PATŘÍ BOLUS TEKUTINY DO EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY SEPTICKÉHO ŠOKU DĚTÍ

PATŘÍ BOLUS TEKUTINY DO EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY SEPTICKÉHO ŠOKU DĚTÍ Jiří Žurek Klinika dětské anesteziologie a resuscitace Fakultní nemocnice Brno

Důsledky sepse u dětí

SPROUT: Sepsis PRevalence, OUtcomes, and Therapies Weiss L. et al: Global epidemiology of pediatric severe sepsis: the sepsis prevalence, outcomes, and therapies study. Am J Respir Crit Care Med. 2015 May 15;191(10):1147-57 Of 6,925 patients screened, 569 had severe sepsis (prevalence, 8.2%; 95% confidence interval, 7.6 8.9%)

Basic hemodynamic relations. Joris Lemson et al. Pediatrics 2011;128:560-571

Cardiac function curves. Joris Lemson et al. Pediatrics 2011;128:560-571

Současné kontroverze tekutinové terapie u septických pacientů Kdy dát tekutiny Kolik tekutin Které tekutiny

Časná pediatrická praxe 1980 s pomalý, opatrný bolus tekutin: 10-20ml/kg; 20-30min. doba limitace pediatrické UPV povědomí o SIADH u pacientů se sepsí a meningitidou 1988 The AHA s Textbook of PALS 20ml/kg rychlý bolus, celkem 60ml/kg v první hodině resuscitace

Children s Hospital National Medical Centre 1982-1989 Všichni pacienti septický šok Group 1: < 20ml/kg Group 2: 20-40ml/kg Group 3: >40ml/kg během 60min End points: přežití, ARDS, hypovolemie během 6-ti hodin 34 pacientů median věk 13.5 měsíců preexistující chron. onem. u 31% 82% UPV 100% inotropní podpora Fluid resuscitation krystaloidy (0.9% nebo lactated Ringer s) koloidy: 5% albumin nebo RBC, FFP, cryoprecipitate

Kritika skupiny nebyly randomizovány léčba založena na klinických kriteriích kriteria stanovena různými jednotlivci ALE.postupy na základě PALS mohou zlepšit přežití u dětí

Vyhodnotit úspěšnost EGDT před přijetím na ICU Single center: Detroit Hospital Emergency Department 263 pacientů: těžká sepse, septický šok náhodné rozdělení 6hod standard versus EGT End points: MOF, mortalita

Guideline Update Brierly et al. Clinical practice parameters for haemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine CCM 2009;37:666-88 International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012

ScvO2 goal-directed therapy >70% - nižší mortalita (28-day mortality 11.8% vs. 39.2%, p = 0.002) - méně nově vzniklých orgánových dysfunkcí (p = 0.03) ScvO2 goal-directed therapy >70% vyžaduje během prvních 6h - více krystaloidů 28 (20 40) vs. 5 (0 20) ml/kg; p < 0.0001 - více krevních transfuzí 45.1% vs. 15.7%; p = 0.002) - větší inotropní podporu 29.4% vs. 7.8%; p = 0.01)

Nhan NT et al, CID 2001; 32: 204 213

Mortalita 0 % Nhan NT et al, CID 2001; 32: 204 213

OVERVIEW FEAST stands for Fluid Expansion As Supportive Therapy The FEAST trial was a landmark study invesitigating the effects of fluid boluses in the resuscitation of febrile children with evidence of poor perfusion

Study design MC RCT from Africa n =3141 patients without severe shock were studied in stratum A n = 29 patients with severe shock were studied in stratum B

Patients children (ages: 60 days to 12 years) with shock; median age was 24 months Inclusion criteria: Severe febrile illness AND Impaired consciousness or respiratory distress AND Impaired perfusion (including capillary refill time, tachycardia, thready radial pulse or lower limb temperature gradient) Exclusion criteria: Severe Malnutrition, Gastroenteritis, Non infectious shock (trauma, burns, surgery)

Intervention and comparison Within stratum A, there were 3 arms, where each child was randomised to either: Bolus 0.9% Saline (20ml/kg over one hour) OR Bolus 5% Albumin (20ml/kg over one hour) OR Maintenance fluids (2.5 4ml/kg/hour) in stratum B patients were randomised to 5% albumin boluses or 0.9% saline boluses

Outcomes Primary outcome: 48 hour mortality Secondary outcomes: 4 week mortality, neurological outcome at 4 and 24 weeks, hypotensive shock within 48 hours of randomization, adverse events related to fluid boluses (pulmonary oedema, brain oedema, and allergic reaction)

Výsledky Maintenance fluids 3.3% benefit přežití v 48hod vs. bolus albumin, bolus krystaloidy (p=0.01) Mortalita v 48hod byla 7.3% u skupin bez bolusu vs. 10.5% u skupiny s bolusem tekutin Žádný rozdíl v outcome mezi albuminem a krystaloidem Většina úmrtí (87%) v prvních 24hod. Žádný rozdíl v sekundárních cílech Žádný trend k rozvoji plicního edému ve skupině s bolusem albuminu

Komentáře a kritika studie zastavena po interim analýze po zařazení 2995 pacientů vysoké procento pacientů s malárií a anémií u těžce šokovaných pacientů nebyla udržovací infuze protokol studie (zvýšení bolusu od 20 ml / kg do 40 ml / kg) bylo změněno mezi 18-24 měsícem studie, na úvod studie používá protokol s nizším bolusem (20 ml / kg), kvůli obavám rizika plicního edému (není k dispozici UPV). méně specifická vstupní kriteria, pouze kapilární návrat

Ford N, Hargreaves S, Shanks L (2012) Mortality after Fluid Bolus in Children with Shock Due to Sepsis or Severe Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 7(8): e43953

Landry DW, Oliver JA: Pathogenesis of vasodilatory shock. N Engl J Med 2001, 345:588 595

- sepse primárně vasodilatace (vzestup produkce NO, aktivace κ ATP kanálů, deficit vasopressinu - septický šok minimální vzestup left ventricular stroke work index (LVSWI) jako odpověd na tekutiny - agresivní fluid resuscitation hydrostatického tlak extravasace tekutin - agresivní fluid resuscitation uvolnění natriuretic peptides synergické působení s NO a cgmp mediated vasodilatation - natriuretic peptides štěpí proteoglycans a glycoproteins endothelial glycocalyx increases endothelial permeability - positive fluid balance extra-vascular lung water (EVLW) - strong independent predictor of death - orgánová dysfunkce AKI, jaterní kongesce s cholestázou porucha jaterních funkcí Landry DW, Oliver JA: Pathogenesis of vasodilatory shock. N Engl J Med P. Marik. 2001, 345:588 595 Annals of Intensive Care 2014, 4:21

The difficulty lies, not in new ideas, but in escaping old ones, which ramify, for those brought up with them, as most of us have been, into every corner of our minds. John Maynard Keynes Septický pacient konfrontace lékaře hypotenze ( CO, vazodilatace), oligurie, laktát, multiorgánové selhání logika fyziologie podáme tekutiny, vasopresory Hypotenze protektivní mechanismus v rámci evoluce - vyplavení cytokinů MOF Podání tekutin o kolik se zvýší CO? Jaký je dopad na fyziologii ABR, výměna plynů, otoky? Animální studie A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock ProCESS Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock ARISE Trial of Early, Goal-Directed Resuscitation for Septic Shock - ProMISe Landry DW, Oliver JA: Pathogenesis of vasodilatory shock. N Engl J Med 2001, 345:588 595 Hilton and Bellomo Critical Care 2012, 16:302

Conclusions: fluid boluses were harmful compared to no bolus. Simple algorithms are needed to determine who could potentially be harmed by the provision of bolus fluids, and who will benefit. Ford N, Hargreaves S, Shanks L (2012) Mortality after Fluid Bolus in Children with Shock Due to Sepsis or Severe Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 7(8): e43953

Děkuji za pozornost