Atopický ekzém u plně kojeného dítěte senzibilizovaného na bílkoviny kravského mléka a vaječného bílku Atopic Dermatitis in Exclusively Breast Fed Infant Sensitized to Cow Milk and Egg-White Proteins Václava Gutová ÚIA FN, Plzeň-Lochotín Souhrn Dva kojenci, chlapci, narození v 11/00 a 12/00 z normálního těhotenství, u jednoho komplikovaný porod zakončen s. C. Rodinná zátěž u obou chlapců, matky polinotičky. Obě děti od narození plně kojeny. Od 2. měsíce života se objevil generalizovaný atopický ekzém, který i přes kožní léčbu přetrvává. Jeden z chlapců prodělal anafylaktickou reakci po 2 ml Sunaru s otoky a dušností. Obě děti byly alergologicky vyšetřeny a byla prokázána senzibilizace na bílkoviny kravského mléka (KM), u jednoho dítěte betalactoglobulin, u druhého kasein, betalactoglobulin i alfalactalbumin, a na vaječný bílek. U 1 pacienta byly provedeny kožní prick testy se stejným výsledkem. Oba chlapci mají vysoké celkové IgE a nápadnou hypoimunoglobulinémii hlavně IgG. Obě matky po porodu pily mléko v normálním, až vyšším množství. Literární údaje o přenosu bílkovin KM mateřským mlékem jsou rozporné, přenos je prokázán, ale v malém množství a možnost senzibilizace touto cestou je zpochybňována. V případech našich pacientů je však senzibilizace cestou mateřského mléka velmi suspektní. Obě děti jsou dále sledovány. Klíčová slova: kojenec, atopický ekzém, kojení, potravinová alergie, kravské mléko, bílek Summary Two infants, boys with positive family history, mothers having pollen allergy. Both were exclusively breast fed. Severe atopic dermatitis started from 2nd month of life, dermatological treatment, even with topical steroids was not effective. One boy had anaphylaxis after 2 ml of cow milk formula with generalised urticaria, edema and dyspnea. Sensitisation to cow milk and egg-white proteins was found in both infants. Specific IgE antibodies were positive in both, in one boy skin prick tests for milk and egg were positive. Both boys have high levels of total IgE and very low levels of IgG and IgA antibodies. Mothers used cow milk and cow milk products in their diet before testing infants, afterwards the cow milk and eggs were eliminated. Two month after elimination skin symptoms in both infants disappeared. We suppose sensitisation via transfer of cow milk and egg proteins by breast milk. Both boys are followed up. Key words: infant, atopic dermatitis, breastfeeding, food allergy, cow milk, egg-white Ekzém bývá prvním projevem atopického vývoje dítěte. Ve většině případů začíná již v kojeneckém období, v prvním čtvrtletí věku dítěte. Prevalence atopického ekzému ve věku od 3 do 12 měsíců je podle německé multicentrické studie MAS (5) 4,5 7,5 %. Hlavními alergeny, které se uplatňují u atopického ekzému v kojeneckém věku, jsou alergeny potravinové, a to zejména bílkoviny kravského mléka a vaječného bílku. Prevalence pozitivity sp. IgE proti bílkovinám kravského mléka je v Evropě okolo 6 %, proti bílkovině vaječného bílku 4,9 6,5 % u ročních dětí (5). S. Halken prezentovala studii (2), ve které bylo vyšetřeno 478 kojenců s vysokým rizikem atopie, s pozitivní RA a pupečníkovým IgE nad 0,3 ku/l. Děti byly rozděleny do 3 skupin podle způsobu výživy. U plně kojených dětí (matky nedržely žádnou dietu) byl výskyt alergie na bílkoviny kravského mléka 1,3
%, u dětí krmených vysoko hydrolyzovanými formulemi byl výskyt alergie 0,6 % a u dětí krmených částečně hydrolyzovanými formulemi 4,7 %. Ve skupině kojených dětí byl tedy dvojnásobný počet alergiků, což se zdá být popřením doporučovaného výhradního kojení rizikových dětí. O tom, zda dochází k senzibilizaci dítěte přenosem bílkovin kravského mléka přes mléko mateřské, se stále diskutuje. Že k přenosu bílkovin dochází, je prokázáno v různých pracích, a množství bílkovin v mateřském mléce byla změřena. Obsah alergenů nezávisí na tom, zda je matka atopička a různá množství betaloktoglobulinu byla naměřena po požití stejného množství kravského mléka u různých žen. Toto množství se pohybovalo u betalaktoglobulinu od 0,9 do 150 mg/l, u ovalbuminu od 0,2 do 4 mg/l (1, 3). Bylo zjištěno, že antigeny v mateřském mléce jsou konjugovány se specifickými protilátkami, a předpokládá se, že jde o určitý mechanizmus indukce orální tolerance (4). Souvisí tedy senzibilizace u některých dětí s těmito mechanizmy? Máme doporučovat matkám v rizikových rodinách kojit, nebo ne? Je jasné, že kojení zajišťuje optimální dodávku živin pro vývoj dítěte, zajišťuje imunologickou ochranu novorozence a kojence během kritického období jejich života při nezralosti vlastního imunitního systému. Látky obsažené v mateřském mléce mají určitou imunomodulační funkci (4), jak je naznačeno na schématu (obr. 1), které dobře vystihuje celou problematiku. V případě dvou dětí sledovaných a léčených na našem pracovišti pro těžký atopický ekzém jsem přesvědčena o tom, že k senzibilizaci na bílkoviny kravského mléka a bílku došlo cestou mateřského mléka. 1. kazuistika Chlapec L.V., narozen 3. 11. 2000 RA matka má polinózu, je sledována, byla alergologicky vyšetřena a prokázána prick testy pozitivita na prach a pyly trav, kromě toho má kontaktní alergii na kovy. Sestra matky má ekzém a otec matky polinózu. Otec dítěte měl v mládí kožní reakce na prach, vyšetřen nebyl. OA těhotenství bylo komplikováno infektem močových cest, před porodem měla matka infekt s febriliemi, porod p.s.c. Poporodní adaptace normální, kojen hned po porodu. Do 2 měsíců věku v pořádku, nebyl nemocen, prospíval, vyvíjel se normálně. Od 2 měsíců rozvoj generalizovaného atopického ekzému s nejintenzivnějšími ložisky v ohybových lokalizacích, s velmi silným svěděním. V 5 měsících věku byla matkou podána lžička Sunaru (cca 2 ml), po 5 minutách došlo k celkové anafylaktické reakci výsev urtikarie na obličeji a postupně na trupu, laryngeální dušnost. Byl podám okamžitě prednison v čípku a antihistaminika (cetirizin), stav do 1 hodiny normalizován. Ve věku 5,5 měsíce byl pacient vyšetřen na naší ambulanci. Byl stále plně kojen, matka od příhody se Sunarem nepila mléko. Prospíval, objektivní somatický nález - atopický ekzém, v mírném projevu generalizovaný, silně rozškrábaná ložiska na dolních končetinách, ohybech horních končetin, krku, obličeji. Léčen lokálně Syndermanem, olejovými koupelemi a při zhoršení Locoidem mastí, asi 1x týdně. Provedeny kožní testy (metodou prick, alergeny Alyostal) na kravské mléko a bílek, pozitivita byla u obou alergenů. Výsledky testů v tabulce 1. V laboratorním vyšetření zjištěna eozinofilie, zvýšení celkového IgE, výrazná hypogamaglobulinémie ve třídách G,A i M, významná pozitivita na bílkoviny kravského mléka, vaječný bílek i žloutek. Alergeny roztočů, kočky a srsti zvířat negativní (tab. 2). Současně s dítětem byla vyšetřena matka, u které byla prokázána zvýšená hladina celkového IgE, pozitivita sp. IgE na pyly trav, roztoče, kočičí i psí srst, potravinové alergeny mléka a vejce byly negativní (tab. 3). Matce byla doporučena dieta bez mléka, mléčných výrobků a vajec, doporučeno omezení kuřecího masa, nutnou potřebu kalcia krýt formou tablet celkově 1000 mg/den. Pacientovi byla doporučena další výživa kojením, zavedení ovocné a zeleninové dávky od 6 měsíců věku,
podle zavedených pravidel pro kojeneckou výživu, kolem 8. měsíce zavést masovou dávku s vyloučením kuřecího masa. Při nedostatku mateřského mléka nasazení Nutrilonu Pepti. Dále byl z preventivních důvodů nasazen Zyrtec gtt 0,25 mg/kg 2 x d a doporučena další dermatologická péče. S ohledem na hypogamaglobulinémii byl stanoven individuální očkovací kalendář. Při kontrole za měsíc byl chlapec prakticky bez ekzému, pouze v kubitách a podkolení měl občasné, mírné projevy. Při kontrole ve věku 9 měsíců byl stále kojen, bez problémů snáší ovoce, zeleninu, králičí, krůtí a vepřové maso. Prospíval normálně a byl bez ekzému. Bylo doporučeno zkusit zavést obiloviny nejprve rýži a rozšířit spektrum podávané zeleniny, dále profylaktické podávání Zyrtecu a dermatologická péče. V 1. roce věku kontrola s náběrem hladin imunoglobulinů. Stav stále dobrý, ojedinělá ložiska ekzému v podkolení, jinak kůže čistá. Matka udávala epizodu s astmatickou dušností s pískáním a obstruktivním poslechovým nálezem po náhodném požití malého množství tvrdého sýra. Otoky ani exantém neměl. Dušnost spontánně ustoupila. Dále po lokální aplikaci framykoinové masti měl kontaktní reakci nevelkého rozsahu. Během 1. roku života provedeno základní očkování DTP, které bylo dobře snášeno. Léčba doporučena stejná, ale přidán Ventolin spray a Aerochamber pro případ náhlé dušnosti. Výsledky kontrolního laboratorního vyšetření prokázaly postupný růst hladin IgG,A i M s přetrváváním velmi nízké hladiny IgA, trvání pozitivity sp. IgE na bílkoviny mléka a vejce a nově zjištěnou mírnou pozitivitu alergenu psí srsti (tab. 2). V 13 měsích pacient onemocněl salmonelózou s těž- ším průběhem s nutností hospitalizace a parenterální rehydratace a realimentace, následně prodělal infekt močových cest, kdy při léčbě Unasynem i.m. měl do 15 minut po aplikaci dávky celkovou anafylaktickou reakci s exantémem a dušností. Poslední kontrola byla provedena ve 15,5 měsících. Stav stále stejný, matka kojí, jinak má smíšenou stravu bez mléka, mléčných výrobků a vajec, ostatní potraviny včetně obilovin snáší, ekzém nemá, kůže zcela čistá. Udávána příhoda kontaktní urtikarie po náhodném potřísnění kůže mlékem. Pacient očkován proti Hemophilu inf. B vakcinou ActHiB, očkování snesl normálně. Prospívá, růstová i váhová křivka zcela normální, po opakovaných infektech pouze snížení hladiny Fe, suplementován Aktiferrinem. Doporučeno zatím dodržování diety a preventivní podávání Zyrtecu. 2. kazuistika Chlapec K. B., narozen 3. 12. 2000 RA matka polinotické potíže, vyšetřena nebyla. Bratr matky atopický ekzém, jeho dcera atopický ekzém. Jinak bez alergických onemocnění v rodině. OA těhotenství a porod byly bez komplikací, poporodní adaptace normální. Ihned po porodu kojen, dále kojen plně. Matka se stravovala běžně. Byl zdráv, pouze ve 2 měsících měl rýmu. Od konce 1. měsíce věku se objevil atopický ekzém, matka v té době byla léčena antibiotiky pro mastitidu. Ekzém se postupně zhoršoval, ve 2. měsíci generalizace, nejhůře byl postižen obličej, kde byla až mokvající ložiska. Praktický pediatr opakovaně provedl stěr z kůže, vždy byl nález Staphylococcus aureus. Byl v dermatologické péči, používali Synderman, Locoid krém a pro velké svědění Fenistil gtt. Normálně prospíval. Na našem pracovišti vyšetřen ve věku 4 měsíců, objektivně byl nález generalizovaného atopického ekzému s maximálním projevem na obličeji, na tvářích byla mokvající ložiska se známkami impetiginizace. Pacient vyšetřen laboratorně, kožní testy pro stav kůže a užívání Fenistilu nebylo možné provést. Laboratorně prokázána pozitivita na vaječný bílek, kravské mléko, pozitivita betalaktoglobulinu při vyšetření jednotlivých bílkovin. Výraznou eozinofilii neměl, ale celkový IgE byl zvýšený, výrazně snížené hladiny Ig, zejména IgG, ale i A a M. Specifický IgE na alergeny inhalované roztoči a zvířecí srst byl negativní (tab. 2). Současně byla vyšetřena i matka, byla zjištěna pozitivita sp. IgE protilátek na směs trav, což odpovídá jejímu anamnestickému údaji o polinotických potížích, ale jiné alergeny pozitivní nebyly, ani celkový IgE nebyl zvýšený (tab. 3).
Matce byla doporučena dieta bez mléka a mléčných výrobků, vajec a s omezením kuřecího masa, se suplementací kalcia, stejně jako v předchozím případě. Pacientovi doporučena dále výživa mateřským mlékem, při nedostatku přechod na Nutrilon Pepti, od 6. měsíce věku začít zavádění ovocných a zeleninových dávek. Dermatologická péče a místo Fenistilu nasazen Zyrtec 0,25 mg/kg váhy 2 x d. Zaveden individuální očkovací kalendář. Při kontrole za měsíc byl stav kůže lepší, ale hlavně na obličeji, krku a hrudníku ekzém přetrvával. Anamnesticky zjištěno, že matka nedodržuje dietu zcela spolehlivě, opakovaně jí byla vysvětlena důležitost diety. Další kontrola byla provedena v 8. měsíci věku dítěte. Ekzém prakticky zhojen, matka uvádí občasné exacerbace na tvářích při velkém horku a zpocení. Chlapec prospíval a vyvíjel se dobře. Stále byl 3x denně kojen, dále ve výživě byla úspěšně zavedena zelenina a ovoce, které dobře snášel, asi měsíc dostával i maso, které také dobře snášel. V 6 měsících epizoda celotělového exantému asi 30 min. po požití zeleninové polévky s jíškou, podán Fenistil, po kterém exantém do několika hodin odezněl. Doporučeno dále kojit, ovoce, zelenina a maso, ještě nezavádět obiloviny. Dermatologická péče, pokračovat v podávání Zyrtecu. Při kontrole v 11. měs. věku prospívá dobře, ekzém zhojen, kůže sušší, klidná, dietu matka i pacient dodržují. Zahájeno očkování Infanrixem. Vyšetřen opakovaně laboratorně, hladiny Ig se v podstatě normalizovaly, pouze IgA ještě mírně snížený, došlo ale k výraznému vzestupu celkového IgE, přetrvávala pozitivita sp. IgE na bílkoviny kravského mléka a bílku, z obilovin byla silně pozitivní pšeničná i žitná mouka, kukuřice a hraniční rýže. Kromě toho se objevila senzibilizace na vdechované alergeny kočičí srst a hraničně roztoče. Při poslední kontrole ve 13. měsících věku je kůže stále klidná, citlivá na vlivy počasí na obličeji. Jiné projevy alergie se neobjevily, nemocný nebyl, dietu dodržují, matka stále částečně kojí. Dokončeno základní očkování, dále bude již očkován podle běžného očkovacího kalendáře. Doporučeno trvale preventivní podávání Zyrtecu, dodržování diety, preventivní úpravy v bytě při pozitivitě na kočku a roztoče, dermatologická péče. Závěr Vzhledem k průběhu nemoci u obou uvedených dětí si myslím, že u nich jde o senzibilizaci přenosem cizorodých bílkovin přes mateřské mléko. V obou případech se podařilo při striktní dietě matky dosáhnout prakticky úplného vymizení ekzému. Složitější je však otázka dalšího atopického vývoje těchto dětí. U obou došlo již k anafylaktické reakci, u L. V. opakovaně u K. B. jednou, což považuji za vysoké riziko. U L. V. je jasně přítomná hyperreaktivita průdušek, u K. B. došlo již k polyvalentní senzibilizaci přes veškerá preventivní opatření. Obě děti je tedy nutno velmi pečlivě sledovat. V úvodu jsem položila otázku, zda doporučovat kojení matkám s vysoce rizikovými dětmi. Jsem přesvědčena, že je to stále nejvýhodnější výživa do věku alespoň 6 měsíců. U rizikových dětí s časným nástupem projevů atopie je ale třeba vyšetřit možnou alergii co nejdříve, aby bylo možno včas učinit důsledná preventivní opatření. MUDr. Václava Gutová ÚIA FN, Plzeň-Lochotín Alej Svobody 80 30460 Plzeň Literatura 1. Cant A, Marsden RA, Kilshaw PJ. Egg and cowś milk hypersensitivity in exclusively breast fed infants with eczema and detection of egg Protein in breast milk. Br Med J 1985, 291: 932-935. 2. Halken S, Hansen KS,Jacobsen HP, Eastmann A et al. Comparsion of partially hydrolysed infant formula with two extensively hydrolysed formulas for allergy prevention: A prospective, randomized study. Pediatr. Allergy immunol 2000, 11, 3: 149-161.
3. Hoest A, Husby S, Hansen LG, Oesterballe O Bovine. b-lactoglobulin in human milk from atopic and non-atopic mothers. Relationship to maternal ontake of homogenized and unhomogenized milk. Clin Exp Allergy 1990, 20: 383-387. 4. Hoppu U, Kalliomaki M, Laiho K, Isolauri E. Breast milk immunomodulatory signals against allergic diseases Allergy 2001, 56, suppl. 67: 23-26. 5. Kulig M, Bergmann R, Klettke U, Wahn V, Tacke U, Wahn U and the Multicenter Allergy study group. Natural course of sensitization to food and inhalant allergens during the first 6 years of life. J.Allergy Clin Immunol 1999.