Žádost o přijetí do zařízení Slezské diakonie BETEZDA Komorní Lhotka, Komorní Lhotka č. 68, PSČ 739 53 Hnojník Tel. 558 694 239, e-mail: betezda@slezskadiakonie.cz Datum podání žádosti. 1. ŽADATEL.... Jméno a příjmení 2. NAROZEN... Den, měsíc, rok 3. BYDLIŠTĚ.... Ulice, čp, PSČ, město, obec Telefon, e-mail Doručující adresa (Pokud se neshoduje s adresou bydliště).. Ulice, čp, PSČ město, obec 4. STÁTNÍ PŘÍSLUŠNOST:.. 5. DRUH DŮCHODU (1. stupeň, 2. stupeň, 3. stupeň) 6. PŘÍSPĚVEK NA PÉČI (prosím zaškrtněte) I. stupeň v řízení II. stupeň nepřiznán III. stupeň IV. stupeň
7. POKUD NEDOSAHUJE VÝŠE PŘÍJMŮ NA ÚHRADU NÁKLADŮ, JE RODINA OCHOTNA DOPLÁCET TENTO ROZDÍL? (prosím zaškrtněte) ANO ČÁSTEČNĚ NE Napište, kdo se bude podílet na úhradě:.. 8. Z JAKÉHO DŮVODU ŽADATEL ŽÁDÁ O PŘIJETÍ DO ZAŘÍZENÍ?... 9. VYUŽÍVÁ ŽADATEL V SOUČASNÉ DOBĚ NĚJAKOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU? UVEĎTE PROSÍM JAKOU... 10. JE ŽADATEL (prosím zaškrtněte) Omezen ve svéprávnosti ano ne 11. OPATROVNÍK (je-li žadatel omezen ve svéprávnosti) Jméno a příjmení... Bydliště Telefon, e-mail
12. DALŠÍ KONTAKTNÍ OSOBY Jméno a příjmení... Bydliště Telefon, e-mail 13. PŘÍBUZNÍ NEBO JINÉ OSOBY, KTERÉ BY BYLY OCHOTNY V PŘÍPADĚ NALÉHAVÉ POTŘEBY SE POSTARAT O ŽADATELE Jméno a příjmení Telefon, e-mail 14. JAKÝM ZPŮSOBEM JSOU ZVLÁDANÝ ŽIVOTNÍ POTŘEBY? A) Mobilita: žadatel je trvalé upoután na lůžko ANO/ NE ) - samostatné chůze bez pomoci jiné osoby ANO/ NE ) - chůze alespoň pomocí hole, chodítka atd. ANO/ NE ) - chůze do schodů i ze schodů ANO/ NE ) - používat bariérových dopravních prostředků ANO/ NE ) B) Orientace: - orientovat se časem, místem a osobou ANO/ NE ) - orientovat se ve známém prostředí ANO/ NE ) - orientovat se v neznámém prostředí ANO/ NE ) - poznávat a rozeznávat zrakem ANO/ NE ) - poznávat a rozeznávat sluchem ANO/ NE ) C) Komunikace: - používat běžné komunikační prostředky ANO/ NE )
- dorozumět se, a to mluvenou srozumitelnou řečí ANO/ NE ) - porozumět mluvenému slovu ANO/ NE ) - dorozumět se, a to psanou zprávou ANO/ NE ) - porozumět psanému slovu ANO/ NE ) D) Stravování: - vybrat si hotový nápoj a potraviny ke konzumaci ANO/ NE ) - nalít si nápoj ANO/ NE ) - naporcovat si stravu ANO/ NE ) - sám se najíst ANO/ NE ) - sám se napít ANO/ NE ) - dodržovat stanovený dietní režim ANO/ NE ) E) Oblékání a obouvání: - vybrat si oblečení a obutí přiměřené okolnostem, dle počasí ANO/ NE ) - sám se obléknout a svléknout ANO/ NE ) - sám se obouvat a zouvat ANO/ NE ) - správně vrstvit oblečení ANO/ NE ) F) Tělesná hygiena: - sám se česat ANO/ NE ) - sám provádět ústní hygienu ANO/ NE ) - sám se holit ANO/ NE ) - sám se osprchovat a osušit ANO/ NE ) - sám si umýt vlasy ANO/ NE ) - sám si střihat nehty ANO/ NE ) G) Výkon fyziologické potřeby: - včas používat WC, vyprázdnit se ANO/ NE )
- samostatně provést očistu ANO/ NE ) - samostatně používá hygienické pomůcky ANO/ NE ) H) Péče o zdraví: - dodržovat stanovený léčebný režim ANO/ NE ) - samostatně provádět stanovená léčebná a ošetřovatelská opatření ANO/ NE ) - samostatně používat léky, zdravotní pomůcky ANO/ NE ) I) Osobní aktivity: - navázat kontakt s jinými osobami ANO/ NE ) - stanovit si a dodržet denní program ANO/ NE ) - vykonávat aktivity obvyklé věku a prostředí ANO/ NE ) J) Péče o domácnost: - nakládat s penězi ANO/ NE ) - manipulovat s předměty denní potřeby ANO/ NE ) - obstarat si běžný nákup ANO/ NE ) - ovládat běžné domácí spotřebiče ANO/ NE ) - uvařit si teplé jídlo a nápoj ANO/ NE ) - vykonávat běžné domácí práce ANO/ NE ) - udržovat pořádek ANO/ NE ) Vybranou odpověď označte 15. JINÉ DŮLEŽITÉ ÚDAJE O ŽADATELI.............
16. PROHLÁŠENÍ ŽADATELE (soudem ustanoveného opatrovníka): PROHLAŠUJI, ŽE JSEM VŠECHNY ÚDAJE V TÉTO ŽÁDOSTI UVEDL PRAVDIVĚ. V případě uvedení nepravdivých údajů, poskytovatel sociální služby může případně požadovat náhradu vzniklé škody nebo může to být důvod nepodepsání smlouvy o přijetí... Vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce (opatrovníka) Dne.. 17. SOUHLAS S POSKYTNUTÍM INFORMACÍ: Souhlasím se zpracováním osobních údajů pro potřeby evidence střediska BETEZDA. V případě zamítnutí žádosti : (prosím zaškrtněte) souhlasím se skartací žádosti žádám o zaslání mé žádosti V případě zamítnutí z důvodu plné kapacity služby souhlasím se zařazením mé žádosti do Evidence čekatelů: (prosím zaškrtněte) souhlasím se zařazením nesouhlasím - žádám o skartaci mé žádosti - žádám o zaslání mé žádosti zpět..... Vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce (opatrovníka) Dne..
ZÁZNAM POSKYTOVATELE SOCIÁLNÍCH SLUŽEB: 1. JMÉNO A PŘÍJMENÍ ŽADATELE BYDLIŠTĚ ŽADATELE.. 2. DATUM PŘIJETÍ ŽÁDOSTI. 3. DO EVIDENCE ŽADATELŮ ZAŘAZEN DNE:.. PROZKOUMÁNÍ ŽÁDOSTI... SOCIÁLNÍ ŠETŘENÍ... DO EVIDENCE ČEKATELŮ ZAŘAZEN DNE... ZAHÁJENÍ POSKYTOVANÉ SLUŽBY DNE:... ZAMÍTNUTÍ ŽÁDOSTI DNE Z DŮVODU: ŽADOST VYŘIZUJE:..
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele k žádosti o umístění 1. Žadatel/ka... jméno a příjmení narozen/a/........ den, měsíc, rok bydliště........ Ulice, čp, PSČ město, obec Odborný lékař (psychiatr, neurolog atd.) 2. Prosím zaškrtněte, zda žadatel je osobou s: lehkým mentálním postižením středně těžkým mentálním postižením jiné (uveďte) 3. Zdravotní stav, zdravotní obtíže, které mohou ovlivnit poskytování sociální služby v domově pro osoby s mentálním postižením (např., epilepsie, demence, alergie, dietní režim, schizofrenie, poruchy autistického spektra apod.) 4. Mohlo by chování žadatele z důvodů duševní poruchy závažně ovlivnit kolektivní soužití? Kontakt odborného lékaře: Dne... Podpis odborného lékaře.....
Praktický lékař: 5. Zdravotní stav, zdravotní obtíže, které mohou ovlivnit poskytování sociální služby v domově pro osoby s mentálním postižením (např. diabetes, epilepsie, demence, alergie, dietní režim, schizofrenie, poruchy autistického spektra apod.) 6. Trpí žadatel/ka akutní infekční nemoci (i přenosnou nemoci např. MRSA, TBC, HBSAg, AIDS)? 7. Ostatní údaje Potřebuje lékařské ošetření: trvale ANO NE *) občas ANO NE *) Jiní odborní lékaři: 7. Další důležité údaje: Kontakt praktického lékaře: Dne. Podpis praktického lékaře... *)Nehodící škrtněte