ŽÁDOST o ubytování a poskytování služeb

Transkript

1 OBLASTNÍ CHARITA ÚSTÍ NAD LABEM Dům pokojného stáří sv. Ludmily V Aleji Chabařovice tel IČ: člověk nám není lhostejný Člověk nám není lhostejný ŽÁDOST o ubytování a poskytování služeb ÚDAJE O ŽADATELI : Datum přijetí žádosti :.. Jméno a příjmení: Rodné příjmení : Datum narození :.Místo narození :. Rodné číslo:.číslo OP: Bydliště:. Telefon:...Státní příslušnost: Rodinný stav : svobodný(á) ženatý/vdaná vdovec/vdova rozvedený(á) Výše důchodu :..podle posledního důchodového výměru Příspěvek na péči: Ano Ne Výše příspěvku:.. Zdravotní pojišťovna: Důvod umístění v Domě pokojného stáří sv. Ludmily?

2 Co očekáváte od naší služby? Jméno, příjmení, adresa a telefon osoby, dle Vašeho výběru, kterou můžeme kontaktovat při změně zdravotního stavu při pobytu v našem zařízení: Blízké osoby: Jméno a příjmení : příbuzenský poměr: adresa a telefon. Místo a adresa současného pobytu (pokud se v současné době neshoduje s trvalým bydlištěm). Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a) toho, že nepravdivé údaje by měly za následek zkreslení situace a eventuelně nemožnost přijetí do DS. Žádost o přijetí do zařízení jsem podal(a) z vlastního vůle a dle vlastního uvážení.. Datum vlastnoruční podpis žadatele Nezbytné přílohy k žádosti: Vyjádření lékaře o aktuálním zdravotním stavu žadatele. Ochrana osobních údajů. Kopie posledního důchodového výměru. Kopie rozhodnutí o výši příspěvku na péči.

3 VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele žádajícího o umístění v Domě pokojného stáří sv. Ludmily v Chabařovicích 1. Žadatel: Jméno a příjmení žadatele:.... Rodné jméno:... Číslo OP: Rodné číslo: Datum narození:.. Místo narození:.. Bydliště:.. PSČ: Anamnéza: Objektivní nález: Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití): Diagnóza (česky): a) hlavní:... statistická značka hlavní choroby dle mezinár. seznamu: b) ostatní choroby nebo chorobné stavy: Přílohy: a) popis rtg snímku plic pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření územně příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózy. b) výsledky vyšetření na bacilonosičství pokud je indikováno. c) podle potřeby výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního popř. laboratorních vyšetření 7. Je schopen chůze bez cizí pomoci ANO - NE Je upoután trvale převážně na lůžko ANO - NE

4 Je schopen sám se obsloužit ANO - NE Inkontinentní - trvale ANO - NE - občas ANO - NE - v noci ANO - NE Potřebuje lékařské ošetření - trvale ANO - NE - občas ANO - NE Je pod dohledem specializovaného oddělení (např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, interního, poradny diabetické, protialkoholní, atd.) ANO - NE Potřebuje zvláštní péči - jakou: Jiné údaje: Místo a datum:.. podpis a razítko lékaře Vyjádření lékaře DS sv. Ludmily: Datum: Podpis:.

5 OBLASTNÍ CHARITA ÚSTÍ NAD LABEM Dům pokojného stáří sv. Ludmily V Aleji Chabařovice tel IČ: člověk nám není lhostejný Člověk nám není lhostejný OCHRANA OSOBNÍCH ÚDAJŮ Jméno, příjmení:.. Rodné číslo: Adresa:... PSČ:... Souhlas Souhlasím s tím, aby Oblastní charita Ústí nad Labem, jako správce zpracovávala ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů (dále jen zákon o ochraně osobních údajů ), mnou, jako subjektem osobních údajů (dále jen uživatel), poskytnuté osobní údaje obsažené v podkladech nutných pro umístění v Domě pokojného stáří sv. Ludmily v Chabařovicích. Údaje slouží pro potřeby: - poskytování ubytování, stravování a nezbytných služeb v Domě pokojného stáří sv. Ludmily v Chabařovicích, podle zákona č. 108/2006 Sb. Po skončení pobytu v DS Chabařovice budou tyto údaje archivovány. Prohlašuji, že mé osobní údaje poskytnuté Oblastní charitě Ústí nad Labem ke zpracování jsou pravdivé a přesné. Jakoukoliv jejich změnu se zavazuji bez zbytečného odkladu Oblastní charitě Ústí nad Labem sdělit. Prohlašuji, že jsem byl ve smyslu ustanovení 11 zákona o ochraně osobních údajů informován o zpracování mých osobních údajů za výše uvedeným účelem. Poučení Uživatel není povinen sdělit OCH ÚL své osobní údaje, tzn. že poskytnutí osobních údajů je dobrovolné, je si však vědom toho, že v případě, kdy osobní údaje OCH ÚL nesdělí, nemůže být přijat do DS sv. Ludmily v Chabařovicích. Pokud uživatel dodatečně požaduje, aby OCH ÚL dále nezpracovávala již sdělené osobní údaje, nemůže OCH ÚL plnit své závazky vyplývající z existujících smluvních vztahů mezi ní a uživatelem a tyto smluvní vztahy nohou být ukončeny.

6 Informace Uživatel je oprávněn požadovat po OCH ÚL formou písemné žádosti informaci o osobních údajích o něm zpracovávaných. Tuto informaci poskytne OCH ÚL jednou ročně bezplatně, jinak kdykoli během jednoho roku za přiměřenou úhradu nepřevyšující náklady nezbytné na poskytnutí takové informace. V případě, že klient zjistí, že došlo k porušení povinností OCH ÚL, má právo obrátit se na Úřad pro ochranu osobních údajů se žádostí o zajištění opatření k nápravě. Pokud dojde k porušení povinností o OCH ÚL klient má v takovém případě právo požadovat: 1. aby se zřekla takového jednání, odstranila takto vzniklý stav či poskytla na svoje náklady omluvu nebo jiné zadostiučinění, 2. aby provedla opravu nebo doplnění osobních údajů tak, aby byly pravdivé a přesné, 3. aby osobní údaje byly zablokovány nebo zlikvidovány (právo na zablokování či likvidaci osobních údajů nemůže subjekt údajů požadovat, jestliže je správce povinen zpracovávat je na základě zákona nebo pokud by tím mohla být způsobena újma na právech třetích osob). 4. zaplacení peněžité náhrady, jestliže porušením povinností bylo porušeno právo na lidskou důstojnost, osobní čest, dobrou pověst či právo na ochranu jména. Pokud Oblastní charita způsobí klientovi škodu, odpovídá za ni. V Chabařovicích, dne.. Podpis žadatele...

7 OBLASTNÍ CHARITA ÚSTÍ NAD LABEM Dům pokojného stáří sv. Ludmily V Aleji Chabařovice tel IČ: člověk nám není lhostejný Člověk nám není lhostejný CENÍK SOCIÁLNÍCH SLUŽEB PRO UŽIVATELE Celoroční pobyt Celodenní stravné (4x denně včetně pitného režimu) 140,-Kč Snídaně, svačina 35,-Kč Oběd 57,-Kč Večeře 48,-Kč Ubytování (zahrnuje úklid, praní, žehlení, drobné opravy ložního a osobního prádla) 1 lůžkové bytové studio se samostatným sociálním zařízením a kuchyňskou linkou: 160,-Kč/den 2 pokojové bytové studio se společným sociálním zařízením a kuchyňskou linkou: 150,-Kč/den 1 lůžkové obytné studio s vlastním sociálním zařízením: 160,-Kč/den Dle 73 ods. 4 zákona č 108/2006 Sb. je uživatel povinen úhradu ve výši přiznaného příspěvku kromě úhrady za pobyt, stravu a energii hradit organizaci příspěvek, který mu byl přiznán v plné výši. Příspěvek na péči se nezapočítává do příjmů uživatele. Balíček péče ,-Kč Balíček péče ,-Kč Balíček péče ,-Kč Balíček péče ,-Kč Uživatel je povinen uhradit organizaci částku 40,-Kč měsíčně za každý elektrospotřebič, který má ve svém vlastnictví na pokoji. Uživatel je povinen uhradit částku 40,-Kč měsíčně za odvoz komunálního odpadu. Ceník fakultativních služeb Kadeřnictví (externistka) viz nabídka a ceník Pedikúra (externistka) 80,-Kč Masáže (externistka) záda+šíje šíje ruce plosky nohou 200,-Kč 50,-Kč 50,-Kč 50,-Kč celková masáž 300,-Kč Jízda služebním autem (vzdálenost do 20km) za účelem vyřízení soukromých záležitostí 90,-Kč za 1 hodinu (cena zahrnuje pohonné hmoty, amortizaci a řidiče) Solux 40,-Kč za ½ hodiny Uvedené ceny jsou platné od: Bc. Yvona Jungbauerová - Vedoucí Domu pokojného stáří sv. Ludmily

8 OBLASTNÍ CHARITA ÚSTÍ NAD LABEM Dům pokojného stáří sv. Ludmily V Aleji Chabařovice tel IČ: člověk nám není lhostejný Člověk nám není lhostejný VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ŽADATELE O UMÍSTĚNÍ V DS. sv. LUDMILY V CHABAŘOVICÍCH Žádáme Vás o vyplnění vstupního dotazníku,informace z něj získané, budou určeny pracovníkům DS pro plánování sociální služby a pro naplánování vhodné aktivizace ve volném čase. Jméno a příjmení žadatele: Vzdělání: základní vyučen střední odborné středoškolské vysokoškolské Studijní obor: Životní povolání:... Oblíbené činnosti, koníčky, druh zábavy a trávení volného času: Co mám rád/a?. Co mám rád/a?......

9 Povahové rysy: veselý klidný plačtivý společenský samotář výbušný temperamentní dominantní Máte nějaký osobní cíl, kterého chcete v našem zařízení dosáhnout? Trpíte nějakými obavami, jakými?.... Dosavadní způsob bydlení: sám s partnerem s dětmi v bytě v domě