Hemodynamika MUDr. Michal Horáček KARIM 2. LF UK ve FN v Motole Katedra AIM IPVZ Praha 17. 4. 2019 1
Krátkodobě nejdůležitější úkol dopravit O 2 do buněk! A Airways B Breathing C Circulation D Definitive diagnosis, drugs and treatment prof. Peter Safar 1924-2003 2
Konsenzus 16 o monitorování hemodynamiky Vincent et al.: Update on hemodynamic monitoring a consensus of 16 Critical Care 2011, 15:229, http://ccforum.com/content/15/4/229 3
Echo éra nejen v kardioanestezii 2011 4
Konsenzus 16 o monitorování hemodynamiky Vincent et al.: Update on hemodynamic monitoring a consensus of 16 Critical Care 2011, 15:229, http://ccforum.com/content/15/4/229 5
1999 (February 11); 340:467-468 Umění podávat tekutiny a podporovat krevní oběh patří mezi nejdůležitější i nejobtížnější aspekty péče o pacienty v kritickém stavu. 6
Dodávka kyslíku do buněk Oxygen delivery x Oxygen consumption 7
Dodávka kyslíku do buněk DO 2 = CO. CaO 2 DO 2 = CO. (Hb. 1,34. SaO 2 + PaO 2. α) srdeční výdej: tepový objem (stroke volume) tepová frekvence (heart rate) koncentrace Hb: saturace Hb O 2 : vazba O 2 na Hb: O 2 rozp. v plazmě 5 l/min 1 ml/kg 60-100/min 150 g/l 98 % 1,34 ml/g DO 2 = 5 * 150 * 0,98 * 1,34 + 0,225 * 13,3 = 984,9 + 2,99 1000 ml/min = 578 ml/m 2 /min DO 2 I = 520-720 ml/min/m 2 8
DO 2 = CO. CaO 2 DO 2 = 1000 ml/min Dodávka a spotřeba O 2 v rovnováze DO 2 I = 520-720 ml/m 2 /min VO 2 = CO. (CaO 2 - CvO 2 ) VO 2 = 250 ml/min VO 2 I = 110-160 ml/m 2 /min O 2 ER = VO 2 /DO 2 = (S a O 2 S v O 2 )/S a O 2 = 250/1000 = 0,22-0,32 O 2 ER = 100 S v O 2. 9
Vztah mezi dodávkou a spotřebou O 2 10
Možnosti kompenzace nepoměru DO 2 /VO 2 zvýšení extrakce O 2 srdce 60-70 % játra 50 %, střevo 35 % ledviny < 15 20 % bezpečný koridor S cv O 2 70 ± 5 % chronotropní rezerva inotropní rezerva http://www.medintensiva.org/es/significance-venous-oximetry-in-critically/ articulo/s0210569108709239/ 11
Porušený vztah DO 2 /VO 2 = šok X 12
Diagnóza šoku 1. hypotenze (SAP < 90, MAP < 65, pokles TK 40 mm Hg, ne nutně!) 2. porucha perfuze tkání vědomí kůže diuréza 3. zvýšená laktátemie Vincent JL, Ince C, Bakker J: Circulatory shock - an update: a tribute to Professor Max Harry Weil. Critical Care 2012, 16 :239-244 13
Dodávka kyslíku do buněk! (do mitochondrií) srdce: musí přečerpat množství krve dostatečné k uspokojení metabolických potřeb tkání, optimálně při nízkém plnícím tlaku cévy: makrocirkulace: dopraví krev do tkání a přemění charakter průtoku z pulsatilního na kontinuální konvektivní proud mikrocirkulace: výměna mezi krví a tkáněmi - difuze krev: obsah Hb, fluidita, viskozita aj. 14
DO 2 a VO 2 v praxi 1. Makrohemodynamika Early-Goal Directed Therapy Rivers E et al.: Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock N Engl J Med 2001; 345:1368-1377 2. Je DO 2 úměrná VO 2? - SvO 2, ScvO 2 > 60-75 % - laktát? Sub- i supranorm. h. = prognóza Perz S et al.: Low and supranormal ScvO2 and markers of tissue hypoxia in cardiac surgery pts. Int Care Med 2011;37:52-59 NIRS? 3. Pcv-aCO 2 Riversův algoritmus 15
Výsledek ARISE, ProCESS and ProMISE Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation (ARISE), Protocolized Care for Early Septic Shock (ProCESS) USA Protocolised Management in Sepsis (ProMISe) UK 16
DO 2 a VO 2 v praxi 1. Makrohemodynamika 2. Mikrohemodynamika: Scvo 2, laktát 3. Pcv-aCO 2 : ukazatel dostatečnosti žilního proudění koreluje přímo úměrně s tvorbou CO 2 a nepřímo úměrně s CI, zvýšen u ischemické, ne u hypoxické hypoxie porucha mikrocirkulace? mitochondrií? stagnace CO 2, zvýšení RQ při pufrování nadbytku H + ΔPCO2 6 mm Hg (0,8 kpa) při Scvo2 > 70 % predikuje hypoperfuzi Vallet et al.: Central venous-to-arterial carbon dioxide difference: an additional target for goal-directed therapy in septic shock? Int Care Med 2008; 34:2218 2225 17
Srdeční výdej srdeční frekvence, rytmus tepový objem cca (preload, kontraktilita, afterload) 60-90/min 1 ml/kg kompetentní pumpa přečerpá vše, co do srdce přiteče, a při nízkém plnícím tlaku (pravé RAP, CVP, levé LAP, PAWP) tolerantní pumpa přečerpá jen to, co do srdce přiteče nevybíravá pumpa, je-li zdravé! (mastné kys. x glukóza) 18
19 Kehrke M: SGLT2 inhibition. What fuels the heart? JACC 2019:73(15):1945-7
Srdeční výdej 20
Vlastnosti srdce jako pumpy chronotropie inotropie dromotropie bathmotropie lusitropie plekotropie srdeční frekvence kontraktilita vodivost dráždivost relaxace rotace ejekce = longitudinální zkrácení + komprese + rotace 21
Plekotropie = míra rotačních pohybů srdeční cyklus = systola + diastola pohyb: longitudinální zkrácení (LK 60 % SV, PK 80 %) radiální de- a komprese tangenciální = rotace = ždímání vysoké tlaky při malém zkrácení sarkomer v systole usnadnění plnění v diastole spirálový pohyb krve v aortě echokardiografie speckle tracking 22
Srdeční výdej preload contractility afterload předtížení kontraktilita, stažlivost dotížení rate rhytm compliance frekvence rytmus a synergie stahu poddajnost 23
Žilní návrat (VR) periferní rezervoár stressed vol. 30 % unstressed vol. 70 % Gradient VR: MSFP RAP = 4-8 mm Hg zvýšit VR zvýšit MCFP nebo snížit RAP objem krve bolus tekutin objem rezerv. = převést unstressed na stressed v. = vazokonstrikce 24
Srdeční funkce systolická dysfunkce ejekční frakce EF = (EDV ESV)/EDV tepová práce komory (MAP PCWP) * SV * 0,0136 diastolická dysfunkce relaxace poddajnost (compliance) = EDV/ EDP roztažnost (distensibility) levá síň 25
relaxace Diastolická dysfunkce poddajnost = compliance EDV/ EDP zvýšená tuhost (stiffness) komory AS, hypertenze zvýšená tuhost (stiffness) myokardu restriktivní kardiomyopatie, hemochromatóza roztažnost = distensibility = EDP při daném EDV vnitřní f.: ischemie zevní f.: omezení expanze komory v diastole tamponáda 26
Diastolická dysfunkce A - porucha relaxace C snížení poddajnosti B porucha roztažnosti D normální d.f., dilatace 27
Diastolická dysfunkce 1. určit systolickou funkci (porušená systolická fce vylučuje normální diastolickou fci!) 2. objem levé síně ( glykovaný HbA 1 C oběhu ) (dilatace vylučuje normální diastolickou fci!) LAvol/BSA < 29 ml.m -2 : normální LAvol/BSA: 29 33 ml.m -2 : lehká LAvol/BSA: 33 39 ml.m -2 : střední LAvol/BSA > 39 ml.m -2 : těžká 3. průtok mitrální chlopní MVF, v plicních žilách PVF, TDI 1. normální 2. porucha relaxace 3. pseudonormalizace 4. restrikce (reverzibilní, irreverzibilní) 4. závěr posouzení 28
Preload 29
Preload - předtížení síla, která napíná vlákna myokardu na konci diastoly EDV, EDP, CVP nebo LAP či PCWP o kontrakci je rozhodnuto v okamžiku uzávěru cípatých chlopní 30
Hypotenze a hypoperfúze Nejdůležitější příčinou je hypovolemie! Léčba = doplnit objem! krystaloidy, koloidy, hypertonické náhrady transfúze Anemie je tolerována lépe než hypoxie! objemová výzva ( volume challenge ) 31
Nějakou tekutinu, jakoukoliv tekutinu prosím! Grocott MPV, Hamilton, MA: Resuscitation fluids. Vox sanquinis 2002:82:1-8 Nebuďte příliš velkorysí při podávání tekutin! Oh MS, Kim HJ: Basic rules of parenteral fluid therapy. Nephron 2002:92 (suppl 1):56-59 32
Je příčinou hypotenze hypovolemie? CVP i LAP, resp. PAWP nespolehlivé ukazatele Marik PE: Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Crit Care Med. 2013;41(7):1774-81 33
Crit Care Med. 2013;41(7):1774-81 34
Je příčinou hypotenze hypovolemie? CVP i LAP, resp. PAWP nespolehlivé ukazatele Marik PE: Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Crit Care Med. 2013;41(7):1774-81 přesto se užívaly jako cíle resuscitace! R.P.Dellinger et al. 35
Současný pohled na CVP CVP měřit, sledovat trend CVP není ukazatel náplně řečiště! vyšší CVP může zvýšit srdeční výdej (Frankův-Starlingův zákon) vyšší CVP může snížit návrat krve z orgánů (hlava, játra, ledviny) a žilní návrat CVP je bezpečnostní ukazatel, jak srdce zvládá aktuální objemovou zátěž 36
Je příčinou hypotenze hypovolemie? CVP i LAP, resp. PAWP nespolehlivé ukazatele Marik PE: Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Crit Care Med. 2013;41(7):1774-81 echokardiografie end-diastolická plocha, průměr a kolaps dolní duté žíly funkční ukazatele kolísání SV, STK, PP, oxymetrie s ventilací reakce na zvednutí DK reakce na objemovou výzvu 37
Je příčinou hypotenze hypovolemie? objemová výzva: dif. dg. hypovolemie 38
Je příčinou hypotenze hypovolemie? jediný důvod objemu = zvýšit tepový objem ale 50 % pacientů nereaguje ( non-responders ) Marik PE et al. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med 2009; 37(9): 2642-7. neindikované bolusy tekutin jsou škodlivé u nereagujících po dokončení resuscitace Bihari S, Prakash S, Bersten AD.: Post resuscitation fluid boluses in severe sepsis or septic shock: prevalence and efficacy (PRICE study). Shock 2013;40(1):28-34 39
Krevní ztráty u zavřených zlomenin předloktí paže holeň stehno pánev 50-400 ml 100-800 ml 100-1000 ml 300-2000 ml 500-5000 ml dle Burriho a Henkemeyera In: Drábková et al.: Základy resuscitace, Avicenum, Praha 1982 40
Jak doplnit ztrátu objemu? krystaloidy koloidy hypertonické náhrady krev Optimální strategie je stále neznámá, pravděpodobně u různých pacientů různá. 41
Myburgh J et al.: Resuscitation fluids. NEJM 2013;369:1243-51. 42
Hemoragický šok N Engl J Med 2018;378:370-9 J. W. Cannon malý objem krystaloidu podle potřeby k udržení vědomí ( mentation ) a hmatného pulsu na a. radialis + prevence hypotermie zástava krvácení: surgery (operace) endoskopie angiografie + embolizace/coiling/clipping/reboa doplnění objemu: minimalizace krystaloidů (< 3 l/6 hod) trf 1 : 1 : 1 (1 koncentrát trombo/6 j EBR) 43
Monro-Kellieova doktrína Gerotova fascie Glissonovo pouzdro 44
Anatomie a fyziologie ledvin tuhé vazivové pouzdro renal compartment syndrome (RCS) renal venous congestion negative impact on renal oxygenation even in healthy volunteers expected to have an intact endothelial barrier, a significant increase in renal volume was observed after a 2-l crystalloid infusion over 1h Chowdhury AH et al.: A randomized, controlled, double-blind crossover study on the effects of 2-L infusions of 0.9% saline and plasma-lyte (R) 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers. Ann Surg 2012; 256:18 24. 45
FIAKI = Fluid-induced acute kidney injury podávání tekutin významně ovlivňuje funkci ledvin nedostatečná, nebo opožděná náplň i.v. prostoru x přetížení tekutinami (edém ledvin) nefrotoxicita tekutin vysoký obsah chloridů osmotická nálož Prowle JR, Bellomo R, Fluid administration and the kidney. Curr Opin Crit Care 2013,19:308 314 k AKI může dojít i přes zvýšení průtoku krve ledvinou Langenberg C et al.: Renal blood flow in experimental septic acute renal failure. Kidney Int 2006; 69:1996 2002 46
47
Myburgh J et al.: Resuscitation fluids. NEJM 2013;369: 1243-51. 48
SOS R.O.S.E. concept = Elimination = Salvage 49
Objemová kinetika rychlost eliminace tekutin se výrazně liší u zdravých, nebo u pacientů v anestezii objemový účinek krystaloidů podávaných v hypotenzi je téměř 100 % do zástavy krvácení nutná permisivní hypotenze rychlá náhrada ztráty v poměru 3:1 vede k novému krvácení v důsledku hypervolemie capillary refill 150-300 ml, počáteční objem 2/3-3/4 ztráty během 20-30 minut při krvácení rychlost infuze ZPOMALIT! Literatura: pubmed.gov, search: Hahn RG 50
Kontraktilita 51
Kontraktilita - stažlivost výkonnost myokardu nezávislá na preload i afterload dp/dt při katetrizaci echo systolické ztlušťování stěny RWMA hypo-, a-, dyskineza ejekční frakce 52
Kontraktilita záleží na: délce sarkomery dostupnosti kalcia v cytosolu všechny běžné pozitivně inotropní látky: zvyšují koncentraci kalcia v cytosolu zvyšují spotřebu kyslíku zvyšují dráždivost buňky - arytmie výjimky: levosimendan senzitizace troponinu C omecantiv mecarbil aktivátor myosinu 53
Stavba myokardu regulace síly kontrakce změnou délky sarkomery maximální síla kontrakce při délce 2,2 um obvyklá délka sarkomery 1,8 2,0 um 54
Úloha kalcia v kontrakci myokardu 55
Receptory sympatiku 1 : postsynapticky hladké svalovině 2 : pre- i postsynapticky modulace aktivity systémů 1 : myokardu (A = NA) 2 : cévy, bronchy (A > NA) 3 : tuková tkáň na 56
Vegetativní_nervová_soustava_(fyziologie): http://www.wikiskripta.eu/57
Vegetativní_nervová_soustava_(fyziologie): http://www.wikiskripta.eu/58
Beta receptory sympatiku fosfodiesteráza AMP 59
alfa-1 receptor sympatiku 60
Inotropika působí obvykle ica 2+ β receptory Sy adenylátcykláza camp ica 2+ inhibitory PDE III camp ica 2+ receptory Sy PLC DAG PKC ica 2 Digoxin, istaroxim: blok Na/KATPázy Na/CaATPázy ica 2+ zvýšení ica 2+ zvýšení energetické náročnosti riziko poruch rytmu zvýšení mortality 61
Pozitivně inotropní látky adrenergní katecholaminy adrenalin dopamin dobutamin dopexamin isoprenalin nekatecholaminy efedrin fenylefrin metoxamin neadrenergní inhibitory fosfodiesterázy Bay K 8644 Ca digoxin forskolin glukagon levosimendan naloxon xantiny 62
Pozitivně inotropní látky podle abecedy adrenergní bay K 8644 calcium digoxin, istaroxim efedrin forskolin glukagon inhibitory PDE-III levosimendan myosinové aktivátory naloxon tyroxin xantiny 63
64
65
Adrenalin alfa-1, alfa-2, beta-1, beta-2-mimtetikum zdroj: dřeň nadledvin metabolismus: tkáně MAO (monoaminooxidáza) játra: COMT (katechol-o-metyl-transferáza) metabolity se vylučují konjugované močí poločas 1 min indikace: podpora oběhu, alergie nevýhody: zvýšení glykemie, laktátu, hypokalemie 66
Efedrin alkaloid z tropických keřů čeledě chojníkovitých optické isomery (1R2S, 2R1S), pseudoef. (1R2R, 1S2S) od metamfetaminu se liší jen OH skupinou přímé i nepřímé (uvolňuje NA) Sy-mimetikum, α- i β- metabolismus: převážně (60-80 %) se vylučuje nezměněn močí poločas 3-6 hodin indikace: bradykardie s hypotenzí, bronchodilatace CNS: stimulace, enuresis nocturna, narkolepsie 67
Dopamin = prolaktin inhibující h. CNS, hypothalamus (PIH), nadledviny dopaminové receptory D 1-5 dráhy: mesolimbická: mesencefalon ncl. accumbens frontální k. substantia nigra striatum metabolismus: 75 % homovanilová kyselina, 25 % na noradrenalin poločas: 1-5 minut 68
Dopamin = prolaktin inhibující h. inokonstriktor m. Parkinson, schizofrenie neúčinný při ochraně perfuze ledvin a splanchniku může vyvolat selhání ledvin u normo- a hypo- volemických pacientů může zhoršit motilitu žaludku a perfuzi sliznice potlačuje sekreci a funkci hormonů hypofýzy, vyvolává centrální hypothyreoidismus a zhoršuje poruchu buněčné imunity a zvyšuje katabolismus tlumí ventilační drive a zvyšuje selhání po odpojení Debaveye Y, van den Berghe G: Is There Still a Place for dopamine in the Modern Intensive Care Unit? Anesth Analg 2004;98:461-468 69
Dobutamin analog isoprenalinu (Ronald Tuttle & Jack Mills v Eli Lilly 1970s) β1-mimetikum, inodilatátor metabolismus: játra, inaktivní metabolity poločas 2-3 min indikace: podpora inotropie a zvýšení srdeční frekvence 70
Isoprenalin čisté β-1 a β-2 mimetikum podle AISLP není k dispozici indikace: zvýšení srdeční frekvence 71
Noradrenalin zdroj: CNS (hl. locus coeruleus), nadledviny alfa-1, alfa-2, beta-1, beta-2-mimtetikum metabolismus: tkáně, plazma, játra, ledviny MAO (monoaminooxidáza) játra: COMT (katechol-o-metyl-transferáza) metabolity se vylučují konjugované močí poločas 1 min indikace: podpora oběhu nevýhody: zvýšení glykemie, laktátu, hypokalemie 72
Inhibitory fosfodiesteráz fosfodiesterázy (1-11) inhibují mtb camp a cgmp neselektivní inhibitory: kofein, teobromin, theofylin, metylxantiny selektivní inhibitory: PDE1 (cgmp): vinpocetin (Cavinton) - vazodilatace CNS PDE3 (camp): amrinon, milrinon, enoximon podpora srdce cilostazol ICHDK anagrelid (Thromboreductin) esenciální trombocytémie PDE4 (camp v imunitních b.): ibudilast, roflumilast CHOPN PDE5 (cgmp v c. cavernosum, erektilní dysfce, plicní htn): sildenafil, tadalafin, udenatil, vardenafil, avanafil dipyridamol 73
Milrinon inodilatátor účinky: pozitivní inotropní vazodilatační vč. plicnice pozitivní lusitropní = zlepšení diastolické funkce metabolismus: vylučován močí, poločas 2,5 hod dávky: bolus 50 ug/kg 10 min + 0,375-0,750 µg/kg/min 74
Nevýhody katecholaminů zvýšení koncentrace Ca 2+ v cytosolu myokard: zvýšení spotřeby kyslíku v myokardu zhoršení acidózy arytmie nekróza či apoptóza buněk cévy: poruchy regionální perfuze až deficit zvýšení systémové zánětlivé reakce (Il-6) 75
Levosimendan levo-simendan mechanismus účinku zvyšuje afinitu troponinu C ke Ca inhibuje PDE III otevírá K ATP kanály klinický účinek zvýšení kontraktility vazodilatace (systémová, plicnice, koronární) antiischemické a antistunning účinky 76
Vazopresin a analoga vazopresin = antidiuretický hormon diabetes insipidus sy nepřiměřené sekrece oběh: vasokonstrikce terlipresin oligopeptid z 9 AK 77
Podpora oběhu, když léky nestačí intraaortální balónková kontrapulsace resynchronizační léčba (kardiostimulace) přístrojová podpora (VA-, VV-ECMO) 78
dr. František Mošna 79
dr. František Mošna 80
dr. František Mošna Copus S: ECMO explained. 81 http://respiratory-care-sleep-medicine.advanceweb.com/features/articles/ecmo-explained.aspx
Hypertrofie srdce Muži Ženy 82
Afterload 83
Afterload - dotížení síla působící proti zkracování vláken myokardu během ejekce = napětí stěny kalibr cév viskozita krve T = Pr/2h, TK, SVR nebo PVR 84
Zvýšení afterload - dotížení tepový objem se může udržovat zvyšováním preload, dokud se jeho rezerva nevyčerpá 85
Afterload z hlediska srdce: WS = (P. r) / 2h z hlediska cév = Z + R + C charakteristická impedance aorty (Z 0 ) periferní cévní rezistence R = (MAP-CVP)/CO) arteriální compliance C = SV/PP E a = P es /SV = HR x R khanacademy.org: Changing the PV loop 86
Nový pohled E A ESPVR PV box EDPVR EDPVR = End-Diastolic Pressure Volume Relationship ESPVR = End-Systolic Pressure Volume Relationship EA = End-Arterial Elastance khanacademy.org: Changing the PV loop 87
Srdeční frekvence ven Chronotropie Dromotropie Bathmotropie 88
Klinické příčiny poruch srdečního rytmu In: Drábková et al.: Základy resuscitace, Avicenum, Praha 1982 V A D Í ventilace (hypoxie, hyper- / hypokapnie) vegetativní nerovnováha anestetika a léky (nežádoucí účinky, interakce) dráždění mechanické, tepelné ischemie, ionty a acidobazická rovnováha 89
Supraventrikulární tachyarytmie obvykle úzký QRS komplex 1. skupina sinusová tachykardie fyziologická ST, nepřiměřená ST, reentry (SNRT) x kompenzatorní ST! fibrilace síní flutter síní 2. skupina supraventrikulární tachykardie (výskyt 1:500) AV nodální reentry tachykadie (AVNRT) 60 % AV reentry tachykardie s přídatnou dráhou (AVRT) 30 % atriální tachykardie (AT) 10 % 3. skupina vzácné multifokální atriální tachykardie 90
Pravá a levá komora tradiční pohled na srdce: v sérii zapojená čerpadla výdej PK = plnění LK v klidu může být CO téměř normální i bez PK, je-li normální fce LK a není-li onemocnění plicních cév náhrada PK Dacronem u psů sníží CO o 25 % Fontánovská cirkulace u atresie trikuspidální nebo pulmonální chlopně duté žíly ústí přímo do plicnice nový pohled: významné vzájemné interakce, zejména při zátěži a v patologických stavech Circ Res. 2014;115:176-188 91
Srovnání PK a LK PK je nízkotlaká, poddajná, spirální vlákna, kontinuální koronární průtok, citlivá na afterload Vandenheuvel MA et al.: A pathophysiological approach towards right ventricular function and failure. Eur J Anaesth 2013 Jul;30(7):386-94. 92
Interakce pravé a levé komory komorové interakce vzájemná závislost: systolická (až 40 % funkce PK dáno LK ) a diastolická přímá (input LK = output PK) a nepřímá (septum, perikard) příčiny selhání PK: afterload, objemové přetížení, ischemie PK hlavní faktor zdatnosti, je-li zvýšen její afterload plicní arteriální hypertenze selhání a chlopenní vady LK při hypoxémii a onemocněních plic, např. CHOPN trombembolická choroba 93
Pravá komora 10.3±4.9 2.3±1.4 4.5±2.0 Akutní plicní hypertenze u psa Heart, Lung and Circulation 2013;22:507 511 změna poměru MAP/MPAP predikuje zhroucení oběhu Eur J Anaesth 2013 Jul;30(7):386-94 94