Naše zkušenosti s ECMO MUDr. Hana Spratková, MUDr. Zuzana Gabzdylová Oddělení neonatologie Fakultní nemocnice Ostrava
ECMO = Extracorporeal membrane oxygenation Všeobecná fakultní nemocnice v Praze (VFN) - od října roku 2010 ECMO u dětí a novorozenců Fakultní nemocnice Ostrava (FNO) - první pacient JIRPN FNO transportován k léčbě ECMO 11.1.2011 - do dnešního dne ECMO léčba indikována u 12 našich pacientů v novorozeneckém věku, u 11 z nich léčba ECMO zahájena - telefonické konzultace s VFN v Praze
ECMO - guidelines for newborns Indications: 1) Oxygenation index > 40 > 40 hours (OI = MAP (cm H 2 O) x FiO 2 x 100 /p a O 2 ) 2) Failure to wean from 100% oxygen despite prolonged (> 48 hours) maximal medical therapy or persistent episodes od decompensation 3) Severe hypoxic respiratory failure with acute decompensation (pao 2 < 40) unresponsive to intervention 4) Severe pulmonary hypertension with evidence or right ventricular dysfunction and/or left ventricular dysfunction 5) Pressor resistant hypotension International Summary of ELSO Registry Report. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). January and July 2017, Ann Arbor, Michigan
ECMO - guidelines for newborns Contraindications absolute: 1) Lethal chromosomal disorder (trisomy 13, 18, but not 21) or other lethal anomaly 2) Irreversible brain damage 3) Uncontrolled bleeding 4) Grade III or greater intraventricular hemorrhage Contraindications relative: 1) Irreversible organ damage (unless considered for organ transplant) 2) < 2000 g 3) < 34 weeks post-menstrual age (because of the increased incidence of intracranial hemorrhage) 4) Mechanical ventilation greater then 10-14 days 5) Patient with disease states with a high probability of a poor prognosis International Summary of ELSO Registry Report. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). January and July 2017, Ann Arbor, Michigan
Novorozenecká indikační respirační kritéria: OI = oxygenační index = MAP (cm H 2 O) x FiO 2 x 100 /p a O 2 > 35-60 po dobu delší než 0,5-6 hod. p a O 2 < 8 kpa po dobu 2-12 hod. Alveolo-arteriální tlaková diference (AaDO 2 ) = 760 x FiO 2 (p a O 2 + p a CO 2 + 47) > 80-82 kpa (> 600 mmhg) pod dobu 2-12 hod. Metabolická acidóza, šok: ph < 7,25 po dobu 2 hod. a hypotenze Akutní zhoršení: p a O 2 < 5,3 kpa Hmotnost: nad 2000g Gestační věk: nad 34.g.t. Vobruba V., Bělohlávek J., Rohn V., Grus T. et al. Výsledky léčby pomocí extrakorporální membránové oxygenace (ECMO) v souboru novorozenců a dětí. Anesteziologie a intenzivní medicína, 2015,26,4.213-219
Demografické údaje skupiny novorozenců: n= 11 leden 2011 duben 2018 Rok Pohlaví Hmotnost (g) Věk při překladu (dny) UPV (h) HFOV (h) ino (h) OI A-a diference Laktát (mmol/l) IS ECMO (dny) Modalita Dekanylace Transport Propuštění Exitus Diagnóza 01_2011 m 2700 13 19 x 18,5 17 702 9,7 15 7 V-A ano sanitkou ne ano Alveolar capillary dysplasia 05_2012 ž 2500 19 54 31 31 58 613 3,9 21 36 V-A ne letecky ne ano Těžká pleuropneumonie NS, susp. deficit COX? 10_2012 ž 3750 3 61 2 58 37 622 14 105 5 V-A ano ECMO tým ano ne Septický šok (E.coli), MAS, HIE 11_2013 ž 2650 3 57 11 12 40 619 1 100 16 V-A ano letecky ne ano Atrezie jícnu Voght IIIb, PPHN 11_2015 ž 2880 17 hod. 11 5,5 10,5 33 598 33 130 7 V-A ano ECMO tým ano ne Adnátní sepse NS, MODS 04_2016 m 2630 10 214 x 213 nelze 160 1,1 x 6 V-A ano sanitkou ne ano Alveolar capillary dysplasia 11_2016 ž 3130 5 18 5 4,5 25 623 4,4 200 5 V-A ano 06_2017 m 3800 3 23 19 37 60 586 4,9 130 5 V-A ano 02_2018 ž 3400 3 12 24 24 34 601 4 35 4 V-A ano ECMO tým ano ano TAPVC ECMO tým ano ne MAS, HIE, MODS ECMO tým ano ne Adnátní pneumonie NS 03_2018 m 2680 29 hod. 14 2 14 60 637 13,6 68 9 V-A ano ECMO tým ano ne Septický šok (GBS), MODS, Plicní apoplexie 04_2018 m 3460 16 33 333 105,3 27 611 4,5 20 8 V-V ano sanitkou ano ne Adnátní pneumonie, Aspirace PV
Výsledky, vyhodnocení: Pohlaví Ženy Muži 54,5% 45,5% n = 11 muži ženy
Výsledky, vyhodnocení: Věk pacientů při překladu 04_2018 03_2018 02_2018 06_2017 Věk Ø medián 7,0 dní 3 dny (0,7 19 dní) 11_2016 04_2016 n = 11 11_2015 11_2013 10_2012 05_2012 01_2011 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 věk (dny)
Výsledky, vyhodnocení: Inotropní score Ø 75 medián 68 (0 200) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc5548505/
Výsledky, vyhodnocení: Ø medián Oxygenační index OI 39,1 35,5 (17-60) AaDO 2 579,3 613 (160-702) Ø medián Laktát (mmol/l) 8,5 4,5 (1,0-13,6) Ventilace (hod.) Ø medián Konvenční typ UPV 46,9 23 (11-214) HFOV 39,3 11 (0-333) ino 47,9 24 (4,5-213)
Výsledky, vyhodnocení: Léčba ECMO Ø medián Délka léčby (dny) 9,8 7 (4-36) Modalita ECMO V-A 91% V-V 9% Dekanylace z ECMO ano 91% ne 9%
Přežití pacientů JIRPN FNO: Mortalita Srovnání: 1) leden 2011 duben 2018 (n = 11) Přežití Exitus 54,5% 45,5% přežití exitus 2) ESLO Extracorporeal Life Support Organisation (ECMO and ECLS) registry International Summary (June 2018) 3) Vobruba V., Bělohlávek J., Rohn V., Grus T. et al. Výsledky léčby pomocí extrakorporální membránové oxygenace (ECMO) v souboru novorozenců a dětí. Anesteziologie a intenzivní medicína, 2015,26,4.213-219
Transport kriticky nemocného novorozence: Transport Transport ECMO tým 54,5% Letecky 18,2% Sanitkou 27,3% ECMO tým letecky sanitkou
D1: 362 km = 3 h 20 min! https://www.google.com/maps
JIRPN 12.2.2018 20:00 23:15 hod. transport v režii ECMO týmu V-A ECMO (via v.jugularis int.dx. a a.carotis com.dx.) kanyly č. 10-A a 12-V Dg. adnátní sepse (nezjištěné etiologie)
Komplikace: Komplikace Četnost (absolutní počet) Renální selhání s anurií CVVHDF 1 Renovaskulární hypertenze 1 Toxická cholestatická hepatopatie 3 Plicní apoplexie 1 Pneumothorax, hydrothorax 1 Hemoperikard se srdeční tamponádou při dekanylaci 1 Nebakteriální chronická trombotická endokarditida 1 Intrakraniální krvácení 1 Syndrom z odnětí 4 Nozokomiální infekce: IMC (Enterobacter cloacae), ventilatorová bronchopneumonie NS, status septicus (Acinetobacter pittii), infekce NS 4
Diagnózy souhrn: Diagnózy: 01/2011 Alveolar capillary dysplasia 05/2012 Těžká pleuropneumonie NS, susp. deficit COX? 10/2012 Septický šok (Escherichia coli), MAS, HIE (řízená hypotermie) 11/2013 Atrezie jícnu Voght IIIb, PPHN 11/2015 Adnátní sepse NS, MODS 04/2016 Alveolar capillary dysplasia 11/2016 TAPVC - infradiafragmaticky do vena hepatica 06/2017 MAS, HIE (řízená hypotermie), MODS 02/2018 Adnátní pneumonie NS 03/2018 Septický šok (Streptococcus agalactiae), MODS, Plicní apoplexie 04/2018 Adnátní pneumonie, Aspirace plodové vody
Case report # 1 Intermediární novorozenecké centrum 15.-16.4.2016: 2. gravidita, 2. porod, během těhotenství matka 2x nemocná (1x ATB), GBS negativní, porod SZ, 38.g.t, AS: 9-10-10 bb., Ph: 2630g (hypotrofie na 10.percentilu)/ Pd: 47 cm v cca 24 hodinách života na rooming in špatně prokrvený, cyanotický, nastupují dechové obtíže, hluboké hyposaturace inkubátor s oxygenoterapií až 10 litrů/min., bez efektu UPV, FiO 2 0,21, přechodná úprava klinického stavu transport RLP do FNO na JIRPN ve 26. hodině života
JIRPN FNO 6.4.-15.4.2016: UPV (TCPL/AC), FiO 2 postupně až 1,0, agresivní ventilační režim preduktální + postduktální saturace bez rozdílu, PAF hmatné dobře oboustranně OI i AaDO 2 nízké oběhově stabilní, bez potřeby léčby katecholaminy (nízké IS) laboratoř opakovaně nezánětlivá, ABR v mezích normy, laktát 7,9-0,8 mmol/l HK: Streptococcus agalactiae + Staphylococcus aureus kombinace ATB 10 dní respirační viry negativní, amoniak nízký ECHO: - vyloučena strukturální srdeční vada, nepřímé známky vysoké plicní hypertenze (PPHN) selektivní plicní vasodilatace pomocí ino (úvodní dávka až 20 ppm) s efektem ventilační režim (TCPL/AC, f=32/min., PIP/PEEP = 15/5, flow= 8/min., IT= 0,32), oxygenoterapii (FiO 2 0,45) i dávkování ino lze redukovat ECHO: přetrvávají známky PPHN, dependence na léčbě ino (min. 1-3 ppm), ale nelze vysadit konzultace s VFN v Praze s podezřením na primární plicní hypertenzi
RTG srdce a plic 2. den života 10. den života
Všeobecná fakultní nemocnice v Praze (15.4.-4.5.2016): po přijetí přechodné zlepšení a stabilizace parametrů PPHN (léčba ino a sildenafil i.v.), FiO 2 0,25-0,40 od 3. dne hospitalizace opětovně maximální nároky na oxygenoterapii, známky refrakterní PPHN - zhoršující se ECHO nález (dilatace pravostranných srdečních oddílů, nárůst gradientu na plicnici a zhoršení kinetiky apikálního a středního segmentu PK) 17.4.2016 zahájena V-A ECMO podpora (6 dní) Podpora oběhu: noradrenalin, dobutamin, remestyp, adrenalin, opakovaně volumexpanze, systémové kortikoidy Léčba DIC: FFP, 20% albumin, ERD, TAD UZ mozku normální nález na mozkovém parenchymu 22.4.2016 dekanylace z ECMO, opětovně známky PPHN s nutností léčby (sildenafil i.v./p.o., bosentan p.o., iloprostum inhal., ino 20 ppm) + kombinovaná podpora oběhu katecholaminy zhoršení ECHO nálezu, rezistence k farmakoterapii, dochází k refrakterní hypertenzní krizi nezvládnutelnou maximální plicní vasodilatační podporou Exitus letalis 4.5.2016 diagnostika post mortem (izolace DNA, kultura fibroblastů)
- vzácná letální vrozená porucha vývoje plic - poprvé diagnostikována v 1981 - od té doby potvrzeno více než 200 případů - prenatální/postnatální genetická diagnostika - haploinsuficience Forkhead Box F1 (FOXF1) genu (signifikantní vliv na časný embryonální vývoj plic) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21471096
Case report # 2 Intermediární novorozenecké centrum 14.3.2018: 3. gravidita, 3. porod, u matky hypotyreóza na Euthyroxu, GBS negativní porod SZ ve 37+3 g.t., AS: 9-10-10 bb., Ph: 2680g / Pd: 48 cm časný rozvoj respiračního dyskomfortu, zahájena léčba ncpap, na RTG snímku známky vlhké plíce zhoršování klinického stavu, nutná agresivní UPV s FiO 2 1,0, kanylace vena umbilicalis, parenterální výživa, volumexpanze kontrolní RTG s nálezem bílé plíce, aplikace surfaktantu endotracheálně destabilizace klinického stavu, plicní apoplexie, ventilace samorozpínacím vakem vysokými tlaky, hyposaturace, cyanóza transport novorozence RLP na JIRPN FNO v cca 12. hodině života
RTG srdce a plic 7. hodina života 4. hodina života
JIRPN FNO 14.3. 20:15 15.3.2018 13:30 hod.: UPV (SIPPV, PIP 35-40, PEEP 7-10, f= 40/min., IT = 0,40), FiO 2 1,0, OI = 39-60, AaDO 2 = 637 SaO 2 max. 85-93% preduktálně, závažná oběhová nestabilita (střední arteriální tlak 29-33), šedý popelavý kolorit kůže, prodloužená kapilarita 5-6 sec., Laboratoř: Leu 2,54, IT index 0,63, CRP nízké, interleukin-6 > 5500 ng/l ATB: ampicilin + sulbactam i.v., gentamicin i.v. Vnitřní prostředí: těžká metabolická acidóza (ph 7,08-7,21), laktacidemie (8,2-13,4 mmol/l) ECHO: vyloučena strukturální srdeční vada, známky těžké PPHN léčba ino (až 40 ppm) přechodně změna ventilační podpory na HFOV (f= 9, paw= 25, delta= 38) nevyhovuje 2. dávka surfaktantu e.t. krátkodobý efekt Oběhová podpora: opakovaně objemová resuscitace krystaloidy, kombinace katecholaminů postupně až v maximálních dávkách (IS= 68-130), systémové kortikoidy i.v. Plicní apoplexie, makroskopická hematurie, petechie, laboratorně DIC: FFP i.v. 2x Progredující hypoxemie, hyposaturace, těžká oběhová nestabilita septický šok
Stav dítěte kritický, vzhledem k vyčerpaným terapeutickým možnostem a splněným indikačním kriteriím kontaktován ECMO tým (v cca 20. hodině života dítěte) napojení pacienta na V-A ECMO došlo ECMO týmem na JIRPN ve FNO transport v cca 29. hodině života do VFN v Praze Všeobecná fakultní nemocnice v Praze 15.3 3.5.2018 (celkem 49 dní): V-A ECMO (9 dní), úspěšná dekanylace, UPV (19 dní), ncpap (7 dní) Komplexní resuscitační péče včetně oběhové podpory kombinací katecholaminů Septický šok zvládnut kombinací ATB celkem 14 dní UZ mozku normální nález na mozkovém parenchymu Komplikace: zpočátku nekonjugovaná hyperbilirubinemie bez izoimunizace s nutností výměnné transfuze, IVIG, poté rozvoj hepatopatie s konjugovanou hyperbilirubinemií bez cholestázy/funkční hepatální poruchy porucha sluchu (opakovaně nevýbavné OAE a evokované potenciály, EEG v normě)
Etiologie adnátní sepse case report # 2: hemokultivace 2x, sekret dolních cest dýchacích, stolice Streptococcus agalactiae - Incidence časné novorozenecké infekce GBS je 0,5-4%. - Novorozenecké infekce GBS jsou spojeny s relativně vysokou mortalitou i morbiditou, která se u zralých novorozenců pohybuje mezi 2-10%. Zach J., Straňák Z., Janota J., Neonatologie, 2. vydání, Mladá Fronta, 2015, p. 262-267
Závěr/ Take home message ECMO představuje vysoce specializovanou léčbu respiračního a oběhového selhání v případech neúspěchu konvenčních léčebných postupů. V novorozeneckém věku jsou indikační kritéria k zahájení ECMO podpory na rozdíl od pediatrické populace celkem přesně stanovena. Observační, retrospektivní původní práce s prospektivním sběrem dat. Vzhledem k četnosti souboru pacientů nebylo možné podrobné statistické zpracování. Porovnání s výsledky některých zahraničních studií. Podle výsledků je uvedená péče v dětské, resp. novorozenecké populaci naší republiky potřebná. Výsledky jsou v řadě parametrů srovnatelné i přes malý soubor s výsledky mezinárodního registru. Počet center ve světě roste. v ČR ale indikováno daleko méně pacientů zejména v novorozeneckém věku ve srovnání s některými státy západní Evropy. důvod??? Následné multioborové sledování propuštěných pacientů (ambulance VFN v Praze, FNO - ambulance pro rizikové novorozence, dětský neurolog, pneumolog ).
Děkuji za pozornost!