Plazmocelulární pododermatitida koček přehled současných poznatků Z. HOŠKOVÁ, D. TARKOŠOVÁ, P. FICTUM, M. SVOBODA Fakulta veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno SOUHRN Z. Hošková, D. Tarkošová, P. Fictum, M. Svoboda Plazmocelulární pododermatitida koček přehled současných poznatků. Veterinářství 2011;61:633-637. Plazmocelulární pododermatitida je vzácné kožní onemocnění koček neznámé etiologie. S ohledem na odpověď na imunosupresivní léčbu je často řazena mezi autoimunitní onemocnění. Postihuje převážně karpální a tarzální polštářky jedné nebo více končetin. Edém polštářků přechází v ulcerace až granulomy. Diagnóza vychází z podrobné anamnézy, klinického nálezu a je potvrzena histopatologickým vyšetřením kožního bioptátu. Pro terapii je možné použít glukokortikoidy, cyklosporin, tetracykliny, soli zlata nebo chirurgické odstranění postižené tkáně. Prognóza je dubiózní a závisí na odpovědi pacienta na léčbu. Etiopatogeneze Plazmocelulární pododermatitida je vzácné kožní onemocnění koček postihující polštářky na jedné nebo více končetinách. 1 Etiologie tohoto onemocnění není doposud známa. 2-4 S ohledem ke tkáňové infiltraci plazmatickými buňkami, hypergamaglobulinemii a kladné odpovědi na imunosupresivní léčbu je často řazena mezi autoimunitní onemocnění. 2 V některých případech bylo pozorováno spontánní vyhojení změn během zimního období, a proto se také uvažuje o alergické reakci. 2,4 Pro vyloučení role infekce na vzniku plazmacelulární pododermatitidy byly opakovaně provedeny bakteriální i mykologické kultivace a PCR s negativními výsledky. 5 Souvislost mezi plazmocytomem a plazmocelulární pododermatitidou byla vyvrácena imunohistochemickým vyšetřením povrchových znaků plazmatických buněk, kdy u nádorové populace jsou buňky uniformní a při pododermatitidě variabilní. 6 SUMMARY Z. Hošková, D. Tarkošová, P. Fictum, M. Svoboda Plasmocellular pododermatitis in cats overview of current knowledge. Veterinářství 2011;61:633-637. Plasmocellular pododermatitis is a rare skin disease of unknown etiology in cats. With regard to response to immunosuppressive therapy is often ranged among the autoimmune diseases. It affects predominantly carpal and tarsal pads of one or more limbs. Edema pads passes in ulcerations even granulomas. Diagnosis is based on a detailed history and clinical findings, and confirmed by histopathological examination of skin bioptates. For the therapy can be used glucocorticoids, cyclosporine, tetracyclines, gold salts or surgical removing of affected tissue. Prognosis is dubious and depends on the patient s response to treatment. Přestože všechny případy byly popsány u kočičích pacientů, někteří autoři připouští výskyt obdobného onemocnění také u psů. 7 V doposud popsaných případech nebyla pozorována věková, plemenná ani pohlavní predispozice. 4 Plazmocelulární pododermatitida může být někdy popisována jako jeden z klinických příznaků kočičího retroviru, společně s plazmatickou infiltrací ledvin, jater a plic. 8 U většiny koček postižených pododermatitidou se však nepotvrdila infekce FIV ani FeLV, přestože některé zdroje uvádí až 50 % incidenci FIV. 9 Klinické příznaky Onemocnění se manifestuje pouze na polštářcích bez nálezu jiného kožního problému. Prvním klinickým příznakem je nebolestivý houbovitý otok na jednom nebo více polštářcích (obr. 1). Postiženy jsou zejména hlavní metakarpální a metatarzální, ojediněle digitální, a to na jedné nebo na všech kon- Obr. 1 Nebolestivý houbovitý otok metakarpálního s fialovým zbarvením Obr. 2 Postižení metakarpálních a metatarzálních polštářků na více končetinách VETERINÁŘSTVÍ 11/2011 633
Obr. 3 Bílý až stříbrný povlak a drobné ragády na metakarpálním Obr. 4 Výrazně prominující krvácející léze metakarpálního Obr.5 Krvácející ulcerace na metakarpálních polštářcích Obr. 6 Hluboké krvácející léze na metatarzálních polštářcích Obr. 7 Hluboké krvácející léze na metatarzálním detail Obr. 8 Ulcerující prominující léze na metatarzálním 634 VETERINÁŘSTVÍ 11/2011
četinách (obr. 2). Na povrchu je popisován bílý až stříbrný povlak a drobné ragády (obr. 3). Tyto změny mohou postupně ulcerovat, krvácet, tvořit uzly a přidružuje se sekundární bakteriální infekce (obr. 4 9). V této fázi jsou léze již velmi bolestivé, způsobují kulhání a zánětlivou reakci korespondujících mízních uzlin. 10 V některých dokumentovaných případech byla současně s onemocněním polštářků také popisována plazmocelulární stomatitida (obr. 10), která se vyznačuje imunoproliferativní gingivitidou se symetrickými, proliferativními a ulcerativními lézemi na palatinálním oblouku. 11 Autoimunitnímu charakteru onemocnění by mohl také napovídat ojedinělý nález glomerulonefritidy a renální či hepatální amyloidózy. 12,13 Diagnostika Mezi nejdůležitější diferenciální diagnózy je nutné zahrnout granulomy (eozinofilní, z cizího tělesa, bakteriální, sterilní idiopatické) a neoplazie (skvamocelulární karcinom, mastocytom, neoplazii ekrinních žláz, lymfom, liposarkom), které však zpravidla postihují jen jednu končetinu. Také některé virózy (kočičí kalicivirus, rhinotracheitida, kočičí poxvirus, leukemie) se mohou klinicky projevit jako pododermatitida. Dále by toto onemocnění mohlo být zaměněno za eozinofilní granulom. V tomto případě je navíc popisována interdigitální alopecie a erytém. Opomenout bychom neměli ani vzácná autoimunitní onemocnění jako pemphigus foliaceus nebo pemphigus vulgaris a lupus erythematosus, která také postihují hlavní polštářky a vyznačují se zvýšeným množstvím šupin a krust. Chemické a fyzikální trauma by mohlo také vést k poškození polštářků a okolní kůže. 14 Diagnóza je stanovena po pečlivé anamnéze, kdy je nutné vyloučit zranění nebo iritaci kaustiky. Při celkovém vyšetření zdravotního stavu je důležité vyloučit generalizovaná onemocnění. Cytologickým vyšetřením bioptátu získaného tenkojehelnou neaspirační biopsií (obr. 11) můžeme nalézt různý počet plazmocytů s malým počtem lymfocytů a neutrofilů. 15 Toto vyšetření není vždy směrodatné a záleží na zručnosti a zkušenosti veterinárního lékaře odebírajícího bioptát. Konečná diagnóza je potvrzená pomocí histopatologického vyšetření kožního bioptátu. Nejčastěji se používá klínová, sekční nebo výřezová (punch) biopsie (obr.12). Vzorky by měly být dostatečně velké a odebrané z hloubky. Pro histopatologa je přínosnější jeden reprezentativní vzorek než několik vzorků malých nebo velmi povrchových. Při menším počtu bioptátů se snižuje i bolestivost končetiny v procesu hojení. 15 Hematologickým vyšetřením zjišťujeme neutrofilii a lymfocytózu. Z biochemických ukazatelů je typický nález hypergamaglobulinemie.² Pomocí elektroforézy můžeme prokázat polyklonální gamapatii. ANA test je neprůkazný, může být pozitivní i negativní. Přímá imunofluorescence vzácně ukáže imunoglobuliny na bazální membráně. Tyto imunologické diagnostické metody nejsou příliš citlivé ani specifické. 4 Kultivace z daných lézí bývá negativní, ale je vhodná pro vyloučení infekce (houby, bakterie) jako příčiny vzniku granulomu. 4 Kožní biopsie z raných lézí jsou charakteristické povrchovou a hlubokou perivaskulární dermatitidou s infiltrací plazmatických buněk (obr. 13). V epidermis je viditelná akantóza s erozemi, ulceracemi a exsudací. Pozdější léze se vyznačují difuzní infiltra- Obr. 9 Krvácející ulcerace na metakarpálních polštářcích Obr. 10 Stomatitida u pacienta s plazmocytární pododermatitidou Obr. 11 Tenkojehelná neaspirační biopsie metakarpálního VETERINÁŘSTVÍ 11/2011 635
cí plazmocytárními buňkami dermis a hluboké tukové tkáně. Jejich architektura je zastřená. Mezi plazmatickými buňkami můžeme občas pozorovat také lymfocyty a makrofágy. Plazmatické buňky mohou obsahovat Russelova tělíska (Mottovy buňky) viz obr. 14. Počet neutrofilů se liší podle průběhu sekundární infekce při ulceraci lézí a jejich výskyt je popisován u více než 50 % případů. Eozinofily se objevují velmi zřídka. Někdy je popisován také edém dermis, perivaskulární hlubší tkáně a interlobulárních sept polštářků a výskyt mucinu. Kožní cévy mohou být rozšířené a bývá také uváděn výskyt krvácenin. U chronických lézí může dojít až k fibróze hlubších struktur. 1,11,12,16-18 Terapie Terapie onemocnění není vždy nutná a zcela jednoznačná. Pododermatitida může probíhat asymptomaticky nebo může dojít také ke spontánní regresi. 4 Obr. 12 Výřezová biopsie metakarpálního Kortikoidy Léčba prednisonem nebo prednisolonem je vzhledem k údajnému autoimunitnímu charakteru onemocnění lékem první volby. Doporučená dávka je 4,4 mg/kg p. o. jedenkrát denně společně s H 2 blokátory. Výsledky jsou viditelné již během dvou až tří týdnů. 9 Cyklosporiny Při současném trendu nahrazovat léčbu kortikoidy cyklosporinem je tato alternativa možná také pro léčbu plazmocelulární pododermatitidy. Doporučena je dávka 5 mg/kg jedenkrát denně a je nutné jej podávat nalačno (nekrmit dvě hodiny před ani po aplikaci). První zlepšení je pozorováno již za dva až šest týdnů. 19 Obr. 13 Plazmocytární pododermatitida, Fe, hustá plazmocytární infiltrace v dermis (HE, 600x) Tetracykliny Tetracykliny jsou účinné proti Mycoplasma sp., Chlamydia sp., Rickettsia sp., spirochetám, G- i G+¹. 9 Mohou také modulovat imunitní systém. Byl prokázán jejich inhibiční efekt na chemotaxi a fagocytózu neutrofilů a proliferaci lymfocytů. 10,21,22 Velmi dobrých výsledků je dosaženo při použití doxycyklinu v dávce 10 mg/kg 1krát denně, a to již během 4 12 týdnů. Při této léčbě je také velmi příznivý poměr ceny a efektu s minimem nežádoucích účinků. 23 Soli zlata Dříve navrhovaná léčba solemi zlata není často používána. Soli zlata jsou podávány v dávce 1 mg/kg i. m. jedenkrát týdně po dobu 4 16 týdnů, pak je frekvence snížena na jedenkrát měsíčně do úplné remise. 23 Mezi nežádoucí účinky léčby patří trombocytopenie, anémie a glomerulonefropatie. Je doporučován pravidelný monitoring pacienta alespoň jedenkrát měsíčně. Tento způsob terapie se v dnešní nepoužívá pro vysokou cenu a závažné nežádoucí účinky. 23 Obr. 14 Plazmocytární pododermatitida, Fe, plazmocytární infiltrace v dermis, početná Russellova tělíska v cytoplazmě plazmocytů (HE, 600x) Chirurgické řešení Pokud je na polštářcích výrazná granulační tkáň nebo silně krvácí, je vhodné chirurgické řešení. 9 Je doporučena hluboká excize, která může současně jako diagnostický krok pro získání bioptátu. Po zákroku nebyly pozorovány recidivy v období jednoho až pěti roků. Pokud se rozhodneme pro imunosupresivní léčbu, je nutné pamatovat na nežádoucí účinky. Zvracení, průjem, suprese 636 VETERINÁŘSTVÍ 11/2011
přehlédnuta majiteli i veterinárním lékařem, zvláště pokud se jedná o mírnou formu nebo při sezónním výskytu. Obr. 15 Kontrolní vyšetření pacienta (obr. 4 a 12) po 10týdenním podávání doxycyklinu kostní dřeně a sekundární infekce jsou pozorovány nejčastěji. 1,23 Je doporučeno vyšetřit pacienta na latentní formy infekce, zejména FIV, FeLV a toxoplazmózu, pro jejich možný přechod do aktivní fáze onemocnění. Z těchto důvodů je vhodný jako lék volby použít doxycyklin, kde je minimum nežádoucích účinků, je efektivní vůči sekundárním infekcím a stimuluje imunitní systém. Diskuse U pacientů s tímto onemocněním jsme na naší klinice dosáhli nejlepších výsledků při dlouhodobém použití doxycyklinu v dávkách 10 mg/kg jedenkrát denně po dobu 3 4 měsíců podle reakce pacienta. Během léčby se neobjevily žádné vedlejší příznaky, které jsou často popisovány u imunosupresivní terapie cyklosporinem nebo glukokortikoidy. Ve srovnání s použitím imunosupresivní terapie byla léčba doxycyklinem delší, ale i přesto byly výsledky vynikající viz obr. 15. Výrazné zlepšení jsme zaznamenali již během prvního měsíce. Pro majitele byla rovněž atraktivní cena celé léčby a současně nebylo nutné u pacientů vyloučit latentní infekce. Při výskytu krvácejících granulomů se osvědčilo jejich chirurgické odstranění a následná léčba doxycyklinem ve standardních dávkách. Závěr Účelem tohoto souhrnného článku bylo upozornit na vzácnou a prozatím opomíjenou nozologickou jednotku, kterou bychom měli po vyloučení fyzikálních příčin zařadit mezi diferenciální diagnózy onemocnění polštářků, a to zejména při současném postižení více končetin. Prognóza je různá a záleží na odpovědi pacienta na léčbu. Opětovný výskyt onemocnění při imunosupresivní terapii je relativně častý, obvykle v průběhu 4 6 měsíců. 8 Plazmocelulární pododermatitida může být Literatura: 1. Taylor, J. E., Schmeitzel, L. P. Plasma cell pododermatitis with chronic footpad hemorrhagie in two cats. J Amer Vet Med Assoc 1990;197:375-377. 2. Gruffydd-Jones, T. J., Orr, C. M., Lucke, V. M. Foot pad swelling and ulceration in cats: a report of five cases. J Small Anim Pract 1980;21:381-389. 3. Scott, D. W. Plasma cell pododermatitis. Feline dermatology 1900- -1978: A monogram. J Am Anim Hosp Assoc 1980;16:417-418. 4. Scott, D. W., Miller, W. H., Griffin, C. E. Feline plasma cell pododermatitis. In: Scott, D. W., Miller, W. H., Griffin, C. E. Small Animal Dermatology; WB Saunders Philadelphia, 2001:1129-1130. 5. Bettenay, S. V., Lappin, M. R., Mueller, R. S. An Immunohistochemical and polymerase chain reaction evaluation of feline plasmacytic pododermatitis. Vet Pathol 2007;40:80-83. 6. Kyriazidou, A., Brown, P. J., Lucke, V. M. Immunohistochemical staining of neoplastic and inflammatory plasma cell lesions in feline tissues. J Comp Pathol 1989;3:337-341. 7. Gross, L. E., Ihrke, P. J., Walder, E. J., Affolter, V. K. Plasma cell pododermatitis. In: Gross, L. E., Ihrke, P. J., Walder, E. J., Affolter, V. K. Skin diseases of the dog and cat, 2nd ed. Oxford; Blackwell Publishing, 2005:363-364. 8. Simon, M. Plasma cell pododermatitis in immunodeficiency virusinfected cats. Vet Pathol 1993;30:447. 9. Guaguére, E., Hubert, B., Delabre, C. Feline pododermatoses. Vet Dermatol 1992;3:1-12. 10. Bettenay, S. V., Mueller, R. S., Dow, K., Friend, S. Feline plasmacytic pododermatitis: a prospective study of a novel treatment using systemic doxycycline. Vet Rec 2003;152:564-566. 11. Scott, D. W. Feline dermatology 1979-1982: Introspective retrospections. J Am Anim Hosp Assoc 1984;20:537-564. 12. Scott, D. W. Feline dermatology 1983-1985:,,The Secrets sits J Am Anim Hosp Assoc 1987;23:255. 13. Guaguére, E., Prélaud, P., Degorce-Rubiales, F., Muller, A., Hubert, T., Lebon, S. Feline plasma cell pododermatitis: a retrospective study of 26 cases. Vet Dermatol 2004:1-27. 14. Curtis, C. Feline plasma cell pododermatitis. Royal Vet College SAMS News 1993/1994;2(3):3. 15. Johnstone, I. P. Plasma cell pododermatitis. In: Rand, J. Problembased Feline Medicine. Philadelphia; Elsevier Saunders, 2006:1114-1115. 16. Gross, T. L., Ihrke, P. J., Walder, E. J. Plasma cell pododermatitis. In: Gross, T. L., Ihrke, P. J., Walder, E. J. Veterinary dermatopathology. St. Luis; Mosby Year Book, 1992:220-221. 17. Yager, J. A., Wilcock, B. P. Plasma cell pododermatitis In: Yager, J. A., Wilcock, B. P. Color atlas of Surgial Patology of the Dog and Cats. London; Mosby Year Book, 1994:149-150. 18. Yager, J. A., Scott, D. W. The skin and appendages. In: Jubb, K. V. F., Kennedy, P. C., Palmer, N.Pathology of Domestic Animals, 4th eds. San Diego; Academic Press, 1993:627. 19. Griffin, C. E. Cyclosporine use in Dermatology. In: Bonagura, J. D., Twedt, D. C. Kirk s Current Veterinary Therapy XIV. Missoury; Saunders Elsevier, 2009:386-388. 20. Maddison, J. E., Watson, D. Antibacterial drugs. In: Maddison, J. E., Page, S. W., Durch, D. Small animal clinical Pharmacology, London; Harcourt Publishers, 2002:115-148. 21. Rothstein, E., Scott, D. W., Riis, R. C. Tetracykline and niacinamide for the treatment of sterile pyogranuloma/granuloma syndrome in a dog. J Am Anim Hosp Assoc 1997;33:540-543. 22. Scarampella, F., Ordeix, L. Doxycycline therapy in 10 cases of feline plasma cell pododermatitis: clinical, haematological and serological evaluations. Vet Dermatol 2004;15(suppl 1):27. 23. Medleau, L., Kaswan, R. L., Lorenz, M. D. Ulcerative pododermatitis in a cat: immunofluorescent findings and responsive to chrysotherapy. J Am Anim Hosp Assoc 1982;18:449-451. Adresa autora: MVDr. Zlata Hošková Klinika chorob psů a koček FVL VFU Brno Palackého 1 3 612 42 Brno VETERINÁŘSTVÍ 11/2011 637