Ošetřovatelský proces u nemocného s degenerativním onemocněním kloubů Ošetřovatelský proces u nemocných s kolagenózami Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
Degenerativní onemocnění = Artróza 1 Poškození chrupavky ulcerace a zhrubnutí odlupování změny na kosti pod chrupavkou (cysty, trhlinky) Reakcí na odlupování chrupavky tvorba enzymů (uklízí rozpadlé částečky) další poškození chrupavky osteofyty při okrajích kloubů omezení v pohybu, iritace nervů + reflexní stažení svalstva bolest postihuje i další šlachy a klouby změna osy páteře a končetin Coxartróza x gonartróza x spondylartróza (Šafránková, Nejedlá, 2006)
Artróza 2 Genetické predispozice: Familiární výskyt např. OA kloubů ruky u žen Stárnutí: s věkem Mechanické vlivy: Změna geometrie kloubu, uvolnění pouzdra Endokrinní vlivy: OA u např. akromegalii, hyperthyreóze, DM Imunitní vlivy: Depozita imunoglobulinů (Klener, 1997)
Artróza 3 Etiologie: Primární (idiopatická) nejasná příčina Přetěžování kloubů obezita, sport, špatná výživa, alkoholismus, nikotinismus Sekundární jiné onemocnění (metabolické...) nebo úraz, nekroza hlavice femuru, vývojové dysplázie kyčlí, zánět,... Klinický obraz: Bolest ranní startovací Kulhání + šetření končetiny Omezení rozsahu kloubu ankylóza Deformity kloubů, uvolnění vazů (Šafránková, Nejedlá, 2006)
Artróza 4 Diagnostika: RTG zúžení kloubní štěrbiny Cysty, deformity hlavice, osteofyty MR průkaz nekrozy Artroskopie zhodnocení rozsahu poškození chrupavky Terapie: Chirurgická aloplastika (TEP) Farmakologie Chondroprotektiva NSA (Šafránková, Nejedlá, 2006)
Artróza 5 Myorelaxancia Kortikoidy intraartikulárně (Kenalog) Protetika náhrada endoprotézou RHB Lázně (Šafránková, Nejedlá, 2006)
Gonartróza 1 Nejčastější postižený kloub, více ženy středního a vyššího věku Predisponující je obezita Primární i sekundární (po traumatu měkkých struktur) Klinický obraz: Bolest Námahová, v klidu polevuje Do schodů, ze schodů, po nerovném terénu Startovací charakter Omezení hybnosti, nutnost holi (Klener, 1997)
Gonartróza 2 Zhrubění kloubu, drásoty, postupně omezení flexe Období zánětu otok, výpotek, kůže nad teplejší Změna osy končetiny genua vara častější Progreduje RTG lokální destrukce chrupavky a zúžení štěrbiny kloubu, kostní cysty, změna osy končetiny Zúžená štěrbina osteofyty TEP kolenního kloubu (Klener, 1997)
Coxartróza 1 Primární i sekundární (terén dysplazie kyčelního kloubu, následek Perthesovy choroby, náročné sporty, obezita, špatná životospráva) Klinický obraz: Bolest Mírná, pozvolna progreduje, intermitentní Hluboko v kloubu, propagace do L páteře, po zevní straně stehna Námahová, startovací, v klidu polevuje Ranní ztuhlost Špatná chůze, svalové kontraktury, omezení hybnosti až ankylóza (Klener, 1997)
Coxartróza 2 Kulhání, oporné pomůcky Diagnostika: Fyzikální vyšetření pohled, pohmat Laboratoř RTG nejprve zúžení kloubní štěrbiny posléze osteofyty změny subchondrální kosti pseudocysty postižení trofiky až vymizení chrupavky ankylóza SONO vrozené dysplazie, chronické posttraumatické změny Terapie: Režimová opatření (www.ose.mmsw.cz; Klener, 1997)
Chondroprotektiva (www.ose.mmsw.cz; Klener, 1997) Coxartróza 3 Redukce hmotnosti Chůze s oporou RHB Dietoterapie VHODNÉ zelenina a ovoce, libové maso + ryby, vláknina, mléčné výrobky s nižším obsahem tuku,celozrné pečivo NEVHODNÉ tučná a tmavá masa, uzeniny, kořeněné, nadměrné solení, pečivo a moučníky, sladkosti a sladké nápoje, konzervované potraviny, alkohol Farmakoterapie: NSA, analgetika
Coxartróza 4 Chirurgická: Osteotomie změna vzáj. postavení kloubních ploch, málo postižená chrupavka přetažena do míst větší expozice a přebírá tak fci zdevastované chrupavky Aloplastika nejčastější operace, nahrazena je kloubní jamka a hlavice endoprotézou Totální endoprotéza nahrazena hlavice i jamka Cervikokapitální endoprotéza nahrazena pouze hlavice Více viz. http://www.ose.mmsw.cz/vyuka/lekarskediagnozy.aspx?id=34 a OCH (www.ose.mmsw.cz; Klener, 1997)
OA drobných kloubů ruky Častější u žen vyššího věku Vznikají uzly na dorzu kloubu zpočátku měkké prosáknutí, později tuhé, tvorba valu a zhrubnutí kloubu (trvalé) tuhý již nebolí (Klener, 1997)
Možné ošetřovatelské diagnozy Akutní bolest Porušený spánek Strach Riziko infekce Deficit sebepéče při koupání a hygieně Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku Deficit sebepéče při vyprazdňování Deficitní znalost Ochota doplnit deficitní vědomosti Porušená chůze Riziko pádu Riziko poškození Únava Zhoršená pohyblivost Zhoršená schopnost přemístit se Efektivní léčebný režim Riziko situačně snížené sebeúcty Porušený obraz těla (www.ose.mmsw.cz)
Ošetřovatelská péče V závislosti na léčbě onemocnění Změna životního stylu, redukce váhy, nezvedat nadměrná břemena, nestát dlouhou dobu, pravidelné cvičení V případě nutnosti dopomoc v oblastech sebepéče Pravidelné užívání léků Chirurgická léčba viz. chirurgie (www.ose.mmsw.cz)
OA páteře (spondylartróza) 1 Degenerativní onemocnění meziobratlových kloubů Osteofyty na meziobratlových kloubech omezení hybnosti útlak kořenů míšních kořenová bolest Spondylóza = degenerativní postižení obratlových těl Zobáčkové výrůstky po stranách těl až spojení sousedních obratlů na zadní straně zásah do páteřního kanálu útlak míšních kořenů vystřelující bolest Etiologie: Neznámá Přetížení sportem, traumatem, metabolická onemocnění, nikotinismus, etylismus (Šafaříková, Nejedlá, 2006)
OA páteře (spondylartróza) 2 Klinický obraz: Námahové bolesti, zlepšení v klidu Později silná kořenová bolest v průběhu drážděného nervu Diagnostika: RTG Neurologické vyšetření Terapie: Konzervativní vitamíny, chondroprotektiva RHB Chirurgická při silných bolestech (Šafaříková, Nejedlá, 2006)
Degenerativní onemocnění páteře Zahrnuje ještě další chorobná postižení, např.: Diskopatie Osteoporóza Osteomalácie Scheuermannova choroba Skolioza samostudium viz. učebnice OIN (Šafaříková, Nejedlá, 2006)
Možné ošetřovatelské diagnozy Akutní bolest Porušený spánek Chronická bolest Riziko pádu Deficit sebepéče při koupání a hygieně Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku Deficit sebepéče při vyprazdňování Porušená chůze Riziko poškození Únava Zhoršená pohyblivost Zhoršená schopnost přemístit se Efektivní léčebný režim (www.ose.mmsw.cz)
Ošetřovatelský proces u nemocných s kolagenózami
Systémová onemocnění pojiva = také KOLAGENÓZY autoimunní imunopatologické stavy 1) Revmatoidní artritida 2) Systémový lupus erytematodes (SLE) 3) Sjӧgrenův syndrom 4) Sklerodermie 5) Polymyositida (PM) 6) Dermatomyositida (DM) 7) + řada dalších (Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1997)
1) Revmatoidní artritida (RA) 1 Zánětlivé onem. pojiva, postihuje zejména klouby Symetrické Vleklý charakter trvalé postižení invalidita Etiopatogeneze: Nejasná Endogenní antigeny kolagen, revmatoidní faktory Exogenní antigeny infekční agens (zvažováný vliv mykoplasmat, mykobakterií a EBV) Imunologickou reakcí aktivace T buněk s produkcí rozpustných cytokinů následně aktivace B buněk produkce revmatoidních faktorů (Klener, 1997)
1) Revmatoidní artritida 2 revmatoidní faktory tvoří imunokomplex následná fagocytóza uvolňuje zánětlivé enzymy a mediátory rozvoj patologických lézí Nehnisavý exudativní zánět + buněčná proliferace s tvorbou uzlů Synovitida porucha endotelu kapilár synoviální membrány Edém, na chrupavku proniká granulační tkáň z pouzdra (panus) poškozuje ji a ničí Granulační tkáň jizevnatá omezení pohyblivosti ankylóza (Klener, 1997)
1) Revmatoidní artritida 3 Revmatoidní uzle i v myokardu, epikardu, plicích a v podkoží vystavenému tlaku Průběh: Různý, nejčastěji kolísavá aktivita s remisemi a relapsy Klinický obraz: Začátek pozvolný, nenápadný Prodromy celková slabost, únavnost, teploty, artralgie, úbytek na váze Bolesti drobných kloubů ruky klasická forma Klidová, zhoršuje ji pohyb a palpace Nejhorší ráno klouby ztuhlé Prochladnutí a změny počasí - zhoršují (Klener, 1997)
1) Revmatoidní artritida 4 Klouby jsou oteklé, teplejší, NEJSOU zarudlé Svaly v okolí kloubů atrofují Deformity kloubů sublexace, luxace... Mimokloubní projevy: Revmatoidní uzle v měkkých strukturách paraartikulárně Nehty podélné přerušované rýhy, příp. třískové hemoragie pod nehty Oči suchá keratokonjuktivitida, skleritida... Srdce perikarditida s výpotkem Vaskulitida závažná komplikace RA teploty, exantém, neuropatie (sy. karpálního tunelu) Sekundární osteoporóza (kortikoidy) (Klener, 1997)
1) Revmatoidní artritida 5 Diagnostika: Laboratoř: RTG: FW, gamaglobuliny, latex fixační test Fe, anemie, LEUKO ( i ), TROM Zduření měkkých struktur, osteoporoza, erose, nepravidelný kloubní povrch, deformity, ankylózy Funkční schopnost Terapie: (Klener, 1997)
1) Revmatoidní artritida 6 Terapie: A) NSA indometacin (Indren), diclofenac (Diclofenac, Voltaren...), ibuprofen, kyselina tiaprofenová (Surgam) Nebezpečí GIT příznaků, toxický účinek na ledviny, játra, proto současné užívání H 2 blokátorů, blokátorů protonové pumpy B) Léky modifikující chorobu Antimalarika Delagil(retinopatie!), Plaquenil Soli zlata se sírou řada nežádoucích účinků! Penicilamin degradační produkt PNC. LEUKO a TROMpenie (Klener, 1997)
1) Revmatoidní artritida 7 Sulfasalazin C) Imunosupresiva: Cyklofosfamid, Imuran, Azamun, Metotrexát (antimetabolit kyseliny listové) D) Kortikoidy: Indikované v případech: ohrožující mimokloubní komplikace (perikarditida ) zvládnutí vysoké aktivity RA chronicky u trvale aktivního onemocnění místně intraartikulárně (Klener, 1997)
1) Revmatoidní artritida 8 E) Pohybová léčba RHB, preventivní charakter F) Fyzikální léčba: Méně aktivní formy aplikace tepla Vysoce aktivní chlad Vodoléčba, plavání G) Chirurgická léčba: Prevence deformit, jejich náprava, paliativní mírnění bolesti Náhrady kloubů (Klener, 1997)
1) Revmatoidní artritida 9
1a) Juvenilní chronická artritida (JCA) Začátek před 16. rokem života znaky, dle kterých lze odlišit od RA vzniklé v dospělosti Menší vzrůst, kratší prsty, nedostatečně vyvinutá mandibula (ptačí výraz obličeje) Krční páteř vyrovnaná C lordóza + silně omezená pohyblivost až ankylóza Oční komplikace Revmatoidní faktor bývá negativní Th.: Jako u RA vzniklé v dospělosti (Klener, 1997)
Možné ošetřovatelské diagnozy Zhoršené udržování domácnosti Porušený obraz těla Zhoršená pohyblivost Porušený spánkje Akutní bolest Riziko vzniku infekce Deficit sebepéče při koupání a hygieně Deficit sebepéče při jídle Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku Chronická bolest nauzea Riziko pádu Riziko porušení kožní integrity Strach Únava Úzkost Deficit znalostí Hypertermie (www.ose.mmsw.cz)
Ošetřovatelská péče Aplikace tepla a chladu dle stavu kloubu Sebeobsluha dle schopnosti zvládnut, jinak S zajistí dopomoc, vhodné pomůcky Sledování FF, bolest Prevence pádu Podávání léků Péče o kůži a nehty Péče o nutrici a hydrataci
2) Systémový lupus erytematodes (SLE) 1 Neinfekční, zánětlivé autoimunní onemocnění + nespecifické postižení pojiva v celém těle Etiologie a výskyt: Nejasná, častější u žen, začíná mezi 20-30 lety Podstatou je permanentní produkce protilátek (B lymfocyty) proti různým složkám vlastních buněk a tkání (DNA, RNA, buněčné membrány) imunokomplexy uložení do cév, ledvin, kůže vaskulitida zánět v dalších tkáních a orgánech Pojivo se fibrinoidně mění Viry (EBV, CMV, retroviry), estrogen, prolaktin, léky (antiarytmika, antihypertenziva) (Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1997)
2) SLE
2) SLE 2 Klinický obraz: Artralgie až artritidy s deformací jako u RA Únava, pocení, lymfadenopatie Další příznaky dle postižení orgánu: Kožní symptomy Motýlovitý exantém na kořenu nosu, přechází na tváře, ale může být ve vlasaté části, na šíji... všude, kde není kůže chráněná proti slunci Alopecie, ulcerace Fotosenzitivita (Klener, 1997)
2) SLE 3 Srdeční symptomy: Perikarditida (s výpotkem), myokarditida (může vést k selhání), endokarditida (vzácně) Plicní symptomy: Lupusová pneumonitida (dusivý kašel bez expektorace s bolestí na hrudi a dušností) Chronická forma intersticiální pneumonitida, pleuritida Ledvinné symptomy: Glomerulonefritida, lupusová nefritida až renální hypertenze s nefrotickým syndromem uremie (Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1997)
2) SLE 4 Symptomy CNS: Depresivní stavy, organický psychosyndrom, CMP, poruchy vidění, epilepsie, poškození mozkových i míšních nervů Symptomy hematologické: Anemie (i hemolytický charakter) Leuko-, trombo- a lymfocytopenie Diagnostika: FW (až 100/hod) LE buňky AntiDNA protilátky proti DNA (Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1997)
2) SLE 5 Terapie: NSA, antimalarika u lehké kožní a kloubní formy Kortikoidy nárazově, pak udržující dávka Pulsní dávkování u viscerálních komplikací Imunosupresiva a cytostatika cyklofosfamid, Metotrexát, cyklosporin A (Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1997)
Možné ošetřovatelské diagnozy Akutní bolest Hypertermie Chronická bolest Únava Nauzea Deficit znalostí Ochota doplnit deficit znalostí Deficit sebepéče při jídle Deficit sebepéče při koupání a hygieně Porucha smyslového vnímání zraku Porušená kožní integrita Porušený obraz těla Porušený spánek Porušená sliznice ústní Riziko infekce Úzkost Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku + dg. dle orgánového postižení a aktuálního stavu N Zhoršená pohyblivost (www.ose.mmsw.cz)
Ošetřovatelská péče Realizace dle aktuálního stavu N Dopomoc N v sebeobslužných činnostech, vhodné pomůcky Prevence pádu, kožních lézí, dokonalá péče o kůži Sledování FF, hodnocení bolesti Dostatečný klid a odpočinek, péče o spánek N Péče o nutrici a hydrataci + dle orgánových postižení
3) Sjögrenův syndrom (SS) 1 Autoimunní onemocnění, postihuje zejména exokrinní žlázy slinné, slzné, GIT, dýchacích cest, pohlavních orgánů, kůži Primární SS: Samostatně bez přítomnosti jiného autoimunního onemocnění Nejčastěji ženy středního věku Sekundární SS: Spolu s jiným autoimunním onemocněním SLE, RA, sklerodermie, polymyozitida (Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1997)
3) Sjögrenův syndrom 2 Klinický obraz: Zánět až zánik exokrinních žláz Suchost oční s pocitem pálení, přítomnosti cizího tělesa suchá keratokonjuktivitida, světloplachost Suchost v ústech (xerostomie) obtížné polykání suchých soust, kazivost zubů, vyhlazený jazyk Suchá kůže Dyspareunie Diagnostika: FW, CRP, orgánově specifické protilátky (Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1997)
3) Sjögrenův syndrom 3 Terapie: Sekundární SS stejná jako léčba základního autoimunního onemocnění Umělé slzy, sliny Dostatečné zapíjení jídla Časté oční kontroly Kortikoidy a imunosupresiva jejich úloha není jednoznačná (Klener, 1997)
4) Sklerodermie 1 Difúzní autoimunní onemocnění pojivové tkáně Postižena zejména kůže a vnitřní orgány cévy fibroticky sklerotizuje Etiologie: Nejasná, řada protilátek Klinický obraz: Dle postiženého orgánu nebo sytému: Cévy: Vasokonstrice záchvatovitá, provokovaná chladem nebo stresem Vnitřní orgány ledviny renální krize v zimě (Šafránková, Nejedlá, 2006)
4) Sklerodermie 2 Kůže: Prsty, nos, uši a jazyk zbělení s hypestezií až anestezií, zfialovění kůže, pálení, brnění. Později ischemické změny (ulcerace, gangréna) Otok prstů, svědění, ztluštění kůže lesklá, ztráta ochlupení Obličej vypadá jako maska Celkové symptomy: GIT: Únava, úbytek na váze, deprese Průjmy, křeče, malabsorpce Svaly a klouby: Artralgie, ztuhlost (Šafránková, Nejedlá, 2006)
4) Sklerodermie 3 Dýchací systém: Dyspnoe KV systém: Viz. výše postižení cév, arytmie, palpitace, snížená fce Močový systém: Selhávání ledvin, nefrotický syndrom, v zimě riziko renální krize (chladem podmíněná vazokonstrikce renálních cév) Diagnostika: KO anemie, TROMpenie, leukocytóza Revmatoidní faktor nemusí být přítomen Protilátky (Šafránková, Nejedlá, 2006)
4) Sklerodermie 4 reaktanty akutní fáze RTG (podkožní kalcifikace), biopsie kůže, ECHO, EKG, bronchoskopie, biopsie ledvin Terapie: Režimová opatření nekouřit, zákaz práce s vibračními přístroji, rozpouštědly, v prašném prostředí Edematozní fáze prednison a penicilamin Multiorgánové postižení autologní transplantace kmenových buněk Symptomatická léčba ACE inhibitory, vazodilatancia (Raynaudův syndrom), blokátory Ca kanálů, antiagregancia (Šafránková, Nejedlá, 2006, Bečvář, 2008)
4) Sklerodermie 5 Symptomy GIT prokinetika, antacida, blokátory protonové pumpy Lokální terapie masti s ATB, vit. E, panthenol Chirurgická léčba nehojící se, gangrenózní změny na kůži RHB Protetika paruky atd. (Bečvář, 2008)
5 +6) Polymyositida (PM) + dermatomyositida (DM) 1 Zánětlivá onemocnění svalů, postihuje i kůži Děti (5-14 let) a dospělí (45-64 let) Etiologie a etiopatogeneze: Neznámá, vztah imunitního systému k infekčním chorobám (CMV, toxoplasmoza, coxsacki virus, virus chřipky) a malignitám (ca prsu, vaječníku, plic a GIT u mužů) Svalová vlákna podlehnou díky zánětu nekróze náhrada vazivem Poškození i myokardu, svalových struktur jícnu... (Klener, 1997, Šafránková, Nejedlá, 2006)
5 +6) Polymyositida + dermatomyositida 2 Klinický obraz: Symetrická svalová slabost svalstvo končetin, trupu a krku Akutně horečka, úbytek hmotnosti, zduření, prosáknutí a bolestivý pohyb svalů s následnou atrofií Postupně svalové kontraktury + slabost svalstva N nemůže zvednout ruce, sedět, GIT dysfagie, riziko aspirace Svalstvo hrtanu = chrapot Dýchací systém plicní fibróza - poruchy akce (Klener, 1997, Šafránková, Nejedlá, 2006)
5 +6) Polymyositida + dermatomyositida 3 Dermatomyositida + postižení kůže otok kolem očí, červenofialová kůže (ve formě vyrážky na čele, tvářích a krku, zádech a loktech tvar V) Okolo nehtů hyperémie + teleangiektázie Diagnostika: Svalová biopsie Laboratoř svalové enzymy (CK, LDH, AST), myoglobin EMG snížené potenciály (Klener, 1997, Šafránková, Nejedlá, 2006)
5 +6) Polymyositida + dermatomyositida 4 Terapie: Akutní a vysoká aktivita onemocnění Kortikoidy poté udržující dávka Metotrexát, cyklofosfamid, cyklosporin A imunosuprese u závažnějších průběhů nemoci Pohybová aktivita (Klener, 1997, Šafránková, Nejedlá, 2006)
5 +6) PM a DM Kožní změny a ulcerace při DM Hyperemie a teleangiektázie v okolí nehtů kalcifikace
Možné ošetřovatelské diagnozy 1 Liší se dle stavu nemocného a dle konkrétní kolagenózy Akutní bolest Únava Zhoršené udržování domácnosti Deficit sebepéče při jídle Efektivní léčebný režim Porušené polykání Riziko aspirace Deficit sebepéče při koupání a hygieně Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku Riziko nevyváženého objemu tělesných tekutin Porušené vyprazdňování moči Zácpa Porušený obraz těla Deficit znalostí Ochota doplnit deficitní vědomosti Průjem Porušený spánek Riziko situačně snížené sebeúcty Zhoršená pohyblivost (www.ose.mmsw.cz)
Možné ošetřovatelské diagnozy 2 Liší se dle stavu nemocného a dle konkrétní kolagenózy Sexuální dysfunkce Riziko pádu Úzkost Strach Riziko infekce Riziko porušení kožní integrity Riziko nerovnováhy tělesné teploty Nauzea Neprospívání dospělé osoby (www.ose.mmsw.cz)
Ošetřovatelská péče Dle aktuálního stavu N a dané choroby Péče o nutrici a hydrataci N Péče o odpočinek a spánek Dopomoc v sebeobslužných činnostech to co N nezvládá nebo nezvládá úplně zcela sám Sledování FF, hodnocení bolesti Péče o kůži (www.ose.mmsw.cz)
Zdroje Artróza kyčelního kloubu. [soubor html online] dostupné z <http://www.ose.mmsw.cz/vyuka/lekarske-diagnozy.aspx?id=34> citováno dne 2.4.2011 Klener, P. Vnitřní lékařství III. Praha: Karolinum, 1997. 173s. ISBN 80-7184-367-9 Ošetřovatelské diagnozy. [soubor html online] dostupné z <http://www.ose.mmsw.cz/vyuka/osetrovatelske-diagnozy.aspx> citováno dne 2.4.2011 Šafránková, A., Nejedlá, M. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada Publishing, 2006. 211s. ISBN 80-247-1777-8 Bečvář, R. Současný pohled na diagnostiku a léčbu systémové sklerodermie a Sjögrenova syndromu. [soubor pdf online] 2008 dostupné z <http://www.solen.cz/pdfs/med/2008/03/05.pdf> citováno dne 10.4.2011