Kontinuální kaudální blokáda u extrémně nedonošeného dítěte MUDr. Vladimír Mixa PhD, KARIM FN Motol, MUDr. Ivan Berka, ÚPMD Praha 20. kongres ČSARIM, 19.-21. září 2013
Kaudální blok jednorázová nebo kontinuální aplikace lokálního anestetika do epidurálního prostoru cestou hiatus canalis sacralis
Z historie -1933: poprvé popsán Campbellem (Campbell M.F.,1933, Caudal anaesthesia in children. J Urol 30, 245) -Šedesátá léta: širší povědomí (Fortuna A., 1967, Caudal analgesia: A simple and safe technique in paediatric surgery. Br J Anaesth 39, 165 Spiegel P., 1962, Caudal anesthesia in pediatric surgery: A preliminary report. Anesth Analg 41, 218) -Osmdesátá léta: zdokonalena kontinuální metoda kaudální anestezie (Schulte-Steinberg O., Bosenberg A.T., Bland B.A.R., 1988, Thoracic epidural anaesthesia via the caudal route in infants and children. Anesthesiology 54, 29) -Osmdesátá léta: rozšíření kaudální blokády v našich podmínkách Cvachovcová M., Cvachovec K., Pokorný J.: Kaudale Epiduralanaesthesia bei Kindern Anaesthesiol.u.Reanimat. 10, 1985, č.2, 77-80. Cvachovec K., Cvachovcová M., Pokorný J.: Caudal Block for Postoperative Analgesia in Children Acta anaesth. melitensis 1, 1986, č.4, 23-25 -Devadesátá léta: kaudální blokáda - standardní metoda v anestezii dětí Mixa V.: Kaudální epidurální anestezie v novorozeneckém věku, Anest. neodkl. Péče 10, 1999, č.6, 244-246 Mixa V., Cvachovec K., Rousková B., Zítková M.: Kontinuální kaudální blok u dětí Anest. neodkl. Péče, 13, 2002, No.5, p. XVII-XX
Kaudální epidurální blokáda -provedení - v anestézii velmi malých dětí nejčastěji a nejdéle používaná technika epidurální anestézie - indikována při hernioplastikách, úpravách perinea, břišních operacích a v chirurgii dolních končetin - materiál: sterilní operační pole, jehla G23 event. i.v. kanyla G18, flexibilní katetr G20, levobupivacain 0,25% - provedení: vpich na boku skrze sakrokokcygeální membránu cca 5 mm hluboko, katetr max. 4-5 cm - nástup účinku: 7-9 minut - trvání bloku 4-5 hodin - katetr ponechán max. 3-4 dny
Anatomické, fyziologické a farmakologické odlišnosti novorozeneckého věku ve vztahu k epidurální anestézii -epidurální prostor obsahuje velmi řídkou tukovou tkáň, která usnadňuje šíření lokálního anestetika a také průnik katetru -plasmatická hladina albuminu a alfa1 glykoproteinu je nízká, nižší je tedy i vazebná kapacita pro lokální anestetikum a vyšší je jeho volná hladina -blokáda sympatiku je vyjádřena minimálně, vegetativní nervový systém ovlivňuje kapilární a žilní řečiště velmi málo -motorická vlákna A alfa, beta, gama míšních kořenů mají tenký myelinový obal, je možná přechodná motorická blokáda -durální vak zasahuje na úroveň S4 (S1 v dospělosti), mícha dosahuje po L4, (L1 v dospělosti) -orientace při prostupu jehly tkáněmi je obtížná, jednotlivé struktury kladou menší odpor
Toxické komplikace, dávkování levobupivacainu - v regionální anestezii velmi malých dětí obávané -vznikají podáním nesprávně vypočtené vysoké dávky LA nebo nechtěnou aplikací LA intravazálně, intraoseálně nebo peritoneálně -projeví se buď kardiotoxickou reakcí (ventrikulární arytmie, deprese myokardu) nebo neurotoxicitou (křeče) -bupivacain nahrazován méně toxickým levobupivacainem, max. dávka 2 mg/kg zůstává - levobupivacain 0,25% 0,5 ml/kg jednorázově - levobupivacain 0,25% 0,25-0,3 mg/kg/hod kontinuálně
Možné polohy kaudálního epidurálního kateru
Nekrotizující enterokolitida - velmi závažná chirurgická náhlá příhoda novorozence (5-12%) - postihuje převážně nezralé a patologické novorozence -NEC je reakce GIT na ischémii střeva nebo přetížení střeva nevhodnou stravou při nezralosti imunitního systému a bakteriální infekcí. Zánětlivá reakce, vyplavení TNF, PAF způsobí nekrózu a perforaci střeva - zasaženo nejčastěji terminální ileum a proximální kolon. Dilatace střeva, subserózně plyn, nekróza s fibrinozním exsudátem, exulcerace sliznice - plně rozvinuté příznaky NEC zahrnují distenzi břicha s enterorhagií, sepsi s apnoickými pauzami, bradykardií, teplotní nestabilitou, peritonitidou a šokem - konzervativní terapie: přerušení enterální výživy, gastrická sonda, ATB, invazivní monitorace, podpora oběhu, úprava vnitřního prostředí - chirurgická terapie: resekce střeva s anastomozou, resekce střeva se stomií, vysoká jejunostomie nebo jen peritoneální drenáž u nejtěžších stavů.
Kasuistika: T.S., nar.19.3.2013, PH 530 g, 23+1 tt, dvojče B, IVF -ventilace: ETI pro hypoxii na por. sále, 3x surfaktant pro RDS, HFFI do 72 hod, pak stand. UPV, SIMV -oběh: otevřená tepenná dučej bez reakce na léčbu, při sepsi hypotenze, volumoterapie, dobutamin 20 ug/kg/min, adrenalin 1 ug/kg/min. Oběhová nestabilita zejména po operačních revizích (3x) -infekce: přes zajištění ATB 6. den známky NEC (St. Haemolyticus, E. Coli, St. epidermidis). ATB rotována dle stavu. Riziko mykotické infekce kryto Fluconazolem. -CNS: zprvu vysoká dráždivost, po nasazení analgosedace morfinem nízká pohybová aktivita a rychlý rozvoj opiátové tolerance a dependence. -GIT: iniciace enterální stravy od 1. dne, 7. den vysazeno pro susp. NEC. 15. den pro distenzi a zarudnutí břišní stěny laparotomie, resekce poloviny tenkého střeva, zbytek střeva postižen částečně. Pro trvalý ileus 31. den druhá revize, konvolut s perforacemi, resekce kolon, stomie. 50. den třetí revize, resekce dalších perforací a nekróz. Stav hodnocen jako dále neřešitelný. -Invaze: TR 2,0; 2,5, devět dní kanylace pupečníkových cév, periferní CŽK via v. basilica dx., sin., kanylace art. tibialis, art. ulnaris l.dx
2. operační revize, 31. den
Stav po druhé operační revizi, 32. den
Indikace a provedení kaudální epidurální blokády -Dlouhodobé podávání opiátů, rozvoj tolerance a dependence s nutností navyšovat dávky - Indikace kontinuální kaudální blokády, epidurální analgezie -Materiál: splavný periferní žilní katétr Premicath 28G (1 Fr), prům. 0,17x0,35 mm, délka 20 cm -Provedení: poloha na boku, i.v. kanyla 24G zavedena cca 4 mm, katétr cca 40 mm -Dávkování: t.hm. pacienta 620 g, dávka 0,2 mg/kg/h levobupivacainu 0,125 mg/kg/h 0,25% roztoku (1ml = 2,5 mg) rychlost 0,05 ml/h
Použitý materiál
ComfortNeo -hodnocení bolesti 1) Skórování provádíme alespoň 10-15 min. po končení manipulace s pacientem 2) Hodnocení začínáme expertním odhadem ošetřovatele/ky v rozmezí 0 10 (0-3 žádná či minimální bolest, 4-6 střední bolest, 7-10 silná bolest) 3) Hodnota expertního odhadu vyšší než 4, by měla být indikací k léčbě!! 4) Pacienta nejprve 2 minuty pozorujeme se zaměřením na položky skórovacího systému, poté provedeme samotné skórování. 5) Hodnota skóre 14 a vyšší je indikací k intervenci (léčbě bolesti). 6) Hodnota skóre 8 a nižší je indikací ke snížení/vysazení analgesie/sedace. 7)Každý pacient je skórován v šesti kategoriích (dle UPV) v rozmezí 1 5 bodů. 8)COMFORTneo nenízaměřen na procedurální bolest (kanylace apod.), ale na bolest dlouhodobou (např. pooperační)! 9)Při léčbě bolesti je vždy nutné znát, či alespoň předpokládat, její zdroj, ne každá bolest či neklid vyžaduje farmakologickou intervenci (nebolestivá stresující stimulace jako světlo, hluk, nešetrná manipulace ) 10)Veškeré připomínky, nápady či poznámky k použití COMFORTneo jsou vítány.
Taking Up the Challenge of Measurin Prolonged Pain in (Premature) Neonates. The COMFORTneo Scale Seems Promising Monique van Dijk, PhD,* Daniella W. E. Roofthooft, MD,* Kanwaljeet J. S. Anand, PhD, MD,Fleur Guldemond, MD,* Joke de Graaf, MSc,* Sinno Simons, PhD, MD* Youette de Jager, RN,* Johannes B. van Goudoever, PhD, MD,* and Dick Tibboel, PhD, MD* Clin J Pain Volume 25, Number 7, September 2009
Průběh analgézie 4. den -nasazen morfin 100ug/kg bolus a dále 5 10 ug/kg/h (obvyklá dávka 0,5 mg/kg/den = 20 ug/kg/h) 15. den - první operační revize, poop. analgezie morfin 20 ug/kg/hod paracetamol 7,5mg/12 hod (vysazen 27.den pro hepatopatii) 37. den -druhá operační revize, anestézie sufentanil 3ug/kg, poop. morfin 40 ug/kg/h + midazolam 60ug/kg/h 38. den - zaveden kont. kaudální blok. Snížení morfinu o 5 ug/kg/h denně až na 5 ug/kg/h, midazolamu 10 ug/kg/h 50. den -třetí operační revize, poop. 40 ug/kg/h. Infaustnístav, dávka již nesnižována Analgezie je nastavena tak, aby Comfortscorenepřekročilo číslo 12. Při aplikaci epidurální analgezie většinou 9-11. Skorováníprováděno á 6 hodin.
Stav po třetí operaci hodnocen operatéry i ošetřujícím týmem jako prognosticky zcela nepříznivý, pooperační průběh dále komplikován infekcí, klinickými i laboratorními známkami peritonitidy a kompletní dehiscencí rány. Po domluvě s rodiči přistoupeno v rámci paliativní péče k ukončení orgánové podpory, pacient extubován v náručí rodičů. Exitus letalis 11.5.2013 v 17,25
Díky za pozornost