Úvod do likvorologie Eva Meluzínová Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol
Likvor čirá bezbarvá tekutina funkce ochrana, metabolismus 120-180 ml, denní tvorba 500-600 ml trvalá syntéza a resorpce
Indikace k vyšetření mozkomíšního 1. záněty moku a k provedení LP neuroinfekce autoimunita CNS - RS, vaskulitida, autoimunitní encefalitidy PNS AIDP,CIDP 2. subarachnoidální krvácení 3. nádorová infiltrace (karcinomatóza, lymfom/leukémie) 4. neurodegenerativní choroby, dif dg demencí 5. test u normotenzního hydrocefalu 6. intratekální aplikace léků 7. PMG
tlak likvoru vleže 70-200mm H₂O tlak likvoru vsedě 250-400mm H₂O Odběr moku
Atraumatická jehla
Atraumatická jehla
Kontraindikace LP 1. nitrolební hypertenze riziko konu (CT/MR před LP) CAVE: absces, procesy v zadní jámě 2. krvácivé stavy trombocytopenie antikoagulační terapie menstruace (relativní kontraindikace) 3. lokální kožní infekce 4. vrozené a získané deformity páteře
LP-komplikace vazovagální synkopa-někdy konvulzivní infekce SDH, SAK podráždění kořene postpunkční syndrom
Postpunkční syndrom atraumatická jehla Sprotte 2% klasická punkční jehla až 40% rizikové faktory : mladá štíhlá žena klasická jehla nepoužívání mandrenu
Postpunkční syndrom počátek za 24-48 hod po LP(až 2 týdny) terapie: klid, tekutiny, kofein,teofylin 300mg 1-1-1 analgetika krevní zátka: vpich autologní krve do epidurálního prostoru
Vyšetření mozkomíšního moku 1. makroskopický vzhled 2. cytologie 3. biochemie 4. likvorový proteinogram a imunologické parametry 5. specifické protilátky 6. likvorea (β2-transferrin nebo β-trace protein)
Cytologie Fuchs - Rosenthalova komůrka (3,2 ul) celkový počet elementů 4/1ul = 12/3 cytologický preparát v základním barvení (May-Grünwald-Giemsa) arteficielní příměs krve v likvoru: na1000 ery / 1 leuko
Cytologie likvoru oligocytosa.pleiocytosa granulocyty, lymfo-plazmocyty, erytrofagy
Cytologie likvoru lymfocyt granulocyt plazmocyt erytrofág
Biochemie likvor celková bílkovina - 0,15-0,45 g/l závisí na věku glukoza, kvocient CSF/serum norma : 0,6 <0,45 patologie laktát důsledek anaerobního metabolismu glukózy bakteriální meningitis maligní infiltrace mening
Biochemie likvor celková bílkovina Pándy Kalmán 1868-1945 1910 orientační vyšetření bílkovin-srážení roztokem fenolu 0,15-0,45 g/l závisí na věku u RS v normě nebo i nižší
Imunologické parametry albumin syntéza v játrech Qalb=CSF alb mg/ serum alb g x 10-3 Q albumin u dospělého 4-5,5x 10-3 imunoglobuliny Q IgG = CSF IgG mg/sérum IgG gx 10-3 stanovení intrathekální produkce (výpočet dle Reibera)
Imunologické parametry Reiberův graf Oblast 1 normální nález Oblast 2 izolovaná porucha HLB bez lokální syntézy Oblast 3 porucha HLB + intratékální syntéza Oblast 4 izolovaná intratékální syntéza bez poruchy HLB Oblast 5 oblast analytických chyb.
Isoelektrická fokuzace plazmocyt
Izoelektrická fokuzace - pozitivní OB
Isoelektrická fokuzace oligoklonální IgG oligoklonální IgM oligoklonální IgM lipid specifické
Oligoklonální IgM lipid specifické pozitivní průkaz OB IgM lipid specifických agresivnější RS neodpovídá na terapii DMD dobře odpovídá na terapii natalizumabem je menší riziko vzniku PML
Vzorce dle nálezu IgG OB v likvoru a v séru Typ 1: žádné OB v likvoru ani v séru Typ 2: OB jen v likvoru Typ 3: OB v likvoru a jiné v séru svědčí pro částečnou intratekální syntézu(lb) Typ 4: OB identické v likvoru i v séru Systémová imunitní reakce, pasivní přestup OCB ze séra (paraneoplastické syndromy)
Izoelektrická fokuzace OB IgG pozitivní likvor: 2 OB jen v likvoru metodou izoelektrické fokuzace na agarózovém gelu s následným imunoblotingem senzitivita 95% specificita 35%
SAK -spektrofotometrie oxyhb -čerstvé krvácení(5-7 hod)maxima dosahuje za 4 5 dnů a vymizí po 7 10 dnech bilirubin-starší krvácení 10 12 hodin, maximum 3. den,přetrvává 3 4 týdny
Rozšířené vyšetření likvoru strukturální proteiny tau-protein, fosforylovaný tau-protein, beta-amyloid protein 14-3-3 onkoneuronální protilátky anti Hu, anti-ri, anti Yo, amphiphysin, MA2/Ta, CV2 autoimunitní encefalitidy anti-nmdar, anti-gad, anti LGI1, CASPR-2, GABARB1, AMPA-R1, AMPA-R2
Likvorea β-trace protein nebo β 2transferin β-trace protein se stanovením kvocientu syntéza v epiteliálních b. choroidálního plexu, v CSF koncentrace 35x vyšší než v plazmě senzitivita 91%, specifita 100% pro dg likvorey Nutno vyšetřit vzorek likvoru i séra - kvocient β-2transferin likvor/serum Q > 2 svědčí pro přítomnost likvoru v odebraném materiálu
Neuroinfekce PCR-rychlá detekce, nebezpečí z prodlení přímý průkaz neurotropních agens (HSV 1,2, VZV, EBV, CMV, LB, JCV) kultivace likvoru odběr přímo na specielní půdu odběr před podáním ATB
Bakteriální meningitidy 1. výrazná pleiocytóza 1000/3 (neutrofilní granulocyty) 2. porucha bariéry bílkovina 2 g/l 3. glukosa ( až na 0) 4. laktát 3,5 mmol/l 5. protilátková odpověď nejdříve za 3 dny CAVE: synteza IgA svědčí pro absces mikroskopické vyšetření - agens
Virové záněty mononukleární pleiocytóza lehká porucha bariery normální laktát, normální glukosa!!!pcr (HSV, VZV, JCV)
RS bílkovina: normální hodnoty cytologie: do 150/3-lymfo,plazmocyty IgG: intrathekální syntéza izoelektrická fokuzace: oligoklonální pásy
Jiné autoimunity (AIDP, CIDP) výrazná porucha bariery ( CB) Qalb nad 20 (x10-3) proteinocytologická disociace důsledek blokády resorpce likvoru v SA prostorách při edému kořenů periferních nn
Subarachnoidální krvácení makroskopicky sanguinolentní orientačně zkouška 3 zkumavek erytrofág siderofág cytologie erytrofágy ( 2-18 h) siderofágy (5. den) biochemie spektrofotometrie rozpadové produkty erytrocytů pigmenty OxyHb, methb, bilirubin
Nádorové postižení karcinomatoza mening cytologie atypie nádorové markery -orosomukoid, B2-mikroglobulin izofokuzace: pozitivní OB sekundární metastázy -lymfom, mamma, melanom -plíce, ledviny, žaludek
Demence Alzheimer tzv.likvorový triplet celkového a fosforylovaného tau proteinu (odráží neuronální poškození ) beta-amyloidu Creutzfeldt - Jacobova choroba -14-3-3 protein (není zcela specifický) tau protein
Detekce infekčního agens nepřímá Protilátky ELISA, konfirmace westernblot stanovení intrathekální syntézy zejména neuroborelióza, herpetické infekce
Detekce infekčního agens přímá HSV 1,2, VZV, EBV, CMV, LB přímý průkaz PCR, konfirmace pomocí ELISA
Detekce infekčního agens přímá PCR-stanovení DNA, viry i bakterie JCV real-time PCR práh detekce 50kopií/ml PCR-JCV negativní mok PML nevylučuje stanovení intrathekální syntézy JCV-IgG
Závěr neuroinfekce-určení agens,terapie autoimunita průkaz OB při dif dg víceložiskového postižení CNS subarachnoidální krvácení- senzitivita než CT nádorová infiltrace CNS (karcinomatóza, lymfom/leukémie) neurodegenerativní choroby, dif dg demencí