Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Jedlí Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Adresa trv. bydliště /včetně PSČ/: Telefon: Příspěvek na péči přiznán: ano ne* *Pokud příspěvek na péči nemáte, uveďte, zda máte alespoň zažádáno. strana 1
Rodinné údaje: Žadatel žije osaměle: ano ne Využívá žadatel poskytování jiné sociální služby: ano* - ne Jaké:. (např. pečovatelská služba, osobní asistence, denní centrum služeb atd.) Důvod podání žádosti o poskytnutí sociální služby:.. Kontaktní osoby: manžel/ka/, děti (stačí max. 2 osoby): příjmení, jméno příbuzenský vztah adresa bydliště telefon Jméno a adresa, telefon zákonného zástupce/opatrovníka/, je-li uživatel omezen ve způsobilosti k právním úkonům. Je nutné přiložit kopii rozhodnutí soudu o omezení způsobilosti a kopii usnesení o určení opatrovníka... strana 2
Souhlas a čestné prohlášení: Podáním této žádosti, souhlasím se zpracováním mých osobních údajů v souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů pro účely posouzení mé žádosti o přijetí do Domova Štíty-Jedlí, příspěvková organizace, Jedlí 149, 789 01 Zábřeh. Tento souhlas uděluji po celou dobu projednávání žádosti, užívání služby a dobu nutnou k archivaci. Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a/ pravdivě. Jsem si vědom/a/, že nejpozději do 8dnů jsem povinen/a/ ohlásit změny, které v uvedených údajích nastaly (např. změna bydliště, telefonního čísla, zdravotního stavu, ). V.. dne. vlastnoruční podpis žadatele Žádost zaslat na níže uvedenou adresu: Domov Štíty-Jedlí, příspěvková organizace Sociální pracovnice Jedlí 149 789 01 Zábřeh strana 3
Plná moc Na základě dohody zmocňuji tímto pana,paní. datum narození... bytem. PSČ telefon... K provádění těchto úkonů: Zastupování ve všech věcech při vyřizování mé žádosti, o poskytování sociální služby v Domově se zvláštním režimem v Jedlí a provádění úkonů s tím souvisejících, včetně přebírání písemností. Tato plná moc nabývá účinnosti dnem: Tato plná moc vyjadřuje mou pravou a svobodnou vůli a bezvýhradně s ní souhlasím. Jméno, příjmení:. Datum narození: Adresa:. Podpis toho, kdo dává plnou moc:.. Podpis toho, kdo přijímá plnou moc:.. V.. Dne:... strana 4
Vyjádření ošetřujícího lékaře o zdravotním stavu žadatele žádajícího o poskytnutí sociální služby 1. Žadatel příjmení jméno narozen den, měsíc, rok bydliště obec ulice číslo PSČ 2. Základní diagnóza: 3. Ostatní choroby nebo chorobné stavy: 4. Zhodnocení celkového zdravotního stavu: Je žadatel pod dohledem jiného odborného lékaře? Ano Ne - pokud ano, jakého: Je pozitivní HBSAg? Ano Ne Je v uplynulých 3. měsících veden jako pozitivní bacilonosič? Ano Ne -pokud ano, jaký typ: Proběhlo u žadatele během uplynulých 3. měsíců parazitologické onemocnění? Ano Ne -pokud ano, jaké a jak léčeno Je pozitivní TBC? Ano Ne -pokud ano, jaký typ, léčba: Potřebuje trvale lékařskou péči? Ano Ne -pokud ano, jakou: strana 5
Je doporučeno dietní opatření? Ano Ne -pokud ano, jaké: Potřebuje podávat stravu NGS nebo PEG? Ano NE Potřebuje speciální léčbu O2? Ano Ne Potřebuje infuzní terapii? Ano Ne Má nějaké smyslové omezení? Ano Ne -pokud ano, jaké: Je schopen chůze bez cizí pomoci? Ano Ne Je schopen sám polohy v sedě? Ano Ne Je trvale upoután na lůžko? Ano Ne Potřebuje jinou zvláštní péči? Ano Ne -pokud ano, jakou: 5. Zhodnocení duševního stavu: Objevují se projevy zapomínání? Ano Ne Je orientován časem? Ano Ne Je orientován místem? Ano Ne Je orientován vlastní osobou? Ano Ne Objevují se projevy sebepoškozování? Ano Ne Objevují se projevy ubližování ostatním v jeho okolí? Ano Ne Objevuje se narušování soužití v kolektivu? Ano Ne Objevují se prvky agresivního chování? Ano Ne Užívá žadatel nadměrně alkohol? Ano Ne Užívá žadatel návykové látky? Ano Ne 6. Pro posouzení Žádosti o poskytnutí sociální služby je vhodné přiložit vyjádření odborného lékaře /neurolog, psychiatr/. Dne: Jméno, podpis, razítko vyšetřujícího lékaře: Prosíme o přesné a pečlivé vyplnění tiskopisu a nezamlčování důležitých skutečností. Nehodící se škrtněte strana 6