LÉČEBNÁ HYPOTERMIE V PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČI

LÉČEBNÁ HYPOTERMIE V PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČI Škulec R 1,2, Truhlář A 3,4, Šeblová J 1, Černý V 4 1 Územní středisko Záchranné služby Středočeského kraje 2 Interní oddělení Nemocnice Beroun Jessenia, a.s. 3 Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje 4 KARIM, Fakultní nemocnice Hradec Králové

1989 NĚKDE V ČECHÁCH 55 letý muž, kuřák, náhlé bezvědomí a bezdeší v práci po krátkodobé bolesti na hrudi SRDEČNÍ ZÁSTAVA příjezd RLP KPR STEMI, bez reperfuzní terapie TRANSPOR T NA ARO přežití 10 20 % bez neurol. deficitu 5-10 % následné CHF téměř jistě šance na návrat do života jako do příhody nízké pacient leží, pasivně se čeká na příjezd ZS FK, 15 min resuscitace pasivní vyčkávání 48 hod, odtlumení

2009 NĚKDE V ČECHÁCH 55 letý muž, kuřák, náhlé bezvědomí a bezdeší v práci po krátkodobé bolesti na hrudi příjezd RLP ASA, heparin přežití 30 60 % bez neurol. deficitu věšina přeživších návrat do běžného života SRDEČNÍ ZÁSTAVA KPR TRANSPORT DO KARDIOCENTRA NA KATETR. SÁL KOMPLEXNÍ NEUROPROT. PÉČE svědkov é provádí TANR navození TH během transp. FK, 15 min KPR, zjištěn STEMI protokolem vedené: mírná hypotermie d-pci hemodynamika normoventilace kontrola glykemie kontrola křečí

NÁHLÁ ZÁSTAVA OBĚHU EVROPA 450 000 NZO / rok 50 70 NZO / 100 000 / rok PROGNÓZA Mortalita 80 98 % Závažná neurologická dysfunkce 80 95 % NEJM 2001:1304 13, CCM 1988:923 41, Emerg Med 1998:25-9, Resuscitation 1999:121-31,Chest 1994:872 9, Lancet 1994:1055 9

PORESUSCITAČNÍ SYNDROM stav organizmu po resuscitaci pro déletrvající srdeční zástavu, který je vyvolaný celotělovou ischemií a reperfuzí a je charakterizovaný syndromem multiorgánové dysfunkce včetně neurologického poškození Safar P:CCM 1985;13:932-5 Negovsky VA:CCM 1988;16:932-5 Adrie C:Curr Op Crit Care 2004;10:208-12 Nolan J:Resuscitation 2008;79:350-79

PORESUSCITAČNÍ SYNDROM OKOLNOSTI PŘED ZÁSTAVOU: chr. onem. srdce, akutní příhoda OKOLNOSTI BĚHEM ZÁSTAVY: vysoké dávky adrenalinu, vysoká kumulativní energie, dlouhá NR OKOLNOSTI PO ZÁSTAVĚ: globální ischemicko-reperfuzní poškození SRDEČNÍ ZÁSTAVA PORESUSCITAČNÍ SY MODS DYSFUNKCE MYOKARDU SIRS KOAGULOPATIE INSUF. NADLEDVIN OBĚHOVÉ SELHÁNÍ, PŘEVÁŽNĚ REVERZIBILNÍ KARDIOGENNÍ RYSY SMÍŠENÁ REAKCE Safar P:CCM 1985;13:932-5 Negovsky VA:CCM 1988;16:932-5 Adrie C:Curr Op Crit Care 2004;10:208-12

MECHANIZMUS POSTHYPOXICKÉ ENCEFALOPATIE

SOUČÁST GUIDELINES INDUKCE TERAPEUTICKÉ MÍRNÉ HYPOTERMIE TT 32 34 ºC NA 12 24 hodin doporučená jako standardní postup časné poresuscitační péče u nemocných po srdeční zástavě, a to úrovni IIa pro pacienty v bezvědomí po srdeční zástavě mimo nemocnici s iniciálním rytmem fibrilace komor IIb pro nemocné s jiným rytmem anebo pro pacienty se srdeční zástavou v nemocnici ILCOR Advisory Statement:Resuscitation 2003;57:231-5 Circulation 2005;112 [Suppl I]:IV-84- IV-88

TH V ŠIRŠÍM KONTEXTU PORESUSCITAČNÍ PÉČE terapeutická mírná hypotermie hemodynamická podpora s časným dosažením cílů urgentní revaskularizace u AKS kontrola normoventilace kontrola glykemie kontrola křečí studie hodnotící komplexní neuroprotektivní přístup CPC 1 / 2 při dimisi nebo za 6 měsíců u 32 68% Bernard SA:NEJM 2002;346:557-63 HCASG:NEJM 2002;346:549-56 Hachimi-Idrissi:Resuscitation 2001;51:275-81 Circulation 2005;112 [Suppl I]:IV-84- IV-88 Sunde J:Resuscitation 2007;73:29-39 Hovdenes J:Acta Anaest Scand 2007;51: 137-42 Werling M:Resuscitation 2007;73:40-5 Skulec R: Acta Anaesth Scand 2008;52:188 94

KDY ZAHÁJIT NEUROPROTEKTIVNÍ POSTUPY? zlatá hodina pro myokard zlatá hodina pro mozek současný trend transport nemocných po NZO do vyšších center s katetrizační laboratoří zlatá hodina probíhá na místě zástavy a během transportu pacienta

ŠIRŠÍ KOMPLEXNÍ PÉČE V PNP terapeutická mírná hypotermie hemodynamická podpora s časným dosažením cílů TK a TF indikace dpci a transport kontrola normoventilace (monitorování EtCO 2 ) všechny nové postupy nesmí narušovat standardní proces KPR, nové kompetence a povinnosti nesmí zahltit tým

ARGUMENTY PRO POUŽITÍ MH V PNP prokázaný efekt metody není jiná podobně účinná alternativa metoda je jednoduchá, bezpečná a levná pro metodu platí čím dříve, tím lépe - zlatá hodina publikovány první zkušenosti v PNP příznivé podmínky v nemocnicích v ČR a ochota spolupracovat s ZS propracovaná organizace péče o pacienty s AIM v ČR technika TH v PNP funguje i v ČR projekt PRE-COOL

PROKÁZANÝ EFEKT METODY A. RANDOMIZOVANÉ STUDIE Bernard et al, Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, Hachimi-Idrissi et al. ochlaď 6 pacientů, zachraň jednoho navíc B. INKORPORACE METODY DO GUIDELINES C. DALŠÍ STUDIE studie hodnotící komplexní neuroprotektivní přístup CPC 1 / 2 při dimisi nebo za 6 měsíců u 32 68% Bernard SA:NEJM 2002;346:557-63 HCASG:NEJM 2002;346:549-56 Hachimi-Idrissi:Resuscitation 2001;51:275-81 Circulation 2005;112 [Suppl I]:IV-84- IV-88 Sunde J:Resuscitation 2007;73:29-39 Hovdenes J:Acta Anaest Scand 2007;51: 137-42 Werling M:Resuscitation 2007;73:40-5

EFEKT MÍRNÉ HYPOTERMIE SMRT HYPOTERMIE AKTIVACE APOPTÓZY KVALITA PŘEŽITÍ AKTIVACE ZÁNĚTU NEDOSTATEK SUBSTRÁTŮ PORUCHA DÝCHACÍHO ŘETĚZCE NADMĚRNÝ INFLUX Ca 2+ O2 RADIKÁLY GLUTAMÁTOVÁ EXCITOTOXICITA nespecificky tlumí ischemicko-reperfuzní poškození snižuje spotřebu O2 o 5 7 % / 1 C redukuje metabolismus J Neurosurg Anaesthesiol 1992;211-15, ICM 2004;556-75

POVRCHOVÉ OCHLAZOVÁNÍ nejpoužívanější metoda v ČR i zahraničí široké spektrum možností od ledových obkladů po matracové systémy se zpětnou vazbou s cirkulací vody 0,3-0,8 C/60 min 1,3 C/60 min relativně vysoká frekvence přechlazení (41 63%) ledové obklady v PNP: možné, ale metoda je relat. pomalá a vyžaduje velký objem prostředků Skulec R:Resuscitation 2008;77:419-20 Merchant RM:CCM 2006;34:S490-4 Hoedemakers CW:CC 2007;11:R91 Skulec R:Vnitř lék 2008;54:609-13

POVRCHOVÉ OCHLAZOVÁNÍ EMCOOLSpad referovaná ochlazovací rychlost 1,2 C/30 min Uray T:Resuscitation 2008;77:331-8

RIVA Rychlá IntraVenózní Aplikace chladných krystaloidů ochlazovací efekt i.v. bolusu 4 C chladných krystalo idů v dávce 30-40 ml/kg během cca 30 minut je pokles teploty o 1,1 2,0 C za 30 min nebo během transportu TT < 34 C je dosaženo u 50 65% nemocných 10 studií 364 pacientů 3x na RTG plicní edém bezpečná a rychlá metoda, krátkodobý efekt METODA 1. VOLBY PRO PNP Bernard SA:Resuscitation 2008;76:311-3 Kim F:Circulation 2007;115:3064-70 Kämäräinem V: Resuscitation 2008;76:360-3 Kliegel A:Resuscitation 2007;73:46-53 Kim F:Circulation 2005;112:715-9 Virkkunen I:Resuscitation 2004;62:299-302 Kliegel A:Resuscitation 2005;64:347-51 Bruel C:Crit Care 2008,12:R31 Kämäräinem V:Resuscitation 2008;v tisku

SELEKTIVNÍ OCHLAZOVÁNÍ MOZKU chladící helmy a čepice testováno v nemocnici i v PNP pokles tympanické TT o 1,1 C / 28 minut nevede spolehlivě k celotělovému ochlazení, doplňková metoda Hachimi-Idrissi S:Resuscitation 2001;51:275-81 Storm C:Clin Res Cardiol 2008;in press

SELEKTIVNÍ OCHLAZOVÁNÍ MOZKU RhinoChill Bayegan K:Resuscitation 2008;76:291-8

ČÍM DŘÍVE, TÍM LÉPE RCT s primárním cílem mortalitního průkazu prospěšnosti přednemocničního zahájení TH asi hned tak nebude ale, z logiky podstaty rozvoje ischemicko-reperfuzního poškození čím dříve, tím lépe platí jednoznačný profit ve zvířecím experimentu doporučuje řada autorit v oboru (Safar, Bernard, Polderman ) Wolff et al: rychlost dosažení TT 33 C predikuje příznivý neurologický výsledek Bernard et al: chlazení i v PNP fázi Kim et al: RCT chlazení v PNP metodou RIVA vs. standardní péče, průkaz non-inferiority postupu

STANDARDNÍ POUŽÍVÁNÍ MH V PNP v Evropě sporadicky USA, Suffoletto BP et al: dotazník, 145 lékařů z 34 států USA, 3 kanadských provincií a 1 evropského státu MH využívá 6,2% dotázaných, z nich pouze 1/8 v terénu ochladí více než 10% vhodných pacientů příčiny nepoužívání zaneprázdnění jinými úkoly 62% krátká doba transportu 61% chybí technické vybavení 60% absence cílové JIP používající MH 57% Suffoletto BP:Prehosp Emerg Care 2008;12:52-6 absence guidelines pro PNP 22%

PODMÍNKY A STAV V ČR hlavně problém technický a organizační nutná koordinovaná síť pracovišť se zajištěním kontinuity hypotermie PZS OS LZS JIP ARO

VÝVOJ POUŽÍVÁNÍ TH V PNP korespondenční průzkum 1. PRŮZKUM prosinec 2006 březen 2007, obesláno neselektivně 600 JIP, retrospektivní selekce pro srovnání 2. PRŮZKUM říjen 2008, obesláno 487 JIP, vyloučeny všeobecně chirurgické, GP, ortopedické a JIP malých oborů. Druhý projekt pracovní skupiny PRE-COOL.

VÝVOJ IMPLEMENTACE TH V ČR NA ODDĚLENÍCH KDE POSKYTUJÍ ČASNOU PORESUSCITAČNÍ PÉČI z n=136 z n=137

VÝVOJ IMPLEMENTACE TH NA ARO

VÝVOJ IMPLEMENTACE TH NA KJ

VÝVOJ IMPLEMENTACE TH NA INTERNÍCH JIP

IMPLEMENTACE DOPORUČENÍ DO PRAXE ILCOR 2003 22% respondentů AHA, ERC 2005 57% respondentů

PODMÍNKY A STAV V ČR se zahájením TH v PNP souhlasí 78 % respondentů z oddělení poskytujících časnou poresuscitační péči včetně TH

NAVÁZÁNÍ NA PROGRAM REPERFUZNÍ LÉČBY AIM většina NZO kardiální transport do vyššího centra s katetrizací výhodný u nemocných po NZO léčených TH v roce 2008 v případě zjištění STEMI indikovalo d-pci pouze 83 % pracovišť

PRE-COOL (Škulec, Truhlář, Šeblová, Černý) multicentrický prospektivní projekt ve Středočeském a Královéhradeckém kraji testující proveditelnost TH po NZO v PNP 18 stanovišť ZS, 23 oddělení JIP a ARO primární cíl: pravděpodobnost dosažení TT 32-34 ºC a ochlazovací rychlost v ºC / 30 min sekundární cíl: mortalita, neurol. výsledek KPR a bezpečnost

PRE-COOL zařazeno 35 nemocných TT 32-34 ºC dosaženo u 20 % TT <35 ºC dosaženo u 48,6% ochlaz. rychlost 1,2 ºC / 30 min podáno 12,3±6,4 ml/kg (1020 ml)

PRE-COOL NEUROLOGICKÝ VÝSLEDEK A MORTALITA CPC 1 nebo 2 kdykoliv během hospit. (%) 40,0 CPC 1 nebo 2 při dimisi (%) 37,0 CPC 3 nebo 4 při dimisi (%) 20,0 Hospitalizační mortalita (%) 40,0 u 37 % nemocných v nemocnici nárůst TT o 0,8 ºC do zahájení dalšího ochlazování, spojeno s delší prodlevou do zahájení (76 vs. 49 min, p= 0,225)

INDIKACE TH PO NZO V PNP u dospělých pacientů s ROSC s iniciálním defibrilovatelným (fibrilace komor/komorová tachykardie) nebo nedefibrilovatelným rytmem (asystolie/bezpulzová elektrická aktivita), s přetrvávajícím bezvědomím a nutností umělé plicní ventilace [třída IIb, LOE 2, LOE 6, LOE 7, LOE 8] individuálně indikována také u dětí po splnění stejných indikačních kritérií [třída IIb, LOE 7, LOE 5]

ABSOLUTNÍ KONTRAINDIKACE TH PO NZO V PNP pacient při vědomí po krátce trvající NZO [LOE 8] známé závažné onemocnění v terminálním stádiu, status DNR, DNI [LOE 8] NZO vzniklá následkem úrazu a/nebo krvácení [LOE 8] známá primární koagulopatie, aktivní klinicky významné krvácení, zejména intrakraniální [LOE 8] jiná příčina bezvědomí než NZO (intoxikace, CMP ) [LOE 8] těžký šok s hypotenzí nereagující na podání tekutin a/nebo katecholaminů [LOE 8] plicní edém v případě plánovaného nitrožilního ochlazování chladným roztokem [LOE 8] recidivující komorové arytmie nereagující na terapii [LOE 8] bradyarytmie vyžadující transkutánní kardiostimulaci [LOE 8] náhodná hypotermie < 32 C (nelze vyloučit etiologickou souvislost se vznikem NZO)

PLÁNY pokračování ve výzkumu problematiky další prosazování konceptu TH po NZO v PNP podle psaného protokolu s preferencí ochlazování metodou RIVA vždy v kontextu komplexní neuroprotektivní a kardioprotektivní péče i v PNP doporučení jsou v přípravě prosíme o spolupráci cílová oddělení rychle převzít, rychle dál chladit

DĚKUJI ZA POZORNOST a všem kolegům za spolupráci v projektu PRE-COOL skulec@email.cz www.pre-cool.cz