Nekonvulzivní status epilepticus Podzimní mezioborový seminář neurologického oddělení, 5. 12. 2018 Kazuistiky z praxe MUDr. Petra Smolková, MUDr. Martin Krobot Neurologie SNO
Definice SE Definice status epilepticus (SE) obecně dle nejnovějších doporučení ILAE (International League Against Epilepsy) z r. 2015 je SE definován jako: stav na podkladě selhání mechanismů odpovědných za ukončení záchvatu nebo zapříčiněný iniciací mechanismů, které vedou k abnormálním, prolongovaným epileptickým záchvatům (po uplynutí času t1) může mít dlouhodobé následky (po uplynutí času t2) včetně zániku neuronů, jejich poškození, alterace neuronálních sítí, a to v závislosti na typu a trvání záchvatů časy t1 a t2 se u jednotlivých typů SE liší a pro většinu z nich nejsou definovány
Klasifikace SE Základní rozdělení SE dle nejnovějších doporučení ILAE z r. 2015 SE s převažujícími (prominentními) motorickými symptomy SE bez převažujících motorických symptomů tzv. nekonvulzivní status epilepticus (NCSE)
Klasifikace SE Klasifikace SE s převažující motorickou symptomatikou, ILAE z r. 2015 konvulzivní SE (convulsive SE CSE, synonymum je tonicko-klonický SE) nejčastější, nejzávažnější a) generalizovaný konvulzivní SE (GCSE) b) bilaterální (generalizovaný) konvulzivní SE s fokálním začátkem c) neznámo, zda fokální nebo generalizovaný myoklonický SE (dominují epileptické myoklonické záškuby) fokální motorický SE tonický SE hyperkinetický SE subtle SE
Klasifikace NCSE Klasifikace NCSE, ILAE z r. 2015 NCSE s kómatem zvláště u kriticky nemocných pacientů, u pacientů s anamnézou záchvatů, event. se známým poškozením mozku, dále u pacientů se sepsí subtle SE přetrvávající subtilní záchvatovitá aktivita navazující na generalizovaný konvulzivní SE, a to po 24 hod., může ale navázat i na izolovaný generalizovaný záchvat
Klasifikace NCSE NCSE bez kómatu generalizovaný typický absence status atypický absence status myoklonický absence status fokální bez poruchy vědomí (aura continua s autonomními, sensorickými, visuálními, čichovými, chuťovými, emočními/psychickými/prožitkovými nebo sluchovými symptomy) afázický status s poruchou vědomí neznámo, zda fokální nebo generalizovaný autonomní SE
Klasifikace NCSE Příklad EEG nálezu: generalizovaný absence status u dítěte Kontinuální generalizované SW komplexy (typicky 3Hz) zdroj obrázku (cited 29.11.2018): http://www.contemporarypediatrics.com/article/first-seizure-dispel-myths/page/0/2
Klasifikace NCSE Příklad EEG nálezu: generalizovaný atypický absence status u dospělého Kontinuální generalizované SW komplexy (fr. 2Hz) s trifázickou morfologií zdroj obrázku: https (cited 29.11.2018)://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1525505015002565
Definice NCSE Definice NCSE může být definován jako SE bez prominentních a dominujících motorických symptomů v trvání nejméně 10 minut nebo také jako záchvatovitá epileptická aktivita na EEG bez klinických známek odpovídajících konvulzivnímu statu jako stav trvání poruchy vědomí mezi úseky záchvatovité aktivity
Příčiny NCSE Příčiny NCSE zvláště u kriticky nemocných pacientů, kteří tvoří podstatnou část pacientů s NCSE jsou významné metabolické a toxické noxy, sepse, akutní inzulty mozkové tkáně včetně hypoxie a anoxie známá chronická epilepsie, definované epileptické syndromy (u poloviny až dvou třetin pacientů), fokální epilepsie na podkladě známých strukturálních změn, genetické fokální epilepsie non-compliance při léčbě
Příčiny NCSE infekční onemocnění, nedostatek spánku, alkohol encefalitidy infekční i autoimunitní léky snižující epileptogenní práh, z antibiotik známý cefepim (zvláště u pacientů s renální dysfunkcí), také chemoterapeutika, dále např. theophyllin, imipenem, chinolonová ATB, vysoké dávky penicilinu G, lithium, clozapin, flumazenil, metronidazol, isoniasid a další
Výskyt a prognóza NCSE Výskyt a prognóza NCSE NCSE je častým stavem u kriticky nemocných pacientů, pacientů v komatu (prevalence až 5-48 %) pacienti s náhlým jinak nevysvětlitelným zhoršením kognitivních funkcí (prevalence 8-37 %) mortalita činit až 18 %, výrazně ovlivněna celkovým stavem a komorbiditami pacienta dokonce se uvádí, že 8-20 % komatózních pacientů bez klinických záchvatů má na EEG nález odpovídající NCSE NCSE u komatózních a kriticky nemocných pacientů je hodnocen jako prediktor horší prognózy, a to bez ohledu na příčinu
Diagnostika NCSE Diagnostika NCSE je mnohdy dosti komplikovaná, nicméně má být co nejvčasnější je založena na charakteru EEG nálezu (což může být v některých případech složité a nejednoznačné), jeho vývoji přítomnost specifických a mnohdy subtilních klinických symptomů fatická porucha, mutismus, amnézie nenápadné motorické projevy jako záškuby svalů nebo jejich skupin často mimické svalstvo, tonické vychýlení očí, nystagmoidní oční pohyby, popř. automatismy terapeutický pokus s aplikací antiepileptika (nejlépe benzodiazepiny) může významně přispět k potvrzení diagnózy směrem k probíhajícímu NCSE svědčí zlepšení jak klinického stavu, tak EEG nálezu
Terapie NCSE Terapie NCSE pro terapii NCSE (včetně NCSE vyskytující se u hypoxického poškození mozku) neexistují jasně definovaná a ucelená doporučení lze použít schéma vypracované pro konvulzivní SE, nicméně důraz je kladen na užití minimální sedace a vyhnutí se celkové anestezii po použití nesedujících antiepileptik (valproát, phenytoin, levetiracetam) k pokračující i. v. kontinuální terapii při jejich selhání je dle některých zdrojů preferován midazolam, propofol
Terapie NCSE naopak agresivní terapeutický přístup je doporučován u následujících stavů subtle SE NCSE u stavů spojených s akutním poškozením mozku (jako např. intracerebrální hemoragie, subarachnoideální krvácení, traumatická poranění mozku) kryptogenní tzv. new-onset refrakterní SE (NORSE) projevující se jako NCSE je nutné také časně titrovat p. o. antiepileptickou terapii, je třeba vzít v úvahu event. nutnost vyšších dávek léčiv u pacientů v kritickém stavu (orgánové selhání, hypoproteinémie)
Schéma léčby konvulzivního SE, potažmo NCSE Hrozící status 5. minuta Rozvinutý status 10. minuta 30. minuta RZP, později emergency ( IŽ ) JIP diazepam (Apaurin) 10-20 mg i.v. (dávka 0,2 mg/kg během 2 min.) nebo midazolam 5-15 mg i.m. (0,15 mg/kg), lze opakovat stejnou dávku i.m. nebo 10 mg bukálně nebo diazepam 10 mg p.r. valproát (Depakine) 30 mg/kg i.v. rychlostí 5 mg/kg/min, lze přidat 5-10 mg/kg stejnou rychlostí nebo fenytoin (Epanutin) 20 mg/kg i.v. max. rychlostí max. 50 mg/min, monitorace vitálních funkcí (riziko arytmie, hypotenze), lze přidat 5-10 mg/kg stejnou rychlostí nebo levetiracetam (Keppra) 40 mg/kg i.v. rychlostí 5 mg/kg/min, lze přidat 5-10 mg/kg stejnou rychlostí Refrakterní status JIP, ARO kontinuální EEG monitorace (alternativně) fenobarbital 20 mg/kg i.v. max. rychlostí 5 mg/min propofol 1-2 mg/kg i.v. bolus (rychlost 20 ug/kg/min), poté kont. 30-200 ug/kg/min nebo midazolam 0,2 mg/kg bolus i.v. (rychlost 2 mg/min), poté kont. 0,05-0,2 mg/kg/hod nebo thiopental 2-7 mg/kg bolus i.v. (rychlost do 50 mg/min), poté kont. 0,5-5 mg/kg/hod.
KAZUISTIKA: ŽENA, 75 LET
Kazuistika: Žena, 75 l. Úvod v říjnu 2018 odeslána na naše oddělení spádově pro zmatenost, dezorientaci v den odeslání v plánu léčba radiojódem stp. totální strumektomii pro papilární karcinom štítné žlázy od rána dle rodiny zmatenost, dezorientace, plačtivá, předešlého dne údajně zvyklý stav (orientovaná) obj. v komunikaci pomalejší, bradypsychická, neorientována místem a časem, nevěděla, proč je v nemocnici, negovala jakýkoli dyskomfort jinak obj. neurologicky bez zásadnější lateralizace, mobilní s jištěním druhé osoby
Kazuistika: Žena, 75 l. Z osobní anamézy polymorbidní pacientka: stp. totální thyreoidektomii pro papilární karcinom 9/2018, v plánu terapie radiojódem, tedy pacientka bez substituce thyroxinem hypertenze, stp. konzervativní superficiál. parotidektomii s odstraněním tumoru, histol. adenolymfom (původně patol. rezistence na krku vpravo za úhlem mandibuly) v 8/2018, pancytopenie lehká neutropenie, lymfopenie, lehká makrocytární anémie a mírná trombocytopenie, vše Gr. I - etiol. v.s. při hepatosplenomegalii, podíl onkol. onem. susp., progredující hepatopatie s predilekcí elevace GMT, v širší dif. dg. postižení jater mts...
Kazuistika: Žena, 75 l. Výsledky provedených vyšetření na nativním CT mozku pouze mozková atrofie, bez čerstvých změn, kontrolní CT mozku za 3 dny beze změn laboratorní nález chron. hepatopatie v progresi (AST 2.69, GMT 6.07), lehká hypokalémie (3,4), chron. trombocytopénie EKG se nespec. změnami v repolarizaci, bez vývoje na RTG plic přiměřený nález
1. EEG vyšetření: první den po přijetí Kazuistika: Žena, Žena, 76 l.75 l. SW komplexy Závěr: Generalizovaný epileptický status nekonvulzivního typu kontinuálně bilat. synchronní výboje charakteru SW komplexů (o frekvenci až 2,5 Hz s prakticky difúzním ovlivněním, maximum centro-parietálně až temporálně bilat. s lehkou pravostrannou převahou)
Kazuistika: Žena, Žena, 76 l.75 l. Terapie midazolam 4mg/hod. i. v. kontinuálně, s postupnou detrakcí co 12 hod. o 1 mg do chronické medikace levetiracetam (Keppra) 2 x 500mg denně (zpočátku p.e.), postupně dle kontrolních EEG vyš. zvýšeno na 2 x 1000mg denně po konzultaci s oš. endokrinologem zahájeno postupné sycení levothyroxinem
2. EEG vyšetření: Kazuistika: Žena, Žena, 76 l.75 l. následující den, při terapii midazolamem i. v. kont. Závěr: Středně difúzně abnormní EEG s ojedinělými výboji spíše rudimentárních ostrých vln a hrotů FT symetricky
EEG vyšetření po týdnu Kazuistika: Žena, Žena, 76 l.75 l. Závěr: Středně abnormní EEG difúzně, příměs ostrých theta vln, místy až rudimentárních SW FT vlevo, relativně výrazněji dále příměs rychlejších aktivit z pásma alfa a beta zlepšení nálezu
Kazuistika: Žena, Žena, 76 l.75 l. Klinický stav po terapii postupné lepšení kvality vědomí, orientace do týdne od přijetí zásadní zlepšení neurologického stavu, subj. dobře, bez obtíží, obj. orient. osobou, časem i místem, bez jednozn. lateralizace, sama jedla, rehabilitovala - stoj a chůze s oporou chodítka s dopomocí před lůžko, sed na židli k odpočinku a pak zpět do lůžka pacientka přeložena k doléčení na LDN, další postup stran základního endokrinologického onemocnění v režii endokrinologa, dle stavu a vývoje
Kazuistika: Žena, Žena, 76 l.75 l. Klinický závěr 1. Náhlý vznik zmatenosti, dezorientace 2. Pomocná vyšetření včetně zobrazení CNS a lab. vyš. negativní 4. Zlepšení 3. Na EEG kontinuální generalizovaná epileptiformní aktivita stavu i EEG nálezu po léčbě midazolamem i.v. a nasazení antiepileptické terapie Generalizovaný nekonvulzivní epileptický status na podkladě akutní hypothyreózy
Nekonvulzivní SE Kdy myslet na nekonvulzivní SE v rámci dif. dg.? kriticky nemocní pacienti (metabolické a toxické noxy, sepse, akutní/subakutní inzulty mozkové tkáně včetně hypoxie a anoxie), soustředit se na: přítomnost specifických a mnohdy subtilních klinických symptomů fatická porucha, mutismus, amnézie nenápadné motorické projevy obecně pacienti s náhlým a jinak nevysvětlitelným zhoršením kvality vědomí (náhlá zmatenost, dezorientace), zejména pokud se jedná o léčené epileptiky (známá chronická epilepsie, definované epileptické syndromy, fokální epilepsie na podkladě známých strukturálních změn, genetické fokální epilepsie)
Děkujeme za pozornost!