ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti



Podobné dokumenty
ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 50

Narozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ. Místo aktuálního pobytu žadatele/ky:..

ŽÁDOST O UBYTOVÁNÍ A POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem

Žádost o přijetí do domova pro seniory

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace Třebíč

ŽÁDOST O POBYT vyberte si službu

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby. Domov se zvláštním režimem

Žádost o poskytování sociální služby v domově pro seniory

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem

Žádost o umístění do DPS Žebrák

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod

Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, Příbor. Narozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ

Údaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory

SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

Žádost do domova pro seniory Chvalkov

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, Havířov - Město, IČ:

Žádost o poskytnutí pobytové služby

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Žádost o poskytnutí pobytové služby

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE K ŽÁDOSTI O SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ

Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt,

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov

Žádost o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš

Žádost o umístění do domova pro seniory

ŽÁDOST o přijetí. do Domova u Františka, příspěvková organizace. se sídlem Rybářská 1079, Újezd u Brna

Ulice, č.p... PSČ. Okres.. Telefonní kontakt.. 4. Adresa pro doručování pošty. 5. Je-li žadatel příjemcem důchodu: druh důchodu.

Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

Žádost o poskytování sociální služby

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CHRÁNĚNÉHO BYDLENÍ V JIČÍNĚ

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, Žinkovy

Žádost o poskytování sociální služby

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE K ŽÁDOSTI O ODLEHČOVACÍ SLUŽBU

Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)

Žádost o poskytování sociální služby

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O.

Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou (Dvojice)

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště...

MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, Opava. T E info@mgseniorcentrum.cz W

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Datum zpět vzetí žádosti:

Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem

Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...

Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O.

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod

Žádost do domova pro osoby se zdravotním postižením Habrovanský zámek, p.o.

ŽÁDOST o přijetí do Domova pro seniory Jevišovice, p.o.

Žádost o poskytnutí sociální služby v Centru Dominika Kokory, p. o. služba: Domov pro osoby se zdravotním postižením Domov pro seniory

Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Jedlí

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové Odlehčovací sociální služby

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Žádost. Žádost o uzavření smlouvy o poskytování odlehčovací služby

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, , Opava

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Žádost o umístění do domova pro seniory

SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory

*v případě nedoložení výše příjmu nebude poskytovatelem garantováno 15% zůstatku příjmu

ŽÁDOST O PŘIJETÍ K ODLEHČOVACÍ SLUŽBĚ POBYTOVÉ

ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM KORÝTKO

Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA

Žádost o sociální službu azylový dům

ŽÁDOST O UBYTOVÁNÍ A POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Domov pro seniory

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb

Žádost odlehčovací služba

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, Sokolnice

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...

Transkript:

SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město, IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové v Českém Těšíně v Horní Suché (prosím, označte Vámi požadované domovy) ZÁKLADNÍ ÚDAJE: Příjmení a jméno žadatele:... Datum narození:... Stav:... Státní příslušnost:... Pojišťovna:... Trvalý pobyt:... Současný pobyt:... Číslo telefonu:... Příspěvek na péči : Žádost podává : I. stupeň lehká závislost - 800,-Kč II. stupeň středně těžká závislost - 4.000,-Kč III. stupeň těžká závislost - 8.000,-Kč IV. stupeň úplná závislost - 12.000,-Kč příspěvek na péči v řízení příspěvek na péči nepřiznán příspěvek na péči nežádán žadatel jiná osoba v zastoupení na základě plné moci (přiložte kopii plné moci) jméno a příjmení zmocněnce:... opatrovník (přiložte kopii rozhodnutí soudu) jméno a příjmení opatrovníka:... Tel./Fax: bankovní spojení KB Karviná e-mail: 596 315 363 35-9312940297/0100 reditelstvi@slezskahumanita.cz

KONTAKTNÍ OSOBY: (rodinní příslušníci, zmocněnec, opatrovník) jméno a příjmení vztah adresa telefon email OSTATNÍ ÚDAJE: Proč žádáte o umístění v domově pro seniory? nepříznivá situace v bydlení ztráta bydlení, technické bariéry, negativní soužití více generací nezvládnutelná situace zdravotního stavu potřeba celodenní péče, osamělost jiné důvody -... Dřívější povolání žadatele:... Druh a způsob dosavadního bydlení : byt o velikosti... ( družstevní, státní, v osobním vlastnictví) rodinný dům jiné pobytové zařízení (např. dům s pečovatelskou službou) -...... sám s někým -... O byt či dům se po mém umístění do domova pro seniory bude starat:... Jsem spíše : otevřený, uzavřený, společenský, samotář, klidný, výbušný, konfliktní, nekonfliktní Přál bych si pokoj: jednolůžkový, dvojlůžkový, tří a více lůžkový

Další mé údaje, požadavky, potřeby, zájmy:... Co očekávám od života v domově pro seniory?... Jméno a příjmení praktického lékaře a kontakt:... Součástí žádosti je i vyjádření ošetřujícího lékaře. Prohlášení žadatele nebo jeho zastupujícího: Žadatel prohlašuje, že údaje uvedené v žádosti jsou pravdivé. Žadatel bere na vědomí, že finanční náklady spojené s podáním žádosti (vyjádření lékaře) hradí sám. Žadatel bere na vědomí, že veškeré změny mající vliv na poskytování pobytové sociální služby neprodleně sdělí. Žadatel v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. O ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, souhlasí se shromažďováním osobních a citlivých údajů při vyřizování předmětné žádosti. Tato žádost je evidována organizací po dobu 3 let. Pravidelně 1x ročně se provádí ověření požadavků o umístění. V..., dne... Podpis žadatele:... Podpis zmocněnce nebo opatrovníka:... (jako přílohu žádosti doložte prosím kopii plné moci nebo rozhodnutí soudu o zbavení či omezení způsobilosti k právním úkonům) Vyplněnou Žádost o přijetí do domova pro seniory SLEZSKÉ HUMANITY doručte na adresu: Ředitelka SLEZSKÉ HUMANITY, Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město.

SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město, IČ 42864917 Vyjádření ošetřujícího lékaře Příjmení a jméno žadatele:... Datum narození:... Pojišťovna:... Základní diagnóza, nejvíce ohrožující život: (slovy a čísly)... Ostatní diagnózy: (slovy a čísly)... Současná terapie: (vypište veškerou medikaci včetně dávkování)... Dieta:... PEG SONDA DŮLEŽITÉ ÚDAJE: Stav pokožky, defekty, převazy:... Dekubity:... Vyšetření MRSA datum:... výsledek:... Tělesná hmotnost:... TK:...

Je samostatně mobilní : ano ne Je mobilní s pomocí druhé osoby : ano ne Používá ortopedické či jiné pomůcky : ano ne Je upoután trvale na lůžko : ano ne Je schopen se sám obsloužit: ano ne Je inkontinentní : ano ne Je léčen nebo sledován pro infekční onemocnění : ano ne Alergie : ano jaká:... ne Smyslová postižení (zrak, sluch) : ano jaká:... ne Potřebuje zvláštní péči : ano jakou (stomie, perm. katetr, nefrostomie): ne Návykové látky : žádné kouření alkohol jiné - Je pod dohledem specializovaného oddělení ZZ : ano jakého: ne (např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, diabetologického, kardiologického, urologického) Psychický stav:... Je schopen se vlastnoručně podepsat : ano ne Je schopen porozumět mluvenému slovu : ano ne Klient je přizpůsobivý a jeho umístění do domova pro seniory je vhodné : ano ne Dle vyhlášky č.505/2006, kterou se provádějí některá ustanovení Zákona č.108/2006sb. o sociálních službách, 36 poskytnutí pobytové služby se vylučuje, jestliže: a) zdravotní stav osoby vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení, b) osoba není schopna pobytu v zařízeních sociálních služeb z důvodu akutní infekční nemoci nebo c) chování osoby by z důvodů duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití. V..., dne... Razítko a podpis ošetřujícího lékaře:...