MUDr. Jan Šturma, CSc. KAR FNKV 3. LF UK

Oxid dusný N 2 O Molekulová hmotnost: 44 D Skupenství při pokojové teplotě: plyn Koeficient krev/plyn: 0,47 Koeficient tuk/plyn: 1,4 MAC: 104

Joseph Pristley, FRS 1733-1804 Experiments and Observations of Different Kind of Air (1744 1786) NO, HCl, NH 3, N 2 O (1772), O 2 Objevil soda water

Sir Humphry Davy, FRS 1778 1829 1799 popsal anestetické vlastnosti N2O

XX. národní kongres ČSARIM, Brno 2013

Horace Wells 1815-1848 Dentista Opakované extrakce zubů s aplikací N 2 O

XX. národní kongres ČSARIM, Brno 2013 J.M.Riggs extrahuje zub moudrosti H. Wellsovi

Leden 1845 demonstrace podání oxidu dusného k extrakci zubu Humbug XX. národní kongres ČSARIM, Brno 2013

Anesteziologický přístroj Dräger, N 2 O, uzavřený systém, éterový kapací odpařovač bez přetlakového ventilu (1925) XX. národní kongres ČSARIM, Brno 2013

Richard von Foregger 1872-1960 1914 konstrukce anestetického přístroje umožňujícího podávání definované směsi kyslíku a oxidu dusného nosný plyn pro prchavá anestetika

Výhody podání oxidu dusného Analgetický účinek Snižuje možnost peroperační vigility Snižuje MAC prchavých anestetik 100% O 2 70% N 2 O izofluran 1,28% 0,566% sevofluran 2,05% 0,8% desfluran 6 7% 2,83% K ekonomice volatilních anestetik však významnějším způsobem přispělo zavedení low a mimimal flow systémů.

Použití N 2 O mimo obor stomatologie Porodnictví porodní analgézie domácí porody? chirurgie pneumoperitoneum?

Úskalí podání oxidu dusného - malá anestetická potence (MAC 104) - difúze do tělesných dutin (ileus, pneumotorax, zubní dutiny, plynová výplň očních dutin) - negativní inotropní účinek u kardiaků - vzestup intrakraniálního tlaku - imunosuprese (porucha tvorby DNA v leukocytech) - second gas efekt - teratogenita??? - abortivní účinky???

Úskalí podání oxidu dusného: Interference s vitaminem B 12 Oxidací kobaltového atomu inaktivuje methionin syntetázu, která je zodpovědná za tvorbu methioninu, který se podílí na tvorbě tetrahydrofolátu a tymidinu při tvorbě DNA. Nahromaděný homocystein postihuje endoteliální funkci a navíc má trombogenní účinek. Možné důsledky: - ischemie myokardu - tromboembolie - CMP - megaloblastická anémie.

Úskalí podání oxidu dusného: Neurotoxicita oxidu dusného Blokáda N-metyl- D -aspartát receptoru (NMDA receptor) se manifestuje masivním otokem neuronálních organel včetně mitochondrií a endoplasmatického retikula (polyneuropatie, myelopatie)

Závěr: Celková anestézie vedená s oxidem dusným zvyšuje plasmatickou hladinu homocysteinu a významně postihuje endoteliální funkci u pacientů podstupujících nekardiální operační výkon. Anestézie s oxidem dusným může být rizikovým faktorem postoperační kardiovaskulární morbidity.

ENIGMA Trial Evaluation of N 2 O In Gas Mixture for Anesthesia 3/2003 12/2004 Prospektivní multicentrtická randomizovaná studie 2050 pacientů 1. Skupina 80% O 2 + 20% N + TIVA 2. Skupina 70% N 2 O + 30% O 2 + TIVA Nekardiální výkony delší než 2 hodiny Sledována délka hospitalizace, 30-ti denní mortalita a morbidita Ačkoliv výsledky ukázaly, že skupina N měla nižší pravděpodobnost 30 denní mortality a vzniku AIM, výsledky nebyly statisticky signifikantní Podání N 2 0 nemělo vliv na incidenci CMP

ENIGMA Trial Kontrolní studie po 3½ letech (2007) 1290 pacientů osloveno N 2 O nezvyšuje riziko úmrtí a CMP N 2 O zvyšuje pravděpodobnost AIM v delším časovém odstupu Rozdíly nebyly statisticky významné

Ekonomická analýza ENIGMA Výsledek: Cost benefit analýza ukázala, že přes nízkou cenu oxidu dusného jsou zde významné dodatečné náklady spojené se zvýšeným výskytem komplikaci, spojených s jeho užitím. Neexistuje přesvědčivý argument k užívání N 2 O na základě jeho nízké ceny.

Turan et al.: Association Between Nitrous Oxide and Postoperative Mortality and Morbidity After Noncardiac Surgery (2011) 49 016 pacientů (2005 2009) Cleveland Clinic 37 609 zařazeno 16 961 (45%) N 2 O 20 648 (55%) Air (obě skupiny shodné F i O 2 Výsledky: Intraoperační podání N 2 O bylo spojeno s nižší pravděpodobností 30ti denní mortality a nižší pravděpodobností nitronemocniční morbidity. Závěr: Nehledě na specifické známé kontraindikace použití oxidu dusného výsledky této studie nepodporují vyřazení N 2 O z anesteziologické praxe

ENIGMA II Trial Randomizovaná multicentrická kontrolovaná studie (7/2007 10/2014) 7 000 pacientů s rizikem ICHS podstupujících nekardiální operační výkon Hodnocenná kritéria: Smrt a kardiovaskulární příhody během 30 pooperačních dnů (AMI, srdeční selhání, srdeční zástava, plicní embolie, CMP, raná infekce, délka hospitalizace.

- Anestézií vyvolaná neurotoxicita a neuroplasticita vyvíjejícího se mozku - Dopad celkové anestézie na utváření neuronální sítě - Dopad anestézie na neurogenezi - Úloha neurotrofického faktoru v účinku anestézie na hustotu synapsí - Úloha mitochondrií a kyslíkových radikálů v anestézii vyvolané neurotoxicitě - Toxicita oxidu dusného - Úloha gliových buněk na rozvoj anestetické neurotoxicity - Role operačního výkonu, zánětu, bolesti v anestézií indukované vývojové neurotoxicitě

- Úloha aktivace komplementu v anestézii - Období zranitelnosti mozku anestézií - Předběžné výsledky humánních studií k určení neurokognitivního efektu časné expozice anestetikům. - Anestézií způsobená neurotoxicita a neuroplasticita u stárnoucího mozku - Dopad anestézie na kognitivní funkci dospělých zvířet - Vliv expozice anesteikům na pacienty s Alzheimerovou chorobou - Rozdíly v neurotoxicitě jednotlivých anestetik (isofluran x desfluran) - Ochrana před kognitivní dysfunkcí hyperprodukcí heat-shock proteinu 72 (Hsp 72 )

Závěr: Celková anestetika jsou účinné modulátory vývoje a funkce nervového systému a mohou negativně ovlivnit kognitivní funkce, zvláště u vyvíjejícího se a stárnoucího mozku.

Zavedení nové látky + benefit podám všem nepodám ani psovi standardní podání čas -

Take home message N 2 O je nejdéle sloužícím anestetikem; s přihlédnutím k jeho specifickým a dobře známým kontraindikacím není zatím jednoznačný důvod k jeho vyřazení z anesteziologické praxe. Vyčkejme výsledků ENIGMA II Trial.

Děkuji Vám za pozornost! XX. národní kongres ČSARIM, Brno 2013