SOUČASNÉ TRENDY V PARENTERÁLNÍ VÝŽIVĚ V INTENZIVNÍ PÉČI

SOUČASNÉ TRENDY V PARENTERÁLNÍ VÝŽIVĚ V INTENZIVNÍ PÉČI Pavel Těšínský II. interní klinika FNKV a 3. LF UK Praha Colours of Sepsis Ostrava, 29.1.201Í

opravdu můžeme aplikovat výsledky studií obecně? PH Bauer, C Charpentier, et al.: Role of a short parenteral nutrition coupled with early enteral nutrition in the critically ill: a double-blind randomized study versus placebo. Critical Care, 1998 EEN + TPN, EEN vs. Placebo medical (51%) or surgical emergencies (49%) normonourished (59%), moderate (32%) or severe undernourished (9%) no difference: ICU mortality, infectious complications, ventilator days Krátkodobá PN spojená s EEN je bezpečná, synergistická a zefektivňuje náklady

permisivní underfeeding? permissive underfeeding (40 to 60%) vs. standard enteral feeding (70 to 100%) 14 dnů 835±297 kcal vs. 1299±467 kcal /d protein 57±24 g/d vs. 59±25 g/d bez rozdílu: 90-d mortalita, průjem, infekce, LOS Platí to pro všechny pacienty ve všech situacích? Arabi YM, et al.: Permissive Underfeeding or Standard Enteral Feeding in Critically Ill Adults (PermiT trial). N Engl J Med 2015; 372:2398-2408

pomůže protokol? EGDN vs. standardní postup EGDN: lepší kumulativní proteinová a energetická bilance (p < 0.001). Bez rozdílu po 90 dnech: mortalita, orgánová selhání, infekce, ICU LOS, celková LOS Má smysl usilovat o rychlé dosažení cíle nebo držet se guidelines? Allingstrup MJ, et al.: Early goal-directed nutrition versus standard of care in adult intensive care patients: the single-centre, randomised, outcome assessor-blinded EAT-ICU trial. ICM 2017; 43,11: 1637 1647

Časná EN vs. časná PN jakou cestou? infekce: 173 [14%] vs 194 [16%; HR 0 89 [95%]; p=0 25 zvracení: 406 [34%] vs 246 [20%]; HR 1 89 [1 62 2 20]; p<0 0001 průjem: (432 [36%] vs 393 [33%]; 1 20 [1 05 1 37]; p=0 009 střevní ischemie: 19 [2%] vs 5 [<1%]; 3 84 [1 43 10 3]; p=0 007 pseudoobstrukce: 11 [1%] vs 3 [<1%]; 3 7 [1 03 13 2; p=0 04 Dosáhnout nutričního cíle EN není snadné... Reignier J, et al.: Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). Lancet 391, 2018: 133-143

publikační milníky REGANE (2010): 500ml residualní volum může být tolerován EDEN (2011): 6 denní "trophic feeding" není horší než plná výživa TICACOS (2011): indirektní kalorimetrie vede k lepším výsledkům EPaNIC (2011): časná vs. odložená PN bez vlivu na mortalitu SIGNET (2011): glutamine bez efektu, selenium možná snižuje infekce EPN (2013): no survival benefit from early TPN when EN is not an option for 3 days SPN (2013): kratší doba UPV při EN se suplementací PN ENTERIC (2013): nasojejunální cesta není lepší než nasogastrická REDOXS (2013): glutamin a antioxidanty mohou škodit METAPLUS (2014): enterální imunonutrice bez efektu CALORIES (2014): bez rozdílu v mortalitě mezi časnou EN a časnou PN INTACT (2015): vyšší mortalita u ALI při agresivní plné EN

negativní kumulativní energetická a N bilance zvyšuje komplikace ale má smysl (a lze) intervenovat již v akutní fázi? Dvir et al., ClinNutr 2006; 25:37-44

Hladovění ve zdraví a v akutním stresu se liší: Katabolická odpověď je díky zánětlivé a endokrinní odpovědi a imobilizaci více vyjádřena než u zdravých hladovějících Pozor: kritický stav je dynamický proces

vývoj orgánové dysfunkce je sekvenční proces, proto metabolická odpověď bude různá v jeho různých fázích Rendy L: Multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Int Journal of Surgery, 8; 2017: 1-6

Postakutní fáze může vyústit k uzdravení a rekonvalescenci, nebo přejít do chronické fáze a protrahovaného inflamatorního katabolického syndromu (PICS) Singer P, et al., ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit, Clinical Nutrition (2018)

utilizace energie využití endogenních energetických zdrojů se liší v různých fázích kritického stavu Teprve postakutní fáze je dobou k nutriční intervenci

V iniciální fázi svalový katabolismus kryje 50 75% potřeby glukozy Hypotéza: Pacient v této době vyžaduje adekvátní dodávku proteinu (> 1.0 g/kg/d) ke kompenzaci svalového katabolismu a současně redukované nonproteinové energie ( 10-15 kcal/kg/d)

ENTERÁLN Í VÝŽIVA PŘI HEMODYNAMICKÉ NESTABILITĚ we suggest that in the setting of hemodynamic compromise or instability, EN should be withheld until the patient is fully resuscitated and/or stable. Initiation/reinitiation of EN may be considered with caution in patients undergoing withdrawal of vasopressor support. JPEN 2016; 40, 2: 159-211

iniciace nutriční intervence s respektem EN v klasickém pojetí má vliv na hemodynamiku, trofický efekt, slizniční integritu GIT zdá se být tedy preferovanou metodou ALE: Autofagie: anorexie je součástí akutní fyziologické odpovědi na SIRS Netolerance EN je markerem tíže onemocnění (GIT dysfunkce/selhání): může být tedy signálem adaptace na kritický stav v jeho časném stádiu

anabolická strategie v průběhu kritického stavu a uzdravování v akutní fázi je zásadní rozlišovat mezi dosud dobře živeným a již malnutričním pacientem

% received / prescribed protein % received / prescribed calories dosažení cílové dávky enterální výživou není snadné Close to recommended caloric and protein intake by enteral nutrition is associated with better clinical outcome of critically ill septic patients: Secondary analysis of a large international nutrition database Gunnar Elke, Miao Wang, Norbert Weiler, Andrew G. Day, Daren Heyland Progression of calories and protein by enteral nutrition 100 80 60 40 20 Calories N pa ents 0 1 2263 2 2263 3 2263 4 2166 5 1992 6 7 ICU Day 1833 1667 8 1520 9 1374 10 1248 11 1138 12 1060 100 80 60 40 20 Protein N pa ents 0 1 2262 2 2260 3 2259 4 2163 5 1989 6 7 ICU Day 1830 1663 8 1515 9 1368 10 1245 11 1134 12 1057

kumulativní deficit EN kumulativní deficit energie protein Valljejo, KP, et al.: Critical Care 2017;21:227

jak je to s parenterální nutricí? Pragmaticky koncipovaný RCT, 33 JIP v UK 2400 pacientů indikovaných k umělé výživě do 2 dnů po akutním přijetí časná EN vs. časná PN protokoly dle místních zvyklostí 30 denní mortalita N Engl J Med 2014; 371:1673-1684

časná PN je alternativou časné EN Protein Delivered: EN 0.7 g/kg; PN 1.0 g/kg bez rozdílu: mortalita 30 d. mortalita 90 d. infekce

efekt EN a PN na dosažení nutričního cíle energetický deficit (%) Valljejo, KP, et al.: Critical Care 2017;21:227

SVAL JE KLÍČEM K PŘEKONÁNÍ KRITICKÉHO STAVU Největším nepřítelem svalu je - jeho nečinnost - nedostatek nebo nevyužitelnost substrátu Speciálně pro primárně malnutriční kriticky nemocné platí: Za každý gram svalu, o který nemocný přijde v průběhu kritického stavu, se tvrdě zaplatí na cestě zpět k nezávislosti na orgánové náhradě

Hiesmayer, 2014

množství dodaného proteinu v hlavní roli Weijs PJ, et al.: Optimal protein and energy mortality in mechanically ventilated critically ill patients: a prospective observational cohort study. JPEN 2012;36:60-8. Allingstrup MJ, et al.: Provision of protein and energy in relation to measured requirements in intensive care patients. Clin Nutr 2012;31:462-8. Nicolo M, Heyland DK,: Clinical outcomes related to protein delivery in a critically ill population: a multicenter, multinational observation study. JPEN 2016;40:45-51. Compher C, et al.: Greater protein and energy intake may be associated with improved mortality in higher risk critically ill patients: a patient multicenter, multinational observational study. CCM 2017;45:156-63. Rooyakers O, Wernerman JL, et al.:. Whole body protein turnover in critically ill patients with multiple organ failure. Clin Nutr 2015;34:95-100. Doig GS, et al.: Intravenous amino acid therapy for kidney function in critically ill patients: a randomized controlled trial. Intensive Care Med 15;41:1197-208.

ESPEN: kolik proteinu During critical illness, 1.3 g/kg protein equivalents per day can be delivered progressively Singer P, et al.: ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition (2018), ASPEN:.. in the range of 1.2 2.0 g/kg actual body weight per day, and may likely be even higher in burn or multitrauma patients (grade E) Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient. SCCM and A.S.P.E.N. Mc Clave S., et al. JPEN ESICM: 1.3 g/kg IBW, enteral acces preferable Reitham Blaser A, et al.:early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guideline. Intensive Care Med (2017) 43:380 398 Množství AK se liší podle cesty aplikace (IV vs enterálně)

časné podání proteinu Early protein administration (>0.7g/d) in PN/EN was associated with increased survival (HR 0.83, 95% CI 0.71 0.97, p = 0.017) in a mixed ICU population Bendavid I, Singer P.: Early Administration of Protein in Critically Ill Patients: A Retrospective Cohort Study. Nutrients 2019 Jan 7;11(1

Impact of Protein Intake on 60-Day Mortality Impact of Protein Intake on 60-day Mortality Data from 2828 patients from 2013 International Nutrition Survey Patients in ICU 4 d Variable Protein Intake (Delivery > 80% of prescribed vs. < 80%) Energy Intake (Delivery > 80% vs. < 80% of Prescribed) 60-Day Mortality, Odds Ratio (95% CI) Adjusted¹ 0.61 (0.47, 0.818) 0.71 (0.56, 0.89) Adjusted² 0.66 (0.50, 0.88) 0.88 (0.70, 1.11) ¹ Adjusted for BMI, Gender, Admission Type, Age, Evaluable Days, APACHE II Score, SOFA Score ² Adjusted for all in model 1 plus for calories and protein Nicolo M, Heyland DK, et al.: Clinical Outcomes Related to Protein Delivery in a Critically Ill Population: A Multicenter, Multinational Observation Study. JPEN 2016 Jan;40(1):45-51)

Clin Nutr 2012; 31(4):462-8 n=113, JIP, dg. sepse a popáleniny průměrně 1900 kcal/d a 84 g proteinu 3 podskupiny: - nízký protein - doporučený protein - vysoký protein mortalita závisí na množství proteinu

vliv výživy s navýšením dávky proteinu o 30g/den na infekční komplikace Multicenter observational study of 207 patients >72 hrs in ICU followed prospectively for development of infection for increase of 30 grams/day, OR of infection at 28 days

Association Between 12-day Nutritional Adequacy and 60-Day Hospital Mortality Optimal amount= 80-85% Heyland DK,CCM, 2011

Každý pacient je jiný: proč bychom měli očekávat stejné výsledky? nízké riziko BMI 25-35 mladý věk dosud zdravý přijatý akutně úraz hlavy a fraktura femuru vysoké riziko BMI <20, >35 vysoký věk nesoběstačný po CMP diabetes, hypertenze, ICHS přijat pro komunitní pneumonii před týdnem nyní plicní embolie, intubace, překlad na JIP

Jak zjistit, který pacient skutečně profituje z nutriční podpory? A kdy začít? BMI je nespolehlivý parametr: nezohledňuje tělesné složení Každý pacient je jiný: proč bychom měli očekávat stejné výsledky?

konceptuální model pro stanovení nutričního rizika u kriticky nemocných Acute akutní -Reduced po intake -snížení p.o. po intake příjmu -pre -pre ICU ICU hospital hospital stay stay -pobyt v nemocnici před přijetím na JIP? Starvation hladovění chronický Chronic -Recent -hmotnostní weight úbytek? loss -BMI? nutriční stav mikronutrienty - imunita - svalová hmota kondice akutní -IL-6 -CRP -PCT zánět, SIRS potřebujeme lepší kritéria chronický -komorbidity

pozor na refeeding syndrom 24-72 h.: spotřebovány zásoby glykogenu pro glukoneogenezu; 72+ h.: oxidace FFA na ketony, šetří protein. Zahájení výživy: přepnutí energetického metabolismu zpět na glukozu: tvorba ATP a 2-3DPG. Klesá P, K a Mg díky přestupu zpět do buňky (insulin). Expanze ECT a deficit thiaminu (kofaktor CHO metabolismu).

suplementární PN je prospěšná Nutric a BMI čím těžší stav, tím větší efekt kombinace EN + PN Valljejo, KP, et al.: Critical Care 2017;21:227

Reignier J, et al.: Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). Lancet 2018, 13; 391:133-143 n= 1202 EN vs 1208 PN, 28 dnů bez rozdílu pro mortalitu bez rozdílu pro infekci [HR] 0 89 (95% CI 0 72-1 09) vyšší výskyt zvracení u EN HR 1 89 [1 62-2 20]; p<0 0001 vyšší výskyt průjmu u EN HR 1 20 [1 05-1 37]; p=0 009 vyšší výskyt střevní ischemie HR 1 20 (1 05-1 37) vyšší výskyt pseudoobstrukce HR 3 7 [1 03-13 2; p=0 04).

moderní AIO: složení spektra AK 12 ready-to-use PN formulations: daily requirement of each EAA is met by all considered products when the prescribed dose of at 1 g/kg BW/day. However, the dose of leucine, isoleucine, and methionine appear not to be enough to trigger an anabolic response Nutrients 2018,10(12), 1937

tuková emulze TE obsahující 4 komponenty vs. Intralipid zvýšení plasmatické EPA and DHA snížení poměru n-6:n-3 PUFA bez rozdílu: SOFA, LOS, mortalita Donnohue, et al.: Four-oil intravenous lipid emulsion effect on plasma fatty acid c omposition, inflammatory markers and clinical outcomes in acutely ill patients: A randomised control trial. Clinical Nutr 2019 (in press)

moderní AIO Cíl: 1.3g N/kg IBW, 25 kcal/kg IBW (ESPEN GL, 2018). Ferrie S, et al. JPEN 2016;40:795-805

moderní AIO Cíl: 1.3g N/kg IBW, 25 kcal/kg IBW (ESPEN GL, 2018). Ferrie S, et al. JPEN 2016;40:795-805

parenterální výživa na JIP: co jsme se naučili Critically ill patients start their acute journey in very different conditions determined by age, previous nutritional status, and severity of acute insult. The body is able to generate an important endogenous glucose production in the early phase at the expense of protein catabolism for gluconeogenesis. Loss of lean body mass is extremely rapid, with a loss of 15% to 20% of muscle mass within the first 10 d of acute illness. Some extrinsic energy deficit is tolerable; however, exceeding a cumulated balance of 50 kcal/kg should be prevented by an early and progressive ramping up of enteral nutrition during first 48 h when possible. Protein delivery should be closely monitored to achieve 1.2 to 1.3 g/kg daily. Opposing enteral and parenteral feeding is no longer rational: Supplemental parenteral nutrition or parenteral nutrition should not be delayed in the presence of compromised gut function beyond day 3. Berger MM: Parenteral nutrition in the ICU: Lessons learned over the past few

Casaer MP: Muscle weakness and nutrition therapy in ICU. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2015;18(2): 162-8 all recent RCTs evaluating increased energy/protein intake during ICU week 1 failed to demonstrate a protective effect against ICU-AW in one RCT, early PN increased the incidence of ICU-AW: suppressed autophagy. no improved physical function with increased energy/protein provision in the first ICU week. V časné fázi kritického onemocnění není dosažení plné výživy prioritní; o to větší význam má ve fázi rekonvalescence

ERAN: Enhanced Recovery After insult Minimalizace nezbytného hladovění Obnovení příjmu enterální cestou v nejkratším bezpečném čase po insultu, ale s respektem Plná integrace nutriční podpory do péče na JIP Metabolická péče včetně parenterální výživy v prevenci nutričních deficitů u indikovaných pacientů Odstranění stresujících faktorů všude, kde je to možné Časná mobilizace a rehabilitace dovedností

metabolická a nutriční péče na JIP: směry vývoje Akutní fáze: hemodynamická kompenzace EEN / EPN méně kalorií protein více? thiamin kontrola glykemie

metabolická a nutriční péče na JIP: směry vývoje Po stabilizaci: akcelerace EN / SPN 20-25 kcal/kg IBW protein 1.5 2.0 g/kg IBW kontrola glykemie pozor na refeeding sy fyzioterapie pasivní / aktivní kognitivní funkce thiamin HMB ghrelin vitamin D probiotika

metabolická a nutriční péče na JIP: směry vývoje Rekonvalescence: plná EN / perorální příjem / (SPN) 25-30 kcal/kg IBW protein 1.5 2.0 g/kg IBW kontrola glykemie fyzioterapie aktivní kognitivní funkce socializace thiamin HMB ghrelin GH? vitamin D probiotika beta blokátor? anabolika? mikrobiom

Ridley EJ, et al.: Supplemental parenteral nutrition versus usual care in critically ill adults: a pilot randomized controlled study. Crit Care 2018 Jan 23;22(1):12 Heyland DK, at al.: The Effect of Higher Protein Dosing in Critically Ill Patients: A Multicenter Registry-Based Randomized Trial: The EFFORT Trial JPEN 2018 Sep 27 Zhang G, et al.: The effect of enteral versus parenteral nutrition for critically ill patients: A systematic review and metaanalysis. J Clin Anaesth 2018 Aug 8;51:62-9 Berger M, et al.: Monitoring nutrition in the ICU. Clin Nutr 2018, Jul 20 van Zanten ARH: Changing paradigms in metabolic support and nutrition therapy during critical illness. Curr opin Crit Care 2018;24(4):223-227 Wischmeyer P.: Tailoring nutrition therapy to illness and recovery. Crit Care 2017; 21(Suppl 3): 316

Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient JPEN J Parenter Enteral Nutr February 2016 vol. 40 no. 2 159-211 ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit Clinical Nutrition 2018

XXXV. kongres SKVIMP Kontroverze ve výživě Klinická výživa most mezi vědou a praxí paralelní bloky pozvaní zahraniční hosté posterová sekce recentní doporučení sekce nutričních terapeutů sesterská sekce Satelitní kurz IPVZ Akutní metabolické stavy 11.-13.4.2019 Hradec Králové, Nové Adalbertinum www.skvimp.cz