Popáleninový úraz u dětíd Brož L., Kripner J. IPVZ, Subkatedra popáleninov leninové medicíny
Definice popáleninov leninového úrazu Popáleninový úraz vzniká dostatečně dlouhým, přímým p nebo nepřímým působením nadprahové hodnoty tepelné energie na lidský organismus. Dochází k částečné či úplné destrukci kůžk ůže e (sliznice), event.hlub.hlubších tkání.
Popáleninový úraz u dětíd patofyziologie popáleninov leninového úrazu je stejná jako u dospělých v závislosti z na rozsahu dochází k zánětlivé reakci místnm stní nebo celkové (SIRS) neinfekční povahy v důsledku d tkáňov ového postižen ení s rozvojem popáleninov leninového šoku a tvorbě popáleninov leninového edému vystupňovan ovaná aktivace systémov mového zánětu z a dysregulace komplexních dějůd prozánětlivých a protizánětlivých tlivých můžm ůže e následnn sledně vést k autodestruktivnímu postižen ení další ších orgánů s obrazem MODS až MOFS
Rozdíly mezi dětmi d a dospělými z pohledu popáleninov leninového úrazu tělesná velikost a většív tělesný povrch ve vztahu k hmotnosti větší procento tělesnt lesné vody ve vztahu k hmotnosti a nižší tolerance na rychlé změny tělesných tekutin proporcionáln lně větší ztráty ty tekutin než u dospělých s podobným postižen ením snížen ená tolerance k hypotermii zvýšený metabolizmus, různý r imunologický profil kůže e dětíd je citlivější a méněm odolná na teplo, schopnost hojení je většív
Faktory závaz važnosti popáleninov leninového úrazu mechanizmus úrazu rozsah věk hloubka lokalizace anamnéza
Diagnostika inhalačního ho traumatu výbuchy a hořen ení v uzavřen eném m prostoru s možnost ností inhalace toxických zplodin hořen ení inhalace vodních par popálen lení obličeje zarudnutí a otok sliznic přítomnost sazí na sliznicích ch a ve sputu kašel, dysfonie, stridor alterace vědomv domí vyšet etření na karboxyhemoglobin RTG plic, bronchoskopie
Rozsah popálen lené plochy a věk v k dítěted te Jako těžt ěžký popáleninový úraz hodnotíme postižen ení tělesného povrchu nad 5 % u dětíd do 2 let nad 10 % u dětíd 2-10 let nad 15 % u dětíd 10-15 15 let Popáleninový úraz u dětíd nesmí být nikdy podceněn n!
Hloubka postižen ení l. stupeň erytém, bolestivost, otok, netvoří se buly. ll.. a stupeň erytém, bolestivost, otok, tvorba bul a jejich odlučov ování.. Pozitivní zkouška ka kapilárn rního návratu. n ll.b stupeň erytém s centráln lním m výbledem, potrhané buly, bolestivost malá. Negativní zkouška ka kapilárn rního návratu a taktilního čití. III. stupeň malá bolestivost, barva žlutavá,, hnědá až černá, někdy zuhelnatění.
Hloubka popálen lení v počáte tečních fázích f úrazu se měním významnou roli v konverzi hloubky ploch sehrává adekvátnost poskytnutí laické první pomoci, včasnv asné lékařské pomoci, zajištění transportu na cílovc lové pracoviště a vlastní léčebný přístupp hloubka popálen lení je důled ležitým faktorem z hlediska chirurgické léčby a dlouhodobé prognózy
Nové možnosti hodnocení hloubky popálených ploch
Lokalizace je faktorem, který určuje uje nutnost hospitalizace a specializované chirurgické péče jedná se o postižen ení - obličeje - krku - rukou, nohou - perinea a genitálu
Anamnéza je nedílnou součást stí pro komplexní zhodnocení závažnosti popáleninov leninového úrazu (základn kladní údaje o zdravotním m stavu, choroby předchozí či i probíhaj hající,, očkovo kování dítěte, te, trvalá medikace,, je-li ve sledování nějaké odborné ambulance, alergologická anamnéza, sociáln lní anamnéza, přesnp esné údaje o úrazu, způsobu ošeto etření,, kdy dítěd naposledy jedlo, pilo, případnp padně další údaje)
Syndrom týraného, zneužívan vaného a zanedbávan vaného dítěted te (diagnostika u popálen leného dítěte) d te) A) LékaL kařské vyšet etření poranění neodpovídá věku pacienta poranění neodpovídá podanému vysvětlen tlení mechanizmu úrazu výskyt další ších poranění (hematomy, oděrky, zlomeniny atd.) popáleniny starší šího data neodpovídaj dají anamnestickým údajům symetrická lokalizace popálenin (zrcadlový obraz, zejména na končetin etinách) popáleniny perinea,, genitálu a hýždí úraz naznačuj ující nepřirozen irozené ponořen ení do tekutiny - bez známek postříkání ostré ohraničen ení popálených ploch kontaktní popáleniny
B) Další údaje dítě přivedené na ošeto etření jinou osobou než rodiči nevysvětlitelný odklad ošeto etření od doby úrazu neshodný popis okolností úrazu (od rodičů čů/rodiče a dítěte) d te) nevysvětliteln tlitelné poranění,, popř. úrazy beze svědk dků předchozí úrazy v anamnéze nezájem rodičů nebo neochota projevená při i péči p o dítěd důkazy o přímém p m zanedbávání (neprospívání, opoždění PMV, nedostatek hygieny, atd.) neadekvátn tní chování dítěte te a jeho rodičů přisuzování viny pacientovi samotnému mu nebo jeho sourozenci
Děti hospitalizované na Klinice popáleninov leninové medicíny FNKV v letech 1994-2006 350 300 250 200 150 100 50 124 210 192 167 156 134 150 167 187 266 247 260 303 Celkem JIP St.odd. 0 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Léčba popáleninov leninového úrazu laická první pomoc první lékařská pomoc zajištění těžce popálen leného dítěte d te a jeho transportu na příslup slušné pracoviště léčba těžt ěžkého popáleninov leninového úrazu - neodkladné období popáleninov leninového šoku - období akutní - období rehabilitační a rekonstrukční
Lékařská první pomoc Rozhodnutí o další ším m léčebnl ebném m postupu a) ambulantní léčba b) hospitalizace se zajištěným transportem na příslup slušné pracoviště - odd. dětskd tské chirurgie - dětská JIRP se zajištěním kontinuáln lní chirurgické péče - specializovaná pracoviště pro léčbu l popálených
Ambulantní péče děti s rozsahem popálen lení do 5 % tělesnt lesného povrchu, bez postižen ení obličeje, rukou, nohou, perinea a genitálu nejedná-li se o popáleniny III. st. dítě nemá žádné jiné komplikace včetnv etně sociáln lních a rodinných problémů není-li podezřen ení na syndrom týraného, zneužívan vaného a zanedbávan vaného dítěted te Všechny děti d do patnácti let odeslat po primárn rním m ošeto etření praktickým lékal kařem, nebo LSPP na spádovou chirurgickou ambulanci, v lokalitách Praha, Brno, Ostrava přímo p na specializované popáleninov leninové pracoviště.
Indikace k hospitalizaci dětíd na specializovaném pracovišti pro léčbu l popálenin 0-2 roky - rozsah popálen lené plochy II. st. více v než 5% tělesnt lesného povrchu 3 - l5 roků - rozsah popálen lené plochy II. st. více v než l0% tělesnt lesného povrchu 0 - l5 roků popáleniny III. stupně vždy bez přihlp ihlédnutí k rozsahu popálen lení závažných lokalizací (obličej, krk, ruce, nohy, perineum, genitál) inhalalační trauma elektrotrauma chemické a radiační trauma Pokud není možné z jakéhokoliv důvodu d po primárn rním m ošeto etření v PNP směř ěřovat pacienta přímo p na pracoviště specializované pro léčbu popálených, je třeba t směř ěřovat pacienty na nejbližší chirurgické pracoviště,, které je schopno pacienta ošeto etřit a léčit, l nebo zajistit k transportu. Ten by měl m l být uskutečněn n do 4 hodin od úrazu.
Zajištění těžce popálen leného dítěte d te v podmínk nkách přednemocniční neodkladné péče e (PNP) a nemocničním m zařízen zení před překladem p na specializované pracoviště zhodnocení stavu vědomv domí zajištění volných cest dýchacích i.v. přístupp tekutinová resuscitace analgosedace ošetření popálených ploch zavedení permanentního močov ového katetru zavedení NGS NPO před p a během b zajištěného transportu
Zajištění ventilace volné DC inhalace zvlhčen eného kyslíku ku intubace,, UPV
Zajištění vstupu do cévnc vního řečiště periferní žilní linka CŽK intraoseáln lní přístup
Tekutinová náhrada I. Formule pro tekutinovou resuscitaci (množství na prvých 24 hod. od úrazu) Parkland formula 4 x % popál.plochy x hmotnost + 1500 ml/m² TBSA Carvajal Hospital 5000 ml/m² popál.. plochy + 2000 ml/m² TBSA Novák k I. (Praha) 2 x hmotnost v kg x % PP + denní potřeba tekutin -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------- Kalkulace tekutinové náhrady na druhých 24 hod. 3750 ml/m2 popál.. plochy + 1500 ml/m2 TBSA
Tekutinová náhrada II. (složení podávaných tekutin) Krystaloidy versus koloidy proteinové roztoky by neměly být podávány v prvých 24 hod.(méně efektivnější než krystaloidy + akumulace extravazáln lně) proteiny, zejména albumin by měly být podávány od počátku tekutinové resuscitace společně s krystaloidy proteiny by měly být podávány od 8-128 hod. po popál. úrazu. V prvých 8-12 hod. podávat pouze krystaloidy pro masivní extravazáln lní únik tekutin v tomto období
Tekutinová náhrada III. (složen ení podávaných tekutin) Cincinnati Shriners Burns Unit 4 x kg x % BSA burn + 1500 ml/m² TBSA prvých 8 hod. RL + 50 mmol NaHCO 3 / l druhých 8 hod. RL třetích 8 hod. RL + 12,5 g albuminu / l Galveston Shriners Burns Unit 5000 ml/m² BSA burn + 2000 ml/m² TBSA RL + 12,5 g albuminu / l
Tekutinová náhrada IV. (rychlost podání tekutin) Iniciáln lní dávka (20 ml/kg během b 1-21 2 hod.) bolusové podání by nemělo překrop ekročit 25 % celkového krevního volumu základní doporučen ení rychlosti podávání tekutin u popáleninov leninového šoku: ½ kalkulovaného množstv ství v prvých 8 hod. druhá ½ ve zbývajících ch 16 hod.
Tekutinová náhrada V. (individuální přístup) titrování podávaných tekutin dosažen ení cíle: - stabilizace oběhu s dobrou tkáňovou perfuzí - diuréza 1 ml/kg/hod. - minimalizace popáleninov leninového edému
Monitorování nezastupitelné zůstává hodnocení klinického stavu pacienta neinvazivní monitorování invazivní monitorování průběž ěžné hodnocní trendu paraklinických vyšet etření
Analgosedace a další medikace analgosedace ATB kortikoidy
Látky používan vané k analgosedaci pediatrických pacientů s popálen lením m při p i UPV
Nejčast astěji používan vané opioidy v pooperační analgezii dětíd
Primárn rní ošetření popálených ploch chlazení (chladit plochy do 5 %) sterilní krytí (minimáln lní manipulace s popál. plochami) urgentní opatřen ení uvolňuj ující nářezy (již ve zdravotnickém m zařízen zení před překladem p na specializované pracoviště u cirkulárn rního postižen ení krku, hrudníku, končetin)
Hlavní cíle v akutním m období léčby popáleninov leninového úrazu řešení popálených ploch zajištění nutrice prevence a léčba l infekčích komplikací
Přístup k léčběl popálených ploch konzervativní syntetické kryty (Aquagel, Askina /Thin site, Hydro, Derm/, Urgotul) při susp.. infekci Askina Calgitrol,, s Ag, Aquacel Ag, Urgotul Ag biologické kryty biosyntetické kryty anibakteriáln lní krémy chirurgický nekrektomie, allo-, autotransplantace, umělá náhrada kůžk ůže - Integra,, kultivace keratinocytů
Hypermetabolizmus hypermetabolizmus a katabolizmus jsou všeobecným následkem n těžt ěžkých úrazů bez ohledu na jejich etiologii u popáleninov leninového úrazu jsou vystupňov ovány REE můžm ůže e být zvýšen o více v než 100 % nad predikovanou kalkulaci bazáln lního energetického výdeje ve vztahu k výšce, hmotnosti a pohlaví vzestup je proporcionáln lní v závislosti z na rozsahu popálen lené plochy pravděpodobnými podobnými primárn rními faktory jsou zvýšen ené tepelné ztráty ty z popálených ploch a zvýšen ená beta adrenergní stimulace
Hypermetabolizmus u dětíd je závaz važnější vzhledem k nižší ším energetickým zásobz sobám je nutné přihlédnout k potřeb ebám m pro růst, r vývoj a tělesnt lesné aktivitě s přihlp ihlédnutím k věkuv z těchto t aspektů jsou děti rizikovou skupinou ohroženou rychlým rozvojem proteino-kalorick kalorické malnutrice
Hypermetabolizmus extrémn mní
Hypermetabolizmus protrahovaný
Důsledky extrémn mního a prolongovaného hypermetabolizmu zvýšen ení morbidity a mortality zvýšen ení rizika infekce pokles tělesnt lesné hmotnosti omezení rehabilitace prodloužen ení reintegrace pacienta do společnosti
Ovlivnění hypermetabolizmu adekvátn tní nutriční podpora teplota prostřed edí farmakologické ovlivnění (RH, anabolika, beta blokátory tory) časná nekrektomie a autotransplantace
Kalkulace energetické potřeby kojenci batolata děti Galveston 2100 kcal/m /m² + 1000 kcal/m /m² popál. plochy 1800 kcal/m /m² + 1300 kcal/m /m² popál.. plochy Curreri BMR + 15 kcal / % popál. plochy BMR + 25 kcal / % popál. plochy BMR + 40 kcal / % popál. plochy dospívaj vající 1500 kcal/m /m² + 1500 kcal/m /m² popál.. plochy
Přístupy k nutriční podpoře výživa parenteráln lní výživa enteráln lní kombinovaná Preference enteráln lní výživy
Infekce Zdroje infekce - popálen lené plochy - dýchací cesty - GIT - invaze (monitorovíní bakteriologických nálezn lezů pacienta, epidemiologické situace na odd., vyhodnocování paraklinických vyšet etření)
Léčba infekce / sepse Vlastní léčba infekce - indentifikace a odstranění zdroje - cílená antimikrobiáln lní terapie Stabilizace oběhu a obnovení orgánov nové perfúze Zajištění adekvátn tní oxygenace a ventilace - oxygenoterapie - ventilační podpora Nutriční podpora
Z historie Herdon at all, Total burn care, 2002
Závěr Léčba těžt ěžkého popáleninov leninového úrazu vyžaduje komplexní a multidisciplinárn rní přístup,, jeho koordinátorem je popáleninový chirurg.