Infúzní léčba během anestézie Vlasta Dostálová Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové Dept. of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine Charles University, Faculty of Medicine University Hospital Hradec Kralove 1
Cíl tekutinové léčby Dostatek tekutin pro adekvátní perfúzi orgánů Eliminace nadbytku tekutin k zachování integrity glykokalyx 2
Liberální x restriktivní x Goal-directed fluid therapy Liberální prevence hypotenze Únik extravaskulárně Perioperační kardiopulmonální komplikace Pooperační tkáňové Restriktivní prevence žilní kongesce a edémů Možné prodloužení hospitalizace Možné AKI Relief trial, P.Myles Goal-directed fluid therapy, Contex-sensitive fluid therapy Zlepšení outcome 3
Předpoklady Stav hydratace pacienta před Nemocniční strategie Lačnění výkonem P.o., ASA I-III bez preload (10 hod) Odložené výkony Příprava střeva Vlastní volemický statut pacienta Ztráty močí, pocením Jiné ztráty při základním onemocnění 4
Rozhodnutí o podání tekutin Zvýší se CO? Makrocirkulace a Zlepší se tkáňová perfúze? Mikrocirkulace 5
Starlingův model Bariéra endotelu Endoteliální glykokalyx a endoteliální bazální membrána s tight junctions Jednosměrný pohyb tekutiny do intersticia Tekutina a Prodstraňovány lymfou
Mikrocirkulace Orgánově specifická Průtok krve orgány je dán Metabolickými potřebami Otevření kapilárních sfinkterů a redukce venokonstrikce Lokální vliv chemických, neurologických a hormonálních signálů k udržení balance VO2 a DO2 8
Anatomie krevního zásobení Orgánově specifická Vliv tekutin na perfúzi v rámci jednoho orgánu různý ( sliznice x ~ klky ve střevě) Nerovnoměrná distribuce NO syntetázy Hemodiluce s následnou ischemií Ledviny, mozek, střevo.. Orgány s poruchou autoregulace 9
Objektivizace mikrocirkulace Mikrocirkulační flow index MFI Normální MFI není benefit z tekutin Nízký MFI může dojít ke zlepšení hypoperfúze po tekutinové výzvě 10
Predikce odpovědi na tekutiny PPV / SPV-SVV UPV s TV 8 ml/kg Bez změny v compliance hrudní stěny Sinus rytmus Peroperačně neproveditelné Index kolapsibility dolní duté žíly End-expirační okluzní test Pasivní zvedání dolních končetin UZ vyšetření 11
Odpověď na tekutiny Preload-responsive patient SV / CO o >10% Fluid-nonresponsive patient Příliš malý bolus (A-E) C-D 12
Vztah makro- a mikrocirkulace Zvýšení MFI nemusí korelovat se zvýšením CO po tekutinové výzvě a naopak Časově omezeno na 10-15 minut Ne všichni, co reagují na tekutinovou výzvu potřebují dodatečný objem Změna polohy 13
Poškození glykokalyxu operačním stresem Chirurgie Mechanický stres, ischemicko-reperfúzní poškození (~ CRP) Zvýšení permeability kapilár a venul 8 x, patologický shift Poškození glykokalyxu Prozánětlivé mediátory Proteázy,TNF, oxidované LDL Endotoxin 15
Poškození glykokalyxu anestézií Anestézie Volba, množství, rychlost podání náhradních roztoků Přesun tekutiny a bílkovin v kontextu akutní hypervolemie Atriální natriuretický peptid Je trigrován Iatrogenní akutní hypervolemií Rychlostí podávání tekutin (čím vyšší tím více) Infúzí koloidů 16
Prodloužení T1/2 eliminace v CA Typ G 5% 10 Balancované 30 F1/1 60 Koloidy 120 Retence tekutin Prodloužený T1/2 v CA ~ větší expanzivní efekt a délka účinnosti tekutin ~ větší akumulace v intersticiu 17 Prodloužený T1/2 Ženské pohlaví 2x Dehydratace, UPV 2x Hypotenze 4x Stres 5x Laparoskopie, gynekologická poloha 10x
Prodloužení T1/2 eliminace v CA Snížená tvorba moči Retence tekutin Vliv renin-aldosteron, ADH, anestetik, inhibice Alfa1 receptorů Stacionární velikost diurézy Nekopíruje množství podaných tekutin (LxR) Zkrácení T1/2 s ukončením CA (aktivace zánětlivé kaskády) 18
DOPORUČENÍ? 19
Volba roztoků Krystaloidy Balancované roztoky Vliv pufrů? Tonicita - isotonické Chloremie jako plasma Riziko AKI, CRRT Snížená perfúze kortexu Zvýšení EVV compartment sy ledvin Aktivace a adheze leukocytů Associations of fluid amount, type, and balance and acute kidney injury in patients undergoing major surgery; L. Weinberg. Anaesth Intensive Care 2018. 20
Volba roztoků Koloidy Syntetické koloidy by neměly být podávány (HES), s velkou opatrností (želatina) Akumulace nízkomolekulární frakce v kůře ledvin Osmotická nefróza AKI Poškození ledvin těžšího stupně Závažnější morbidita transfúzí mortalita (sepse, ICU pt.) MODS (trauma) 21
22
Indikace k tekutinové terapii Tekutinová terapie je pouze součástí hemodynamického managementu Individualizovaná péče peroperačně Dynamické zhodnocení fyziologických potřeb Podávání tekutin a/nebo inotropik k dosažení hemodynamických cílů ke zlepšení DO2 do tkání 23
Léčebná korekce deficitu 90% expanzivní efekt Časový faktor Extravazace tekutin Preventivní rutinní podávání tekutin úvod do CA, SAB v případě normovolemie a normotenze 40% intravaskulárně, ostatní do intersticia 24
Prevence hypervolemie Hemodiluce DO2, CO 25
Malbrain 27 et al. Ann. Intensive Care (2018)
Anesteziologický management Omezení lačnění součástí nemocničních doporučení Předoperačně tekutiny do 2 h před op (aktivní přístup sester) Isoosmotická příprava střeva (Fortrans) bez náhrady iv tekutinami Rozšířené hemodynamické monitorování perioperačně (dle rizikovosti) 28
Stanovení rizika 29
Množství tekutin Úzce souvisí s před a pooperační péčí Zachování denního příjmu tekutin (20-30 ml/kg/d) Invazivita výkonu U minimálně invazivní chirurgie množství tekutin lehce převyšuje nulovou bilanci Optimální 4 ml/kg/h Vhodná kombinace s katecholaminy snížení destrukce glykokalyxu 30
Děkuji za pozornost. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové Dept. of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine Charles University, Faculty of Medicine University Hospital Hradec Kralove 31