or et Vs ville online t www.sciencedirect.com journl homepge: www.elsevier.com/locte/crvs Doporučení pro Guidelines Souhrn Doporučení ES 2015 pro léču pcientů s kutním koronárním syndromem ez elevcí úseku ST. Připrven Českou krdiologickou společností (Summry of the 2015 ES Guidelines for the mngement of cute coronry syndromes in ptients presenting without persistent ST-segment elevtion. Prepred y the zech Society of rdiology) Petr Widimský, Richrd Rokyt, Ot Hlinomz c Krdiocentrum 3. lékřské fkulty Univerzity Krlovy Fkultní nemocnice Královské Vinohrdy, Prh, Česká repulik Krdiologické oddělení, Komplexní krdiovskulární centrum, Lékřská fkult Plzeň, Univerzit Krlov v Prze Fkultní nemocnice Plzeň, Plzeň, Česká repulik c. interní krdiongiologická klinik, Lékřská fkult Msrykovy univerzity Fkultní nemocnice u sv. nny v rně, rno, Česká repulik utoři plného textu originálního dokumentu ES [1]: Mrco Roffi rlo Ptrono jménem ES NFORME O ČLÁNKU Dostupný online: 23. 2. 2016 Klíčová slov: kutní koronární syndromy ntitromotická léč nfrkt myokrdu ez elevcí úseku ST Nestilní ngin pectoris Perkutánní koronární intervence ČESKÁ KRDOLOGKÁ SPOLEČNOST THE ZEH SOETY OF RDOLOGY 2016 Europen Society of rdiology. ll rights reserved. Pulished y Elsevier sp. z o.o. on ehlf of the zech Society of rdiology. For permissions: plese e-mil: guidelines@escrdio.org dres: Prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc., FES, F, Krdiocentrum 3. lékřské fkulty Univerzity Krlovy Fkultní nemocnice Královské Vinohrdy, Ruská 87, 100 00 Prh 10, e-mil: petr.widimsky@lf3.cuni.cz DO: 10.1016/j.crvs.2016.01.003 Tento článek prosím citujte tkto: P. Widimský, et l. Summry of the 2015 ES Guidelines for the mngement of cute coronry syndromes in ptients presenting without persistent ST-segment elevtion. Prepred y the zech Society of rdiology. or et Vs 58 (2016) e4 e28, jk vyšel v online verzi or et Vs n http://www.sciencedirect.com/science/rticle/pii/ S0010865016000059
22 Souhrn Doporučení ES 2015 pro léču pcientů s non-ste KS Osh 1 Premule................................... 23 2 Úvod....................................... 23 2.1 Definice, ptofyziologie epidemiologie....................... 23 2.1.2 Nestilní ngin v éře vysoce senzitivního stnovení srdečního troponinu......................... 23 3 Dignóz.................................... 23 3.3.3 lgoritmy potvrzení vyloučení...................... 23 3.3.4 Neinvzivní zorzování............. 25 3.4 Diferenciální dignóz................... 25 4 Hodnocení rizik prognóz................... 26 4.1 Klinický orz, elektrokrdiogrm iomrkery........................... 26 4.1.1 Klinický orz..................... 26 4.1.2 Elektrokrdiogrm.................. 26 4.1.3 iomrkery........................ 26 4.2 Hodnocení ischemického rizik............ 26 4.2.1 Stnovení kutního rizik............ 26 4.2.2 Monitorce srdečního rytmu.......... 26 4.2.3 Dlouhodoé riziko.................. 27 4.3 Stnovení rizik krvácení................. 27 4.4 Doporučení pro dignostiku, rizikovou strtifikci, zorzování monitorci rytmu pcientů s podezřením n non-ste KS......................... 27 5 Terpie..................................... 28 5.1 Frmkoterpie ischemie................. 28 5.1.1 Oecná podpůrná optření........... 28 5.1.2 Nitráty........................... 28 5.1.3 et-lokátory..................... 28 5.1.4 Osttní lékové skupiny............... 28 5.1.5 Doporučení ntiischemických léků v kutní fázi non-ste KS........ 28 5.2 nhiice destiček........................ 28 5.2.1 Kyselin cetylslicylová.............. 28 5.2.2 nhiitory P2Y 12..................... 28 5.2.3 Nčsování podávání inhiitoru P2Y 12.................... 28 5.2.5 Předčsné ukončení perorální ntigregční léčy................. 29 5.2.6 Trvání duální protidestičkové léčy..... 29 5.2.7 nhiitory glykoproteinu /....... 29 5.2.9 Doporučení ntigregce u non-ste KS..................... 30 5.3 ntikogulce.......................... 30 5.3.1 ntikogulce ěhem kutní fáze........................ 30 5.3.2 ntikogulce po kutní fázi......... 31 5.3.3 Doporučení pro ntikogulci u non-ste KS..................... 31 5.4 Perorální ntigregční léč u pcientů s nutností dlouhodoé léčy perorálními ntikogulncii............... 32 5.4.1 Pcienti podstupující perkutánní koronární intervenci................. 32 5.4.2 Pcienti léčení medikmentózně neo indikovní k revskulrizční operci............................ 32 5.4.3 Doporučení pro kominci ntigregncií ntikogulncií....... 32 5.5 Léč kutních krvácivých příhod [2]........ 34 5.5.1 Oecná podpůrná optření........... 34 5.5.2 Krvácivé příhody při ntigregční léčě.............. 34 5.5.3 Krvácivé příhody při léčě ntgonisty vitminu K.............. 34 5.5.4 Krvácivé příhody při léčě perorálními ntikogulncii non-ntgonisty vitminu K.......... 34 5.5.5 Krvácivé příhody nesouvisející s cévním přístupem.................. 34 5.5.6 Krvácivé příhody související s perkutánní koronární intervencí...... 34 5.5.8 Trnsfuzní terpie.................. 34 5.5.9 Doporučení ke kontrole krvácení krevní trnsfuze u non-ste KS...... 34 5.6 nvzivní koronrogrfie revskulrizce........................ 35 5.6.1 nvzivní koronrogrfie............. 35 5.6.2 Rutinní invzivní vs. selektivní invzivní přístup.................... 35 5.6.3 Nčsování invzivní strtegie......... 35 5.6.4 Konzervtivní léč................. 36 5.6.5 Perkutánní koronární intervence...... 36 5.6.6 Revskulrizční operce............. 36 5.6.7 Perkutánní koronární intervence vs. revskulrizční operce........... 37 5.6.8 Léč pcientů v krdiogenním šoku.............................. 37 5.6.9 Doporučení invzivní koronrogrfie revskulrizce u kutních koronárních syndromů ez elevcí úseku ST................. 37 5.7 Pohlvní rozdíly......................... 38 5.8 Zvláštní populce onemocnění [2]........ 38 5.8.1 Doporučení pro léču strších lidí s non-ste KS..................... 38 5.8.2 Doporučení pro léču dietiků s non-ste KS...................... 38 5.8.3 Doporučení pro léču pcientů s chronickým onemocněním ledvin non-ste KS................. 39 5.8.5 Doporučení pro léču firilce síní u pcientů s non-ste KS............ 40 5.9 Dlouhodoá léč....................... 40 5.9.1 Frmkoterpie v rámci sekundární prevence................ 40 5.9.2 Změny životosprávy srdeční rehilitce........................ 41 5.9.3 Doporučení dlouhodoé léčy po non-ste KS.................... 41 6 Hodnocení účinku léčy........................ 41 7 Souhrn léčené strtegie....................... 41 9 o dělt co nedělt? Podstt doporučení.......................... 42
P. Widimský, R. Rokyt, O. Hlinomz 23 1 Premule Doporučení pomáhjí při výěru nejlepších strtegií pro pcienty. Lékř se musí rozhodnout individuálně po konzultci s pcientem. Při preskripci léků přístrojů si lékři musejí ověřit ktuálně pltná prvidl omezení. Úrovně důkzů třídy doporučení jsou v tulkách 1 2. Česká krdiologická společnost (ČKS) podporuje implementuje všechn doporučení ES. Z prktických důvodů ČKS připrvuje krátké souhrny originálních doporučení [1]. yl zchován počet kpitol jejich názvy jko v původním plném textu ES. Některé kpitoly yly vynechány, y yl dodržen limit 5 000 slov některá čísl kpitol tedy v tomto textu chyějí. Stejný princip pltí pro tulky orázky. 2 Úvod 2.1 Definice, ptofyziologie epidemiologie Hlvním příznkem pcientů, u nichž existuje podezření n kutní koronární syndrom (KS), je olest n hrudi. N zákldě elektrokrdiogrmu (EKG) je tře rozlišit dvě skupiny: Pcienti s kutní olestí n hrudi perzistujícími (> 20 min) elevcemi úseku ST (STE-KS) Pcienti s kutní olestí n hrudi ez perzistujících elevcí úseku ST (non-ste KS). EKG změny mohou zhrnovt přechodné elevce úseku ST (STE), perzistující neo přechodné deprese úseku ST (STD), inverze vln T, pseudonormlizce vln T, ploché vlny T neo může ýt EKG normální. Klinické spektrum non-ste KS shá od symptomtických pcientů ž po jedince se srdeční zástvou. Ptologickým korelátem je nekróz krdiomyocytů (infrkt myokrdu ez elevcí úseku ST [non-stem]) neo méně čsto ischemie myokrdu ez ztráty uněk (nestilní ngin). Mlé procento pcientů může mít projevy pokrčující ischemie myokrdu, chrkterizovné 1 z následujících: opkovná neo pokrčující olest n hrudi, výrzné STD, srdeční selhání hemodynmická neo elektrická nestilit. Tulk 2 Ú rovně dů kzů Ú roveň dů kzů Dt pochá zejí z více rndomizovný ch klinický ch studií neo metnlý z. Ú roveň dů kzů Ú roveň dů kzů Dt pochá zejí z jedné rndomizovné klinické studie neo velký ch nerndomizovný ch studií. Shod ná zorů odorní ků /neo mlé studie, retrospektivní studie, registry. 2.1.2 Nestilní ngin v éře vysoce senzitivního stnovení srdečního troponinu Zvedení vysoce senzitivních metod stnovení srdečního troponinu (hs-ctn) u neselektovných pcientů s podezřením n non-ste KS n emergentním příjmu zvýšilo detekci M (4% solutní 20% reltivní nárůst) nopk snížilo četnost dignózy nestilní nginy pectoris. 3 Dignóz Typická olest n hrudi je chrkterizován retrosternálním pocitem tlku neo tíhy ( nginy ) vyzřující do levé pže (méně čsto do oou pží neo do pže prvé), krku neo čelisti, která může ýt intermitentní (ovykle trvá několik minut) neo trvlá. Fyzikální vyšetření u pcientů s podezřením n non- -STE KS je čsto ez pozoruhodností. Známky srdečního selhání či hemodynmické elektrické nestility vyždují rychlou dignózu léču. Doporučuje se provést 12svodové EKG do deseti minut od prvního kontktu s pcientem. U více než třetiny pcientů může ýt EKG u non-ste KS normální, chrkteristické změny všk zhrnují STD, přechodné STE změny vln T. U pcientů se sugestivními příznky určuje nález perzistujících STE dignózu STEM vyžduje okmžitou reperfuzi. U všech pcientů s podezřením n non-ste KS je povinné stnovení iomrkeru poškození krdiomyocytů, přednostně hs-srdečního troponinu (or. 1, tulky 3 4). Tulk 1 Tř í dy doporuč ení Tř í dy doporuč ení Definice Ná vrh, jk použ í vt Tříd Tříd Tříd Tříd Tříd Dů kzy /neo oecný souhls, ž e dná lé č neo procedur je prospě š ná, už iteč ná, ú č inná. Rozporuplné dů kzy /neo rozchá zejí cí se ná zory n už iteč nost/ú č innost dné lé č y neo procedury. Vá h dů kzů /ná zorů je ve prospě ch už iteč nosti/ú č innosti. Už iteč nost/ú č innost je mé ně dolož en dů kzy/ná zory. Dů kzy neo oecná shod, ž e dná lé č neo procedur není už iteč ná /ú č inná v ně který ch př í pdech mů ž e ý t i š kodlivá. Doporuč uje se/je indiková no. Mě lo y ý t zvá ž eno. Mů ž e ý t zvá ž eno. Nedoporuč uje se. 3.3.3 lgoritmy potvrzení vyloučení Vzhledem k vyšší senzitivitě dignostické přesnosti detekce kutního M při přijetí lze pomocí hs-ctn zkrátit čsový intervl ke druhému vyšetření. Tím se může význmně zkrátit intervl do dignózy, což se projeví krtším poytem n emergentním příjmu snížením nákldů. Doporučuje se použít lgoritmus 0 h/3 h (or. 2). Je-li k dispozici stnovení hs-ctn s vlidovným lgoritmem, doporučuje se lterntiv 0 h/1 h (or. 3). Negtivní předpovědní hodnot pro M u pcientů hodnocených jko vyloučený M překrčovl v několik velkých vlidčních souorech 98 %. Pozitivní předpovědní hodnot M u pcientů splňujících kritéri potvr-
24 Souhrn Doporučení ES 2015 pro léču pcientů s non-ste KS Nízká prvděpodonost Vysoká prvděpodonost 1. Prezentce 2. EKG 3. Troponin Nestilní 4. Dignóz Nekrdiální Jiné ngin non-stem STEM krdiální pectoris non-stem infrkt myokrdu ez elevcí úseku ST; STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST. Or. 1 niciální vyšetření pcientů se suspektním kutním koronárním syndromem. niciální vyšetření je zloženo n integrci rysů nízké neo vysoké prvděpodonosti v klinickém orze (tj. příznky vitální ukztele), 12svodovém EKG srdečním troponinu. Poměr finálních dignóz odvozený z integrce těchto prmetrů je zorzen po strně jednotlivých oxů. Oznčení jiné krdiální zhrnuje mimo jiné myokrditidu, tko-tsuo krdiomyoptii neo tchyrytmie. Nekrdiální znmená choroy hrudníku, jko je pneumonie neo pneumothorx. Srdeční troponin má ýt interpretován jko kvntittivní mrker: čím vyšší koncentrce, tím vyšší prvděpodonost infrktu myokrdu. U pcientů se srdeční zástvou neo hemodynmickou nestilitou prvděpodoně krdiovskulárního původu má ýt proveden echokrdiogrfie interpretován zkušeným lékřem ihned po provedení 12svodového EKG. Pokud iniciální vyšetření svědčí pro disekci orty neo plicní emolii, doporučuje se provést vyšetření ke stnovení D-dimerů multidetektorovou výpočetní tomogrfii podle příslušného lgoritmu. Tulk 3 Klinické implikce vysoce senzitivního stnovení srdečního troponinu Vysoce senzitivní stnovení ve srovnání se stndrdním stnovením srdečního troponinu: Má vyšší negtivní prediktivní hodnotu pro kutní M. Zkrcuje troponin-slepý intervl, což vede k čsnější detekci kutního M. Vede k ~4% solutnímu ~20% reltivnímu nárůstu detekce M 1. typu odpovídjícímu úytku dignózy nestilní nginy. Je spojeno s dvojnásoným nárůstem detekce M 2. typu. Hodnoty vysoce senzitivního srdečního troponinu y měly ýt interpretovány jko kvntittivní mrkery poškození krdiomyocytu (tj. čím vyšší hodnoty, tím větší prvděpodonost M): Vzestup nd pětinásoek horní referenční hrnice má vysokou (> 90%) pozitivní předpovědní hodnotu pro kutní M 1. typu. Vzestup nd trojnásoek horní referenční hrnice má pouze limitovnou (50 60%) pozitivní předpovědní hodnotu pro kutní M může ýt spojen se širokým spektrem onemocnění. irkulující hodnoty srdečního troponinu jsou normálně zchycovány u zdrvých jedinců. Vzestup pokles hodnoty srdečního troponinu odlišuje kutní od chronického poškození krdiomyocytu (čím výrznější změn, tím vyšší prvděpodonost kutního M). M infrkt myokrdu. Tulk 4 Dlší onemocnění kromě kutního M 1. typu, která jsou spojen s elevcí koncentrce srdečního troponinu Tchyrytmie Srdeční selhání Emergentní hypertenzní stvy Kritické onemocnění (npř. šok/sepse/popáleniny) Myokrditid Tko-tsuo krdiomyoptie Strukturální onemocnění srdce (npř. ortální stenóz) Disekce orty Plicní emolie, plicní hypertenze Renální dysfunkce s ní spojené postižení srdce Koronární spsmus kutní neurologická příhod (npř. cévní mozková příhod neo surchnoidální krvácení) Srdeční kontuze neo výkony n srdci (G, P, lce, stimulce, krdioverze neo endomyokrdiální iopsie) Hypo- hyperthyreóz nfiltrtivní onemocnění (npř. myloidóz, hemochromtóz, srkoidóz, sklerodermie) Myokrdiální léková toxicit neo otrvy (npř. doxoruicin, 5-fluorourcil, herceptin, hdí jedy) Extrémní vytrvlostní zátěž Rdomyolýz Tučně kurzivou = nejčstější stvy; G ortokoronární ypss; P perkutánní koronární intervence. Zhrnuje myokrdiální šíření endokrditidy neo perikrditidy.
P. Widimský, R. Rokyt, O. Hlinomz 25 Plčivá olest n hrudi hs-ctn < ULN hs-ctn > ULN olest Pin > >6h6 h olest < 6 h Znovu ověřit hs-ctn: 3 h hs-ctn eze no chnge změny ezolestný, Pinfree, GRE <140, < diferenciální differentil dignoses dignózy vyloučeny excluded Δ změn chnge (jedn (1 vlue hodnot > ULN) > ULN) Vysoce normální hs-ctn + klinická prezentce hs-ctn eze no chnge změny Vyšetření Work-up diferenciálních differentil dignóz dignoses Zátěžový Dischrge/Stress test před propuštěním testing nvsive nvzivní mngement léč GRE Glol Registry of cute oronry Events score; hs-ctn srdeční troponin stnovený vysoce senzitivní metodou; ULN horní limit normálu, 99. percentil zdrvých kontrol. Or. 2 0h/3h vylučovcí lgoritmus kutních koronárních syndromů ez elevcí úseku ST pomocí vysoce senzitivního stnovení srdečního troponinu. zený M pomocí lgoritmu 0 h/1 h yl 75 80 %. Pcienti, kteří nespdjí do těchto skupin u nichž se nezjistí lterntivní příčin elevce srdečního troponinu, předstvují heterogenní skupinu, u níž mohou ýt zpotřeí dlší vyšetření. Pokud se njde jiné vysvětlení, npříkld firilce síní s rychlou odpovědí komor neo emergentní hypertenzní stvy, není n emergentním příjmu indikováno žádné dlší vyšetřování. 0 h < ng/l 0 h < *ng/l neo Δ 0 1 h < ng/l Suspektní non-stem Vyloučení Sledování Potvrzení D E hs-ctnt (Elecsys) 5 12 3 52 5 hs-ctn (rchitect) 2 5 2 52 6 hs-ctn (Dimension Vist) + 0,5 5 2 107 19 Or. 3 0h/1h lgoritmus pomocí vysoce senzitivního stnovení srdečního troponinu (hs-ctn) u pcientů se suspektním infrktem myokrdu ez elevcí úseku ST (non-stem) n emergentním příjmu. 0 h 1 h znmenjí čs od prvního vyšetření. Non-STEM lze vyloučit již při přijetí, je-li koncentrce hs-ctn velmi nízká. Non-STEM lze tké vyloučit komincí nízkých výchozích koncentrcí sencí relevntního vzestupu po jedné hodině. Pcienti mjí vysokou prvděpodonost non-stem, je-li koncentrce hs-ctn při přijetí lespoň středně zvýšená neo pokud koncentrce hs-ctn ěhem první hodiny vykáže jsný vzestup. Hrniční hodnoty jsou esej-specifické. U osttních jsou ve vývoji. * Použitelné pouze při nástupu olesti > 3 h. + V doě pulikce těchto doporučení není komerčně dostupný. Jiné 0 h D ng/l neo Δ 0 1 h E ng/l 3.3.4 Neinvzivní zorzování Trnsthorkální echokrdiogrfie má ýt rutinně dostupná n kždém emergentním příjmu neo jednotce pro léču olestí n hrudi má ýt proveden interpretován školeným lékřem u všech pcientů s non-ste KS ěhem hospitlizce. Může přispět k nálezu lterntivních ptologií spojených s olestmi n hrudi, jko je kutní disekce orty, perikrdiální výpotek, ortální stenóz, hypertrofická krdiomyoptie neo diltce prvé komory svědčící pro kutní plicní emolii. Echokrdiogrfie je dignostický nástroj voly u pcientů s hemodynmickou nestilitou suspektně krdiálního původu. Zátěžový test lze provést při přijetí neo krátce po propuštění u pcientů ez ischemických změn n 12svodovém EKG s negtivními srdečními troponiny, kteří již několik hodin nemjí olesti n hrudi. Vzhledem k vyšší dignostické přesnosti se dává přednost zátěžovému testu se zorzováním před zátěžovým EKG. K vyloučení ischemické choroy srdeční lze využít multidetektorovou T ngiogrfii koronárních tepen. 3.4 Diferenciální dignóz Mezi neselektovnými pcienty s kutní olestí n hrudi n emergentním příjmu lze předpokládt následující prevlenci: STEM 5 10 %, non-stem 15 20 %, nestilní ngin 10 %, osttní srdeční onemocnění 15 % nekrdiální onemocnění 50 %. V rámci diferenciální dignózy non-ste KS je nutno vždy zvžovt potenciálně život ohrožující onemocnění, jko je disekce orty, plicní emolie tenzní pneumothorx. U všech pcientů s hemodynmickou nestilitou suspektně krdiovskulárního původu má ýt urgentně proveden echokrdiogrfie (tulk 6).
26 Souhrn Doporučení ES 2015 pro léču pcientů s non-ste KS Tulk 6 Diferenciální dignózy kutních koronárních syndromů při olesti n hrudi Srdeční Plicní évní Gstrointestinální Ortopedické Jiné Myoperikrditid Plicní emolie Disekce orty Ezofgitid, reflux Krdiomyoptie neo spsmus Tchyrytmie kutní srdeční selhání (Tenzní) pneumothorx ronchitid, pneumonie Symptomtické neurysm orty évní mozková příhod Peptický vřed, gstritid Pnkretitid Muskuloskeletální onemocnění Trum hrudníku Pornění/zánět svlu Hypertenzní emergence Pleuritid holecystitid Kostochondritid ortální stenóz Ptologie krční páteře Tko-tsuo krdiomyoptie Koronární spsmus Srdeční trum Tučně kurzivou = ovyklé neo důležité diferenciální dignózy. Diltční, hypertrofická restriktivní krdiomyoptie mohou způsoovt nginu pectoris neo tíseň n hrudi. nxiózní poruchy Herpes zoster némie 4 Hodnocení rizik prognóz 4.1 Klinický orz, elektrokrdiogrm iomrkery 4.1.1 Klinický orz Vedle všeoecných mrkerů rizik (věk, dietes, renální insuficience td.) má vysokou předpovědní hodnotu pro čsnou prognózu tké klinický orz při přijetí (klidová olest n hrudi, počet epizod u pcientů s intermitentními symptomy, tchykrdie, hypotenze, srdeční selhání nová mitrální regurgitce). 4.1.2 Elektrokrdiogrm Pcienti s STD mjí horší prognózu než pcienti s normálním EKG (v závislosti n počtu svodů s STD hloukou STD). Vysoce rizikovou podskupinu tvoří pcienti s komincí STD trnsientních STE. 4.1.3 iomrkery Čím vyšší je hs-ctn při přijetí, tím vyšší je riziko úmrtí. Srdeční troponin T stnovený vysoce senzitivní metodou má vyšší prognostickou přesnost. socice s mortlitou n non-ste KS yl zjištěn u mnoh jiných iomrkerů (npř. kretinin v séru, ntriuretické peptidy, hs-rp, kopeptin td.), jejich rutinní použití pro prognostické účely všk v součsné doě nelze doporučit. 4.2 Hodnocení ischemického rizik Rizikové skóre GRE (http://www.grcescore.org/we- Site/WeVersion.spx) umožňuje nejpřesnější rizikovou strtifikci (lepší než smotné klinické hodnocení) jk při přijetí, tk při propuštění. Diskriminční přesnost rizikového skóre TM (http://www.timi.org/index.php?pge=clcultors) je nižší. 4.2.1 Stnovení kutního rizik Pcienti s podezřením n non-ste KS mjí ýt sledováni n interdisciplinárním emergentním příjmu neo jednotce pro léču olesti n hrudi ž do potvrzení neo vyloučení dignózy M. Nezytná je integrce klinického orzu s EKG, troponiny zorzováním. Pcienti s non-ste KS pokrčující ischemií jsou ohroženi závžnými rytmiemi s nutností intenzivního sledování okmžité koronrogrfie. 4.2.2 Monitorce srdečního rytmu (tulk 7) Pcienti přijtí čsně po vzniku otíží, s nulovou neo lehkou ž střední elevcí srdečních iomrkerů, normální funkcí levé komory nemocí jedné tepny úspěšně léčenou P mohou ýt propuštěni druhý den. Doporučuje se, y ěhem čsového intervlu, v němž je nezytná kontinuální monitorce rytmu, yli pcienti při převozu mezi oddělení- Tulk 7 Doporučené oddělení k přijetí trvání monitorce srdečního rytmu podle klinického orzu po potvrzení dignózy non-ste KS pltí pro nemocné se známou koronrogrfií Klinický orz Nestilní ngin pectoris Non-STEM s nízkým rizikem srdečních rytmií Non-STEM se středním vysokým rizikem srdečních rytmií Oddělení Stndrdní oddělení Jednotk intermediární péče neo koronární jednotk Jednotk intenzivní/ koronární péče neo jednotk intermediární péče Monitorce rytmu Není nutná 24 h > 24 h Non-STE KS kutní koronární syndrom ez elevcí úseku ST; non-stem infrkt myokrdu ez elevcí úseku ST. V nepřítomnosti následujících kritérií: hemodynmická nestilit, recidivující stenokrdie, závžné rytmie, ejekční frkce levé komory < 40 %, selhání reperfuze, dlší kritické koronární stenózy velkých tepen neo komplikce související s perkutánní revskulrizcí. Je-li přítomno jedno neo více z výše uvedených kritérií.
P. Widimský, R. Rokyt, O. Hlinomz 27 mi doprovázeni personálem dosttečně vyveným vyškoleným k léčě život ohrožujících rytmií srdeční zástvy. 4.2.3 Dlouhodoé riziko Vedle krátkodoých rizikových fktorů existuje řd fktorů spojených s dlouhodoým rizikem, npříkld komplikovný klinický průěh, systolická dysfunkce levé komory, firilce síní, rozsh ischemické choroy srdeční, stv revskulrizce, známky reziduální ischemie při neinvzivním testování přidružená nekrdiální onemocnění. Roční mortlit moridit n M či recidivu KS je > 10 %. 4.3 Stnovení rizik krvácení Velká krvácení u non-ste KS jsou spojen se zvýšenou mortlitou. Skóre RUSDE (http://www.crusdeleedingscore.org/) UTY mjí rozumnou prediktivní hodnotu pro velká krvácení u pcientů s KS, kteří solvují selektivní koronrogrfii (SKG). Prediktivní hodnotu rizikových skóre může modifikovt čstější využívání rdiálního přístupu, snížení dávky nefrkcionovného heprinu, používání ivlirudinu, méně čsté podávání inhiitorů GP /, podání účinnějších inhiitorů P2Y 12 léč novými perorálními ntikogulncii. 4.4 Doporučení pro dignostiku, rizikovou strtifikci, zorzování monitorci rytmu pcientů s podezřením n non-ste KS Doporučení pro dignostiku, rizikovou strtifikci, zorzování monitorci rytmu u pcientů s podezřením n kutní koronární syndromy ez elevcí úseku ST Dignózy riziková strtifikce Doporučuje se zložit dignózu iniciální krátkodoou strtifikci rizik ischemie krvácení n kominci klinické nmnézy, příznků, vitálních ukztelů, dlších fyzikálních nálezů, EKG lortorních výsledků. Doporučuje se provést 12svodové EKG do 10 min od prvního medicínského kontktu získt interpretci zkušeného lékře. Doporučuje se provést dlší 12svodové EKG při recidivě otíží neo při dignostické nejistotě. Dlší EKG svody se doporučují (V 3R, V 4R, V 7 V 9 ) při podezření n pokrčující ischemii neo jsou-li stndrdní svody nejednoznčné. Doporučuje se stnovit srdeční troponiny senzitivní neo vysoce senzitivní metodou získt výsledky do 60 min. Je-li k dispozici vysoce senzitivní stnovení srdečního troponinu, doporučuje se rychlý vylučovcí protokol v čse 0 h 3 h. Je-li k dispozici vysoce senzitivní stnovení srdečního troponinu s vlidovným 0h/1h lgoritmem, doporučuje se rychlý protokol vyloučení/potvrzení v čse 0 h 1 h. Dlší vyšetření po 3 6 h je indikováno, pokud první dvě měření troponinu nejsou jednoznčná klinický stv stále svědčí pro KS. K hodnocení prognózy se doporučuje použít etlovná riziková skóre. Ke kvntifikci rizik krvácení lze u pcientů, kterým je proveden koronrogrfie, zvžovt použití skóre RUSDE. Zorzování U pcientů ez recidivy olesti n hrudi, s normálním EKG normálními koncentrcemi srdečního troponinu (preferenčně stnoveného vysoce senzitivní metodou), všk s podezřením n KS se před rozhodnutím o invzivní strtegii doporučuje neinvzivní zátěžové vyšetření (preferenčně se zorzováním) vyvoltelné ischemie. Echokrdiogrfie se doporučuje k posouzení regionální gloální funkce levé komory k vyloučení neo potvrzení diferenciálních dignóz. c MDT koronární ngiogrfie y měl ýt zvžován jko lterntiv invzivní ngiogrfie k vyloučení KS při nízké ž střední prvděpodonosti koronární nemoci nejsou-li hodnoty srdečního troponinu EKG jednoznčné. Monitorce Kontinuální monitorce rytmu se doporučuje do potvrzení neo vyloučení dignózy non-stem. Doporučuje se přijmout pcienty s non- -STEM n monitorovnou jednotku. Monitorce rytmu ž 24 h neo do P (co nstne dřív) y měl ýt zvžován u pcientů s non-stem s nízkým rizikem srdečních rytmií. d Monitorce rytmu > 24 h y měl ýt zvžován u pcientů s non-stem se středním vysokým rizikem srdečních rytmií. e V nepřítomnosti projevů neo příznků pokrčující ischemie lze u vyrných pcientů s nestilní nginou zvžovt monitorci rytmu (npř. podezření n koronární spsmus neo příznky svědčící pro rytmie). KS kutní koronární syndrom; EKG elektrokrdiogrm; LK levá komor; MDT multidetektorová výpočetní tomogrfie; non-stem infrkt myokrdu ez elevcí úseku ST; P perkutánní koronární intervence. 0 h do prvního krevního testu; 1 h, 3 h 1 neo 3 h po prvním krevním testu. Tříd doporučení Úroveň důkzů c Nepltí pro pcienty propuštěné týž den, u nichž yl vyloučen non-stem. d V nepřítomnosti následujících kritérií: hemodynmická nestilit, závžné rytmie, ejekční frkce levé komory < 40 %, selhání reperfuze, dlší kritické koronární stenózy velkých tepen neo komplikce související s perkutánní revskulrizcí. e Je-li přítomno jedno neo více z výše uvedených kritérií.
28 Souhrn Doporučení ES 2015 pro léču pcientů s non-ste KS 5 Terpie 5.1 Frmkoterpie ischemie 5.1.1 Oecná podpůrná optření Kyslík y měl ýt podáván pouze při sturci O 2 v krvi < 90 % neo je-li pcient v respirční tísni. Neustoupí-li ischemické příznky po nitrátech neo et-lokátorech, je rozumné podt opiáty (morfium může zpomlovt intestinální vstřeávání ntigregncií). 5.1.2 Nitráty Ke zmírnění otíží ústupu STD vedou intrvenózní nitráty účinněji než sulingvální. Dávk y měl ýt titrován vzestupně, z pečlivé monitorce krevního tlku, do ústupu otíží u hypertenzních pcientů do normlizce krevního tlku, pokud se neojeví nežádoucí účinky (zejmén olesti hlvy neo hypotenze). 5.1.3 et-lokátory Je tře se vyhnout čsnému podání et-lokátorů u pcientů strších 70 let, se srdeční frekvencí (SF) > 110/min, systolickým krevním tlkem < 120 mm Hg není-li znám funkce levé komory. Mezi kontrindikce ptří suspektní vsospstická ngin neo používání kokinu. 5.1.4 Osttní lékové skupiny Diltizem i verpmil zmírňují otíže podoně jeví se v tomto ohledu ekvivlentní k et-lokátorům. lokátory klciových knálů rnolzin mohou ýt zvžovány u pcientů, kteří nemohou ýt dekvátně revskulrizováni mjí reziduální nginu, když jsou léčeni et-lokátory. 5.1.5 Doporučení ntiischemických léků v kutní fázi non-ste KS Doporučení ntiischemických léků v kutní fázi kutních koronárních syndromů ez elevcí úseku ST Čsné zhájení léčy et-lokátory se doporučuje u pcientů s pokrčujícími příznky ischemie v nepřítomnosti kontrindikcí. Doporučuje se pokrčovt v chronické léčě et-lokátory, pokud není pcient ve třídě Killip více. K zmírnění nginy se doporučují sulingvální neo i.v. nitráty; c i.v. léč se doporučuje u pcientů s rekurentní nginou, nekontrolovnou hypertenzí neo příznky srdečního selhání. U pcientů se suspektní/potvrzenou vsospstickou nginou mjí ýt zvžovány lokátory klciových knálů nitráty nemjí ýt podávány et- -lokátory. i.v intrvenózní. Tříd doporučení Úroveň důkzů c Nemá ýt podáváno pcientům čsně po použití sildenfilu, vrdenfilu (> 24 h) neo tdlfilu (> 48 h). 5.2 nhiice destiček 5.2.1 Kyselin cetylslicylová Kyselin cetylslicylová snížil incidenci M i mortlitu. Podávání kyseliny cetylslicylové (ž dv roky po KS) je spojeno se 46% snížením velkých cévních příhod. Není rozdíl mezi vyšší dávkou (300 325 mg/den) nižší dávkou (75 100 mg/den) kyseliny cetylslicylové (po perorální neo intrvenózní nsycovcí dávce 150 300 mg). 5.2.2 nhiitory P2Y 12 (tulk 8) lopidogrel (300 600 mg nsycovcí 75 mg/den udržovcí dávk) V porovnání se smotnou kyselinou cetylslicylovou snížil duální protidestičková léč (DPT) počet recidiv ischemických příhod u non-ste KS. Vriilit odpovědi n clopidogrel (vzhledem ke genovým polymorfismům) zvyšuje riziko ischemických (hypo-) krvácivých (hyperrespondéři) příhod. Prsugrel (60 mg nsycovcí 10 mg/den udržovcí dávk) V 15měsíčním sledování pcientů se známou SKG plánovnou P snížil prsugrel počet recidiv krdiovskulárních příhod z cenu čstějších velkých krvácení. Prsugrel význmně omezil jistou neo prvděpodonou tromózu ve stentu. Prsugrel y měl ýt zvžován u pcientů s tromózou ve stentu. Prsugrel je kontrindikován u pcientů po předchozí cévní mozkové příhodě/ trnsitorní ischemické tce (T). Přínos neyl zjištěn u pcientů strších 75 let s nízkou tělesnou hmotností (< 60 kg). Ticgrelor (180 mg nsycovcí 2 90 mg/den udržovcí dávk) Ticgrelor je reverziilní (plzmtický poločs 6 12 h). Ticgrelor tké inhiuje zpětné vychytávání denosinu cestou ekvilirčního nukleosidového trnsportéru 1 (ENT1). Ticgrelor má rychlý konzistentní nástup ( rychlejší ústup) účinku. Ticgrelor zvyšuje hodnoty léků metolizovných přes YP3 (npř. simvsttin), ztímco středně silné inhiitory YP3 (npř. diltizem) zvyšují koncentrce ticgreloru v plzmě mohou zpomlit ústup účinku. Ticgrelor snížil celkovou mortlitu moriditu n M neo cévní mozkové příhody, ztímco riziko krvácení se zvýšilo. Přínos ticgreloru nezávisel n tom, zd yl neo neyl proveden revskulrizce. Mezi nežádoucí účinky ptřil dušnost (ez ronchospsmu), symptomtické komorové puzy zvýšení koncentrce kyseliny močové. ngrelor (30 mg/kg olus 4 mg/kg/min infuze) ngrelor má krátký plzmtický poločs (10 min) umožňuje onovení funkce destiček do 1 2 h po ukončení infuze. U pcientů podstupujících P snížil cngrelor ve srovnání s clopidogrelem periprocedurální mortlitu, M, ischemií indukovné revskulrizce tromózu ve stentu. 5.2.3 Nčsování podávání inhiitoru P2Y 12 Ndále je sporné, zd má ýt léč inhiitory P2Y 12 zhájen před neo po SKG. U non-ste KS neyl pozorován přínos předléčení prsugrelem před SKG. Optimální nčsování podávání ticgreloru neo clopidogrelu u pcien-
P. Widimský, R. Rokyt, O. Hlinomz 29 Tulk 8 nhiitory P2Y 12 lopidogrel Prsugrel Ticgrelor ngrelor hemická tříd Thienopyridin Thienopyridin yklopentyltrizolopyrimidin Stilizovný TP nlog est podání Perorální Perorální Perorální ntrvenózní Dávkování 300 600 mg perorálně, dál 75 mg/den 60 mg perorálně, dál 10 mg/den 180 mg perorálně, dál 90 mg dvkrát denně 30 μg/kg olus 4 μg/kg/min v infuzi Dávkování u chronického onemocnění ledvin Stdium 3 (egf 30 59 ml/min/1,73 m 2 ) Stdium 4 (egf 15 29 ml/min/1,73 m 2 ) ez úprvy dávkování ez úprvy dávkování ez úprvy dávkování ez úprvy dávkování ez úprvy dávkování ez úprvy dávkování ez úprvy dávkování ez úprvy dávkování Stdium 5 (egf <15 ml/min/1,73 m 2 ) Podávání pouze ve vyrných indikcích (prevence tromózy ve stentu) Nedoporučuje se Nedoporučuje se ez úprvy dávkování Reverziilit vzy reverziilní reverziilní Reverziilní Reverziilní ktivce Prolék, s vriilním jterním metolismem Prolék, s predikovtelným jterním metolismem ktivní lék, s dlším ktivním metolitem ktivní lék Nástup účinku nsycovcí dávky 2 6 h 30 min 30 min 2 min Trvání účinku 3 10 dní 7 10 dní 3 5 dní 1 2 h Vyszení před opercí 5 dní c 7 dní c 5 dní c 1 h Plzmtický poločs ktivního inhiitoru P2Y 12 d 30 60 min 30 60 min e 6 12 h 5 10 min nhiice zpětného vychytávání denosinu Ne Ne no no (pouze inktivní metolit) DP denosin difosfát; TP denosin trifosfát; egf vypočtená glomerulární filtrce. 50 % inhiice DP-indukovné gregce destiček. Nástup účinku může ýt opožděn, pokud je zpomlení sorpce ve střevě (npř. opiátem). c Zkrácení lze zvžovt, je-li indikováno podle testů funkce destiček nízkým rizikem krvácení. d Ovlivňuje odpověď n trnsfuzi destiček. e Udává se poločs distriuční fáze, protože nejlépe odráží trvání klinicky relevntních plzmtických koncentrcí, ztímco odpovídjící plzmtický poločs eliminční fáze je přiližně 7 h. tů s non-ste KS, u nichž je plánován invzivní strtegie, neylo zkoumáno. 5.2.5 Předčsné ukončení perorální ntigregční léčy Vyszení ntigregční léčy zvyšuje riziko recidivy příhod. Před elektivní nekrdiální opercí y měl ýt ticgrelor clopidogrel vyszen pět dní, prsugrel sedm dní. U pcientů s vysokým rizikem tromózy ve stentu y mělo určit optimální strtegii multidisciplinární rozhodnutí. U operce s extrémním rizikem krvácení (npř. neurochirurgické) je vhodné vyszení n delší dou (npř. sedm dní u ticgreloru deset dní u clopidogrelu neo prsugrelu). 5.2.6 Trvání duální protidestičkové léčy U non-ste KS se doporučuje DPT n jeden rok ez ohledu n revskulrizční strtegii typ stentu. Krtší léč yl spojen se snížením velkých krvácení, le neyly pozorovány rozdíly v ischemických ukztelích tromóze ve stentu. Delší DPT snižovl M tromózu ve stentu, všk mortlit yl vyšší přiylo velkých krvácení. Závěr tedy je, že u non-ste KS se doporučuje podávt DPT jeden rok. Trvání DPT lze podle individuálního rizik ischemie neo krvácení zkrátit (3 6 měsíců) či prodloužit (ž 30 měsíců). 5.2.7 nhiitory glykoproteinu / nhiitory GP / jsou spojeny s nárůstem velkých krvácení. Účinnost ezpečnost inhiitorů GP / nvíc k inhiitorům P2Y 12 je nejsná. U pcientů léčených prsugrelem neo ticgrelorem y měly ýt inhiitory GP / omezeny n kritické situce neo tromotické komplikce ěhem P.
30 Souhrn Doporučení ES 2015 pro léču pcientů s non-ste KS 5.2.9 Doporučení ntigregce u non-ste KS Doporučení ntigregční léčy u kutních koronárních syndromů ez elevcí úseku ST Perorální ntigregční léč Kyselin cetylslicylová se doporučuje všem pcientům ez kontrindikcí v iniciální nsycovcí dávce c 150 300 mg (u pcientů, kteří dosud kyselinu cetylslicylovou neužívli) v udržovcí dávce 75 100 mg/den dlouhodoě ez ohledu n léčenou strtegii. nhiitor P2Y 12 se doporučuje spolu s kyselinou cetylslicylovou po dou 12 měsíců, nejsou-li kontrindikce, jko npř. ndměrné riziko krvácení. Ticgrelor (180 mg nsycovcí dávk, 90 mg dvkrát denně) se doporučuje, nejsou- -li kontrindikce, d všem pcientům se středním ž vysokým rizikem ischemických příhod (npř. zvýšené srdeční troponiny), ez ohledu n iniciální léčenou strtegii zhrnuje i pcienty předléčené clopidogrelem (který y měl ýt vyszen po zhájení podávání ticgreloru). Prsugrel (60 mg nsycovcí dávk,10 mg denní dávk) se doporučuje pcientům před P, není-li kontrindikce. d lopidogrel (300 600 mg nsycovcí dávk, 75 mg denní dávk) se doporučuje pcientům, kteří nemohou dostávt ticgrelor neo prsugrel neo potřeují perorální ntikogulci. Podávání inhiitoru P2Y 12 po krtší dou, tj. 3 6 měsíců po implntci DES, lze zvžovt u pcientů s vysokým rizikem krvácení. Nedoporučuje se podávt prsugrel pcientům, u nichž není znám koronární ntomie. ntrvenózní ntigregční léč nhiitory GP / ěhem P y měly ýt zvžovány v komplikovných situcích neo při tromotických komplikcích. ngrelor může ýt zvžován u pcientů, kteří dosud neměli inhiitor P2Y 12 podstupují P. Nedoporučuje se podávt inhiitory GP / pcientům, u nichž není znám koronární ntomie. Dlouhodoá inhiice P2Y 12 Podávání inhiitoru P2Y 12 společně s kyselinou cetylslicylovou déle než jeden rok lze zvžovt po pečlivém posouzení ischemického krvácivého rizik pcient. Oecná doporučení nhiitor protonové pumpy v kominci s DPT se doporučuje pcientům s vyšším než průměrným rizikem gstrointestinálního krvácení (tj. s nmnézou gstrointestinálního vředu/krvácení, ntikogulční terpie, chronického podávání NS/kortikoidů, neo s lespoň dvěm fktory z následujících: věk 65 let, dyspepsie, gstroezofgeální reflux, infekce Helicocter pylori, chronický úzus lkoholu). U pcientů léčených inhiitory P2Y 12, kteří mjí podstoupit non-emergentní velkou nekrdiální operci, má ýt zvžováno odložení operce nejméně o pět dní po vyszení ticgreloru neo clopidogrelu sedm dní po vyszení prsugrelu, pokud je to z klinického hledisk možné nemá-li pcient vysoké riziko ischemických příhod. V přípdě nekrdiální operce, kterou nelze oddálit, neo při krvácivé komplikci lze zvžovt vyszení inhiitoru P2Y 12 po minimální doě jeden měsíc od P s MS tři měsíce od P s novou genercí DES. MS nepotžený kovový stent; G ortokoronární ypss; DPT duální (perorální) protidestičková léč; DES lékový stent; GP / glykoprotein / ; non- -STE KS kutní koronární syndrom ez elevcí úseku ST; NS nesteroidní ntirevmtik; P perkutánní koronární intervence. Tříd doporučení Úroveň důkzů c Nikoli v enterosolventním příprvku; 75 150 mg intrvenózně, není-li možné perorální podání. d Kontrindikce ticgreloru: předchozí intrkrniální krvácení neo pokrčující krvácení. Kontrindikce prsugrelu: předchozí intrkrniální prvácení, předchozí ischemický iktus neo trnsitorní ischemická tk neo pokrčující krvácení; prsugrel se oecně nedoporučuje pcientům ve věku 75 let neo s tělesnou hmotností < 60 kg. 5.3 ntikogulce 5.3.1 ntikogulce ěhem kutní fáze ntikogulnci inhiují tvoru /neo ktivitu trominu, tím snižují počet tromotických příhod. Existují důkzy, že ntikogulnci účinně snižují počet ischemických příhod u non-ste KS že komince s ntigregncii je účinnější než kždé z nich jednotlivě. Dávkování ntikogulncií uvádí tulk 11. Nefrkcionovný heprin Nefrkcionovný heprin (UFH) má frmkokinetický profil s velkou interindividuální vriilitou úzké terpeutické okno. Úroveň ntikogulce je v ktetrizční lortoři ovykle monitorován pomocí ktivovného srážecího čsu (T), jink ktivovným prciálním tromoplstinovým čsem (PTT; terpeutické okno je 50 75 s, odpovídá 1,5- ž 2,5násoku horní hrnice normálu). Nefrkcionovný heprin zůstává široce používným ntikogulnciem u non-ste KS i v situci krátké prodlevy do SKG krátké doy hospitlizce nvzdory konzistentním důkzům vyššího rizik krvácení než u osttních strtegií. Podávání UFH y mělo ýt ukončeno po P, není-li k pokrčování jednoznčná indikce související s výkonem neo stvem pcient.
P. Widimský, R. Rokyt, O. Hlinomz 31 Tulk 11 Dávkování ntikogulncií u pcientů s normální sníženou funkcí ledvin Léčivo Doporučení Nefrkcionovný heprin Normální funkce ledvin neo KD stdi 1 3 (egf 30 ml/min/1,73 m 2 ) Před koronrogrfií: 60 70 U/kg i.v. (mx. 5 000 U) infuze (12 15 U/kg/h) (mx. 1 000 U/h), cílové PTT 1,5 2,5krát kontrol ěhem P 70 100 U/kg i.v. u předtím nentikogulovných pcientů (50 70 U/kg při součsném podávání inhiitorů GP /) KD stdi 4 (egf 15 29 ml/min/1,73 m 2 ) ez úprvy dávky KD stdi 5 (egf < 15 ml/min/1,73 m 2 ) ez úprvy dávky Enoxprin 1 mg/kg s.c. dvkrát denně 1 mg/kg s.c. jednou denně Nedoporučuje se Fondprinux ivlirudin 2,5 mg s.c. jednou denně olus 0,75 mg/kg i.v., infuze 1,75 mg/kg/h Nedoporučuje se při egf < 20 ml/min/1,73 m 2 Nedoporučuje se olus stejný, rychlost infuze snížen n 1 mg/kg/h U nemocných n dilýze olus stejný, infuze rychlostí 0,25 mg/kg/h T ktivovný srážecí čs; PTT ktivovný prciální thromoplstinový čs; KD chronické onemocnění ledvin; egf vypočtená glomerulární filtrce; U mezinárodní jednotky; i.v. intrvenózní; kg kilogrmů tělesné hmotnosti; s.c. sukutánní. Doporučení pro podání zde uvedených léčiv se může lišit v závislosti n přesném oznčení kždého léčiv v zemi, kde je používáno. Nízkomolekulární heprin Nízkomolekulární heprin (LMWH) má lépe předvídtelnou závislost mezi dávkou účinkem než UFH způsouje méně čsto heprinem indukovnou tromocytopenii (HT). Nejčstěji užívným gens u non-ste KS je enoxprin. Monitorce ktivity nti-x není nutná s výjimkou pcientů s vypočtenou glomerulární filtrcí (egf) 15 30 ml/min/1,73m 2 neo s tělesnou hmotností > 100 kg. U pcientů s non-ste KS předléčených enoxprinem se nedoporučuje přidávt dlší ěhem P, pokud yl poslední sukutánní (s.c.) dávk enoxprinu podán osm hodin před P, ztímco yl-li poslední s.c. injekce enoxprinu podán 8 h před P, doporučuje se přidt i.v. olus 0,3 mg/kg. Přechod n jiné ntikogulncium ěhem P se silně nedoporučuje. Fondprinux Prenterální selektivní inhiitor fktoru X fondprinux je syntetický pentschrid, který se reverziilně nekovlentně s vysokou finitou váže n ntitromin, čímž rání tvorě trominu. Fondprinux je povžován z prenterální ntikogulns s nejpříznivějším profilem účinnosti ezpečnosti doporučuje se ez ohledu n strtegii léčy, pokud není u pcient plánován okmžitá SKG. ivlirudin ivlirudin se váže přímo n tromin tím inhiuje trominem indukovnou konverzi firinogenu n firin. ntikogulční ktivit ivlirudinu koreluje doře s hodnotmi PTT T. 5.3.2 ntikogulce po kutní fázi Rivroxn 2,5 mg dvkrát denně se nedoporučuje pcientům léčeným ticgrelorem neo prsugrelem. Lze jej všk zvžovt v kominci s kyselinou cetylslicylovou clopidogrelem u pcientů s non-stem vysokým rizikem ischemie nízkým rizikem krvácení, nejsou-li k dispozici ticgrelor prsugrel. 5.3.3 Doporučení pro ntikogulci u non-ste KS Doporučení k ntikogulci u kutních koronárních syndromů ez elevcí úseku ST Prenterální ntikogulce se doporučuje v doě dignózy dle ischemického krvácivého rizik. Fondprinux (2,5 mg s.c. denně) se doporučuje, neoť má nejpříznivější profil účinnosti/ezpečnosti ez ohledu n léčenou strtegii. ivlirudin (0,75 mg/kg i.v. olus, následně 1,75 mg/kg/h ž 4 h po výkonu) se doporučuje jko lterntiv UFH plus inhiitorů GP / ěhem P. UFH 70 100 U/kg i.v. (50 70 U/kg při součsném podávání inhiitorů GP /) se doporučuje pcientům podstupujícím P, kteří nedostávjí žádné ntikogulns. U pcientů užívjících fondprinux (2,5 mg s.c. denně), kteří podstoupí P, se doporučuje ěhem výkonu jeden i.v. olus UFH (70 85 U/kg neo 50 60 U/kg při součsném podávání inhiitorů GP /). Enoxprin (1 mg/kg s.c. dvkrát denně) neo UFH se doporučují, není-li k dispozici fondprinux. Enoxprin má ýt zvžován jko ntikogulns při P u pcientů předléčených enoxprinem s.c. Po iniciální léčě UFH mohou ýt zvžovány ěhem P dlší i.v. olusy UFH řízené T. Není-li indikováno jink, má ýt po P zvžováno vyszení ntikogulce. Pokrčování n dlší strně
32 Souhrn Doporučení ES 2015 pro léču pcientů s non-ste KS Doporučení k ntikogulci u kutních koronárních syndromů ez elevcí úseku ST (dokončení) Přechod z UFH n LMWH nopk se nedoporučuje. U pcientů s non-stem ez předchozí MP/T s vysokým ischemickým rizikem s nízkým rizikem krvácení, kteří dostávjí kyselinu cetylslicylovou clopidogrel, lze po vyszení prenterální ntikogulce zvžovt mlou dávku rivroxnu (2,5 mg dvkrát denně přiližně po dou jednoho roku). T ktivovný srážecí čs; MP cévní mozková příhod; GP / glykoprotein /; i.v. intrvenózní; LMWH nízkomolekulární heprin; non-stem kutní infrkt myokrdu ez elevcí úseku ST; P perkutánní koronární intervence; s.c. sukutánní; T trnsitorní ischemická tk; UFH nefrkcionovný heprin. Tříd doporučení Úroveň důkzů 5.4 Perorální ntigregční léč u pcientů s nutností dlouhodoé léčy perorálními ntikogulncii 5.4.1 Pcienti podstupující perkutánní koronární intervenci si 6 8 % pcientů podstupujících P má indikci k dlouhodoé perorální ntikogulci (O) s ntgonisty vitminu K (VK) neo non-ntgonisty vitminu K (NO) kvůli různým onemocněním, jko jsou firilce síní, mechnické chlopenní náhrdy neo žilní tromoemolická nemoc. Při non-ste KS y měl ýt znovu zhodnocen indikce NO podáván dále pouze v přípdě přesvědčivé indikce. Trojkominční léč y měl trvt nejkrtší možnou dou v závislosti n klinické situci i riziku tromoemolismu (skóre H 2 DS 2 -VSc) krvácení (npř. n zákldě skóre HS-LED) (or. 5). Je tře se vyvrovt podávání prsugrelu neo ticgreloru jko součásti trojkominční léčy. Doporučuje se ochrn žludku inhiitorem protonové pumpy. Dávkování účinnost O y měl ýt pečlivě monitorován s cílovým NR 2,0 2,5 u pcientů léčených VK (kromě pcientů s mechnickými chlopenními náhrdmi v mitrální pozici); u pcientů léčených s NO y měl ýt podáván nejnižší testovná dávk k prevenci cévní mozkové příhody. U pcientů, kteří nemohou tolerovt dlouhodoou expozici DPT, npříkld při potřeě trvlé O, y měl ýt preferován nová generce lékových stentů (DES) oproti nekrytým kovovým stentům (MS). Duální terpie clopidogrelem O může ýt zvžován jko lterntiv trojkomince u pcientů s vysokým rizikem krvácení. U této skupiny pcientů se doporučuje ez ohledu n typ stentu ukončení veškeré ntigregční léčy po roce, ztímco u pcientů s velmi vysokým rizikem koronárních příhod y měl ýt zvžován duální terpie O jedním ntigregnciem (kyselinou cetylslicylovou neo clopidogrelem) (or. 5). 5.4.2 Pcienti léčení medikmentózně neo indikovní k revskulrizční operci V non-emergentních přípdech se doporučuje vyszení VK NO (48 h) před G. U emergentní operce se doporučuje komince koncentrátu protrominového komplexu čtyř inktivovných fktorů (25 U/kg) perorálního vitminu K k dosžení rychlého trvlého onovení hemostázy v doě operce. U pcientů s KS potvrzenou indikcí O y se mělo po G zčít znovu s ntigregcí (ovykle s kyselinou cetylslicylovou) pk O, jkmile je krvácení pod kontrolou, ztímco trojkomince je tře se vyvrovt. 5.4.3 Doporučení pro kominci ntigregncií ntikogulncií Doporučení pro kominci ntigregncií ntikogulncií u kutních koronárních syndromů ez elevcí úseku ST u pcientů s potřeou chronické perorální ntikogulční léčy U pcientů s jsnou indikcí O (npř. firilce síní se skóre H 2 DS 2 -VSc 2, nedávno prodělná žilní tromóz/ emolizce, tromus v levé komoře neo mechnická chlopenní náhrd) se doporučují O v kominci s ntigregční léčou. Čsná invzivní koronrogrfie (do 24 h) má ýt zvžován u pcientů se středním ž vysokým rizikem, c nezávisle n expozici O, kvůli urychlenému rozhodnutí o léčě (medikmentózní vs. P vs. G) kvůli stnovení optimálního ntitromotického režimu. niciální duální protidestičková léč kyselinou cetylslicylovou inhiitorem P2Y 12 spolu s O před koronrogrfií se nedoporučuje. Pcienti léčení koronárním stentingem ntikogulce ěhem P se doporučuje dlší prenterální ntikogulce nezávisle n čsu poslední dávky všech NO při NR < 2,5 u pcientů léčených VK. Periprocedurálně má ýt zvžován nepřerušená ntikogulce VK neo NO. ntigregční léč Po koronárním stentu má ýt zvžován DPT s novými inhiitory P2Y 12 jko lterntiv trojkomince u pcientů s non-ste KS firilcí síní při skóre H 2 DS 2 -VSc 1 (u mužů) neo 2 (u žen). Při nízkém riziku krvácení (HS-LED 2), má ýt zvžován trojkomince O, kyselin cetylslicylová (75 100 mg/den) clopidogrel (75 mg/den) po dou šesti měsíců, následovná O kyselinou cetylslicylovou (75 100 mg/den) neo clopidogrelem (75 mg/den) po dou ž 12 měsíců. Pokrčování n dlší strně
P. Widimský, R. Rokyt, O. Hlinomz 33 Pcienti s non-ste KS s nevlvulární firilcí síní Strtegie léčy P Terpeuticky zvládnuté/g Riziko krvácení Nízké ž střední (npř. HS-LED = 0 2) Vysoké (npř. HS-LED 3) Do od P/KS 0 4 týdny 6 měsíců Trojkominční léč O Dvojkominční léč Trojkominční neo dvojkominční léč O Dvojkominční léč Dvojkominční léč 12 měsíců O neo or O neo or O neo or eloživotní O Monoterpie Monotherpy c O Perorální ntikogulce (VK neo NO) Kyselin cetylslicylová 75 100 mg denně lopidogrel 75 mg denně KS kutní koronární syndrom; G ortokoronární ypss; H 2 DS 2 -VSc srdeční selhání, hypertenze, věk 75 let (2 ody), dietes, cévní mozková příhod (2 ody) cévní onemocnění, věk 65 74 let, pohlví; NO nová perorální ntikogulnci; non-ste KS kutní koronární syndrom ez elevcí úseku ST; P perkutánní koronární intervence; VK ntgonisté vitminu K. Or. 5 ntitromotické strtegie u pcientů s kutními koronárními syndromy ez elevcí úseku ST (non-ste KS) nevlvulární firilcí síní Doporučení pro kominci ntigregncií ntikogulncií u kutních koronárních syndromů ez elevcí úseku ST u pcientů s potřeou chronické perorální ntikogulční léčy (dokončení) Při vysokém riziku krvácení (HS-LED 3) má ýt zvžován trojkomince O, kyselin cetylslicylová (75 100 mg/den) clopidogrel (75 mg/den) po dou jednoho měsíce, následovná O kyselinou cetylslicylovou (75 100 mg/den) neo clopidogrelem (75 mg/den) po dou ž 12 měsíců ez ohledu n typ stentu (MS neo nová generce DES). Duální terpie O clopidogrelem 75 mg/den může ýt zvžován jko lterntiv trojkomince u vyrných pcientů (HS-LED 3 nízké riziko tromózy ve stentu). Ticgrelor neo prsugrel jko součást trojkomince se nedoporučuje. évní přístup typ stentu U koronrogrfie P je rdiální přístup preferován před femorálním. U pcientů, kteří potřeují O, y mělo ýt zvžováno použití DES nové generce dříve než MS. Medikmentózně léčení pcienti Měl y ýt zvžován jedn ntigregční látk v kominci s O ž po dou jednoho roku. KS kutní koronární syndrom; MS nepotžený kovový stent; H 2 DS 2 -VSc srdeční selhání, hypertenze, věk 75 let (2 ody), dietes, cévní mozková příhod (2 ody) cévní onemocnění, věk 65 74 let, pohlví; DPT duální (perorální) protidestičková léč; DES lékový stent; NR mezinárodní normlizovný poměr; NO nová perorální ntikogulnci; non-ste KS kutní koronární syndrom ez elevcí úseku ST; O orální ntikogulnci; P perkutánní koronární intervence; VK ntgonist vitminu K. Trojkominční léč zhrnuje kyselinu cetylslicylovou, clopidogrel O. Skóre HS-LED zhrnuje hypertenzi, normální funkci ledvin jter, cévní mozkovou příhodu, nmnézu krvácení neo predispozice, lilní NR, stáří (> 65 let) léky zvyšující riziko krvácení neo úzus lkoholu. Při kominci NO s ntigregncii má ýt použit nejnižší dávk účinná v prevenci cévní mozkové příhody. Při kominci VK s ntigregncii nemá NR přesáhnout 2,5. Tříd doporučení Úroveň důkzů c Kritéri rizik jsou uveden v tulce 13.
34 Souhrn Doporučení ES 2015 pro léču pcientů s non-ste KS 5.5 Léč kutních krvácivých příhod [2] 5.5.1 Oecná podpůrná optření ěhem ktivního krvácení se léč přesunul od rychlého podání olusu tekutiny směrem k přijetí nižšího než normálního rteriálního tlku. Zůstávjí všk otázky ohledně ezpečného trvání úmyslné hypotenze poměru rizik prospěchu u pcientů s existujícím krdiovskulárním onemocněním. 5.5.2 Krvácivé příhody při ntigregční léčě gregci destiček inhiovnou kyselinou cetylslicylovou lze onovit po 2 5 trnsfuzních jednotkách tromocytů. U pcientů léčených prsugrelem neo clopidogrelem mohou trnsfuze tromocytů onovit funkci destiček 4 6 hodin po posledním podání léku, ztímco u pcientů užívjících ticgrelor to může trvt 24 h. 5.5.3 Krvácivé příhody při léčě ntgonisty vitminu K Život ohrožující krvácení viz doporučení k oddílu 5.5.9. Vitmin K1 lze zvžovt v nepřítomnosti trvjícího krvácení u pcientů s NR > 10. 5.5.4 Krvácivé příhody při léčě perorálními ntikogulncii non-ntgonisty vitminu K Po vyszení NO se hemostáz zlepší do 12 24 h (déle u pcientů se sníženou funkcí ledvin zejmén po digtrnu). U pcientů s trvjícím život ohrožujícím krvácením spojeným s digtrnem y měl ýt udržován dosttečná diuréz lze zvžovt dilýzu. ntrcererální krvácení neo krvácení do kritických orgánů jko npř. do ok vyžduje podání koncentrátů protrominového komplexu neo ktivovných koncentrátů protrominového komplexu (tj. s podáním ktivovného fktoru V). 5.5.5 Krvácivé příhody nesouvisející s cévním přístupem U pcientů s KS předstvují krvácivé příhody nesouvisející s cévním přístupem zhru 40 60 % všech krvácení jsou spojeny s vyšším rizikem mortlity než krvácivé příhody, které souvisejí s cévním přístupem. 5.5.6 Krvácivé příhody související s perkutánní koronární intervencí Udávná incidence periprocedurálního krvácení se pohyuje v rozmezí 1,3 12,4 %. Kritéri R (http://www.tctmd.com/show.spx?id=106496) nízejí vyrovnnou kominci lortorních klinických prmetrů. Strtegie k omezení krvácivých komplikcí souvisejících s P shrnuje tulk 12. 5.5.8 Trnsfuzní terpie Nezávisle n krvácivých komplikcích je potře trnsfuze červených krvinek (ž u 10 % pcientů s KS) spojen s přiližně čtyřnásoným nárůstem čsné mortlity trojnásoným zvýšením mortlity neo M u pcientů s KS. Lierální strtegie indikce krevní trnsfuze stnoví hrnici hemogloinu < 90 g/l, ztímco restriktivní strtegie stnoví hrnici hemogloinu < 70 g/l. 5.5.9 Doporučení ke kontrole krvácení krevní trnsfuze u non-ste KS Doporučení pro léču krvácení krevní trnfuze u kutních koronárních syndromů ez elevcí úseku ST U pcientů s život ohrožujícím krvácením spojeným s VK má ýt zvžován rychlá reverze ntikogulce koncentrátem čtyř fktorů protrominu spíše než čerstvou mrženou plzmou neo rekominntním ktivovným fktorem V. Nvíc y měly ýt pomlu podávány opkovné 10mg i.v. dávky vitminu K. U pcientů s pokrčujícím život ohrožujícím krvácením v souvislosti s NO má ýt zvžováno podání koncentrátu protrominového komplexu neo ktivovného koncentrátu protrominového komplexu. U pcientů s némií ez známek ktivního krvácení může ýt zvžován krevní trnsfuze v přípdě zhoršeného hemodynmického stvu neo při hemtokritu < 25 % neo koncentrci hemogloinu < 70 g/l. i.v. intrvenózní; NO nová perorální ntikogulnci; non- -STE KS kutní koronární syndrom ez elevcí úseku ST; VK ntgonist vitminu K. Tříd doporučení Úroveň důkzů Tulk 12 Doporučené strtegie ke snížení rizik krvácení v souvislosti s P Dávky ntikogulncií se uprvují podle tělesné hmotnosti funkce ledvin zejmén u žen strších pcientů. Rdiální přístup je preferován. nhiitory protonové pumpy u pcientů n DPT s vyšším než průměrným rizikem gstrointestinálního krvácení (tj. nmnéz gstrointestinálního vředu, krvácení, ntikogulční léč, chronické podávání nesteroidních ntirevmtik/ kortikoidů neo dv více z následujících fktorů: věk 65 let, dyspepsie, gstroezofgeální refluxní nemoc, infekce Helicocter pylori, chronický úzus lkoholu). U pcientů užívjících O P prováděn ez přerušení podávání VK neo NO. U pcientů užívjících VK nepodávt UFH při hodnotě NR > 2,5. U pcientů užívjících NO ez ohledu n nčsování jejich poslední plikce podejte dlší mlou dávku prenterální ntikogulce (npř. enoxprin 0,5 mg/kg i.v. neo UFH 60 U/kg). Kyselin cetylslicylová je indikován, le je tře se vyhnout předléčení inhiitory P2Y 12. nhiitory GP / jen při kritických situcích neo periprocedurálních komplikcích. DPT duální (perorální) protidestičková léč; GP / glykoprotein /; NR mezinárodní normlizovný poměr; NO nová perorální ntikogulnci; O orální ntikogulnci; P perkutánní koronární intervence; UFH nefrkcionovný heprin; VK ntgonisté vitminu K.