Biochemický screening v graviditě

Biochemický screening v graviditě Základní metody prenatální diagnostiky Genetické poradenství Screeningové testy v těhotenství cílem primárního screeningu je identifikace těhotenství s vyšším rizikem vrozené vady a poskytnutí cílené prenatální diagnostiky screeningová vyšetření sice nedokáží určit, zdali je plod skutečně postižen, ale pomohou zúžit okruh těhotných se zvýšeným rizikem primární screening by měl splňovat určitá kritéria: a) vyhledávací test musí být jednoduchý, nenáročný a snadno proveditelný b) test musí mít vysokou senzitivitu a specificitu c) screeningový test musí být ekonomicky únosný pro veřejný zdravotnický systém, má-li být dostupný všem pacientkám d) screeningový test musí být nezatěžující pro matku a plod 1

Screeningové testy v těhotenství ideální screeningový test by identifikoval 100% vrozených vad (=100% senzitivita) a byl by zároveň negativní u všech nepostižených těhotenství (=100% specificita) ve vztahu ke každé jednotlivé pacientce by měl mít lékař jistotu, že při pozitivním nálezu je plod skutečně postižen (100% pozitivní prediktivní hodnota) a že při negativním nálezu postižen není (100% negativní prediktivní hodnota) doposud však žádný takovýto screeningový test neexistuje a současné screeningové metody se tomuto optimu jen více či méně přibližují Screeningové testy v těhotenství screening v I. trimestru těhotenství - zhodnocení koncentrace PAPP-A, volné beta-podjednotky hcg v krvi matky a fetální ultrazvukové vyšetření nuchální translucence screening v II. trimestru těhotenství (triple test) - zhodnocení koncentrace AFP, hcg a ue3 v mateřské krvi kombinovaný screening (zhodnocení 1. a 2. testu + UZ vyšetření) 2

Sérum integrovaný test Zásadní pro výsledek je UZ určení přesného stáří plodu Sérum integrovaný test I. a II. trimestru se skládá z dvou odběrů krve k biochemickému vyšetření: 1. odběr PaPP A v I. trimestru nejefektivnější odběr je mezi 10+0 11+3 dle UZV 2. odběr AFP, hcg, ue3 v II. trimestru za 4 týdny, tedy od 14+0 výsledek sérum integrovaného testu je znám ve stejném období gravidity jako výsledek samotného I. trimestrálního testu malá falešná pozitivita (5%) v případě vysokého rizika (vyšší než 1:30 asi 1 žena z 200) je možné urychlit diagnózu pomocí CVS Sérum integrovaný test Nejefektivnější metoda screeningu Downova syndromu pokrývající celou populaci má vyšší záchytnost než I. trimestrální test urychluje diagnózu vybere z celé populace díky nízkému PaPP-A část patologií již v I. trimestru zachytí rozštěpy páteře již v 16. týdnu gravidity (na rozdíl od I. trimestrálního testu, který rozštěpy páteře nezachytí) odhalí i rozštěpy břišní stěny a anencefalii snižuje množství invazivních výkonů (falešná pozitivita 5% proti 9% u triple testu v II. trimestru) vysoká záchytnost i v mladších věkových skupinách jde o populační test (x vybrané pacientky u testu v I.trimestru) 3

Biochemický screening - hcg hcg (human chorionic gonadotropin) glykoprotein (m.w. 36 700 Da) produkovaný syncytiotrofoblastem α a β subjednotka (α subj. stejná jako u LH, FSH a TSH; β subj. má 145aa je podobná u hcg a LH) stimuluje produkci progesteronu žlutým tělískem v mateřské krvi je detekován již 8. den po otěhotnění, v moči asi 10. den v krvi i v moči se nachází jak intaktní molekula hcg, tak volné α a β subjednotky; v moči se také nachází tzv. β -core fragment (výsledek odbourávání) kvantitativní hodnocení hcg (během 1.- 6. týdne normálního těhotenství hcg stoupá asi o 70% za dva dny); vrcholu dosahuje v 8.-10. týdnu, poté klesá a v druhé polovině těhotenství se udržuje na stálé hladině Abnormální hodnoty hcg nízké hodnoty na počátku těhotenství ektopická gravidita, missed abort extrémně vysoké hodnoty na počátku těhotenství mola hydatidosa (patologický růst trofoblastu), chorioadenom až choriokarcinom (maligní nádor z trofoblastu) vysoké hodnoty v II. trimestru: m.down nízké hodnoty v II. trimestru: m.edwards 0-2 týdny: 0-250 miu/ml 2-4 týdny: 100-5000 miu/ml 1-2 měsíce: 4000-200 000 miu/ml 2-3 měsíce: 8000-100 000 miu/ml II. trimestr: 4000-75 000 miu/ml III. trimestr: 1000-5000 miu/ml 4

Alfa-1 fetoprotein (AFP) specifický fetální alfaglobulin glykoproteinového charakteru (m.w. 67 600 Da), vazba estrogenů, transport mastných kyselin zajišťuje imunitní ochranu plodu při rozdílnosti antigenních systémů plodu a matky na počátku vývoje plodu je AFP produkován buňkami žlutého tělíska, později v gastrointestinálním traktu, ale především v játrech plodu, ledvinami je vylučován do plodové vody v séru těhotné ženy se hladina postupně zvyšuje od 12.týdne (maxima dosahuje ve 30.-33.týdnu); pak nastává rychlý pokles a při porodu je koncentrace AFP v séru matky velice nízká tj.prakticky shodná s hodnotami dospělé populace zvýšené hodnoty AFP poruchy uzávěru neurální trubice, hydrocefalus, encefalokéla, omfalokéla, gastroschisis, agenese ledvin, oligohydramnion, kongenitální nefrosa (vrozené onemocnění ledvin) výrazně snížené hladiny AFP IURG, toxémie, placentární tumor, Downův syndrom, odumřelý plod Nekonjugovaný estriol (ue3) během těhotenství produkován placentou z dehydroepiandrosteronu k jeho konjugaci s dalšími látkami dochází v játrech, v krevním řečišti se tedy vyskytuje směs nekonjugovaného estriolu a jeho nejrůznějších konjugátů z celkového estriolu jsou asi 2/3 vázány na bílkoviny v kombinaci s hcg a AFP vytváří ue3 jeden z nejefektivnějších biochemických systémů pro sledování průběhu těhotenství během druhého trimestru nižší hodnoty m.down; Smith-Lemli-Opitzův sy. (porucha ve tvorbě cholesterolu) 5

PAPPs - Pregnancy Associated Plasma Proteins Protein PAPP-A placentární glykoprotein m.w. 750 000 gen pro PAPP-A leží na 9q33.1 metaloproteináza závislá na zinku štěpí IGFBP-4, 2 a 5 (insulin like growth factor binding protein), uvolněny jsou IGF, které hrají roli při regulaci lokálních proliferačních reakcí (reprodukční pochody), hojení ran, ateroskleróze nízké hodnoty v I.trimestru m. Down, IURG, hrozící potrat zvýšené hodnoty ve III. trimestru preeklampsie PAPPs - Pregnancy Associated Plasma Proteins PAPP-C (SP1 specific pregnancy protein) trofoblast-specifický β-1-globulin (produkován syncytiotrofoblastem) heterogenní glykoprotein (několik molekulárních variant, nejvíce zastoupená složka m.w. 80-120 000, asi 30% sacharidů) imunosupresivní vlastnosti zvýšené hodnoty m.down snížené hodnoty IUGR, spontánní abort, mola hydatidosa, germinální nádory PAPP-D (lidský placentární laktogen hpl) stimuluje růst a vývoj prsů pro tvorbu mléka hraje roli v tělesném metabolismu během těhotenství (ovliňuje metabolismus dusíku, draslíku, lipidů a glycidů) využívá se k posouzení funkce placenty PAPP-B (neznámá funkce) 6

Další markery Acetylcholinesteráza v plodové vodě izoenzym relativně specifický pro nervovou tkáň (normální plodová voda obsahuje izoenzym z erytrocytů) u defektů neurální trubice (spina bifida, anencefalie) abdominální defekty (gastroschisis) Dimer inhibinu A (inhibin je glykoprotein syntetizovaný placentou; molekulu tvoří dimer složený z α-podjednotky a z β-podjednotky, která ještě může mít 2 varianty: A nebo B) zvýšená hodnota dimeru α,βa m.down (v I.i v II. trimestru těhotenství) Stavy komplikující či znemožňující výpočet rizika VVV choriokarcinom a mola hydatidosa vysoké hcg a SP1, často snížení či zvýšení AFP imituje m.down redukce počtu plodů při vícečetném těhotenství po IVF - často extrémně zvýšené AFP a hcg, hodnoty se rychle mění vícečetné těhotenství zvýšení biochemických markerů není symetrické, může imitovat defekty neurální trubice či m.down zamlklý potrat; intrauteriní smrt plodu zpočátku mohou být hodnoty biochemických markerů značně zvýšené, později klesají darovaný oocyt (zpravidla od mladší dárkyně) komplikace při výpočtu (hmotnostní korekce na nositelku, věková na biologickou matku) 7

neinvazivní metody ultrazvukové vyšetření kardiotokografie růst dělohy pohyby plodu Prenatální diagnostika invazivní metody amniocentéza odběr choriových klků kordocentéza (odběr pupečníkové krve) fetoskopie Ultrazvukové vyšetření Ultrasonografie (USG) - metoda odstupňované šedi (gray scale) umožňuje odlišit tkáně s různými akustickými vlastnostmi, metoda dynamického zobrazení (real time) registruje pohybující se struktury a dynamické děje transabdominální USG vyšetření transvaginální USG vyšetření - velmi dokonalá vizualizace blízko uložených vnitřních rodidel; vzdálenost sondy od těchto orgánů je standardnější než při vyšetření transabdominálním; velice přínosné při diagnostice v časném těhotenství (do 3. měsíce gravidity) a také při diferenciální diagnostice extrauterinní gravidity; v pokročilejším těhotenství se zobrazuje při tomto vyšetřovacím přístupu především děložní hrdlo 8

Ultrazvukové vyšetření zjištění gestačního stáří a polohy plodu diagnóza vícečetného těhotenství kontrola růstu plodu a porovnání s růstovými křivkami určení pozice a tvaru placenty určení množství plodové vody sledování pohybů plodu může odhalit mnoho odchylek od normálu i přímé fyzické znaky vrozené vady pokud je vyšetření podstoupeno cíleně, může zachytit velké množství různých vad, jako je třeba anencefalie, Downův nebo Turnerův syndrom neustále se vylepšuje, nicméně některé vady či některé případy určitých vad jsou na ultrazvuku neidentifikovatelné Ultrazvuk v I. trimestru těhotenství optimální termín mezi 11. 14. týdnem gravidity měří se biometrie plodu především CRL (crown-rump length = temenokostrční vzdálenost ) specifické UZ markery pro záchyt genetických syndromů: NT šíjové projasnění NB přítomnost a délka nosní kůstky TR trikuspidální regurgitace (průkaz zpětného krevního toku přes trojcípou srdeční chlopeň) frontomaxilární úhel úhel, který svírá linie obličeje s rovinou horní čelisti sledování dalších anatomických znaků, srdeční frekvence, pohyblivost plodu, plodové obaly, umístění placenty apod. v případě vícečetného těhotenství lze určit, zda plody mají společnou nebo oddělenou placentu 9

Nuchální translucence normální zvýšená Ultrazvuk ve II. trimestru těhotenství optimální mezi 18. 22. týdnem gravidity provádí se biometrie plodu - základní rozměry pro určení gestačního stáří plodu jsou: BPD - biparietal diameter (průměr hlavičky) HC - head circumference (obvod hlavičky) AC - abdominal circumference (obvod bříška) FL - femoral length (délka stehenní kosti) TTD - trunc transverse diameter (příčný průměr trupu) měření určitých orgánů ve vztahu k určení rizika některých vývojových vad (např. šířku mozečku, délku nosní kůstky, šířku ledvinných pánviček apod.) hodnocení základní anatomie orgánů plodu hodnocení vývoje srdce tzv. fetální echokardiografie sledování nepřímých známek VVV plodu: charakter placenty a pupečníku, poloha plodu, množství plodové vody, pohyblivost plodu apod. 10

Ultrazvuková flowmetrie využívá Dopplerův princip změny frekvence vlnové energie odražené pohybujícím se reflektorem v případě dopplerovského měření průtoku krve (dopplerovské flowmetrie) je využíváno ultrazvukové vlnění reflektované krvinkami pohybujícími se v krevním řečišti Dopplerovské signály registrované ze zvolené oblasti těla plodu jsou barevně kódovány podle směru toku krve a zobrazeny v dvojrozměrném pohyblivém ultrazvukovém obrazu vyšetřovaného orgánu technický vývoj dopplerovské techniky umožnil detekci signálů i z velmi malých cév plodu 11

3D/4D ultrazvuk 3D UZ ze série klasických dvourozměrných obrázků rekonstruován 3D obrázek 4D zobrazení představuje nejnovější ultrazvukovou technologii, při níž rychle snímané trojrozměrné obrázky umožňují vyšetření plodu nebo jeho orgánů plasticky v reálném čase možnost detailně studovat pohyby končetin plodu, mimiku obličeje, srdeční činnost umožňuje dokonalou orientaci při biopsii orgánů a mnohé další metoda nenahrazuje klasické 2D zobrazení doplňuje jej v některých případech (špatná poloha plodu, menší množství plodové vody, špatné akustické podmínky.) nelze ani touto špičkovou technologií získat kvalitní zobrazení optimální zobrazení plodu je mezi 22.- 26. týdnem těhotenství 12

Vzdálenost děložního fundu od stydké kosti klinický standard přibližné určení velikosti plodu děloha z hmotnosti 50 až 60 g před otěhotněním dosáhne koncem těhotenství hmotnosti 900 až 1000 g objem její dutiny se zvýší ze 2 až 3 ml před těhotenstvím na 4500 až 5000 ml i více koncem těhotenství mění se i uspořádání svalových vláken v děložní stěně probíhají spirálovitě v několika vrstvách zmnoží se cévní zásobení průtok krve se zvýší ze 30 až 50 ml/min u netěhotné dělohy na 800 až 900 ml/min koncem těhotenství Kardiotokogram (kardiotokografie) Kardiotokografie umožňuje sledovat: srdeční frekvenci plodu četnost a sílu stahů dělohy K vyšetření se používá kardiotokograf frekvenční křivka = kardiotachogram křivka děložní činnosti = tokogram Kdy se používá CTG: u rizikového těhotenství po 36. týdnu těhotenství (preventivní sledování) při přenášení tedy po 41. týdnu těhotenství při příchodu rodičky na operační sál a v průběhu porodu 13

Kardiotokograf 14

Amniocentéza (AMC) Invazivní metoda, kdy je pomocí tenké jehly odebrán vzorek plodové vody přes břišní stěnu v oblasti dělohy probíhá pod ultrazvukovým dohledem jednorázově se odebírá 20-30 ml plodové vody (ztráta tohoto množství nijak neohrožuje plod a v krátké době se doplní) umožňuje chromozomální a biochemické vyšetření kultivovaných i nekultivovaných buněk plodové vody (buňky nesoucí genetickou informaci plodu) cílené vyšetření, kterým lze zjistit pouze několik typů vad a postižení (chromozomální aberace, rozštěpové vady) riziko spontánního potratu (komplikace většinou souvisí s únikem plodové vody) je výrazně malé (cca 0,5-1,0%) Amniocentéza věk těhotné 35 a více let patologický biochemický screening v I. nebo II. trimestru těhotenství abnormální ultrazvukový nález u plodu prenatálně zjistitelná dědičná choroba v rodině další důvody vyplynuvší z genetické konzultace časná AMC 12-14.t.g. klasická AMC 15-18.t.g. pozdní AMC 15

Odběr choriových klků (CVS) invazivní metoda, prováděna podobným stylem jako amniocentéza místo plodové vody se odebírají buňky choriových klků, tzv. trofoblastu (i tyto buňky mají genetickou informaci stejnou jako plod) za mírně zvýšené riziko komplikací oproti amniocentéze získáme materiál, ze kterého můžeme získat karyotyp mnohem rychleji než u materiálu z amniocentézy nevýhodou je tzv. placentární mozaicismus - fenomén, kdy v malém procentu případů vznikají chromosomální abnormality v choriových klcích, ne však ve vyvíjejícím se plodu CVS se obvykle provádí mezi 10. a 13. týdnem gravidity Kordocentéza přímý odběr krve plodu z pupečníku (resp. z pupečníkové žíly) ultrazvukem se zobrazí pupečník a jeho úpon k placentě; vpichem v oblasti podbřišku se skrze placentu do nitra pupečníku zavede jehla o průměru 0,42-0,53 mm je odebráno asi 2-3 ml pupečníkové krve plodu, což je pouze malá část celkového objemu krve plodu a rychle se nahradí; odběr krve plodu z pupečníku lze přirovnat k odběru krve vyšetření bílých krvinek plodu umožní velmi rychle (48 72 hodin) stanovit chromozomální výbavu plodu vyšetření červených krvinek stanoví krevního obraz a krevní skupinu plodu počet krevních destiček plodu u matek trpících snížením krevních destiček umožňuje zvolit vhodnou strategii při vedení porodu stanovením protilátek z krve plodu lze zjistit, zda plod je infikovaný některými těžkými infekcemi riziko potratu je 1%; mezi možné komplikace po výkonu patří předčasné zahájení děložní činnosti, zpomalení srdeční frekvence plodu, hematom v pupečníku, infekce plodového vejce, či předčasné odloučení lůžka 16

Fetoskopie metoda umožňující přímé pozorování plodu v dutině plodového vejce speciálním přístrojem fetoskopem s vlastním zdrojem světla a optickým systémem umožňujícím pozorování a též fotografování fetoskop se zavádí přes břišní stěnu z malého kožního řezu a děložní stěnu do dutiny plodového vejce za kontroly ultrazvukem prováděla se dříve ojediněle k odhalování defektů vývoje plodu a k odběru tkáně z povrchu těla plodu tento radikální zásah je užíván jen ve zcela výjimečných případech: podezření na malformaci především obličeje a končetin odběr jednotlivých tkání, například kůže (u těžších vrozených vad s postižením kůže) nebo jater, určených k analýze Laboratorní diagnostika kultivace buněk plodové vody kultivace buněk choriových klků kultivace lymfocytů pupečníkové krve kultivace lymfocytů periferní krve FISH PCR barvení klasické barvení diferenciální (pruhování) 17

Kultivace lymfocytů 1. odběr krve do heparinizované stříkačky 2. kultivace v médiu s bovinním sérem a fythemaglutininem (stimuluje dělení) ~ 3 dny 3. přidání kolchicinu (kolcemidu) zastavení dělení buněk v metafázi 4. hypotonizace v KCl porušení cytoplazmatické mebrány a uvolnění chromozómů 5. fixace směsí metanol : kys.octová (3:1) 6. přenesení suspenze na podložní sklo 7. barvení HRT (high resolution technique) umožňuje získat prometafázické chr. (jsou více natažené lze rozeznat i méně patrné chr. aberace např. mikrodelece) Kultivace buněk plodové vody a CVS dlouhodobá (9-14 dní) kultivace sedimentu buněk (kolonie rostoucí na dně kultivační nádoby) v kultivačním médiu s antibiotiky tkáň choriových klků se natráví trypsinem ještě před nasazením do kultivačního média (rozvolnění buněk) pasážování = rozdělení buněk rostoucích kolonií z povrchu kult. nádoby se buňky stahují trypsinem další postup obdobný jako u lymfocytů (kolcemid, hypotonie, fixace) 18

Barvení metafázních chromozómů G-banding: krátkodobé působení trypsinu, barvení roztokem Giemsa-Romanowski rozlišení chr. na základě uspořádání světlých a tmavých pruhů Q-banding: barvení fluorescenčnám barvivem chinakrinem; jasné pruhy obsahují DNA bohatou na AT oblasti R-banding: krátké působení vysoké teploty a následné barvení Giemsou (opačné zbarvení než u G-pruhů) C-banding: krátké působení NaOH (nebo BaCl 2 ) a následné barvení Giemsou obarvení oblastí s konstitutivním heterochromatinem (lze sledovat variabilitu konst. heterochr. u různých osob např. strukturální aberace postihující heterochr. oblasti Y-chr.) NOR: barvení AgNO 3 ; barvení p-ramének akrocentrických chr.; oblastí, které tvoří v interfázi jadérka G-banding 19

Q-banding Fluorescenční in situ hybridizace (FISH) využití sondy (značeného vlákna DNA komplementárního k určitému úseku cílové DNA) Značení sond: fluorescenční barvivo (fluorochrom) enzym katalyzující vznik barevného produktu látka s antigenními vlastnostmi (nepřímé značení), kterou lze detekovat pomocí značené protilátky možnost zesílení hybridizačního signálu radioaktivní izotop 20

Fluorescenční in situ hybridizace (FISH) Typy sond: satelitní (centromerické) hybridizují s repetitivními satelitními sekvencemi především v centromerických oblastech (vyšetření aneuploidií, detekce chr. neznámého původu) telomerické - specifické sekvence TTAGGG lokus specifické (genové) hybridizují s jedinečnými sekvencemi DNA (vyšetření mikrodelecí, specifických translokací, zjištění amplifikace onkogenů) celochromozómové (malovací) hybridizují s mnohočetnými chr. sekvencemi, označují celý chromozóm (vyšetření chr. přestaveb) 21

Fluorescenční in situ hybridizace (FISH) modifikace metody umožňuje současnou identifikaci a lokalizaci chr. aberací, aniž bychom předem museli zacílit na konkrétní lokus, chromozóm nebo omezenou skupinu m-fish (multicolour) směs rozdílně značených malovacích sond (každá hybridizuje s jiným chr.) na základě jediné hybridizace lze označit všech 24 chr. (odlišnost značení dosažena použitím rozdílných fluorochromů a jejich vzájemnou kombinací) použití při objasnění složitých chr. translokací zahrnujících větší počet chr. SKY (spectral karyotyping) varianta m-fish, k odlišení jednotlivých barev se používá spektrometr SPECTRAL KARYOTYPING 22

Amnio-PCR rychlé vyšetření nejčastějších chromozomálních vad (výsledky jsou k dispozici do dvou dnů) Amnio-PCR je variantou vyšetření známého jako QF-PCR (kvantitativní flourescenční PCR) vyšetření odhalí numerické chromozomální aberace určitých chromosomů - dle použitých primerů (většinou jde o chromosomy 13, 18, 21, X a Y) vyšetření však neodhalí numerické aberace ostatních chromosomů či strukturální aberace - proto je pro definitivní diagnózu stále nutný karyotyp z kultivace může zjistit až 90% nejzávažnějších vad počtu chromozomů (aneuploidií) s nízkým rizikem falešné pozitivity nebo negativity s jistotou vyloučí postižení plodu Downovým syndromem celé vyšetření je uzavřeno mikroskopickou analýzou chromozomů za obvyklé 2-3 týdny k vyšetření metodou AmnioPCR stačí množství buněk, které je obsažené asi v mililitru plodové vody touto metodou lze vyšetřovat i fixované neživé buňky potracených plodů Historie prenatální diagnostiky v ČR 1970 - kultivace buněk plodové vody 1971 - první prenatálně zachycený morbus Down 1977 - placentocentéza 1978 - fetoskopie 1980 - ultrazvuková diagnostika plodu 1983 - CVS 1985 - prenatální molekulárně genetická diagnóza (hemofilie) 1987 - kordocentéza 1988 - časná amniocentéza 1990 - prenatální biochemický screening 2000 - preimplantační genetická diagnostika 2013 prenatální diagnostika z fetální DNA 23

Detekce fetální DNA v krvi matky fetální DNA se v maternální plazmě vyskytuje ve formě fragmentů různé délky (celkově menší než molekuly maternálního původu do 300 bp); množství se zvyšuje v průběhu těhotenství (v první polovině ~3,4%, v pozdějších fázích ~6,2%) izolace kvantifikace sekvenace Možnosti využití: určení pohlaví diagnostika monogenních onemocnění neinvazivní diagnostika trizomií Genetické poradenství Rozvoj lékařské genetiky a fetální medicíny jako samostatných lékařských oborů zkoumání vlivu genetických a vnějších faktorů na vznik různých chorob a vad detailnější poznání geneticky podmíněných mechanismů zajišťující vývoj člověka již před narozením informace o genetických a fenotypických vlastnostech dítěte snaží se ovlivněním lidské reprodukce dosáhnout zdravého vývoje budoucích generací pro úspěšné zavedení preventivních a terapeutických postupů je nezbytné nejlepší porozumnění patogenezi onemocnění na molekulárně-genetické úrovni 24

Genetické poradenství Specializované genetické poradenství pro prenatální genetickou diagnostiku Prekoncepční genetické poradenství 1. Geneticky podmíněné choroby zhoršované graviditou 2. Choroby matky ohrožující vývoj embrya a plodu 3. Poruchy prenatálního vývoje v důsledku imunitních vlivů Genetické poradenství při hodnocení teratogenních zásahů 1. Rizika fyzikálních teratogenů 2. Teratogenní účinek infekcí 3. Teratogenní účinek léků Úkoly lékařské genetiky Prevence - zjišťování genetického rizika různých vad nebo chorob; zjišťování rizika případných vnějších faktorů Diagnostika odhalení VVV nebo geneticky podmíněných chorob prenatální postnatální vyšetření nosičství Léčba vad a chorob symptomatická péče omezení projevů choroby molekulární úroveň Registrace - prenatálně a postnatálně diagnostikované vrozené vady v populaci 25

Genetická konzultace základním poznatkem je rodinná anamnéza věk, pohlaví a zdravotní stav příbuzných probanda u zemřelých jedinců příčina smrti zda není některý z příbuzných tzv. nevlastní u nádorových onemocnění bližší určení choroby (např. zda se jedná o rakovinu prsu, prostaty atd.) indikace ke specializovanému vyšetření (nezbytné pro pokračování diagnostického procesu) odběr periferní krve za účelem stanovení karyotypu, molekulárně-genetické vyšetření, biochemická analýza výpočet konkrétního rizika: známé typy dědičnosti (monogenní choroby) modifikace populačního rizika (polygenní a multifaktoriální onemocnění) Indikace ke genetické konzultaci předchozí dítě s vrozenou vadou, s mentální retardací nebo s jiným typem dědičného onemocnění opakované potrácení; infertilita či sterilita; dárci gamet děti s vrozenými vývojovými vadami, poruchami zraku, sluchu... a jejich rodiny; děti s podezřením či potvrzením dědičné choroby a jejich rodiny; děti s podezřením či potvrzenou dědičnou poruchou metabolismu a jejich rodiny pacienti s psychomotorickou retardací; děti s předčasnou či opožděnou pubertou děti s podezřením na vrozenou chromozómovou aberaci příbuzenské páry děti s vývojovými vadami genitálu opakovaný výskyt onkologického onemocnění v rodině; podezření na hereditární nádorové onemocnění těhotné ženy s pozitivní rodinnou anamnézou těhotné ženy s nepříznivou anamnézou v těhotenství (chronické onemocnění - DM, epilepsie, colitis ulcerosa apod.; akutní onemocnění v počátku gravidity - teploty, léky, rtg, CT...) těhotné ženy s patologickým UZ nálezem u plodu - vývojová vada plodu těhotné ženy s patologickým nálezem v biochemickém screeningu těhotné ženy starší 35 let 26