Výživa a dítě s alergií Simona Bělohlávková XXI. Rožnovské alergo imunologické dny 21.5.2016, Rožnov pod Radhoštěm
Potravinová alergie podle věku kojenci děti dospělí mléko mléko arašíd vejce vejce stromové o. pšenice pšenice ryby sója sója mořské plody arašíd ovoce stromové o. zelenina ryby mořské plody
Mléko Vejce Mouka Ovoce Zelenina Arašídy Luštěniny Stromové ořechy Ryby a mořské plody % pacientů (n=180) 0 20 40 60 80 100 Mléko 84,4 Vejce 33,3 Stromové ořechy 6,1 Arašídy 3,9 Ovoce 2,8 Semena 1,7 Zelenina 1,7 Luštěniny 1,7 Ryby a mořské plody 0,6 Mouka Maso Nezařazené % pacientů (n=245) 0 10 20 30 40 50 20,4 16,7 11,4 7,8 6,1 5,3 4,1 3,7 1,2 1,6 Reakce na potraviny dle věku (při vyšetření) Stromové ořechy Ovoce Zelenina Arašídy Semena Luštěniny Mléko Vejce Ryby a mořské plody Mouka Koření Maso Rýže Nezařazené % pacientů (n=365) 0 20 40 60 8,8 6,0 4,9 4,9 4,1 3,8 2,2 0,8 0,3 2,5 Do 1 roku (n=180) 1 až 6 let (n=245) 7 a více let (n=365) 34,7 41,6 Ve skupině do 1 roku bylo 255 reakcí, ve skupině 1 až 6 let 413 reakcí a ve skupině 7 a více let bylo 1016 reakcí. 23,0 20,8 49,9 49,0
Potravinová alergie prognóza potravina 1.příznaky vývoj vejce 6 24 měsíců 75% mizí (7let) mléko 0 12 měsíců 76% mizí (5let) arašíd 6 24 měsíců perzistující 20% mizí (5let) ořechy 1 7 let, dospělí perzistující 9% mizí (5let) ryby dospělí perzistující pšenice 6 24 měsíců 80% mizí (5let) soja 6 24 měsíců 67%mizí(2roky) Lack G, NEJM 2008, 359
Oskar, r. 2002 α laktalbumin ku/l β laktoglobulin ku/l kasein ku/l mléko ku/l 2005 3 roky 2007 5 let 2010 8 let 2012 10 let 2014 12 let 2016 14 let > 100 4 0,77 86 80 34 0,93 57 33 44 1.39 65.2 67 43 1.49 65 67 46 49 Kožní prick testy 2008 mléko 9/8 mm 2012 mléko 10/10 mm 2014 mléko negativní Dieta: bez mléka, vajec, ořechů, arašídu, luštěnin, semen, Senzibilizace/alergie nově i BetV1, LTP, profilin
Anamnéza PA a alergolog diagnostika Fyzikální vyšetření Kožní testy skin prick test Stanovení sige potravina jednotlivé (rekombinantní) alergeny Atopy patch testy epikutánní testy s potravinami (non IgE) Eliminační testy (diety) Expoziční testy otevřené (OC), jednoduše zaslepené, dvojitě slepé placebem kontrolované (DBPCFC)
Jak dlouho??? minimálně 2 4 (8) týdny Jak přísně??? při dg. dietě pokud možno striktně, u kojených dětí včetně eliminace potraviny matkou Kdy ukončit??? nemá li vliv na stav kůže, do 2 3 měsíců, a to i při prokázané senzibilizaci Jak potvrdit??? ideálně eliminačně reexpozičním testem
Projevy potravinové alergie ekzém (dospělí PA 2 4%) chronická urtikárie (PA 1 4%) vegetativní a polyvalentní obtíže mnoho různých potravin? DIETA NEMÁ EFEKT CFS, insomnie autismus neuralgie/patie myalgie artralgie
Mikronutrienty potravinových alergenů mléko (BKM) obiloviny vejce soja ořechy ryby vápník, fosfor, vitamín A, D, B12, riboflavin Fe, Mg, Se, riboflavin, niacin, kyselina listová vitamín B12, riboflavin, biotin, Se riboflavin,vit.b6,kyselina listová,fe,ca,p,mg,zn vitamín E,hořčík,chrom,draslík vitamín A,D,B6,B12,Ca,P,Fe,K,jod,Zn
DDD (doporučená denní dávka) GDA GuidelineDailyAmounts, RDI reference dailyintake,rda Recommended DietaryAllowance vyjádření potřebného denního příjmu živin, který je dostatečný pro pokrytí potřeby většiny (97 98%) zdravých jedinců. kvalifikovaný odhad bezpečného a přiměřeného příjmu bílkovin, sacharidů, tuků, vitamínů a minerálů. Tyto dávky zaručují pevné zdraví téměř pro každého člověka relativně jednotné zejména pro makronutrienty, u mikronutrientů otázka optimálních dávek i z hlediska prevence aj. věk bílkoviny g/kg/den sacharidy g/den tuky g/den Vláknina g/den 0 6 měsíců 1.5 60 31 7 12 měsíců 1.2 95 31 1 3 roky 1.05 130 30 35% příjmu 5 (19) 4 8 let 0.95 130 30 35% příjmu 25 9 13 let 0.95 130 30 35% příjmu 26 Energie: obvykle 100 kcal/kg/den Citace viz.
DDD (doporučená denní dávka) GDA GuidelineDailyAmounts, RDI reference dailyintake,rda Recommended DietaryAllowance věk vápník mg/den vitamín D ug/den železo mg/den jód ug/den 0 6 měsíců 210 400 0.27 110 7 12 měsíců 270 300 11 130 1 3 roky 500 300 7 90 4 8 let 800 400 10 90 9 13 let 1300 600 8 120 Vitamín D: od 2.týdne života 400 500 IU/den do 1. resp. v zimě 2.roku života, max.1000, kojené i nekojené děti ryby, vejce, maso, játra, mléko Vápník: min 500 mg/den u kojenců a batolat mléko, ryby, sezam, mák, ořechy, žloutek
Multiproteinová potravinová alergie kojenců USA, děti do 18 let, 2011: 8% prevalence alergie na arašíd, z nich 30% multiproteinová PA (více než 2 potraviny) Kombinace alergie na více různých druhů potravin z nepříbuzných zdrojů V užším smyslu opožděná reakce dětí do 1 roku věku (včetně kojených), na kravské mléko/mateřské mléko, ehf, rostlinná mléka včetně soji aj. Polyvalentní klinické projevy GIT (zvracení, diskomfort, koliky,průjmy), respirační, kožní Malnutrice neprospívání včetně projevů deficitů mikronutrientů retardace vývoje Poruchy příjmu potravy odmítání stravy, dysfagie, kousání, žvýkání, nadavování Velmi často indikována AAF v diagnostice (minimálně 2 4 týdny) i terapii (min 6 měsíců) AAF: pediatr, gastroenterolog, alergolog až 8 balení při eliminačním testu!!!
Kazuistika: chlapec, nar. 9/2013 1.projevy ekzému od prvních měsíců života, na plném kojení, postupně generalizace 1. vyšetření- cca v 6 měsících, generalizovaný ekzém SPT- nativ: histamin 5/5 mm mléko 10/8 formule 6/6 ehf 5/5 bílek 15/20 žloutek 6/7 pš.mouka 3/5 arašíd 15/20 lískový o. 8/7 Spec IgE komponenty nad 0.3 ISU alfa-laktalbumin (Bos d 4), kasein (Bos d 8) ovalbumin (Gal d 2), conalbumin (Gal d 3) negativní pšeničný lipid transfer protein (LTP) Tri a 14 konglutin (Ara h 2), 2S albumin (Ara h 6)??? (pravděpodobně Cor a 14 = 2S albumin)
Kazuistika: chlapec, nar. 9/2013 Bos d 8 Tri a 14 Ara h 2 Ara h 6 perzistující alergie riziko celkové reakce termostabilní, celková reakce homologní bílkoviny mandle, lupina termostabilní, celková reakce homologní bílkoviny lískový, vlašský, kešu, pistácie, soja, lupina, sezam, hořčice, slunečnice, pohanka, mák (?) nelepkové mouky obvyklá součást je lupina a pohanka semena vůbec? příměs? soja? vůbec? příměs?
Dítě s PA klinické sledování Hmotnost, výška/délka, obvod hlavy, event.bmi Obvod břicha, paže, boků, kožní řada (podkožní tuk) Percentilové/růstové grafy Posouzení psychomotorického vývoje, chování, stravovacích návyků www.szu.cz www.rustovyhormon.cz PLDD: 19 x preventivní prohlídka do 19 let věku, z toho 10 x do 1 roku 1 rok 18 měsíců 3 roky 5 let
Dítě s PA laboratorní sledování Krevní obraz + metabolismus Fe Mineralogram,JT, celková bílkovina, albumin Hladiny mikronutrientů vitamín D Doplňková vyšetření denzitometrie, endokrinologie (štítná žláza, STH) Dítě s PA nutriční poradenství Zhodnocení jídelníčku (min.týden) energetický přísun, podíl bílkovin/tuků/sacharidů s ohledem na věk Příjem ovoce, zeleniny, vlákniny Příjem mikronutrientů vit.d, vápník, jod, LC PUFA Vyhotovení jídelníčku s alternativními zdroji živin v kontextu PA a diety
Rok narození 25 0H vit.d (ng/ml) Potravinová alergie 2004 25 ořechy, semena,vejce,mouka,betv1,profilin,ltp ne Suplementace vit.d 2007 27 BKM, vejce, ořechy, semena, luštěniny, ovoce, Calcichew D3 400 zelenina (Bet v 1, LTP) 2007 26 mléko,vejce,ořechy,semena,soja Calcichew D3 400 2010 30 mléko,vejce ne 2010 29 mléko,vejce,lepek,ořechy,banán ne 2010 30 potravinová averze? ne 2012 18 vejce,ořechy,semena,ovoce,zelenina ne 2014 26 mléko,vejce,ořechy,semena AAF, ne 2014 26 mléko,vejce,ořechy,semena ehf/aaf, ne Laboratorní doporučení: 30 100 ng/ml ESPGHAN (ČPS) dostatečná hladina: nad 20 ng/ml těžký deficit: pod 10 ng/ml
Volné aminokyseliny AAF aminokyseliny nemléčného původu Extenzivní hydrolýza ehf, mléka hypoalergenní molekulová hmotnost bílkovin pod 3 kda ČR jen syrovátkové hydrolyzáty, Evropa i kaseinové hydrolyzáty Parciální hydrolýza phf, mléka hypoantigenní HA mléka POUZE PREVENTIVNÍ pro primární prevenci rizikových kojenců do 6 měsíců života
ABKM terapie 1. kojené děti bezmléčná dieta matky suplementace VÁPNÍKU cca 1 000 mg/den!!! + vit.d 500 IU 2. nekojené děti hydrolyzovaný preparát ehf aminokyseliny AAF 55 mg Ca/100 ml kojenci 500 ml/den batolata 300 ml/den u 10 30% dětí ehf nestačí nutno AAF! ABKM terapie NIKOLI 1. mléka s částečnou hydrolýzou (phf) HA mléka 2. mléka rostlinného původu rýžové, sojové, ovesné výjimečně 3. jiná živočišná mléka kozí, buvolí, ovčí, kobylí homologie 84,9 až 95,1% zkřížená alergie ve více než 50%
PA a alergolog management opakovaná anamnéza sige SPT každých 6 12 měsíců opakování expozičního testu při poklesu sige pod 50% PPV mléko i vejce pod 2 ku/l