Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří

Podobné dokumenty
Žádost o umístění do Domova pro seniory a domu s pečovatelskou službou Mariánské Lázně, příspěvková organizace, IČ

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:

Pracoviště: Empatie, Pražská 88, Č. Budějovice Tel.: fax: web: č.ú.: /0100

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB

Žádost o umístění do DOMOVA NA DUBÍČKU, příspěvková organizace, Hrobice 136, Slušovice , tel , nadubicku@tiscali.

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště...

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ

Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče

Žádost do domova pro seniory Chvalkov

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Pravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče

Žádost o umístění do domova pro seniory

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O.

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o poskytování sociální služby

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

Žádost o poskytování sociální služby v domově pro seniory

Bezbariérový byt ano ne

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace Třebíč

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, Žinkovy

Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 50

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY

SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA PRO SENIORY

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod

Žádost o umístění do domova pro seniory

ŽÁDOST o přijetí. do Domova u Františka, příspěvková organizace. se sídlem Rybářská 1079, Újezd u Brna

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO

Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt,

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Žádost o poskytnutí sociální služby v Centru Dominika Kokory, p. o. služba: Domov pro osoby se zdravotním postižením Domov pro seniory

CENTRUM SOCIÁLNÍCH SLUŽEB KUŘIM Kuřim, Zahradní 1275 IČ Žádost o nájem bytu v Domě s pečovatelskou službou

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek

ŽÁDOST O UBYTOVÁNÍ A POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem

Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby

CHARITA HLUČÍN. CHARITNÍ DOMOV SV. MIKULÁŠE domov pro seniory. vydává SOUBOR VNITŘNÍCH PŘEDPISŮ K PRŮBĚHU PŘIJETÍ NOVÉHO KLIENTA

Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ

Žádost o umístění v Odlehčovací službě a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

Žádost o umístění do domova pro seniory

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje Mobil

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Jedlí

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky

Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Teplicích

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové Odlehčovací sociální služby

ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM KORÝTKO

DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje Mobil

ŽÁDOST o pronájem bytu v Domě Slepotice čp. 43 Dům pro seniory Slepotice

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY. Domov pro seniory Foltýnova. Nevyplňovat, vyplní domov: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21,

ŽÁDOST o přijetí do Domova pro seniory Jevišovice, p.o.

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, Psáry tel.: , ,

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

Žádost o poskytování sociálních služeb

Článek I. Úvodní ustanovení. Článek II. Podání a evidence žádostí

Žádost o poskytování sociální služby Domov se zvláštním režimem

Datum zpět vzetí žádosti:

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU POLEŠOVICE

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod

Bezbariérový byt ano ne

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, , Opava

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence)

Žádost o poskytování sociálních služeb

INFORMACE PRO ZDRAVOTNÍ ÚSEK. DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM ALMA MATER, o.p.s.

Transkript:

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří (DpS DsZR) Rodné číslo žadatele: Den podání žádosti u DpS 1. Žadatel: Příjmení (příp. i rodné) Jméno (křestní) 2. Narozen: Den, měsíc, rok místo okres 3. Bydliště: 4. Státní příslušnost: 5. Rodinný stav: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání: 7. Osobní záliby žadatele (zahrada, vaření, řemeslo apod.): 8. Druh důchodu, který žadatel pobírá: měsíčně Kč: Příspěvek na péči: měsíčně Kč Datum poslední změny: 9. Žadatel bydlí: v domě v bytě v jiném sociálním zařízení osaměle*) počet obývaných místností: 10. Čím žadatel odůvodňuje nutnost svého umístění v DpS? *) nehodící se škrtněte

11. Osoby žijící s žadatelem ve společné domácnosti: manžel(ka), rodiče, děti, vnuci, zeť, snacha: Jméno a příjmení Příbuzenský poměr k žadateli Datum narození Počet nezaopatř. dětí Adresa, telefon 12. Manžel(ka), rodiče, děti, vnuci, zeťové, snachy, bydlící mimo společnou domácnost: Jméno a příjmení Příbuzenský poměr k žadateli Datum narození Počet nezaopatř. dětí Adresa, telefon 13. Proč rodinní příslušníci nemohou sami pečovat o žadatele? 14. Zákonný zástupce (je-li žadatel omezen ve svéprávnosti k právnímu jednání): Jméno: adresa: Rozhodnutím soudu v: ze dne: čj.: 15. Kontaktní osoba pro vyřizování žádosti. Jméno a příjmení: Adresa: Telefon:

16. Byl žadatel již dříve umístěn v některém pobytovém sociálním zařízení? ANO NE*) Ve kterém? od: od: do: do: Proč pobyt v zařízení ukončil? (Byl propuštěn?) *) nehodící se škrtněte 17. Prohlášení žadatele: Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a) toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, event. i rozvázání smlouvy s DpS. Žadatel o umístění do Domova pro seniory Předklášteří dává svým podpisem souhlas k zajišťování a shromažďování osobních a citlivých údajů, dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, které jsou nezbytné pro potřebu vedení evidence žadatelů o umístění v DpS. A dále svým podpisem uděluje souhlas s pořízením kopie občanského průkazu dle č. 328/1999 Sb., o občanských průkazech, ve znění pozdějších předpisů. zákona Vlastnoruční podpis žadatele V: dne: telefon:

Příloha č. 9 a Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o umístění do DpS Předklášteří (doklad k žádosti) Rodné číslo žadatele:.. 1. Žadatel: narozen: příjmení (u žen též rodné jméno) den, měsíc, rok jméno místo bydliště: místo ulice číslo popisné okres pošta 2. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): směrovací číslo 3. Objektivní nález (status praesens generalis: v případě orgánového postižení i status localis): 4. Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití): 5. Diagnóza (česky) a) hlavní b) ostatní choroby nebo chorobné stavy Statistická značka hlavní choroby podle mezinárodního seznamu 6. Přílohy: a) popis RTG snímku plic, pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu; b) výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno; c) podle potřeby - výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, popř. laboratorních vyšetření.

7. Je schopen chůze bez cizí pomoci Je upoután TRVALE - PŘEVÁŽNĚ*) na lůžko Je schopen sám sebe obsloužit Pomočuje se: trvale občas v noci Potřebuje lékařské ošetření: trvale občas Je pod dohledem specializovaného oddělení ZZ - např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod.*) Potřebuje zvláštní péči? Jakou? 8. Další speciální údaje, např.: HB s Ag TBC Abusus alkoholu Abusus toxických látek Patologické hráčství 9. Jiné údaje: Dne: razítko ZZ podpis vyšetřujícího lékaře 10. Vyjádření lékařky MUDr. Danielové D. o vhodnosti umístění žadatele do DpS Předklášteří:**) Dne: *) nehodící se škrtněte **) údaj vyplní lékař v DpS Předklášteří podpis (jmenovka)

Přílohami žádosti jsou: Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o umístění do DpS Předklášteří Důchodový výměr z ČSSZ Příspěvek na péči - ROZHODNUTÍ O PŘÍSPĚVKU NA PÉČI Zpráva odborného lékaře (psychiatra) pokud jej žadatel navštěvuje, nebo je z lékařské zprávy patrno, že vyšetření je k posouzení žádosti nezbytné. Je-li žadatel omezen ve svéprávnosti k právnímu jednání, je třeba doložit rozsudek soudu Kopie občanského průkazu (oboustranně) Kopie rodného listu Stanovený postup: Žádost, která bude obsahovat všechny výše uvedené náležitosti, bude postoupena k posouzení a ke schválení smluvní lékařce a sociální pracovnici DpS. Po jejím posouzení obdržíte do 30 ti dnů od podání kompletní žádosti (tj. včetně potřebných příloh) oficiální vyjádření doporučeně, přímo na adresu žadatele. V případě zhoršujícího se zdravotního stavu s následnou neschopností podpisu, využijte prosím, přiloženého tiskopisu k udělení,,plné moci. Což v budoucnosti usnadní oboustrannou spolupráci.

Příloha č. 9 b PLNÁ MOC Já, níže podepsaný/á (jméno a příjmení)..., RČ:. Bydliště:.. dávám plnou moc mému/mé synovi/dceři panu/í.. RČ:...... Bydliště:...... adresa pro doručování (liší-li se od bydliště).... k zastupování mé osoby v záležitostech týkajících se mého pobytu v Domově pro seniory Předklášteří, příspěvková organizace, se sídlem Šikulova 1438, 666 02 Předklášteří a poskytování sociálních služeb. Plná moc je platná na dobu:... V...dne podpis zmocnitele Plnou moc přijímám bez výhrad ve shora uvedeném rozsahu. V. dne.. Tato Plná moc musí být úředně ověřená. podpis zmocněnce