INTOLERANCE ENTERÁLNÍ VÝŽIVY: JAK JI POZNÁM, JAK JI DEFINUJI A JAK JÍ ČELÍM

Transkript

1 INTOLERANCE ENTERÁLNÍ VÝŽIVY: JAK JI POZNÁM, JAK JI DEFINUJI A JAK JÍ ČELÍM Pavel Těšínský MJIP, II. interní klinika FNKV a 3. LF UK, Praha VII. Kongres ČSIM Praha,

2 obsah Enterální výživa u kriticky nemocných Fyziologie enterální výživy Enterální výživa a kompromitovaný GIT Kde jsou hranice tolerance a EN Symptomatologie a diagnostika netolerance EN Jaké máme možnosti EN ve světle nových studií Jak to děláme?

3 Korelace mezi kumulativní negativní energetickou bilancí a komplikacemi (Complications/ Infection) Dvir et al., ClinNutr 2006; 25:37-44 Villet et al.,clin Nutr 2005;24:502-9

4 současná praxe nutriční intervence Nejčastěji je nutriční cíl je odvozen od existujících guidelines (ESPEN, ASPEN) Doporučení v guidelines však obvykle nerozlišují rozdílné energetické potřeby v různých fázích kritického onemocnění Existují individuální rozdíly; guidelines dávají vodítko pro většinu, ne pro všechny. To platí i pro stanovení nutričního cíle a metod. Wernerman J et al, 2012

5 kcal EN a energetický deficit Prescribed Engergy Energy Received From Enteral Feed Days kumulativní energetický deficit je spojen s: delší dobou pobytu na JIP delší dobou UPV vyšším počtem infekčních komplikací vyšší mortalitou Rubinson, CCM 2004; Villet, Clin Nutr 2005; Dvir, Clin Nutr 2006; Petros, Clin Nutr 2006; criticalcarenutrition.com

6 EN je preferovaným způsobem výživy udržení barierové funkce a integrity GIT podpora fyziologie: sekrece šťav, žluče, IgA podpora peristaltiky a perfuse snížení oxidačního stresu a zánětlivé odpovědi zlepšení absorpce glukosy ale není vždy tolerována a nutričního cíle se obtížněji dosahuje

7 klinické symptomy netolerance EN gastrická rezidua zvracení střevní distenze střevní průjem Reintam A., et al.: Gastrointestinal Failure score in critically ill patients: a prospective observational study. Critical Care 2008, 12: R90

8 vyprazdňování žaludku, motilita SIRS (sepse, trauma, opeace, popáleniny, ) ischemie, hypoxie, perfuse splanchniku intraabdominální tlak hyperglykemie sedace (opiáty) katecholaminy nitrolební tlak elektrolytové abnormality (cave P) Hurt R, McClave S: Gastric residual Volumes in critical illness: what do they really mean? Crit.Care Clin. 26 (2010):

9 gastrická residua normální hodnoty: ml/d, obvykle do 250ml/d nemusí korelovat s aspirací pro aspiraci je specifická positivita pepsinu v aspirátu z trachey (sensitivita 93%, specificita 100%) Riziko aspirace: - GCS < 9 - stupeň sedace - zvracení - horizontální poloha - APACHE - GRV nespecificky Metheny N, et al.: Gastric residual volume and aspiration in critically ill patients receiving gastrric feedings. Am J Crit Care 2008;17:

10 gastrická residua PRCT, pacienti JIP (n=156), NGS, gastrická residua: - vyšší u oběhově nestabilních s KA - vyšší u sedovaných vyšší residua korelují s: - netolerancí akcelerace EN - vyšší incidencí pneumonie - delší dobou pobytu na JIP - vyšší časnou i pozdní mortalitou Mentec H, et al.: Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: Frequency, risk factors, and complications. Critical Care Medicine 29(10):

11 gastrická residua p = n.s. Pro praxi: hodnotit trend GRV než absolutní hodnotu Montejo JC: Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study. Intensive Care Med (2010) 36:

12 prevence aspirace semirekumbentní poloha st. prokinetika sonda za Treitzovu řasu kontrola glykemie minimalizace opiátů kontinuální aplikace zvládnout obstipaci Fessler TA: Gastric residuals - understanding the significance to optimize care. Today s Dietititan 2010, vol.12, No.5: p.8

13 metoclopramid, erytromycin prokinetika PRCT, interní JIP, UPV (n=75); EN netolerance: GRV 250 ml Kriteria úspěšné EN: GRV <250ml/d při EN >40ml/h 7 dnů erytromycin 2x10mg vs. erytromycin + metoclopramid kombinace: - nižší GRV - rychlejší dosažení nutričního cíle - nižší indikace pro postopylorickou EN - vyšší výskyt průjmu - bez rozdílu: LOS, mortalita Nguyen N, et al.: Prokinetic therapy for feed intolerance in critical illness: One drug or two? Critical Care Medicine 35(11):

14 střevní distenze a intestinální distress syndrome alterovaná splanchnická perfuse metabolický stres (disproporce VO2 / DO2) endoluminální nutrice jej zhoršuje zhoršená motilita a koordinace GIT vede k zvýšení IAP bakteriální kontaminace substrátu a násl. dysmikrobie intraluminální toxiny..lokální zánětlivá reakce výsledkem je poškození kapilár a mikrovaskulární ischemie Hart BL, et al., J Trauma 2003; 55: 222 6

15 riziko endoluminální nutrice: akutní neokluzivní mesenterická ischemie Arch of Surg, Vol. 141 No. 7, 2006

16 neokluzivní mesenterická ischemie v průběhu intrajejunální EN Arch of Surg, Vol. 141 No. 7, 2006

17 PERFUSNÍ ABNORMITY GIT AIPS - riziko intraluminální nutrice u oběhové nestability Bowel Necrosis Associated With Early Jejunal Tube Feeding. Melis M et al., Arch Surg.2007; 142: Probiotic Prophylaxis in Predicted Severe Acute Pancreatitis: A Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Venkatesan, Nutr Clin Pract 2008;23: The Patient With Circulatory Shock: To Feed or Not to Feed? Cresci, Nutr Clin Pract 2008; 23:

18 Co říkají guidelines 4. Which route is preferable for EN? There is no significant difference in the efficacyof jejunal versus gastric feeding in critically ill patients (C). 5. Is a peptide-based formula preferable to a whole protein formula? No clinical advantage could be shown for such a formula in critically ill patients (Ia). Therefore, whole protein formulae are appropriate in most patients (C). 6. When should motility agents be used in critically ill patients? IV administration of metoclopramide or erythromycin should be considered in patients with intolerance to enteral feeding e.g. with high gastric residuals (C). Clinical Nutrition (2006) 25,

19 semirekumbentní poloha 2 studie srovnávající vliv polohy pacienta na výskyt pneumonie (Nieuwenhoven 2006, (Drakulovic 1999) mortalita: bez rozdílu infekce: - nižší výskyt pneumonie při zvýšené poloze (p = 0.018, RR =0.22, 95% CI 0.05,0.9) (Drakulovic 1999) - bez efektu na četnost pneumonie (Nieuwenhoven 2006) ale nedosaženo polohy 45 st. LOS, dny na UPV: bez efektu

20 gastrická vs. postpylorická EN nižší výskyt pneumonie vyšší příjem energie a proteinu kratší doba k dosažení cílové dávky EN bez rozdílu na mortalitu bez rozdílu na dobu UPV ani dobu pobytu na JIP bez rozdílu na výskyt průjmu negativa: zavádění, okluze sondy, extrakce/změna polohy, netolerance, dumping Drover JW Gastrointest Endosc Clin N Am 2007; 17(4) :

21

22

23

24 Probiotika NO effect or overall mortality MAY improve ICU mortality NO affect on infectious complications MAY reduce diarrhea

25 Bastarache JA; Ware LB; Girard TD; Wheeler AP; Rice TW: Markers of inflammation and coagulation may be modulated by enteral feeding strategy. J Parenter Enteral Nutr 2012; 36(6):732-40

26 RCT, n = 103, UPV, den 1 a den 6: TNF-α, IL-1β, IFN-γ, IL-6, IL-8, IL-10, IL- 12, TF, PAI trofická vs. plná EN parametry beze změny, pouze mírný pokles TF (343.3 vs pg/ml, P =.061); u těchto pacinetů nižší mortalita

27 Breuillard C; Darquy S; Curis E; Neveux N; Garnier JP; Cynober L; De Bandt JP: Effects of a diabetes-specific enteral nutrition on nutritional and immune status of diabetic, obese, and endotoxemic rats: interest of a graded arginine supply. Crit Care Med 2012; 40(8): Nižší mortalita, snížení insulinové resistence a zlepšení funkce peritoneálních makrofágů u diabetických obeznich krys při použití diebetes-specifické formule EN Suplementace argininu neměla aditivní efekt.

28 Davies AR; Morrison SS; Bailey MJ; Bellomo R; Cooper DJ; Doig GS; Finfer SR; Heyland DK: A multicenter, randomized controlled trial comparing early nasojejunal with nasogastric nutrition in critical illness. Crit Care Med 2012; 40(8): RCT, n=151 NGS vs. NJS (samozaplavání, úspěšnost 87%) dosažení nutričního cíle po 24h. 72% u NJS, 71% u NGS. bez rozdílu: pneumonie, zvracení, aspirace, mortalita

29 Deane AM; Wong GL; Horowitz M; Zaknic AV; Summers MJ; Di Bartolomeo AE; Sim JA; Maddox AF; Randomized double-blind crossover study to determine the effects of erythromycin on small intestinal nutrient absorption and transit in the critically ill. Am J Clin Nutr 2012; 95(6): Podání erythromycinu zvyšuje absorpci glukosy sliznicí tenkého střeva, ale snižuje transmembránovou absorpci lipidů a zpomaluje pasáž.

30 Crona D; MacLaren R: Gastrointestinal hormone concentrations associated with gastric feeding in critically ill patients. J Parenter Enteral Nutr 2012; 36(2):189-96

31 Post hoc analysa 2 PRCT na 20 kriticky nemocných: 10 s tolerancí EN, 10 s intolerancí EN intolerantní pacienti měli vyšší hladinu ghrelinu ( vs 285.1; P <.001) a nižší hladinu acylgrelinu; ostatní hormony bez rozdílu, TNF-α bez rozdílu. nižší produkce acylghrelinu vede k hypomotilitě žaludku (odpovídá dřívějším studiím)

32 The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network: Initial Trophic vs Full Enteral Feeding in Patients with Acute Lung Injury: the EDEN Randomised Trial JAMA 307(8):

33 ; RCT; n= 1000; 44 center 48 h. po diagnose ALI a intubaci protokol: trofická vs. plná EN po dobu 6 dní energie 400 vs. 1300kcal/d (p<0.001) bez rozdílu: mortalita, počet dnů UPV

34 Nguyen NQ; Besanko LK; Burgstad C; Bellon M; Holloway RH; Chapman M; Delayed enteral feeding impairs intestinal carbohydrate absorption in critically ill patients. Crit Care Med 2012; 40(1):50-4 n=28, EEN vs. pozdní zahájení 4.d., absorbce střeva měřená 3-O-metylglukosou U pozdní skupiny snížení absorbce glukosy, delší doba UPV (13.7 vs. 9.2 dnů; p.049) a počet dnů na JIP (15.9 vs dnů; p =.048)

35 Kutsogiannis J; Alberda C; Gramlich L; Cahill NE; Wang M; Day AG; Dhaliwal R; Heyland DK: Early use of supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: results of an international multicenter observational study. Crit Care Med 2012; 39(12):2691-9

36 multicenterická observační studie: 226 JIP, 29 zemí Pacienti s UPV nad 72h. s EEN (do 48h.). 60 denní sledování. n=2920: 87.7% EEN, 6.4% EPN, 5.8% LPN Dosažení nutričních cílů nejrychlejší u EPN vs EEN (81.2% vs.63.4%) (p <.0001). 60-denní mortalita 27.8% pro EEN, 34.6% pro EPN, 35.3% pro PPN (p=.02).

37 Grau-Carmona T; Morán-García V; García-de- Lorenzo A; Heras-de-la-Calle G; Quesada- Bellver B; López-Martínez J: Effect of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid and anti-oxidants on the outcome of mechanically ventilated, critically ill, septic patients. Clin Nutr 2011; 30(5):578-84

38 Vliv EN+EPA+GLA+AOX vs. standardní EN na vznik MOF u septických nemocných s ARDS/ALI PRCT, n=198, hodnoceno 132. kratší doba pobytu na JIP (16 vs. 18; p = 0.02); beze změny: PaO2/FiO2, incidence MOF, infekční komplikace metodologická výhrada: vyšší SOFA v testované skupině (n.s.)

39 Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Zingg W, Darmon P, Costanza MC, Thibault R, Pichard C: Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial Lancet 2013; 381:

40 n=153 to SPN and 152 to EN. Mean energy delivery between day 4 and 8 was 28 kcal/kg per day (SD 5) for the SPN group (103% [SD 18%] of energy target), compared with 20 kcal/kg per day (7) for the EN group (77% [27%]). Between days 9 and 28, 41 (27%) of 153 patients in the SPN group had a nosocomial infection compared with 58 (38%) of 152 patients in the EN group (RR 0 65, 95% CI ; p=0 0338) Interpretation: Individually optimised energy supplementation with SPN starting 4 days after ICU admission could reduce nosocomial infections and should be considered as a strategy to improve clinical outcome in patients in the ICU for whom EN is insufficient.

41 závěry

42 Intolerence EN: Jak ji poznám? gastrická rezidua zvracení střevní distenze střevní průjem

43 Intolerence EN: Jak ji definuji? neklesající trend GRV nedaří se navyšovat EN změna formule bez efektu (oligomer) zvracení abdominální symptomatologie nitrobřišní tlak vše v kontextu s trendem stavu nemocného

44 Intolerence EN: Jak jí čelím? jiné příčiny dysfunkce GIT? časná EN vyrovnání energetického deficitu SPN (od kdy?) semirekumbentní poloha prokinetika a antiemetika opatrné postupné navyšování, protokol, nespěchat transpylorická cesta? redukce sedace optimalizace hemodynamiky, kontrola glykemie ovlivnění SIRS časná rehabilitace (sval)

45