ŽÁDOST O PŘIJETÍ A POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE Domov Duha, p.o., Hřbitovní 1128/47, 741 01 Nový Jičín Mám zájem o poskytování sociální služby (vybranou zakroužkujte): ( vyplňuje zařízení ) Datum podání žádosti DOMOV PRO SENIORY ANO DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM ANO Domov Duha, p.o., Hřbitovní 1128/41, 741 01 Nový Jičín - www.domovduha.cz Stránka 1
ZAŘÍZENÍ, VE KTERÉM MÁ ŽADATEL ZÁJEM BÝT UMÍSTĚN: Hřbitovní 1128/41 Máchova 1435/19 Bezručova 419/20 V kterémkoliv z uvedených míst ŽADATEL Příjmení: Jméno: Titul: Datum narození: Státní příslušnost: Bydliště: (ulice, č.p.) (město) (PSČ) Domov Duha, p.o., Hřbitovní 1128/41, 741 01 Nový Jičín - www.domovduha.cz Stránka 2
STUPEŇ PŘÍSPĚVKU NA PÉČI ( VYBRANÉ ODPOVĚDI ZA KROUŽKUJTE) : žadatel je příjemcem některého ze stupně příspěvku na péči: ANO - NE pokud je žadatel příjemcem příspěvku na péči, jakého stupně: I. stupeň III. stupeň II. stupeň IV. stupeň o příspěvek na péči má žadatel požádáno: ANO - NE RODINNÍ PŘÍSLUŠNÍCI ŽADATELE, POPŘ. KONTAKTNÍ OSOBY (VYPLŇUJE ŽADATEL JEN NA ZÁKLADĚ VLASTNÍHO PŘÁNÍ A SE SOUHLASEM UVEDENÝCH OSOB): Příjmení: Jméno: Příbuzenský poměr: Adresa, telefon, email:.... JAKÝ MÁTE DŮVOD K PODÁNÍ ŽÁDOSTI? CO OČEKÁVÁTE OD NAŠÍ SLUŽBY? Domov Duha, p.o., Hřbitovní 1128/41, 741 01 Nový Jičín - www.domovduha.cz Stránka 3
KDO VÁM V DOBĚ PODÁNÍ ŽÁDOSTI POMÁHÁ? nikdo, žadatel ji zvládá sám rodinní příslušníci (popř. jiné osoby) pečovatelská služba nebo jiná terénní služba S ČÍM POTŘEBUJETE POMOCT? hygiena oblékání stravování VAŠE SCHOPNOSTI V OBLASTECH: KOMUNIKACE komunikace běžnou řečí komunikace obtížná ZRAK SLUCH Domov Duha, p.o., Hřbitovní 1128/41, 741 01 Nový Jičín - www.domovduha.cz Stránka 4
dobrý (schopnost přečíst jakýkoliv text) zhoršený dobrý zhoršený používá kompenzační pomůcky jaké:. ROZHODOVÁNÍ schopnost se rozhodnout nebo si něco zvolit/vybrat sám bez potřeby pomoci schopnost se rozhodnout nebo si něco zvolit/vybrat jen s pomocí druhé osoby neschopnost se rozhodnout nebo si něco zvolit/vybrat KDE SE V DOBĚ PODÁNÍ ŽÁDOSTI, NACHÁZÍTE?: ve svém domácím prostředí u rodinných příslušníků ( ) v léčebně pro dlouhodobě nemocné ( ) v jiném pobytovém zařízení ( ) Domov Duha, p.o., Hřbitovní 1128/41, 741 01 Nový Jičín - www.domovduha.cz Stránka 5
ZPŮSOBILOST K PRÁVNÍM ÚKONŮM: žadatel je způsobilý k právním úkonům žadatel je omezen způsobilosti k právním úkonům OPATROVNÍK, ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE : (vyplňuje se jen v případě, je-li žadatel omezen způsobilosti k právním úkonům) Příjmení: Jméno: Titul: Bydliště: (ulice,č.p.) (město) (PSČ) PROHLÁŠENÍ ŽADATELE Já, žadatel o poskytování služby sociální péče, dávám, v souladu s ustanovením zákona č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, poskytovateli písemný výslovný souhlas pro zjišťování, shromažďování, zpracovávání a uchovávání osobních údajů a citlivých osobních údajů o mé osobě, pro účely posouzení mé žádosti o přijetí do zařízení a dále poskytování služby sociální péče, a to až do doby jejich archivace a skartace. Svůj souhlas stvrzuji podpisem. podpis žadatele. popř. podpis opatrovníka, zák. zástupce Domov Duha, p.o., Hřbitovní 1128/41, 741 01 Nový Jičín - www.domovduha.cz Stránka 6
PŘÍLOHY ŽÁDOSTI K ŽÁDOSTI JE NUTNÉ DODAT: vyjádření lékaře (vyplněné a potvrzené ošetřujícím lékařem; popř. lékařem, který ve stávající době zajišťuje žadateli lékařskou péči) souhlas žadatele (se zpracováním osobních a citlivých údajů žadatele) Pokud byl žadateli přiznán některý ze stupně příspěvku na péči, doložte, prosím kopii rozhodnutí o přiznaném stupni příspěvku na péči. VYJÁDŘENÍ DOMOVA DUH Y, PŘÍSP. ORG., HŘBITOVNÍ Č.41, NOVÝ JIČ ÍN (VYPLŇUJE ZAŘÍZENÍ) Dne byla žádost č. zařazena do evidence čekatelů. Dne byla žádost č.... odmítnuta pro důvody..... podpis pracovníka pověřeného zpracováním žádosti Domov Duha, p.o., Hřbitovní 1128/41, 741 01 Nový Jičín - www.domovduha.cz Stránka 7