jejichž provedení pokládá za potřebné pro zjištění svých tvrzení. Odvolací orgán proto souhlasí s tvrzením Ministerstvo zdravotnictví 12

13 odvolatele, že nelze zamítnout navrhované důkazy pouze s tím odůvodněním, že je odvolatel nepředložil. Pokud tedy správní orgán dospěje k závěru o relevantnosti účastníkem navrženého doplnění dokazování, a není schopen si navržené podklady opatřit ze své úřední činnosti, měl by v souladu s ustanovením 53 odst. 1 správního řádu uložit účastníkovi jejich předložení. Pokud ale správní orgán zváží, že návrh účastníka na doplnění dokazování není důvodný, není povinen se takovým návrhem řídit, ale je povinen v odůvodnění rozhodnutí uvést, z jakých důvodů navržené důkazy neprovedl a nezahrnul je do podkladů pro vydání napadeného rozhodnutí. Jak je výše uvedeno, Ústav v napadeném rozhodnutí konstatuje následující: Skutečnost, že sulodexid snižuje viskozitu krve a působí preventivně na vznik mikrotrombů na postkapilární úrovni (tyto vlastnosti sulodexidu vyplývají mj. z platného SPC tohoto léčiva) není sama o sobě důvodem pro stanovení úhrady tohoto léčiva u pacientů s diabetickou nohou či obecně v prevenci komplikací diabetu. Ústav vzhledem k výše uvedenému vyhodnotil návrh účastníka řízení Alfa Wassermann na rozšíření úhrady léčivých přípravků s obsahem perorálního sulodexidu o diabetologické indikace těchto přípravků jako nedůvodný. Z daného vyjádření Ústavu tedy vyplývá, že navržené studie Gambaro 1998 a Lunetta et Salanitri 1992 není nutné provádět z důvodu, že závěry z nich vyplývající, lze nalézt i v SPC předmětného léčivého přípravku, přičemž tyto závěry nejsou pro stanovení úhrady u pacientů s diabetickou nohou dostačující. Odvolací orgán přezkoumal SPC předmětného léčivého přípravku a konstatuje, že vliv na snížení viskozity krve, protektivní působení na endotel a pozitivní ovlivnění fibrinolýzy, tedy parametry léčby sulodexidem, které se odvolatel Alfa Wassermann snažil dokázat odkazem na namítané studie Gambaro 1998 a Lunetta et Salanitri 1992, jsou skutečně náležitě zohledněny v rámci SPC předmětného léčivého přípravku. Ústav tyto vlastnosti předmětného léčivého přípravku v napadeném rozhodnutí nezpochybňuje. Odvolací orgán dále konstatuje, že samotné snížení viskozity krve, protektivní působení na endotel a pozitivní ovlivnění fibrinolýzy jsou příliš obecné parametry, které přímo neodpovídají na otázku, jaký klinicky významný přínos pro pacienty se syndromem diabetické nohy představují, a proto lze v souladu s argumentací Ústavu tvrdit, že nejsou sami o sobě důvodem pro stanovení úhrady u pacientů se syndromem diabetické nohy. Pro možnost stanovení úhrady léčivého přípravku v rámci správního řízení nejsou ani tak podstatné dílčí vlastnosti posuzovaného léčivého přípravku, nýbrž vliv na jeho výslednou klinickou účinnost a tedy výsledný vliv na dané onemocnění. Vliv na snížení viskozity krve, protektivní působení na endotel či pozitivní ovlivnění fibrinolýzy sice může naznačovat jistý vliv na výslednou klinickou účinnost předmětného léčivého přípravku, výslednou klinickou účinnost je však nutno náležitě doložit zvlášť. Ministerstvo zdravotnictví 13

14 Navíc, syndrom diabetické nohy je spojován s výskytem různých defektů (např. ulcerací), a proto je dle názoru odvolacího orgánu právě míra ovlivnění těchto defektů podstatným parametrem, který prokazuje účinnost předmětného léčivého přípravku u pacientů se syndromem diabetické nohy. Ostatně, tento parametr ve svém stanovisku ze dne vyzdvihla i Česká kardiologická společnost (dále jen ČKS ). Průkazem hojení ulcerací v souvislosti s užíváním sulodexidu se pak přímo zabývá studie Koblik et al 2001, dle které ale nebyl u sulodexidu pozitivní vliv na hojení ulcerací prokázán (blíže viz bod IV. odůvodnění tohoto rozhodnutí). Závěrem odvolací orgán na základě všech výše uvedených skutečností konstatuje, že z napadeného rozhodnutí je zřejmý důvod, pro který Ústav odvolatelem navrhované studie Gambaro 1998 a Lunetta et Salanitri 1992 neprovedl. Předmětné studie nebyly samy o sobě relevantní pro zjištění skutkového stavu věci, což Ústav zdůvodnil tím, že závěry z nich vyplývající jsou i součástí SPC předmětného léčivého přípravku, který Ústav v rámci předmětného správního řízení zohlednil. Tyto závěry přitom nebyly pro Ústav natolik relevantní, aby bylo možné stanovit úhradu předmětného léčivého přípravku i pro indikaci diabetické nohy. Ačkoli tedy odvolací orgán nesouhlasí s názorem Ústavu, že odvolatel Alfa Wassermann měl navržené studie předložit ve lhůtě pro navrhování důkazů a předkládání návrhů, a to v jejich plném znění, z vyjádření Ústavu dostatečně vyplývá, že Ústav navržené důkazy neprovedl z důvodu, že nebyly pro výsledek předmětného správního řízení relevantní. Odvolací orgán proto shledává námitku odvolatele nedůvodnou. IV. K námitce č. 2 odvolatele Alfa Wassermann a k námitce č. 1 odvolatele VZP, že Ústav v rámci dokazování nesprávně zhodnotil předložené důkazy, které podporují použití předmětného léčivého přípravku v terapii cévních komplikací diabetes mellitus, uvádí odvolací orgán následující. Odvolací orgán v úvodu upřesňuje, že pojem cévní komplikace diabetes mellitus je velmi široký, přičemž tyto komplikace jinak souvisí i se vznikem např. syndromu diabetické nohy či ledvinných postižení. Odvolatel Alfa Wassermann v odvolání namítá, že nedostatečné zhodnocení se týká klinických důkazů, které podporují použití předmětného léčivého přípravku jak v terapii syndromu diabetické nohy, tak u poškození ledvinných funkcí. Odvolatel VZP se zas domnívá, že z důkazů, které měl Ústav k dispozici, vyplývá nezastupitelná úloha sulodexidu v terapii syndromu diabetické nohy a indikační omezení tak mělo být rozšířeno právě o skupinu pacientů se syndromem diabetické nohy. Zatímco odvolatel VZP tuto námitku uplatnil až ve svém odvolání proti napadenému rozhodnutí Ústavu, odvolatel Alfa Wassermann namítal nesprávné zhodnocení předložených důkazů ve vztahu ke stanovenému indikačnímu omezení již ve svém vyjádření doručeném Ústavu dne k FHZ4. Ačkoli v tomto vyjádření odvolatel Alfa Wassermann, stejně Ministerstvo zdravotnictví 14

15 jako v odvolání, poukazoval na nerespektování klinických důkazů podporujících použití předmětného léčivého přípravku jak v léčbě syndromu diabetické nohy, tak při poškození ledvinných funkcí, výslovně již po Ústavu požadoval rozšíření indikačního omezení jen o léčbu syndromu diabetické nohy. Odvolací orgán se proto dále zabývá tím, zda na základě dostupných klinických důkazů bylo možné předmětnému léčivému přípravku přiznat úhradu v indikaci syndromu diabetické nohy. Odvolací orgán v rámci vypořádání této námitky považuje za vhodné poukázat na současné podmínky úhrady předmětného léčivého přípravku: Specializace předepisujícího lékaře: oftalmologie, neurologie, dětská neurologie, vnitřní lékařství, geriatrie, diabetologie a endokrinologie L: příloha č. 2 vyhlášky č. 63/2007 Sb.: léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, obsahující léčivou látku takto označenou,předepisuje lékař se specializací v příslušném oboru (dále jen odborný lékař) nebo lékař příslušného specializovaného pracoviště, nebo na základě písemného doporučení odborného lékaře ošetřující lékař pojištěnce. Tyto léčivé přípravky jsou smluvnímu zdravotnickému zařízení hrazeny ze zdravotního pojištění 1) na recept, jde-li o poskytování ambulantní péče, 2) v rámci lékového paušálu, jde-li o poskytování ústavní péče V SPC předmětného léčivého přípravku je dále uvedeno, že tento přípravek je registrován mimo jiné i v indikaci syndromu diabetické nohy. Z výše uvedených informací vyplývá, že předmětný léčivý přípravek bylo doposud možné předepisovat k úhradě z prostředků veřejného zdravotního pojištění i pro namítanou indikaci syndromu diabetické nohy. Ve stávajícím preskripčním omezení je totiž odbornost DIA uvedena a předmětný léčivý přípravek je přímo v indikaci diabetické nohy dle svého SPC registrován. V napadeném rozhodnutí nicméně Ústav nestanovil symbol DIA v preskripčním omezení předmětného léčivého přípravku a nestanovil pro skupinu pacientů s diabetickou nohou úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Ústav odůvodňuje nestanovení úhrady v terapii diabetické nohy zejména tím, že nedisponuje relevantními důkazy o účinnosti sulodexidu v této indikaci. Jak odvolatel Alfa Wassermann, tak odvolatel VZP nicméně v odvoláních shodně uvádějí, že Ústav nesprávně zhodnotil zejména studii Koblik et al 2001, ke které Ústav (ještě v průběhu předchozího projednání věci před Ústavem) uvedl, že jí nelze s ohledem na malý počet sledovaných pacientů považovat za dostačující pro přiznání úhrady sulodexidu v této indikaci. Odvolatelé k tomuto vyjádření Ústavu uvádějí, že ačkoli bylo do studie zahrnuto Ministerstvo zdravotnictví 15

16 pouze 18 pacientů, je to studie prospektivní a kontrolovaná placebem, takže splňuje nejvyšší standard metodiky klinických studií. V předmětné studii byly dle odvolatelů zjištěny nejen statisticky, ale rovněž klinicky významné rozdíly mezi sulodexidem a placebem v reprezentativních klinických parametrech, které byly objektivizovány pomocí zobrazovacích metod. Léčba sulodexidem, dle výsledků studie, významně zlepšila parametry mikrocirkulace a prokrvení v ulcerované noze až na hodnoty blízké noze bez diabetických ulcerací, přičemž tento rozdíl byl ve srovnání s placebem statisticky významný (p<0,05). V reakci na stejnou námitku odvolatele Alfa Wassermann, doručenou Ústavu dne , v rámci vyjádření účastníka řízení k FHZ4, Ústav uvedl na str. 36 napadeného rozhodnutí následující: Ústav trvá na svém vyjádření, že studii Koblik, 2001 nelze s ohledem na malý počet sledovaných pacientů (18 pacientů) považovat za dostačující pro přiznání úhrady sulodexidu v léčbě diabetické nohy. Zároveň dle výsledků této studie nebyly rozdíly v healing rates mezi sulodexidem a placebem statisticky významné (92% zhojení v průměrném čase 46,4 dnů vs. 83% zhojení v průměrném čase 63,0 dnů). Odvolatel Alfa Wassermann v odvolání souhlasí s vyjádřením Ústavu, že dle výsledků studie nebyly nalezeny statisticky významné rozdíly v počtu zahojených defektů, avšak nepovažuje tuto skutečnost za směrodatnou z důvodu, že frekvence zhojení defektů nebyla ve studii stanovena jako primární parametr. Primárními parametry byly dle odvolatele zobrazovací metody hodnotící parametry mikrocirkulace, které byly ve skupině sulodexidu statisticky významně zlepšeny. Odvolací orgán uvádí, že ve studii Koblik et al 2001 byla posuzována osmnáctičlenná skupina pacientů se syndromem diabetické nohy a přítomnými ulceracemi (defekty) na jedné noze. Studie se zúčastnila skupina pacientů užívající sulodexid s inzulinem (n=12) na straně jedné, a skupina pacientů užívající placebo s inzulinem (n=6) na straně druhé. Studie Koblik et al 2001 zkoumala vliv porovnávaných terapií na ulcerace, mikrocirkulaci a diabetickou neuropatii. Statisticky významný rozdíl mezi porovnávanými terapiemi je pak ve studii Koblik et al 2001 uváděn pouze v parametru ovlivnění mikrocirkulace ve prospěch terapie se sulodexidem. Autoři studie Koblik et al 2001 pak předmětnému léčivému přípravku přisuzují vliv na snížení doby hojení ulcerací, byť výsledky této studie považují za předběžné a s nutností provedení rozsáhlejších studií. Odvolací orgán k tomu uvádí, že syndrom diabetické nohy sice vzniká na podkladě změn v mikrocirkulaci a jedním z hlavních projevů tohoto syndromu jsou uváděné ulcerace (defekty), avšak podklad Koblik et al 2001 ztrácí na významnosti právě díky počtu zahrnutých pacientů (pouze 18), což je hlavní důvod, proč Ústav tento podklad odmítl zohlednit při požadovaném rozšíření indikačního omezení. Odvolací orgán je toho názoru, že jelikož není syndrom diabetické nohy v populaci diabetiků pouze marginální komplikací, lze počet pacientů zahrnutých do studie Koblik et al 2001, Ministerstvo zdravotnictví 16

17 považovat pro účely vložení terapie syndromu diabetické nohy do indikačního omezení předmětného léčivého přípravku, za nedostatečný. Příliš omezený počet sledovaných pacientů ve studii Koblik et al 2001 totiž neumožňuje vztáhnout její výsledky na celou populaci pacientů se syndromem diabetické nohy (nedostatečná reprezentativnost sledovaného vzorku), přičemž sami autoři studie Koblik et al 2001 vyjadřují nutnost provedení větších studií. Navíc ve studii Koblik et al 2001nebyl potvrzen ani statisticky významný rozdíl ve vlivu porovnávaných terapií na zhojení ulcerací. S odkazem na bod III. odůvodnění tohoto rozhodnutí odvolací orgán opakuje, že pro posouzení léčivých přípravků v rámci správního řízení nejsou ani tak podstatné dílčí vlastnosti posuzovaných léčivých přípravků (zde parametr ovlivnění mikrocirkulace), nýbrž vliv na jejich výslednou klinickou účinnost a tedy výsledný vliv na dané onemocnění (zde vliv porovnávaných terapií na zhojení ulcerací). Z předmětné studie přitom nevyplývá takový důkaz o celkovém zlepšení stavu pacientů se syndromem diabetické nohy po užití předmětného léčivého přípravku, ze kterého by bylo možné dovozovat závěry o vyšší klinické účinnosti sulodexidu oproti placebu. Odvolací orgán je proto toho názoru, že Ústav zhodnotil předmětnou studii správně, jelikož ta nebyla zejména z důvodu nízkého počtu sledovaných pacientů dostatečným důkazem pro rozšíření indikačního omezení o skupinu pacientů se syndromem diabetické nohy. Studie Koblik et al 2001 ani neprokázala statisticky významný rozdíl ve vlivu sulodexidu na hojení ulcerací oproti placebu (důkaz výsledné účinnosti). Odvolatel VZP ve svém odvolání poukazuje rovněž na další klinické studie, které dle jeho názoru prokázaly, že sulodexid je u pacientů se syndromem diabetické nohy (jako přídatná terapie k základní antidiabetické léčbě), schopen zlepšit celou řadu parametrů. Dle odvolatele VZP bylo v těchto studiích konkrétně zjištěno, že sulodexid snižuje hodnoty fibrinogenu v plazmě (studie Gaddi A et al, Meta-analysis of some results of clinical trials on sulodexide therapy in peripheral occlusive arterial disease, J Int Med Res Sep-Oct, 24(5): dále jen jako studie Gaddi et al 1996 ), snižuje viskozitu krve (studie Lunetta and Salanitri 1992), má přímé protektivní účinky na buňky endotelu a fibrinolýzu (studie Gambaro et al 1998) a působí preventivně na vznik mikrotrombů na postkapilární úrovni (studie Corbu et al 1996). Jak uvádí odvolací orgán v bodě III. odůvodnění tohoto rozhodnutí, na studie Gambaro et al 1998 a Lunetta and Salanitri 1992, odkázal odvolatel Alfa Wassermann v rámci svého vyjádření k FHZ4. Odvolací orgán již v předchozím bodě odůvodnění tohoto rozhodnutí uvedl, že vliv na snížení viskozity krve, protektivní působení na endotel a pozitivní ovlivnění fibrinolýzy, tedy dílčí vlastnosti sulodexidu, které se odvolatelé snaží dokázat odkazem na namítané studie Gambaro 1998 a Lunetta et Salanitri 1992, jsou náležitě zohledněny v rámci SPC předmětného léčivého přípravku a Ústav tyto vlastnosti předmětného léčivého přípravku v napadeném rozhodnutí nezpochybňuje. Sami o sobě však nejsou tyto obecné Ministerstvo zdravotnictví 17

18 vlastnosti předmětného léčivého přípravku dostačujícím důvodem pro stanovení úhrady v indikaci syndromu diabetické nohy (blíže viz bod III. odůvodnění tohoto rozhodnutí). Rozhodující je naopak skutečnost, že ve studii Koblik et al 2001 nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve vlivu sulodexidu na hojení ulcerací oproti placebu. Pokud jde o studii Corbu et al 1996, Ústav uvádí na str. 11 napadeného rozhodnutí následující: Ústav nestanovuje předmětným léčivým přípravkům úhradu v prevenci okluze a trombózy vena centralis retinae, v léčbě diabetické retinopatie a makulární degenerace, jelikož chybějí relevantní důkazy o příznivém vlivu sulodexidu na tato onemocnění. Studie Rubbi, a Corbu, zaměřené na prevenci okluze a trombózy vena centralis retinae a studie d Aloia, zaměřená na diabetologické indikace sulodexidu nebyly zaslepené či kontrolované, popř. zahrnovaly malý počet pacientů. Odvolací orgán k tomu uvádí, že spisový podklad Corbu et al 1996 se zabýval terapií pacientů s okluzí sítnicových žil, což neodpovídá skupině pacientů se syndromem diabetické nohy, a proto nelze na základě tohoto podkladu zahrnout do indikačního omezení předmětného léčivého přípravku také skupinu pacientů se syndromem diabetické nohy. Pokud jde o studii Gaddi et al 1996, Ústav uvádí na str. 36 napadeného rozhodnutí následující: Ani další studie citované účastníkem řízení Alfa Wassermann dostatečně neprokázaly účinnost perorálního sulodexidu u pacientů s diabetickou nohou, navíc tyto studie nebyly primárně zaměřeny na sledování účinnosti tohoto léčiva v uvedené indikaci. Např. metaanalýza Gaddi, sledovala účinnost sulodexidu v léčbě ischemické choroby dolních končetin ve stadiu klaudikací. Odvolací orgán k tomu uvádí, že podklad Gaddi et al 1996 se zabýval terapií pacientů s ICHDK, což neodpovídá skupině pacientů se syndromem diabetické nohy, a proto ani na základě tohoto podkladu nelze do indikačního omezení předmětného léčivého přípravku zahrnout skupinu pacientů se syndromem diabetické nohy. I pacienti se syndromem diabetické nohy sice mají v různém stupni přítomnu ICHDK, tato skupina pacientů (s klaudikacemi) je však již zahrnuta v bodě 1 indikačního omezení předmětného léčivého přípravku. Co se týče obecných vlastností předmětného léčivého přípravku (snižování hodnoty fibrinogenu a preventivní působení na vznik mikrotrombů), které odvolatelé dokládají odkazem na studie Gaddi et al 1996 a Corbu et al 1996, ty jsou již náležitě zohledněny v rámci SPC předmětného léčivého přípravku jako hypofibrinogenemický účinek a účinek zvýšující antitrombotické vlastnosti endotelu. Ústav tyto vlastnosti předmětného léčivého přípravku v napadeném rozhodnutí nezpochybňuje. Odvolací orgán opět konstatuje, že sami o sobě tyto vlastnosti předmětného léčivého přípravku nejsou dostatečným důvodem pro stanovení úhrady v indikaci syndromu diabetické nohy. Ve studiích nebylo prokázáno, že pozitivní vliv předmětného léčivého přípravku na snižování hodnoty fibrinogenu a preventivní působení Ministerstvo zdravotnictví 18