Subarachnoidální krvácení - update MUDr. Jan Stašek, KARIM FN Brno

Transkript

1 Subarachnoidální krvácení - update 2011 MUDr. Jan Stašek, KARIM FN Brno

2 Témata Je SAK i nadále problém? Těžké SAK - poor-grade SAH Poslední guidelines na léčbu SAK - systémové komplikace SAK - neuromonitorace - detekce a terapie následné mozkové ischemie / vasospasmu - centra léčby SAK

3 Incidence a mortalita SAH představuje ~ 5% všech cévních mozkových příhod Incidence SAH se liší v v závislosti na studované populaci Japonsko - 23, Finsko - 22,5, Austrálie a Nový Zéland 8,1, Čína 2 / obyv. / rok V USA se jedná o ~ pacientů / rok Mortalita klesá : 30-50% v letech , 25-35% v letech Ingall T. et al : A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO MONICA stroke study. Stroke, 2000, 31: Feigin VL et al : Wordlwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 populationbased studies: a systematic review. Lancet Neurol., 2009, 8:

4 Poor - grade SAH Definováno jako pacient se SAH 4. či 5. stupně dle Hunt - Hess škály Stupeň Škála dle Hunta & Hesse - symptomy Škála dle World Federation of Neurological Surgeons Glasgow Coma Scale Motorický deficit I. Bez symptomů nebo lehké cefalgie 15 nepřítomen II. Mírné až těžké cefalgie, meningismus, možné deficity hlavových nervů nepřítomen III. Zmatenost, letargie, fokální symptomy přítomen IV. Stupor a / nebo hemiparesa 12-7 přítomen nebo nepřítomen V. Koma a / nebo extenzní postura 6-3 přítomen nebo nepřítomen Jedná se o 18-24% všech pacientů se SAH s mortalitou okolo 50% Wartenberg KE et al : Critical care of poor-grade subarachnoid hemorrhage. Current Opinion in Critical Care, 2011, 17:85-93

5 Jaký je výstup? Až 53% přeživších pacientů s poor-grade SAH vykazuje GOS 4 až 5! Stupeň Neurologický stav po 6-12 měsících I. Smrt II. Vegetativní stav III. Těžké omezení - vyhoví výzvě, ale není schopen žít samostatně IV. Mírné omezení - soběstačný, ale neschopen návratu do zaměstnání V. Dobrá úzdrava - schopen návratu do zaměstnání či školy Taylor CJ et al : Outcome in poor grade subarachnoid hemorrhage patients treated with acute endovascular coiling of aneurysms and agressive intensive care. Neurocrit. Care, 2011, 14:

6 Guidelines 2009 Bederson JB et al : Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke, 2009, 40:

7 Guidelines 2011 Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:

8 Okruhy doporučení Prevence rebleedingu Křeče a profylaktická antikonvulzivní terapie Kardiopulmonální komplikace Monitorace intrvaskulárního volumu Management glykemie a pyrexie Hyponatremie Profylaxe DVT Statiny a magnesium Anemie a transfusní trigger Vasospasmy a DCI (delayed cerebral ischemia) - definice a hemodynamický management Centra léčby SAK

9 Iniciální opatření U indikovaných poor-grade pacientů - zavedení zevní komorové drenáže s následnou monitorací ICP + CPP Management nitrolební hypertenze Wartenberg KE et al : Critical care of poor-grade subarachnoid hemorrhage. Current Opinion in Critical Care, 2011, 17:85-93

10 Prevence rebleedingu Incidence nejvyšší během prvních 72 hod po iniciálním krvácení Embolizační techniky (coiling) a mikrochirurgický clipping Molyneux AJ et al : International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet, 2005, 366: Pokud není plánován coiling aneurysmatu, je lépe zvolit CT angiografii před DSA jako první diagnostickou metodu SAK Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:

11 Antifibrinolytika a korekce hypertenze Antifibrinolytika do uzávěru aneurysmatu, max. 72 hodin Hillman J et al : Immediate administration of trenaxemic acid and reduced incidence of early rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective randomized study. J Neurosurg. 2002, 97: Antifibrinolytika doporučeno vysadit 2 hod před plánovaným zákrokem Nepodávat antifibrinolytika po > 48 hod po zakrvácení Důsledný screening hluboké žilní trombózy (DVT) Horní tolerovaná hranice krevního tlaku - stk 160 mmhg, dtk 110 mmhg, MAP 110 mmhg Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:

12 Antikonvulziva Křeče x patologická postura U komatosních (poor-grade) pacientů jsou non-konvulsivní křeče dle kontinuálního EEG (ceeg) přítomny v 10-20% Little AS et al : Nonconvulsive status epilepticus in patients suffering spontaneous subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2007, 106: Možno zvážit profylaxi (levetiracetam mg i.v. / den) u rizikových pacientů (intracerebrální hematom, iniciálními křeče, fokální edém), po dobu 3-7 dní U pacientů s opakovanými křečemi doporučeno pokračovat v antiepilepticích po dobu 3-6 měsíců U poor-grade (komatosních) pacientů zvážit monitoraci ceeg Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:

13 Oběhová nestabilita Stimulace sympatiku a uvolnění katecholaminů Poruchy kinetiky dle TTE či TEE - u cca 25% pacientů se SAK neurogenní stresová kardiomyopatie, omráčený myokard Banki N et al : Prospective analysis of prevalence, distribution, and rate of recovery of left ventricular systolic dysfunction in patients with subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2006, 105:15-20 Častější u pacientů, kteří později vyvinou vysospasmy (DCI) Stav trvá cca 1-3 dny, ve většině případů je reverzibilní Standardní management srdečního selhání - pouze s výjimkou udržení dostatečného perfusního tlaku (CPP / MAP) Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:

14 Intravaskulární objem Profylaktická hypervolemie - žádný benefit na CBF, vasospasmy a klinický výstup Lennihan L et al : Effect of hypervolemic therapy on cerebral blood flow after subarachnoid hemorrhage : a randomized controlled trial. Stroke, 2000, 31: Při indukované hypervolemii / hypertenzi dochází ke zvýšení CBF a PbrO2 - efektorem je však prakticky pouze hypertenze Muench E et al : Effects of hypervolemia and hypertension on regional cerebral blood flow, intracranial pressure, and brain tissue oxygenation after subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med, 2007, 35:

15 Jak monitorovat cirkulující objem? Hypovolemie zvyšuje riziko mozkového infarktu a špatného výstupu Sledování tekutinové bilance, CVP, případně PAOP - nespolehlivé prediktory intravaskulárního volumu Osman D et al : Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med. 2007, 35:64-68 Denní monitorace cirkulujícího objemu krve Hoff R et al : Blood volume measurement to guide fluid therapy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective controlled study. Stroke. 2009, 40:

16 Jak docílit euvolemie? Monitorace intravaskulárního objemu pomocí ICG může být prospěšná Hlavním cílem je vyhnout se hypovolemii a cíleně nenavozovat hypervolemii Důsledná klinická monitorace s integrací všech dostupných údajů je základem pro zhodnocení stavu náplně cévního řečiště Použít primárně isotonické krystaloidní roztoky U pacientů s persistující negativní tekutinovou bilancí zvážit podání fludrokortisonu či hydrokortisonu Mori T et al : Improved efficiency of hypervolemic therapy with inhibition of natriuresis by fludrocortisone in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 1999, 91: Moro N et al : Prophylactic management of excessive natriuresis with hydrocortisone for efficient hypervolemic therapy after subarachnoid hemorrhage. Stroke, 2003, 34:

17 Kontrola glykemie Hyperglykemie je asociována s horším iniciálním stupněm dle HH, zvýšeným výskytem vasospasmů a horším výstupem Prospektivně nebyl benefit těsné kontroly glykemie (4,4-6,1 mmol/l) prokázán Naidech AM et al : Moderate Hypoglycemia is associated with vasospasm, cerebral infarction, and 3-month disability after subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2010, 12: Hladina glukosy v mozku měřená mikrodialýzou Schlenk F et al : Insulin-related decrease in cerebral glucose despite normoglycemia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Crit Care. 2008, 12:R9 Glykemie by se měla udržovat v rozmezí 4,4-11,1 mmol/l Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:

18 Hyponatremie Cerebral salt wasting syndrome (CSWS) - primárně ztráty natria a chloridů, přítomna hypovolemie Syndrome of inappropriate secretion of ADH (SIADH) - primárně retence vody Oba syndromy mohou koexistovat Substituce fludrokortisonu či hydrokortisonu Koncentrované roztoky NaCl Audibert G et al : Endocrine response after severe subarachnoid hemorrage related to sodium and blood volume regulation. Anesth Analg. 2009, 108: Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:

19 Léčba pyrexie Horečka je přítomna v 41-72% případů, refrakterní horečka predikuje špatný outcome Fernandez A et al : Fever after subaracnoid hemorrhage: risk factors and impact on outcome. Neurology, 2007, 68: Častější u komatosních (poor-grade) pacientů Antipyretika - účinnější je podat v kontinuální infusi Fyzikální metody - intravaskulární prostředky účinnější nežli povrchové chlazení Nutné je eliminovat třes (fyzikální metody, magnesium, meperidin) Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:

20 Terapeutická hypotermie? Perioperační hypotermie 33 C během clippingu aneurysmatu Todd MM et al : Mild intraoperative hypothermia during surgery for intracranial aneurysm. N Engl J Med, 2005, 352: Neprokázány kardiovaskulární komplikace, metoda se jeví jako bezpečná Použití hypotermie v pozdějších fázích SAK otazné Strazevska E et al : Neuroprotective use of mild hypothermia in patients with severe vasospasms after subarachnoid haemorrhage. Bratisl Lek Listy. 2008, 109: Nagao S et al : Protective effect of mild hypothermia on symptomatic vasospasm: a preliminary report. Acta Neurochir Suppl. 2000, 76: Anei R et al : Effectiveness of brain hypothermia treatment in patients with severe subarachnoid hemorrhage: comparisons at a single facility. Neurol Med Chir (Tokyo). 2010, 50:

21 Kdy a čím zahájit prevenci TEN? Pneumatické kompresivní bandáže, LMWH a UFH Nebyl prokázán rozdíl v účinnosti, u LMWH byl pozorován vyšší výskyt krvácivých komplikací Collen JF et al : Prevention of Venous Thromboembolism in Neurosurgery: a Metaanalysis. Chest, 2008, 134: Farmakologickou prevenci TEN lze zahájit 24 hodin po chirurgickém zákroku LMWH a UFH by se měly vysadit 24 před zákrokem Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:

22 Statiny - ano či ne? Patrně žádný benefit v prevenci vasospasmů, DCI, neurologický výstup a mortalitu Data z pacientů s AMI a CMP naznačují, že odnětí statinů může zhoršit prognosu - statiny doporučeno ponechat Běžící studie - STASH (SimvaSTatin in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

23 Magnesium Vasodilatace, snížení uvolňování glutaminu a přestupu Ca 2+ do buněk Provedeno 6 studií fáze II a 1 studie fáze III Wong GK et al : Intravenous magnesium sulphate for aneurysmal subarachnoid hemorrhage: an updated systemic review and meta-analysis. Crit Care. 2011, 15:R52 Indukovaná hypermagnesemie není doporučena Běžící studie fáze III MASH-II Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:

24 Anemie + transfusní trigger Anemie s hemoglobinem pod 110 g/l se vyvine u více než 80% pacientů, většinou během 3-4 dnů po proběhlém krvácení Vyšší hemoglobin je asociován s lepším oucomem Transfusní trigger by měl být mezi g/l Sampson TR et al : Factors associated with the development of anemia after subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care, 2010, 12:4 9 Naidech AM et al : Higher hemoglobin is associated with improved outcome after subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med. 2007, 35: V případě prokázaných vasospasmů spíše 100 g/l Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:

25 Vasospasmy & DCI Vergouwen MD et al : Definition of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage as an outcome event in clinical trials and observational studies: proposal of a multidisciplinary research group. Stroke. 2010, 41: Vasospasmus je zúžení mozkových tepen detekovaných USG či DSA Následná mozková ischemie (delayed cerebral ischemia, DCI) je fokální neurologický deficit nebo pokles alespoň o 2 body GCS trvající minimálně 1 hodinu s vyloučením jiných příčin zhoršení jako je hydrocefalus, infekce, křeče, iontové abnormality, hypotenze, hypoxie Nejlepším korelátem funkčího výstupu pacientů je nález mozkového infarktu na MRI či CT Vergouwen MD et al : Lower incidence of cerebral infarction correlates with improved functional outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Cereb Blood Flow Metab. 2011, 31:

26 Monitorace DCI a vasospasmů Období nejvyššího rizika - 3. až 14. den od zakrvácení Neurologická monitorace nemožná u komatosních (poor-grade) pacientů Asymptomatické infarkty jsou přítomny až u 23 % pacientů, 4% pacientů vyvine DCI bez nálezu infarktu TCD - vysoká specificita, ale nedostatečná senzitivita oproti DSA Rychlosti nad 200 cm/s a MCA/ICA poměr nad 6 Shimoda M et al : Asymptomatic versus symptomatic infarcts from vasopsasm in patients with subarachnoid hemorrhage: serial magnetic resonance imaging. Neurosurgery, 2001, 49: Lysakowski C et al : Transcranial Doppler versus angiography in patients with vasospasm due to a ruptured cerebral aneurysm: A systematic review. Stroke, 2001, 32: Kontinuální EEG (ceeg) - redukovaná alfa aktivita

27 Neuromonitorace PbrO2, mikrodialýza (CMD), ceeg, ICP (+CPP), Near Infra-Red Spectroscopy (NIRS), regionální mozkový průtok (rcbf) Neexistují data z intervenčních studií Pokud je vysloveno podezření na probíhající vasospasmus / DCI, je doporučeno provést CT angiografii + perfusní CT (CTA + CTP) nebo DSA MTT > 6,4s na CTP spolu se zúžením cévy na CTA dobře korelují s rozvojem DCI Wintermark M et al : Visual grading system for vasospasm based on perfusion CT imaging: comparisons with conventional angiography and quantitative perfusion CT. Cerebrovasc Dis. 2008, 26: Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:

28 Kdy zahájit terapii DCI Prevence pomocí nimodipinu - 60 mg a 4 hod nebo kont. infuse 30 μg/kg/min po dobu 21 dní Allen GS et al : Cerebral arterial spasm - a controlled trial of nimodipine in patients with subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med. 1983, 308: U neurologicky vyšetřitelných pacientů - na základě klinického vyšetření + DSA nebo CTA / CTP U poor-grade a/nebo sedovaných pacientů - multimodální monitorace (TCD, dle dostupnosti PbrO2, CMD, ceeg) + DSA nebo CTA / CTP Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:

29 Triple-H terapie Zavedena na základě malých souborů retrospektivně získaných dat Metaanalýza zaměřená na efekt jednotlivých komponent Dankbaar JW et al : Effect of different components of triple-h therapy on cerebral perfusion in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a systematic review. Crit Care, 2010, 14:R23 Pouze hypertenze může mít vliv na zvýšení CBF Inotropická podpora může být efektivní ve zvýšení CBF a zvrácení DCI u pacientů, kteří nereagují na zvýšení MAP Kim DH et al : Increases in cardiac output can reverse flow deficits from vasospasm independent of blood pressure: a study using xenon computed tomographic measurement of cerebral blood flow. Neurosurgery. 2003, 53:

30 Hemodynamický management DCI Cílem je dosažení euvolemie Zvážit bolus krystaloidu (0,9% NaCl) Po potvrzení DCI (resp. po vyloučení ostatních příčin neurologického zhoršení) navodit hypertenzi - bez ohledu na event. další aneurysma! Hodnoty TK - nejlépe titrovat dle klinické odpovědi či dle parametrů multimodální neuromonitorace Zvýšit MAP o 20 mmhg / > 130 mm Hg / stk mmhg V případě neúspěchu dobutamin k hodnotám CI 6,0 l/min/m 2 Vyhnout se hypervolemii a hemodiluci! Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:

31 Endovaskulární management DCI Intraarteriální infuse vasodilatátorů a angioplastika Profylaktická angioplastika - snížení incidence DCI, ale bez efektu na celkový výstup pacientů Není dostatek dat, zda-li použít vasodilatátory (nimodipin, milrinon) nebo angioplastiku či kombinaci obou Indikací je DCI refrakterní na konzervativní terapii Zwienenberg-Lee M et al : Effect of prophylactic transluminal balloon angioplasty on cerebral vasospasm and outcome in patients with Fisher grade III subarachnoid hemorrhage: results of a phase II multicenter, randomized, clinical trial. Stroke 2008, 39: Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:

32 Centra léčby SAK Centra s více než 60 pacienty se SAK / rok Centra s velmi malým obratem (< 20 pacientů / rok) : - vykazují o 10-20% vyšší mortalitu - dlouhodobé dobré funkčí výstupy jsou o 18-29% méně časté Centrum léčby SAK : - neurochirurg - jednotka neurointenzivní péče s týmem neurointenzivistů - intervenční radiolog Cowan JA et al : Outcomes after cerebral aneurysm clip occlusion in the United States: the need for evidence-based hospital referral. J Neurosurg. 2003, 99:

33 Klíčová poselství I poor-grade (komatosní) pacienti se SAK mají slušnou šanci na dobrý výstup Terapie následné mozkové ischemie u komatosních a sedovaných pacientů by se měla opírat o (multimodální) neuromonitoring Při léčbě DCI použít místo 3-H terapie samotnou hypertenzi Management pacientů se SAK by měl probíhat v centrech léčby SAK

34 Děkuji za pozornost!