Patofyziologie srdečního selhání Srdce vždy uvažuje jednoduše a logicky THE WAY THE HEART THINKS IS ALWAYS SIMPLE AND LOGICAL Peter Modler, Traunkreis Vet Clinic Sattledt
Profil toku Ventrikulární preexcitace Systola Diastola Selhání směrem dopředu Systolická dysfunkce preload Diastolická funkce Insuficience Troponin NT-ProBNP afterload Tlakový gradient stenóza Plicní hypertenze
Jsou ale pouze tři typy chorob objemové přetěžování tlakové přetěžování arytmie
Preload - Afterload srdce Preload heart Afterload cévy veins great arteries velké artérie capillary wedge arterioles arterioly kapilární tlak v zaklínění
Globální funkce: preload, afterload, kontraktilita Frank-Starlingův mechanismus!
Tlaky ve zdravém srdci Zdroj: Oyama M : Heart Failure. In Canine and Feline Cardiorespiratory Medicine, Second Edition; Fuentes et al. Ed, BSAVA Gloucester
Systolická funkce / kontraktilita normální těžká mitrální insuficience
Diastolická funkce
Diastolische Funtkion
Možné časté patologie Zdroj: Oyama M : Heart Failure. In Canine and Feline Cardiorespiratory Medicine, Second Edition; Fuentes et al. Ed, BSAVA Gloucester
Existují jen dvě srdeční choroby Objemové přetěžování Tlakové přetěžování Hned to doložím
Dysplazie Malformace; otevření / uzavření není možné Stenóza Překážka toku Shunt přímé spojení mezi dvěma oběhy
Priority oběhu Krevní tlak blood pressure krevní tok blood flow kapilární tlak v zaklínění, cévní návrat capillary wedge, venous return
Patofyziologie blood pressure blood flow capillary wedge pressure mechanismy remodelace Neurohumorální mechanismy sympatického tonu / RAAS vazokonstrikce zlepšení preloadu srdeční frekvence Klinické / radiologické nálezy kompenzace
Další důsledky sympatikus regulace směrem dolů RAAS nadměrná remodelace / retence soli / vody cyklování vápníku produkce energie dekompenzace
Srdeční choroba Chlopenní insuf. srdeční insuficience srdeční insuficience Srdeční selhání: srdce není schopno plnit svou funkci správně Oběhové selhání Selhání myokardu
Výdej Selhání myokardu normální choroba preload
Patofyziologie Srdeční choroba kompenzace dekompenzace
kompenzace chlopenní insuficience objemové přetěžování, excentrická hypertrofie normální
Zvětšení síní
Zvětšení síní
Kompenzace preload excentrická hypertrofie tenze stěny -> hmatatelný tlukot rtg zvětšená síň rtg srdeční frekvence pulz
kompenzace stenózy Drucküberladung, Konzentrische Hypertrophie Normální
kompenzace stenózy Subaortenstenose masivní soustředná hypertrofie
tlakové přetěžování, soustředná hypertrofie subaortální stenóza normální
kompenzace shuntů
kompenzace excentrická hypertrofie tenze stěny hmatatelný tlukot rtg srdeční frekvence pulz
kompenzace DCM
Klinické příznaky kompenzace pacient trpící vážnou srdeční chorobou (srdeční insuficiencí) nikdy nemá respirační sinusovou arytmii tachykardie bledost dyspnoe ascites
Srdeční selhání Dekompenzace srdeční choroby, která byla dříve kompenzována náhlé srdeční selhání (arytmie, akutní perikardiální tamponáda)
Mechanismy srdečního selhání volume overload (elevated venous pressure plasma volume ) backward failure (pulmonary edema, ascites) Objemové přetěžování (zvýšený cévní tlak plazmatický objem selhání směrem dozadu (plicní edém, ascites) Pressure overload (stenoses) forward failure (exercise intolerance/syncope) Myocardial failure forward/backward failure Tlakové přetěžování (stenózy) selhání směrem dopředu (nesnášenlivost zátěže / synkopa) Selhání myokardu selhání směrem dopředu/dozadu arrhythmia syncope, fainting, sudden death Arytmie synkopa, mdloby, náhlé úmrtí
Dekompenzace / srdeční insuficience Selhání směrem dopředu Selhání směrem dozadu, kongesce
Kongesce levostranná Plazmatický objem Cévní tlak Kapilární tlak
Kongesce pravostranná
Srdeční selhání selhání myokardu
Stenózy Kompenzace soustředná hypertrofie (rtg?) srdeční frekvence (pulz) vazokonstrikce: sliznice Dekompenzace Selhání myokardu srdeční selhání dopředu / dozadu synkopa / náhlý úhyn
Insuficience směrem dopředu bledost snížená kapacita fyzické zátěže synkopa
Synkopa Srdeční Jiná než srdeční Opistotonus Rychlé zotavení Bledé sliznice Bez salivace Náhlý počátek Nejen opistotonus Následuje únava Normální nebo červené sliznice Salivace Prodromální stádium Po zátěži Bez spouštěče problém: hypoxemická konvulzivní synkopa!
Synkopa minimální databáze klinické vyšetření e-lyty (M. addison) glukóza (inzulinom?) plíce (rtg) EKG!
Diagnóza srdeční insuficience Vyskytují se klinické příznaky srdeční insuficience? klinické rozlišení dopředu dozadu levá - pravá
kašel nemůže za to vždy srdce!
kašel srdečního původu plicní edém bronchiální komprese
dyspnoe kvůli plicnímu edému
Plicní edém srdečního původu vždy se podívejte na levou síň
Plicní edém diferenční diagnóza neurologický elektrický šok toxický (plyny) septický, pankreatitida vaskulitida: např. leptospiróza! negativní tlak: odstranění endotracheální trubice, nadměrné štěkání
Ascites Měrná hustota 2,5-6 g/dl málo buněk Diferenční diagnóza krev -> možný tumor onkotický -> čistá voda septický -> purulentní
Ascites selhání levého srdce perikardiální tamponáda Dysplazie trojcípé chlopně
Cyanóza těžký plicní edém vrozená choroba DD: respirační choroba onemocnění pleury polycytémie acetaminofen
Staří psi, u nichž se má potvrdit podezření na cyanózu srdečního původu, musí mít srdeční šelest. U mladých psů to neplatí!
Cyanóza Mladá zvířata: pravolevý shunt Stará zvířata: plicní choroba Epizodická cyanóza jazyka u dospělého psa není obvykle příznakem srdeční insuficience, i když se toho majitelé vždy velmi obávají.
Protože: co se děje se shunty?
Shunty nejdůležitější: Rozdíl tlaku mezi plicním a tělesným oběhem Převrácení shuntu : pulmonální stenóza pulmonální hypertenze
Auskultace vždy provádějte kompletně! CAVE štěňata!!
Srdeční šelesty oblasti Levá kraniální Plicní chlopeň Aorta PDA Levá kraniální Plicní chlopeň Aorta VSD Levá kaudoventrální mitrální insuficience Pravá kaudoventrální insuficience trojcípé chlopně
Auskultace - kočka
Intenzita srdečních šelestů I/VI II/VI III/VI IV/VI V/VI VI/VI pečlivě poslouchejte slyšitelné okamžitě vyzařuje, rozbíhá se hlasitý / bez chvění velmi hlasitý / chvění slyšitelný i v případě, že není stetoskop přitisknut na hrudníku
Příčiny srdečních šelestů
Příčiny srdečních šelestů Mitralinsuffzienz aortální stenóza
Příčiny srdečních šelestů anémie (HKT <20%) horečka náhlý získaný srdeční šelest + tělesná teplota + leukocytóza podezření na endokarditidu!
Čím hlasitější šelest, tím závažnější insuficience / stenóza Neplatí pro shunty!
Ventrikulární septální defekt hlasitý šelest
Ventrikulární septální defekt jemný šelest
Srdeční choroby bez šelestů perikardiální poruchy srdeční neoplazie arytmie možnost u koček (kardiomyopatie)
Kvalita pulzu nepodceňujte! vysoký tepový objem silný pulz (PDA, AV-blok, Ao-insuficience) nízký tepový objem slabý pulz (stenóza) perikardiální tamponáda pulsus paradoxus arytmie možný deficit pulzu (nedostatečný tepový objem)
Doba kapilárního návratu většinou se přeceňuje nepříliš citlivý / specifický ukazatel vždy měřte stejným způsobem (labiální / gingivální)!
Přístup k pacientům se srdečními potížemi Anamnéza Všeobecné vyšetření Kardiologické vyšetření Další diagnostika (EKG, RTG) Léčba???
Vždy zvažte případnou diferenční diagnózu! Pes, který má kašel a diagnostikovanou srdeční chorobu, nemusí nutně kašlat v důsledku této srdeční choroby. Nesnášenlivost fyzické zátěže může být způsobena něčím jiným než srdeční chorobou, a to dokonce i tehdy, když má pes slyšitelný srdeční šelest. Ztížené dýchání většinou nesouvisí se srdeční chorobou.
Polyurie / polydipsie?? DD Cushing!!!
Pes velkého plemene s nesnášenlivostí fyzické zátěže páteř kyčle kolena hypotyreóza obezita
Staff, 4 roky, kolaps K+ 8,6 mmol/l
Malý pes, který kašle a má srdeční šelest Srdeční choroba Respirační choroba Tělesná kondice Špatná Obézní Srdeční šelest Hlasitý Jemný Srdeční frekvence Vysoká Normální / pomalá Srdeční rytmus Pravidelný, pokud se nevyskytují patologické arytmie Respirační sinusová arytmie
Který z těchto psů trpí srdeční insuficiencí?
První pohled
U dobrmanů buďte obezřetní!!!!!
V čem je to jiné u koček srdeční šelest: ne vždy srdeční choroba, ale je třeba vyšetřit srdeční cval: specifičtější U koček se srdeční chorobou nemusí být vždy poslechem patrné abnormality
V čem je to jiné u koček Kašel: většinou není způsoben srdeční chorobou Dyspnoe: vždy uvažujte o srdeční chorobě, dokonce i když se nevyskytuje srdeční šelest
Kočky: Nezapomeňte měření krevního tlaku vyloučit hypertyreózu azotemie dehydratace?
tlakové gradienty
tlaky 140 mm Hg 20mm Hg Zdroj: Oyama M : Heart Failure. In Canine and Feline Cardiorespiratory Medicine, Second Edition; Fuentes et al. Ed, BSAVA Gloucester
Poměry systolického tlaku
Rychlosti toku tlakové gradienty rychlost regurgitace odpovídá rozdílu mezi tlakem v levé komoře a pravé síni = tlakový gradient KT 120 mm Hg Insuficience 100 mm Hg atriální tlak 20 mm Hg
mitrální insuficience atriální tlak + reflux = Syst. KT
Tlaky 140 mm Hg 20mm Hg Zdroj: Oyama M : Heart Failure. In Canine and Feline Cardiorespiratory Medicine, Second Edition; Fuentes et al. Ed, BSAVA Gloucester
syst. KT 180 mm Hg Insuficience 169 mm Hg levá síň 11 mm Hg
reflux 7m/s = 196 mm Hg krevní tlak musí být nejméně 206 mm Hg!
mitrální insuficience pokud tlak v levé síni překročí 30 mm Hg -> kongestivní srdeční selhání, tj. přinejmenším intersticiální plicní pulmonální edém
shunty tlakové rozdíly
takže ještě jednou Tlakové přetěžování: soustředná hypertrofie (stenózy) synkopa náhlý úhyn Objemové přetěžování: excentrická hypertrofie (mitrální / trojcípá insuficience, shunt) edém / ascites shunty: levopravý -> pravolevý cyanóza