Od definované kvality k dosažitelnému TAT Jabor, A., Franeková, J., Kotrbatý, J. IKEM Praha, Pracoviště laboratorních metod
Teze Měření laboratorního TAT (od přijetí vzorku do vydání výsledku) má malý význam Podstatná je redukce total TAT Spolupráce s kliniky je nezbytná Náklady na klinicky opodstatněné zkracování total TAT je nutnou součástí nákladů na kvalitní poskytování zdravotní péče
1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 350 300 250 200 150 100 50 0 Turnaround time (PubMed, 20180828)
Vize: vytvoření světa, kde není žádný pacient poškozen diagnostickou chybou
Diagnostické chyby: obvyklé, nákladné, poškozující Velké diagnostické omyly se nacházejí u 10 až 20 % pitev. To pro USA naznačuje 40 000 až 80 000 úmrtí za rok kvůli diagnostickým chybám. Výzkumy mezi pacienty ukázaly, že nejméně jeden ze tří má zkušenost s diagnostickým omylem a tyto omyly nikoli chirurgické chyby nebo předávkování léků tvoří největší podíl chybné medicínské praxe, způsobují nejtěžší poškození pacientů a vedou k nejvyšším finančním sankcím.
Hodnota laboratorní medicíny (V) V = B H MO kde B je benefit, H je poškození (harm) a MO jsou ztracené příležitosti (missed opportunities)
Tři hlavní cíle patient-centered medicíny 1. TIME-TO-DIAGNOSIS pokud laboratoře měří TAT mezi přijetím vzorku a vydáním výsledku, ignorují významný čas mimo takto vymezený TAT mnohem užitečnější je soustředit se na interval mezi požadavkem lékaře na test a získání výsledku lékařem 2. ACCURACY OF THE DIAGNOSIS diagnostické chyby poškozují pacienta neprovedením nebo pozdním zajištěním vhodné léčby, jsou důvodem zbytečné nebo poškozující léčby a vedou k psychologickým nebo finančním dopadům správná diagnóza je často závislá na informacích, které jsou odrazem výsledků laboratorních testů 3. COMPLETENESS OF THE DIAGNOSIS laboratoře přidávají diagnostickou informaci: o asymptomatických problémech (screening), hodnocení prognózy, monitorování efektu léčby a další.
Tři hlavní cíle patient-centered medicíny 1. TIME-TO-DIAGNOSIS pokud laboratoře měří TAT mezi přijetím vzorku a vydáním výsledku, ignorují významný čas mimo takto vymezený TAT mnohem užitečnější je soustředit se na interval mezi požadavkem lékaře na test a získání výsledku lékařem 2. ACCURACY OF THE DIAGNOSIS diagnostické chyby poškozují pacienta neprovedením nebo pozdním zajištěním vhodné léčby, jsou důvodem zbytečné nebo poškozující léčby a vedou k psychologickým nebo finančním dopadům správná diagnóza je často závislá na informacích, které jsou odrazem výsledků laboratorních testů 3. COMPLETENESS OF THE DIAGNOSIS laboratoře přidávají diagnostickou informaci: o asymptomatických problémech (screening), hodnocení prognózy, monitorování efektu léčby a další.
Tedy: o TAT se mluví a píše stále více TAT se považuje za jednu z motivací pro automatizaci zřejmě by se TAT neměl vztahovat jen na laboratoř ale víme, jak TAT definovat?
More than 1000 articles were analysed and resulted in 122 papers. Of those, 162 turnaround time definitions in different clinical domains were identified.
Nr. Preferred term 1 Admission 2 Order 3 Biopsy/Examination 4 Receipt of specimen in laboratory 5 Procedure completion 6 Interpretation 7 Dictation 8 Transcription 9 Verification 10 Report available 11 Delivery 12 Physician views report 13 Treatment 14 Discharge 15 Discharge Letter sent Aplikace na klinickobiochemickou laboratoř Přijetí (pacienta) Požadavek Získání vzorku Přijetí vzorku v laboratoři Dokončení analýzy Vydání předběžného výsledku Dokumentace Dokumentace Verifikace Vznik definitivního nálezu Dodání definitivního nálezu Lékař získává nález Léčba Propuštění (pacienta) Odeslání propouštěcí zprávy
Celkový turnaround time (Total TAT) Laboratorní TAT Preanalytický TAT Analytický TAT Postanalytický TAT
Chybí pre-preanalytika a post-postanalytika!
Tedy: monitorujeme především laboratorní TAT Zajímá to někoho?
Laboratorní TAT (od přijetí vzorku laboratoří) nezajímá 91 % lékařů. Naopak téměř polovina (45 %) považuje za počátek TAT svůj požadavek, dalších 28 % ordinaci testu na urgentu. Steindel SJ, Howanitz PJ. Physician Satisfaction and Emergency Department Laboratory Test Turnaround Time (Observations Based on College of American Pathologists Q-Probes Studies).Arch Pathol Lab Med. 2001;125:863 871
Za koncový bod TAT považuje 94 % lékařů fyzické získání výsledků lékařem. Steindel SJ, Howanitz PJ. Physician Satisfaction and Emergency Department Laboratory Test Turnaround Time (Observations Based on College of American Pathologists Q-Probes Studies).Arch Pathol Lab Med. 2001;125:863 871
Vždy Obvykle Často Někdy Zřídka Nikdy Laboratoř vnímá potřeby urgentního testování 16 53 19 11 1 0 Laboratoř uspokojuje potřeby kliniků 9 54 25 11 1 0 Laboratorní TAT způsobuje opoždění léčby na ED 2 10 21 35 30 2 Laboratorní TAT prodlužuje pobyt na ED 3 17 27 31 20 2 Rozpor laboratoř se (snad) snaží, ale lékaři nevnímají výsledek pozitivně Celkem 176 pozitivních hodnocení přístupu laboratoře, 24 negativních. Celkem 120 pozitivních hodnocení výsledků činnosti laboratoře, 80 negativních. (chí-kvadrát 40,7, p<0,0001) Steindel SJ, Howanitz PJ. Physician Satisfaction and Emergency Department Laboratory Test Turnaround Time (Observations Based on College of American Pathologists Q-Probes Studies).Arch Pathol Lab Med. 2001;125:863 871
Tedy: Je nutné se soustředit na celý proces Laboratorní TAT skoro nikoho nezajímá Je potřebné analyzovat místa s kritickým vlivem Je nutné změnit přístup k TAT Je potřebné získat/obnovit důvěru kliniků v rychlou a spolehlivou laboratoř Máme na to nástroje?
Co lze udělat pro snížení total TAT
Zkrácení TAT preanalytická fáze Optimalizace objednávání (terminologie, obrazovky, NIS) Dostupnost pacienta, odběrového pracovníka Odběr předchází ordinaci vyšetření (ED) Vhodné informování a zacházení s odběrovým materiálem Zpracování materiálu bez separace (plná krev) POCT technologie Zkrácení transportu (donáška, dovoz) Nové technické řešení transportu a preanalytiky Optimalizovaný příjem materiálu Jaké jsou nevýhody Žádné Žádné Zbytečné zkumavky/chybějící zkumavky Žádné Může chybět sérum/plazma na další vyšetření Omezení sortimentu metod, méně školený personál Finanční (více personálu, více aut) Finanční náročnost (TEMPUS600, automatické vykládky, bulk loader) Žádné Ohrožení kvality Žádné Žádné Dyskomfort pacienta Žádné Nerozpoznatelná porucha kvality vzorku (hemolýza...) Nevyhovující princip a/nebo analytické charakteristiky, nekompatibilita výsledků Není Není Není
Zkrácení TAT postanalytická fáze Důsledná elektronizace, eliminace manuální práce Zkrácení doby reportování, vydávání předběžných výsledků Automatické ohlašování nových výsledků na JIP/ARO Podpora kliniků Kontrola převzetí výsledků Kontrola existence lékařské reakce na výsledky Efektivní systém vyhodnocení TAT, reakce na chyby a selhání Jaké jsou nevýhody Žádné Žádné Potřebné lidské zdroje, software, komunikační nástroje, mobilní aplikace Interpretované nálezy, help desk, reflexní testování Potřebné lidské zdroje, software, komunikační nástroje, mobilní aplikace Potřebný komplexní projekt Potřebný komplexní projekt Ohrožení kvality Žádné Potenciálně vyšší procento (lékařsky) nevalidovaných výsledků Žádné Přehlédnutí významné informace ve směsi komentářů nevhodně zahlcujících kliniky nedohodnutými interpretacemi Zůstává riziko nereagování na výsledek Není Není
Tedy: Možnosti zkrácení total TAT existují Především zkrácení v preanalytické a postanalytické části total TAT je bez větších nákladů a bez nevýhod A v analytické části?
Zkrácení TAT analytická fáze Jaké jsou nevýhody Dedikovaná centrifuga Žádné (? finance, prostor) Není Ohrožení kvality Dedikovaný personál, laboratoř, přístroj Kapacita techniky, statim pozice Opouštěná neekonomická cesta Investice, nutná počáteční rozvaha Riziko nekompatibility výsledků s rutinní metodou Není Kratší doba analýzy Nutnost validace / CE Riziko nekompatibility výsledků s rutinní metodou (existuje-li) Celková automatizace (total laboratory automation) Automatizované opakování, ředění a reflexní testování Varovný systém pro detekci prodloužení TAT Organizační a finanční nároky Nízká efektivita, zvýšené finanční nároky Žádné (musí být v LIS/middleware) Jen při nevhodném projektu Riziko prodloužení TAT při velké opatrnosti Není Efektivní systém IKK Žádné Žádné Automatická verifikace výsledků Indukce opakovaných vyšetření Prodloužení TAT při nevhodném nastavení
Efekt zdvojení močové linky Porovnání 3 měsíců (únor-duben 2017 a 2018) (bez rozlišení statim/rutina) Před Po Počet vzorků 12 987 13 551 Medián TAT (minuty) 91 44 90. percentil (minuty) 155 101 95. percentil (minuty) 194 119 Do limitu 2 hodiny (% vzorků) 74 95
Efekt zrcadlení palety metod na 2 imunochemických analyzátorech Porovnání 3 měsíců (září-listopad 2015 a 2016) Pouze rutina Před Počet vzorků 29 719 28 166 Medián TAT (minuty) 93 74 90. percentil (minuty) 179 131 95. percentil (minuty) 211 153 Do limitu 3 hodiny (% vzorků) 90 97 Po
Efekt zrcadlení palety metod na 2 imunochemických analyzátorech Porovnání 3 měsíců (září-listopad 2015 a 2016) Pouze statim Před Počet vzorků 12 656 12 141 Medián TAT (minuty) 35 35 90. percentil (minuty) 52 52 95. percentil (minuty) 58 59 Do limitu 1 hodiny (% vzorků) 96 96 Po
Od definované kvality k dosažitelnému TAT primární je kvalita péče co chceme dosáhnout ve prospěch pacienta co chce lékař jakou roli hraje čas v klinickém rozhodování k definované (klinicky opodstatněné) kvalitě se musí určit (a minimalizovat) TAT dosažitelný v daném zařízení dosažitelný z hlediska preanalytické fáze dosažitelný z hlediska analytických technologií dosažitelný z hlediska komunikačních nástrojů v postanalytické fázi
Jsou TAT (turnaround time) a kvalita partneři nebo protivníci? Požadavek na TAT vzniká z klinické potřeby potřebu neurčuje pouze klinik, ale je výsledkem komunikace mezi laboratoří a klinikou Vždy jde (musí jít!) o total TAT (včetně preanalytiky a postanalytiky) Je-li možné klinicky oprávněné snížení TAT, jsou náklady součástí nákladů na kvalitu Hodnota laboratorní medicíny (V, value) V = B H MO kde B je benefit, H je poškození (harm) a MO je ztracená příležitost (missed opportunities)
Jsou TAT (turnaround time) a kvalita partneři nebo protivníci? Hodnota laboratorní medicíny je kvalitou a podstatou bezpečnosti pro pacienta Hodnota laboratorní medicíny je ovlivněna TAT Prodloužení TAT nebo nevhodné TAT bez ohledu na klinickou potřebu zvyšuje MO a snižuje hodnotu V Hodnota laboratorní medicíny (V, value) V = B H MO kde B je benefit, H je poškození (harm) a MO je ztracená příležitost (missed opportunities)
Je nutné celosvětové úsilí k dosažení konsensu o benefitech, poškozeních a ztracených příležitostech pro hodnotu laboratorní medicíny. Pak musíme definovat struktury, procesy a medicínské důsledky. Bude potřebné inovativní myšlení, aby se určila a validovala měřítka hodnocení. Nebude to ani rychlé, ani jednoduché, ale je to dosažitelné. Laboratorní lékaři a analytici (scientists) budou hodnotnými členy zdravotnických týmů, které neposkytují jen správné, včasné a cenově přiměřené výsledky testů, ale budou se podílet na vhodném ordinování testů, včasném poskytování výsledků a evidence-based aplikaci klinických informací pro zajištění kompletní, správné a včasné diagnózy.