Psychologie pro pomáhající profese, Marie Vágnerová ČÁST PRVNÍ - Základní okruhy obecné psychopatologie 1. Pojetí normy symptomy = příznaky odchylek od normy: neklid, poruchy pozornosti, impulzivita, emoční labilita syndrom = soubor příznaků (symptomů) typických pro určitou poruchu anamnestické vyšetření minulost a vývoj dítěte + prostředí psychologické vyšetření výsledkem je návrh nápravy a prognóza etiologie potíží = druh a vznik poruchy Normalita statistické pojetí pokud lze projev kvantifikovat (změřit, spočítat) podle průměru nebo největší četnosti funkční pojetí normální je to, co umožňuje optimální fungování jedince pragmatický přístup účel světí prostředky normální je to, co vede k dosažení cíle sociokulturní pojetí co je v dané společnosti a kultuře obvyklé, norma vymezená společenskými kritérii, norma jako ideál, jemuž se chceme přiblížit, každá sociální skupina může mít odlišnou normu, subjektivní norma pozorovatele (individuální) vymezení normality Někdy bývá za abnormální označováno to, co nám není srozumitelné či je příliš nápadné. Značnou úlohu hraje časový faktor norma se postupem času mění, mění se i tolerance. Odchylky od normy mohou být pozitivní (sociálně žádoucí), negativní nebo neutrální. 2. Mechanismy variability lidské psychiky Podle interakční teorie je duševní vývoj dán rozvojem vrozených dispozic v interakci s působením prostředí. Jedinec je aktivní, působí na své prostředí a to zpětně působí na něj. Každá vývojová fáze lidského života má specifický smysl a cíl. Příčinou vzniku psychických odchylek může být dědičnost (genotyp). Dispozice je souhrnem dědičných předpokladů. Čím je závažnější genetická odchylka od normy, tím menší je vliv prostředí. U polygenní dědičnosti jde o větší množství genů, které by samostatně neměly význam. Downův syndrom je porucha počtu nebo struktury chromozomů. Alzheimerova demence je monogenní poruchou způsobenou mutací genu. U multifaktoriálních poruch hrají roli geny i prostředí. Vliv prostředí na každého jedince je přitom různý. Každý člověk ovlivňuje reakci svého okolí. Pokud bude vliv prostředí nedostačující nebo nepřiměřený, nedojde k optimálnímu rozvoji jedince. Teratogenní vlivy způsobují v prenatálním období přes tělo matky mechanické poškození (vliv návykových látek nebo nemocí). Postnatální období: somatogenní vlivy onemocnění a postižení ovlivňují psychický stav psychogenní vlivy zdrojem psychických obtíží může být vysoká míra zátěže míra tolerance vůči zátěži = frustrační tolerance 1
Zátěžové situace: frustrace pokud nelze uspokojit subjektivně důležitou potřebu = neočekávaná ztráta naděje na uspokojení nutí člověka hledat jiná řešení a rozvíjet tak jeho schopnosti konflikt = střetnutí dvou navzájem neslučitelných, přibližně stejně silných tendencí (je intrapsychický) stres = stav nadměrného zatížení nebo ohrožení charakteristickými znaky jsou neovlivnitelnost situace, nepředvídatelnost vzniku situace, subjektivně nepřiměřené nároky, životní změna vyžadující přizpůsobení, subjektivně neřešitelné vnitřní konflikty fáze reakce na stres (první 3 následují velmi rychle po sobě, pátá a šestá fáze se nemusí rozvinout díky efektivnímu vyrovnání se situací): 1) uvědomění zátěže interpretace situace jako stresové 2) aktivace psychologických obranných reakcí změna emočního prožívání úzkost (strach z blíže neurčeného ohrožení), vztek a agrese (obranou je útok), deprese (smutek z neřešitelnosti), apatie (rezignace, uzavření se do sebe) oslabení kognitivních funkcí zhoršení logického uvažování a pozornosti, vtíravé myšlenky a asociace uvědomění zátěže aktivizuje psychické obranné mechanismy 3) aktivace fyziologických reakcí 4) zvládání = hledání způsobu zmírnění stresu řešení problému, zlepšení emoční bilance (zmírnění negativních prožitků) 5) první chorobné příznaky závažnější trvalejší obtíže 6) diagnostikování stresem podmíněné poruchy (psychosomatické) deprivace = stav, kdy některá z objektivně významných potřeb, biologických i psychických, není uspokojována v dostatečné míře, přiměřeným způsobem a po dostatečně dlouhou dobu deprivace biologických potřeb může vést až ke smrti senzorická deprivace smyslově postižených nedostatek stimulace, tedy množství a variability smyslových podnětů kognitivní deprivace edukační zanedbávání, chybí zkušenosti citová deprivace chybí stabilní a spolehlivý vztah s mateřskou osobou sociální deprivace omezení mezilidských vztahů Mechanismy psychické adaptace na zátěžové situace: obranná strategie vzniká z v minulosti úspěšných mechanismů cílem obranných reakcí je obnovení, resp. uchování psychické pohody a rovnováhy základní mechanismy: útok = aktivní obrana tendence bojovat, snaha alespoň o negativní reakci únik: popření člověk přijímá pouze to, co ho neohrožuje potlačení a vytěsnění tendence zbavit se nepříjemného fantazie nahrazení nesnesitelné skutečnosti nereálnou představou (bájivá lhavost) racionalizace pokus o zvládnutí zdánlivě logickým přehodnocením 2
regrese návrat k vývojově nižší úrovni chování identifikace posílení vlastní hodnoty ztotožněním s někým, koho lze obdivovat, např. i skupinou může vést k asociální činnosti posiluje sebevědomí, snižuje méněcennost substituce náhrada nedosažitelného dostupným náhradní cíl snížení zklamání (např. kompenzace vztahů penězi) rezignace bezmocnost, pasivita, apatie, odmítání řešení 3. Stručný přehled poruch jednotlivých psychických funkcí Všechny psychické funkce mohou být určitým způsobem narušeny. Při hodnocení celkového psychického stavu je třeba vzít v úvahu poruchy poznávacích procesů, emoci, motivace, vůle, vědomí, ale i úroveň integrace osobnosti. Zjištění úrovně i kvality jednotlivých psychických funkcí, respektive celé osobnosti, je záležitostí psychologické (event. psychiatrické) diagnostiky. poruchy kognitivních procesů - poruchy vnímání - poruchy paměti - poruchy myšlení - poruchy řeči například mutismus = nemluvnost takto postižený jedinec mluvit umí, ale z psychických příčin mluvit nemůže poruchy emocí a motivace - poruchy emocí o afektů fobie jsou vtíravé chorobné strachy, jež svou intenzitou neodpovídají vyvolávajícímu podnětu, člověk je vůle nedokáže ovládnout, jde o jednu z příčin neurotických potíží o nálad - poruchy pudů - poruchy vůle poruchy vědomí a pozornosti - kvantitativní - postihují bdělost - kvalitativní - narušují více složek vědomí - poruchy pozornosti - projevují se neschopností přiměřené koncentrace na určitý podnět po dostatečně dlouhou dobu jde o jeden z příznaků syndromu hyperaktivity poruchy osobnosti 4. Psychologické vyšetření Ke zjištění úrovně i kvality jednotlivých psychických funkcí, resp. celé osobnosti, se užívá postupů psychologické (příp. psychiatrické) diagnostiky. Základem psychologického vyšetření je stanovení jeho cíle a výběr adekvátních metod. Výsledek vyšetření souží jako základ pro další práci s klientem. Zdrojem informací o vyšetřovaném člověku je lékařská a psychologická dokumentace s údaji od rodinných příslušníků, z různých institucí a návštěvy v bytě. Anamnestické údaje zahrnují osobní i rodinnou anamnézu. Nejčastějším způsobem zjištění psychického stavu je rozhovor 3
a psychologické testy (výkonové testy, dotazníkové a posuzovací techniky, projektivní metody, neuropsychologické metody sloužící k diagnostice projevů mozkového poškození). 5. Psychoterapie Jedním ze způsobů nápravy psychických obtíží a poruch, který využívá pouze psychologických prostředků, je psychoterapie. Psychoterapeutických technik je značné množství. Většina z nich má určité společné znaky, rozdíly mezi jednotlivými přístupy spočívají v míře direktivnosti, v zaměření a v míře změny osobnosti, o níž psychoterapeutické působení usiluje. ČÁST DRUHÁ Psychologická problematika nemocných a zdravotně postižených 6. Nemoc jako psychologický problém Somatická nemoc je odchylka, která bývá sociálně tolerována. Nemalý vliv na vznik psychosomatických onemocnění mají sociální faktory, především rodinná situace a partnerské vztahy. Psychické problémy spojené s nemocí v dětském věku: - Nemoc lze považovat nejen za biologickou odchylku, ale i za určitý druh sociální deviace. Jakékoli onemocnění mohou ovlivnit i psychické a sociální faktory. Psychosomatické onemocnění lze chápat jako neadekvátní somatickou reakci na subjektivně nezvládnutelnou psychickou zátěž. Každé somatické onemocnění naopak působí i na psychiku nemocného, na jeho prožívání, uvažování i chování. Psychické zpracování závažné choroby probíhá v charakteristických fázích. Děti reagují na nemoc odlišným způsobem než dospělí. Převažuje u nich emoční složka postoje a koncentrace na aktuální problémy. Postoj dítěte k jeho nemoci závisí i na reakcích rodičů a změnách v jejich chování. - Nemoc dítěte je pro rodiče silnou stresovou situací. Způsob, jakým ji rodiče zvládají a jak na ni reagují, spoluurčuje, jak velkou zátěží bude nemoc pro dítě. Rodiče reagují kombinací úzkosti a strachu, vztekem, smutkem, eventuelně až depresí. - Způsob zvládání: přijetí aktivního postoje (s nemocí je třeba bojovat), hledání sociální podpory (získat odborníky k vyřešení problému či emoční a morální podpoře), hledání konkrétních nadějných řešení, snaha o pozitivní ocenění (potvrzení užitečnosti dosavadního jednání, víra v pozitivní výsledek). - Nemoc mění postoj rodičů k dítěti, často mu chtějí vynahradit to, co mu nemoc vzala nadměrně tolerující způsob výchovy ale nemusí být pro dítě přínosem. Je nutné poskytnout dítěti emoční oporu, jistotu a nepodlehnout vlastní beznaději a depresím. - Reakce dítěte na nemoc závisí na dispozicích, vývojové úrovni a individuální zkušenosti, ale také na reakcích prostředí, v němž dítě žije. Somatické onemocnění se v oblasti prožívání projeví zvýšenou dráždivostí a emotivní labilitou, negativní prožitky souvisí také s celkovou změnou životní situace dítěte, s reakcemi rodičů apod. - V obrazu vlastní nemoci hrají v dětské věku podstatnou roli především bezprostřední negativní prožitky a diskomfort, daný omezeními, která ze nemoci vyplývají. Největší 4
význam mají obtíže, které nemoc přináší, léčebné a vyšetřovací výkon, které bolí nebo jsou jinak nepříjemné, odloučení od rodiny při hospitalizaci a omezení nejrůznějšího druhu (diety apod.). v souvislosti s onemocněním má důležitý emoční význam i bolest. Nemocné dítě má větší potřebu podpory a citové jistoty, fixaci na blízkou osobu. - V předškolním věku, kdy je myšlení ještě prelogické, jsou dětské úvahy ovlivněny fenomenismem, prezentismem a egocentrismem. Všechno je posuzováno tak, jak se dítěti subjektivně a aktuálně jeví a jak vyhovuje jeho potřebám. Hodnocení nemoci je nepřesné a iracionální. Dítě tohoto věku nemůže pochopit podstatu nemoci. Značnou roli zde hrají rodiče a jejich chování v době onemocnění. Mnohé děti hledají příčinu, tj. vznik nemoci. Může se jím stát nějaký člověk či jiná bytost, nebo přičítají vinu samy sobě. Interpretují nemoc jako trest za nějaké provinění, jehož se asi dopustily. Náhodnost a neosobní příčina vzniku nemoci je pro jejich úroveň myšlení nepochopitelná, a proto neakceptovatelná. Onemocnění samo může v představách dítěte nabývat konkrétní podobu ohrožujícího mechanismu, popř. je personifikováno (dítě si může představovat svoje onemocnění jako zlou bytost, která ho užírá). - Chronické onemocnění ovlivňuje vývoj osobnosti nemocného dítěte v interakci s ostatními faktory, jako je individuální dispozice, vývojová úroveň, předchozí zkušenosti či sociální kontext. - Onemocnění může ovlivnit životní styl dítěte, omezuje běžnou sociální zkušenost, zejména ve vztahu s vrstevníky. Zkušenost s chronickou nemocí ovlivní i hodnoty dětí, jejich přání a obavy. Chronické onemocnění je dlouhodobou záležitostí, která může ovlivnit sebepojetí dítěte, znemožňuje dítěti pracovat na stejné úrovni jako stejně nadané zdravé dítě. 7. Psychologická problematika některých neurologických onemocnění Různá organická poškození a onemocnění CNS mají řadu společných projevů. Patří k nim poruchy reaktivity, motoriky, percepční poruchy, změny kognitivních funkcí, poruchy řeči, změny emočního prožívání a sociálně-adaptační potíže. Jednotlivá onemocnění, resp. poruchy CNS, mají i své specifické symptomy. Dětská mozková obrna - Hlavním příznakem je porucha motoriky, charakteristická postižením volních pohybů. - Pohybové postižení zvyšuje riziko deprivace v oblasti stimulace, učení a sociální zkušenosti. Vývoj poznávacích procesů může být u dětí s DMO opožděn, tyto děti mívají problémy s koncentrací pozornosti, poruchy paměti, poruchy percepce. - Citové prožívání je odlišné, emocionalita infantilnější, labilnější, dráždivější, časté bývají poruchy řeči. - Socializace bývá nepříznivě ovlivněna omezením v oblasti motoriky a poškození řeči. Syndrom hyperaktivity - Hyperaktivita je poruchou aktivační úrovně, bývá kombinována s poruchami pozornosti, literaturou je označována jako ADHD. - Projevuje se obyčejně již v předškolním věku, nejnápadnější bývá mezi 8.-10. rokem. O hyperaktivitě uvažujeme, pokud se první příznaky vyskytly již v předškolním věku a přetrvávají déle než šest měsíců. 5
- Hyperaktivita je nadměrné nutkání k pohybu, k neúčelné až nesmyslné aktivitě. Dítě nedokáže toto puzení ovládat. Problém hyperaktivity je značná rušivost. - Impulzivita je tendence reagovat bez rozmyšlení, náhle a často nepřiměřeně podnětu. Tyto děti nebývají schopné plánovat a ovládat svoje chování, brzdit momentální impulzy. Okolí na ně reaguje negativně - Hyperexcitabilita je zvýšená emoční dráždivost se sklonem k výkyvům v emočním ladění a sníženou tolerancí k zátěži, souvisí se snadnou unavitelností. - Typickým projevem poruchy pozornosti je slabá pozornost, unavitelnost, dítě není schopné delšího a kvalitnějšího soustředění, věnuje pozornost všemu, co jeho smysly zachytí, bývá nesystematické a nepořádné. - Hyperaktivní dítě mívá roli nežádoucího a obtížného jedince, který je negativně hodnocen (obyčejně jako neúspěšný) a odmítán. Lze mluvit až o deprivaci v oblasti potřeby citové akceptace a sociálního kontaktu, nebývá uspokojována ani potřeba seberealizace (jedinci nebývají v ničem úspěšní). Pro rozvoj identity je důležité hodnocení a postoje jiných lidí, které ovlivňují sebepojetí dítěte. Takového dítě v jakékoli situaci očekává, že bude kritizováno, a tento postoj ovlivní i jeho motivaci. - Hyperaktivní děti představují značnou zátěž pro celou rodinu, obtíže se objevují i ve vztazích s vrstevníky. - Hyperaktivní děti se nedovedou chovat na úrovni svého věku a nesplňují proto očekávání dětské skupiny. Nedovedou spolupracovat, bývají nezrale egocentrické a koncentrované na vlastní bezodkladné uspokojení. Neumí se podřídit normám, reagují impulzivně a kazí hru. Neberou ohled na druhé, jejich chování bývá nestálé a nepředvídatelné. - Syndrom hyperaktivity nepříznivě ovlivňuje i školní adaptaci, tyto děti se nedovedou na práci soustředit, pracují povrchně, s chybami a úkol často nedokončí. Dalším problémem je neschopnost dodržovat sociální normy, chovat se přiměřeně roli školáka, nedovedou odložit bezprostřední uspokojení jakékoli aktuálně prožívané potřeby. Mívají horší školní prospěch, zažívají častější kritiku učitelů i rodičů. - Nebudí sympatie, mají problematické nežádoucí zafixované způsoby chování, bývají méně přijatelnými partnery. Mívají také sklon a asociálnímu chování nebo sebedestrukci, často se stávají delikventy. Epilepsie - Jde o chronické postižení mozkové tkáně s opakovanými záchvaty spojenými se změnou v oblasti prožívání, chování a často i s poruchami vědomí. - Takto postižení mívají normální inteligenci, ale nemoc někdy nepříznivě ovlivňuje funkci paměti a pozornosti, mají menší pružnost myšlení. - Epilepsie se může projevit změnou celkové reaktivity a emočního ladění, sklonem k mrzuté náladě, k depresím. Typický osobnostní profil neexistuje, vyskytuje se zvýšená dráždivost, impulzivita a labilita, sklon k výkyvům nálad. Následkem bývají adaptační potíže. Lze mluvit také o epileptických změnách osobnosti (výraznější egocentrismus, vznětlivost, výbušnost, agresivní reakce nepřiměřené vyvolávajícímu podnětu), někdy dochází až k epileptické demenci. Traumatické poškození mozku - Závažným rizikem jsou zejména úrazy hlavy. 6
- Všechny psychické změny, které v důsledku úrazu vzniknou, se rozvíjejí na základě již existujících vlastností, individuálně typických znaků a odchylek. Z tohoto důvodu je nutné, aby celkové hodnocení dlouhodobých, resp. trvalých následků úrazu vycházelo ze znalosti nemorbidních psychických vlastností daného jedince. Jiné formy poškození mozku - Jde například o infekce a otravy. 8. Psychologická problematika zdravotně postižených Jakýkoli defekt nepostihuje jen určitý orgánový systém, ale ovlivňuje celou osobnost postiženého jedince a vytváří specifickou sociální situaci. Emocionální postoj k postiženému mívá často ambivalentní charakter obsahuje pozitivní i negativní citové hodnocení. Postižení vzbuzují soucit, ale i hrůzu a odpor. Předsudky způsobuje nedostatečná informovanost. Podobné postojové stereotypy ke společnosti zdravých si vytváří postižení. Problémem bývá integrace do společnosti zdravých. Život v rodině, v ústavu nebo v komunitě stejně postižených může představovat určitou izolaci, avšak na druhé straně zde bývají postižení jedinci v mnoha oblastech uspokojováni lépe, než kdyby byli vystavení tlaku norem zdravé populace. Vrozené a později získané postižení se liší. Psychologické problémy postižených bývají odlišné v závislosti na druhu defektu, jeho závažnosti, ale i vzhledem k typickým osobnostním vlastnostem. Každé postižení má svoje typické primární důsledky, které vedou k sekundárním potížím. Různá postižení vyvolávají různé reakce společnosti, může jít i o sociální stigmatizaci. Rodina postiženého dítěte - Narození postiženého dítěte je zátěží, traumatem, které vyplývá z pocitu vlastního selhání v rodičovské roli. Postoje a chování rodičů k postiženému dítěti budou jiné, než kdyby dítě bylo zdravé. - Nejdříve nastoupí fáze šoku a popření To není možné, to nemůže být pravda - Následuje fáze postupné akceptace a vyrovnávání se s problémem způsob a adekvátnost bude záviset na zkušenostech rodičů, vlastnostech jejich osobnosti, zdravotním stavu, věku, kvalitě partnerského vztahu, počtu dětí, které spolu již mají a na druhu a příčině postižení. - Další je fáze realismu, tedy postupného smíření objevuje se fáze smlouvání, tedy tendence získat alespoň něco, malé zlepšení, když už nelze mít všechno vytváří naději, je znakem kompromisu. - Postižené dítě může představovat zátěž i na sourozence. Nemocné nebo postižené dítě bývá privilegováno, jeho projevy jsou tolerovány i tam, kde to s vadou nesouvisí. Důležitý je zde rozvoj ohleduplnosti a ochoty pomoci slabšímu. Krajností může být odsunutí zdravých jedinců do pozadí (na všechny není dost času ani energie). Rodina s postiženým dítětem má jinou sociální identitu, je něčím výjimečná, zdravý jedinec pak může získat pocit vlastní bezvýznamnosti a může mít i pocit viny za to, že on je zdravý. Jiným extrémem je koncentrace zájmu na zdravé dítě jako prostředek kompenzace neuspokojení vynahradit strádání a potíže s postiženým dítětem. Jedno výborně prospívající dítě potvrzuje dospělému, že jeho rodičovská kvalita není úplně špatná. 7
Odlišnosti vývoje postiženého jedince - Je velmi důležité rozlišit postižení, která jsou vrozená, a postižení získaná později. - Postižení vrozené ve větší míře ovlivňuje vývoj jedince, člověk je ale na své omezení zvyklý od narození. - Postižení získané představuje větší psychické trauma, postižený jedinec ví, co ztratil. Na druhou stranu mohl získat určité zkušenosti a kompetence před získáním postižení. - Kojenecký věk může být obtížné potvrzení pozitivní hodnoty světa, naděje na jeho přijatelnost. Vývoj postiženého dítěte v kojeneckém věku je tedy zatížen větším rizikem citové deprivace i větším rizikem stimulační deprivace a obtížnějším učením (zvýšená pravděpodobnost vývojového opoždění). - Batolecí věk obtížení osamostatnění, odpoutání z vázanosti na určité místo je komplikováno omezenou pohyblivostí. Pokud dítě není schopné pochopit vztah skutečnosti a jejích paměťových reprezentací a pokud nerozumí mluvené řeči, jeho vývoj se opožďuje. Období první emancipace má velký význam pro rozvoj vědomí sebe sama, pro rozvoj vlastní identity. Závazně postižené batole je v některé oblasti natolik vývojově postižené, že se celkové jeví spíše jako kojenec: nechodí, nemluví, není zvídavé. V tomto věku dochází k definitivnímu potvrzení diagnózy a ke zpřesnění pravděpodobné míry postižení. Postižené batole se stává sociálně nápadné. - Nástup do školy je velmi důležitým vývojovým mezníkem, dochází ke konfrontaci postiženého se spolužáky. Dítě se učí chápat, že má omezenější kompetence, odlišnou sociální roli a někdy získá i zkušenost s odmítáním či negativním hodnocením zdravými vrstevníky. Rodiče mívají nereálné představy, nechtějí připustit, že by jejich dítě nebylo schopno zvládnout nároky školy. Zařazení do školy funguje jako potvrzení normality dítěte. Integrace je takové začlenění jedince do prostředí majoritní společnosti, kdy v ní dovede postižený bez problémů žít, cítí se jí být přijat a sám se s ní identifikuje. Je výsledkem procesu učení na kognitivní i emotivní úrovni. Jde o náročnou situaci, dítě musí být dostatečně motivováno. Společnost se musí učit těmto lidem rozumět, chápat příčiny jejich odlišnosti a přijímat je jako jednu z variant široké normy. Podmínkou úspěšné integrace je změna postojů majoritní společnosti. Vývojovým rizikem ve školním věku je vznik pocitů méněcennosti, nedostačivosti či strachu ze selhání. Vliv zrakového postižení na osobnost - Kompenzační funkci má především sluchové vnímání. Podobným způsobem funguje i hmatového vnímání. Smyslové vnímání je obtížnější, snadnější i preferovanější je zprostředkované poznávání. - Těžce zrakově postižený nemůže vnímat a rozumět vizuálně prezentovaným neverbálním komunikačním signálům, má omezenou možnost učit se nápodobou, má obtíže s orientací v neznámém prostředí, je závislý na jiných. Vliv sluchového postižení na osobnost - Těžké sluchové postižení vede k podnětové deprivaci stejně, jako je tomu u zrakového postižení. Nejzávažnějším sekundárním handicapem je komunikační bariéra. Znaková řeč využívá zachované schopnosti zrakového vnímání, artikulovaná orální řeč využívá zbytků sluchu a odezírání. - Myšlení je více vázáno na konkrétní realitu. - Zvláštnosti jejich chování jsou dány obtížení ve sdělení a vysvětlení čehokoli, včetně určitých norem chování. Obtížně chápou, co je dovoleno a co zakázáno. Mohou se učit 8
nápodobou, ale chybí porozumění podstatě takového projevu. Mívají i problém s pochopením pocitů, názorů a postojů jiných lidí, hůře se orientují v mezilidských vztazích. Zůstávají díky nedostatkům standardních komunikačních dovedností ve větší míře sociálně izolování nebo odkázáni na společnost stejně postižených. Vliv tělesného postižení na osobnost - Má dva základní aspekty: nedostatečnost pohybových kompetencí a deformovaný zevnějšek. Rozhodují je úroveň soběstačnosti, tedy schopností samostatné lokomoce (osvobozuje z vazby na prostor) a schopnosti samostatné sebeobsluhy (je dána schopností používat ruce) - Viditelná tělesná deformace má vždy sociální dopad, jenž může být větší, než vliv funkčního handicapu. Handicap v oblasti tělesného vzhledu ovlivňuje celkové sebehodnocení takto postiženého člověka. ČÁST TŘETÍ Vybrané duševní a behaviorální poruchy 9. Demence Demence je syndrom úbytku komplexu kognitivních funkcí, především inteligence a paměti. Dochází ke ztrátě již rozvinutých intelektových funkcí, průkazné je snížení inteligence o 20%. Jde o získané postižení, které lze diagnostikovat nejdříve po druhém roce života. Vzniká na základě organického poškození CNS. Nemocný nedovede adekvátně zpracovávat ani běžné informace, není schopen plánovat, organizovat, rozhodovat se, nechápe požadavky okolí. Nemocní nejsou schopni rozeznávat známé objekty, dochází k úpadku naučených motorických dovedností a ztrátě schopnosti užívat běžné nástroje (apraxie) neví jak. Poruchy emotivity jsou stabilním a typickým příznakem demencí. Dochází k zúžení motivace eventuelně k úplné ztrátě iniciativy a zájmu o okolí. Typickým problémem jsou poruchy spánku, zejména posun spánku a bdění. Někdy dochází až ke spánkové inverzi (noční aktivita a denní ospalost). S úpadkem paměti souvisí i porucha orientace v prostředí. Demence omezuje sociální uplatnění nemocného. Postižení nejsou schopni přijatelně zvládat ani běžné sociální role, ztrácejí orientaci v čase, prostoru, lidech i sami v sobě. Alzheimerova choroba - Nejčastějším typem demence, vyvíjí se pozvolna, příznaky se objevují postupně, zpočátku nenápadně. - Nastávají změny osobnosti a nápadnosti v chování, zhoršují se všechny kognitivní funkce, významná je progredující porucha paměti. Komplexní porucha paměti pak vede ke ztrátě schopnosti orientovat se v čase a prostoru. Nemocní ztrácí schopnost logicky uvažovat i porozumět verbálnímu sdělení. Změny nálady mohou být prudší a méně adekvátní situaci, postupně dochází k oploštění emotivity a k apatii. 10. Mentální retardace Jde o souhrnné označení vrozeného defektu rozumových schopností, poruchu CNS. Projevuje se nedostatečným rozvojem myšlení, omezenou schopností učení, obtížnější adaptací na běžné životní podmínky. Postižení je vrozené a trvalé, je ale možné určité zlepšení. 9
Příčiny vzniku - Dědičně podmíněné postižení - vzniká na základě poruchy ve struktuře nebo funkci genetického aparátu. Sem patří např. Downův syndrom. - Postižení podmíněné působením teratogenních vlivů v prenatálním věku prostřednictvím organismu matky fyzikální, chemické nebo biologické vlivy. - Pseudooligofrenie sociální postižení vývoje rozumových schopností příčinou není narušení CNS, ale nedostatek přiměřených podnětů. Hodnocení mentální retardace - Lehká úroveň dětí středního školního věku jsou schopni se učit, zvládnou výuku ve zvláštní či pomocné škole - Středně těžká myšlení předškolního dítěte dovedou se učit jen mechanicky především na praktické úrovni - Těžká dovedou chápat jen základní souvislosti a vztahy, zhruba na úrovni batolete - Hluboká provázena i defektem pohybovým - Modální průměrný výkon má hodnotu IQ 100, hranicí mentální efektivity je IQ 70. - Kvalitativní hodnocení zahrnuje posouzení míry využitelnosti zachované inteligence mentálně postižených. Je nutné při tom vzít v úvahu převažující přístup k problémům a preferovaný způsob jejich řešení, ale také individuálně typickou úroveň aktivace, tedy osobní tempo a úroveň pozornosti a paměti, unavitelnosti či tolerance k zátěži. - Mentální postižení dost často vzniká na základě kombinace polygenně podmíněného nižšího nadání a výchovné nepodnětnosti či přímo zanedbanosti. Typické znaky jednotlivých schopností mentálně retardovaných - Typická je omezenější potřeba zvídavosti a preference podnětového stereotypu, pasivita a závislost na zprostředkování informací. Jedinec je vázán na realitu. - Řeč bývá postižená v obsahové i formální složce, pro takto postižené bývá obtížnější porozumět běžnému verbálnímu projevu, preferují velmi krátké věty a jednoznačné konkrétní pojmy. - Schopnost učení je omezena (tendence porozumět v mezích svých možností nejbližšímu okolí). - Sebehodnocení není objektivní, je nekritické, ovládané emocionálně. - Mentálně postižený není schopen odhadnout svoje možnosti. - Přísun podnětů je nezbytný, musí být ale přiměřený. Vhodnější je stereotypnější, jednodušší a jednoznačnější stimulace. - Potřeba citové jistoty a bezpečí je velmi silná, slouží jako zdroj rovnováhy. - Autoregulace je ovlivněna zvýšenou sugestibilitou a horším ovládáním vlastních prožitků. Přednost má takové jednání, které může přinést bezprostřední uspokojení. - Socializace je opožděna. Přes všechny obtíže je přijatelná pracovní činnost pro mentálně postižené lidi užitečná, rozvíjí a uchovává jejich kompetence a dává jejich životu náplň. Zvládnutí profesní role závisí nejen na inteligenci, ale také na motorických schopnostech, osobních vlastnostech, motivaci a obecné sociální adaptabilitě. 10
11. Pervazivní vývojové poruchy Nejvýznamnější je dětský autismus vrozená porucha poznávacích procesů a socializace. Negativními symptomy jsou poruchy socializace, poznávání (narušení orientace v prostředí) a rozvoje řeči, především v oblasti její komunikační funkce a četné nápadnosti v chování. Pozitivními symptomy jsou nadměrné nebo zkreslené projevy normálních funkcí. Pro autistické děti je typická trvalá neschopnost navazovat sociální vztahy, zejména emocionálního charakteru. Nerozlišují lidské bytosti od neživých objektů, nereagují na běžné sociální signály, odmítají sociální kontakt, nedovedou navázat citový vztah. Nejsou schopné přijímat lásku, nevytvoří si trvalý a hluboký citový vztah k matce ani jinému člověku. Sluchové vnímání mívají velmi dobře rozvinuto, na některé zvuky bývají přecitlivělé. Nejsou schopné anticipovat důsledky svého jednání, nejsou schopné plánovat nebo odložit nějakou činnost. Úspěch a uznání nemá žádnou hodnotu. Jsou schopni reagovat pouze na materiální odměnu (bonbony). Nedovedou ani nemají potřebu komunikovat standardním způsobem, řeč je vždy nápadná a není používána ke komunikaci. Dítě opakuje to, co řekl druhý, ale bez porozumění, bez potřeby pochopit obsah. Nechápe smysl slov či vět. Občas mají tendenci k sebepoškozování. Potřeba stálosti a neměnnosti okolí vede k tendenci fixovat, konzervovat stávající situaci. Většina jejich aktivity spočívá v rituálech, spontánní projevy jsou pro ně velmi vzácné. Takto postižení lidé se potřebují naučit základním, sociálně nezbytným dovednostem, jakémusi minimálnímu sociálnímu standardu, který by jim umožnil alespoň nějakou, obecně přijatelnou adaptaci. K tomuto minimu by mělo směřovat veškeré terapeutické úsilí. Další pervazivní poruchou je Aspergerův syndrom. Jde o závažnou poruchu v oblasti sociálních vztahů. Na rozdíl od autismu je inteligence a řeč zpravidla v normě. 12. Psychotická porucha jako psychosociální problém Psychotické poruchy jsou charakteristické ztrátou schopnosti adekvátní orientace v sobě samém i v okolním prostředí. Běžnou reakcí na odchylku od normy je odmítání odlišného jedince, popř. tendence k jeho úplnému vyloučení ze společnosti funguje jako sociální stigma. Při svém prvním setkání s duševní chorobou se laik orientuje především emocionálně, tedy pomocí pocitů a iracionálních předsudků. Společnost si vytváří stereotyp pojetí duševně nemocného. Nemocným trpícím psychózou chybí soudnost. Psychóza je typická nespecifickými příznaky, jako je úzkost, podrážděnost, vztahovačnost, pocity neskutečnosti, nepříjemné tělesné potíže, únava, nesoustředěnost, nespavost apod. Chybí jim přiměřený náhled na svou chorobu, vnější svět i jeho vlastní osoba jeví jinak než dřív. Běžným problémem bývá nedostatek motivace k léčbě. Potvrzení diagnózy vážného duševního onemocnění působí jako zátěž (trauma) i na rodinu. Tímto vyvolaná krize naruší dosavadní rovnováhu rodinného systému, nové uspořádání rodinných vztahů může jít až do některého z extrémů (nemocný je středem veškeré pozornosti nebo naopak vyčleňován, stává se nepřijatelným). Návrat do zaměstnání má dvě základní rizika: pacient nemá potřebné kompetence, aby byl schopen zvládnout zátěž spojenou s rolí zaměstnaného, a reakce společnosti bývají negativní. 11
13. Schizofrenie Schizofrenie se projevuje narušením myšlení a vnímání, poruchou emotivity a osobnostní integrity, patří k nezávažnějším psychickým poruchám. Obecně jde o důsledek vzájemného působení dědičných dispozic a vyvolávajících podnětů. Příznaky prvního řádu je ozvučování myšlenek, ovlivňování myšlenek (bludné vnímání), slyšení hlasů, pocity ovlivňování další h psychických procesů. Příznaky druhého řádu jsou bludné nápady, ostatní smyslové klamy, změny emočního ladění, bezradnost ad. Velký význam má ztráta schopnosti adekvátní orientace v sobě samém i v okolním světě a z toho vyplývající poruchy chování. Myšlení je ovlivněno individuálním světem halucinací (klamné vjemy) a bludů (mylné přesvědčení). S tím souvisí i nesprávná orientace v realitě a změny v sebehodnocení (nemocní se přestávají obvyklým způsobem orientovat ve svém okolí i v sobě samém), jedinec není schopen adekvátně zpracovat běžné informace, zhodnotit a zapamatovat si je. Typickým příznakem je pocit cizosti myšlenek, citových hnutí, vůle i vlastního těla. Nemocný se může stát nebezpečným sám sobě i svému okolí. Citové prožívání je nepřiměřené, oploštělé, otupělé. Dalším příznakem schizofrenie je i autismus, který představuje tendenci k nápadné a nepřiměřené sociální izolaci, ke koncentraci na sebe sama a tomu odpovídající ztrátě zájmu o kontakt s okolím. Narušená je hranice mezi já a ne já. Ambivalence představuje protichůdnost nejen citových prožitků, ale i úvah a názorů. Může dojít i k extrémní kombinaci citů. Před vypuknutím choroby se může objevit přecitlivělost a slabost ega, nápadnější introvertní zaměření, omezená samostatnost, obtíže v mezilidských vztazích, nižší výkon ve škole či v zaměstnání. Nápadné bývá zhoršení výkonu v i v jiných oblastech, jako například i v péči o sebe sama. Počátek nemoci může být náhlý nebo plíživý, průběh a prognóza různorodé. Tato choroba potřebuje odbornou léčbu, protože nelze očekávat, že dojde ke spontánnímu zlepšení. Medikace slouží k uklidnění a regulaci psychických projevů. Při vysazení léků dochází ke zhoršení stavu nemocného. Chronická schizofrenie je typická sníženou aktivitou, pomalostí, emoční plochostí a apatií, chudostí myšlenek, omezením jeho produktivity a plynulosti, snížením iniciativy a ztrátou motivace k čemukoliv, izolací od společnosti a úpadkem sociálního chování. Velký význam má přiměřený denní program. Napomáhá pacientovi v obecné orientaci a stimuluje ho, zprostředkovává mu pocit užitečnosti a smyslu, usnadňuje situaci rodinným příslušníkům. Paranoidní schizofrenie je charakterizována patologickou podezíravostí vůči okolí. Hebefrenií schizofrenie s sebou přináší poruchy myšlení a emočních reakcí. Katatonní schizofrenie je typická nápadnostmi v oblasti motorické aktivity její produktivní forma se vyznačuje nadměrnou a nepřiměřenou pohybovou aktivitou, stuporózní forma naopak celkovým zpomalením nebo útlumem veškeré motorické aktivity. Simplexní schizofrenie je typická pasivitou, apatií, nezájmem o cokoli, autismem a izolací od společnosti. Schizofrenie představuje značnou zátěž pro rodinu, chování nemocného často terorizuje život ostatních členů rodiny, psychosociální pomoc musí být zaměřena i na rodinu. Bludy a halucinace nelze nemocnému kategoricky vymlouvat nebo mu dokazovat, že se jedná o nesmysly. Takové chování by mohlo vyvolat jeho agresivitu, neboť by se za těchto okolností cítil ohrožen. 12
Jako dětská schizofrenie je označována varianta, která se projeví do 10 let věku. Psychotická onemocnění v dětství představují větší zátěž pro osobnost nemocného a mají obecně horší prognózu oproti obdobným onemocněním vzniklým v dospělosti. Narušují celý vývoj dítěte a brání mu získávat zkušenosti. V době tzv. vývojových krizí, kdy dochází k větším změnám psychiky, jsou děti obecně zranitelnější. Pokud by byly navíc nepříznivým způsobem disponovány, mohou vývojově podmíněné zátěžové vlivy fungovat jakou spouštěcí mechanismus choroby. V emoční úrovni je i u dětí zřejmá zvýšená úzkostnost, strach a výkyvy emočního ladění. Objevují se zrakové a sluchové halucinace, jejich obsah odpovídá dětské psychice. 14. Poruchy nálad, afektivní poruchy Základním projevem afektivní poruchy je chorobná nálada, která neodpovídá reálné životní situaci nemocného. Tyto poruchy představují hlubší výkyvy prožívání. Základními typy patické nálady jsou depresivní a manický syndrom. Porucha může mít charakter unipolární (jen depresivní nebo jen manické) či bipolární, kde se oba syndromy střídají. Důležitým diagnostickým kritériem je délka trvání patické nálady. Příčinou onemocnění je dědičně podmíněná dispozice k periodickým změnám funkce CNS. Spouštěcím mechanismem bývá vnější příčina. Maniodepresivní onemocnění bývá spojeno s problémy zvládání role dospělého a s neúspěšností v profesní i partnerské roli. Poruchy nálad jsou léčitelné, využívá se kombinace biologické léčby a psychoterapie. Depresivní porucha Hlavním příznakem je patologicky depresivní nálada, která vzniká bez zjevné příčiny. Smutek má obecně tlumivé účinky, melancholické ladění ovlivňuje veškeré prožívání. Důležitým znakem deprese je ranní pesimum (pacient se cítí nejhůře ráno). Takto postižený jedinec ztrácí schopnost prožívat radost, je úzkostný a pesimistický, jeho sebehodnocení i hodnocení okolního světa je významně zhoršeno, negativní je i vnímání minulosti a vztah k budoucnosti. Deprese je negací smyslu života, odráží se v celkovém vzhledu i chování nemocného, deformuje a tlumí všechny psychické projevy. Objevují se hypochondrické představy, bludy a suicidální (sebevražedné) myšlenky a tendence. Deprese se odráží i ve fyziologických procesech, které bývají zpomalené a utlumené. Depresivní člověk působí na lidi ve svém okolí tísnivě, jeho nepřiměřeně negativní hodnocení zasahuje i mezilidské vztahy. Snížená schopnost jakékoliv aktivity, která nemá zjevný důvod v somatickém onemocnění, se laikům často jeví jako podezřelá a neoprávněná. Depresivní nemocní potřebují léčbu na psychiatrickém oddělení. Nelze očekávat, že by se nemoc zlepšila sama od sebe. Manický syndrom Jde o patologicky povznesenou náladu, spojenou s hyperaktivitou a rozjařeností. Sebehodnocení nemocného je nápadně a nepřiměřeně zvýšeno, psychická aktivita zvýšená a zrychlená, nerealisticky pozitivní je i hodnocení okolního světa všechno se povede, nic není problém. Vinu hledá vždy mimo sebe. Pacienti jsou zvýšeně sociabilní a dopouštějí se různých excesů v podobě riskantního a nezodpovědného jednání. Nerealisticky plánují, jsou přesvědčeni o své významnosti a výlučnosti. Manicky nemocný je aktivní, ale důsledky jeho činností bývají problematické a často přinášení potíže rodině i zaměstnavateli. Problém je i nereálně optimistický postoj, protože 13
ostatní členové rodiny zůstali soudní a vědí, že je skutečnost jiná. Excesy takto nemocného mohou narušovat vztahy i rodinné finance. Často pomůže jen hospitalizace na psychiatrickém oddělení, která ale bývá problematická, neboť pacient nemá vědomí poruchy. 15. Neurotické poruchy Jsou typické změnou prožívání, jejich základem je pocit ohrožení a zhoršení emočního ladění spojeného s pocity napětí, strachu a úzkosti. Chování člověka trpícího neurotickou poruchou je nápadné a neobvyklé, ale neporušuje základní sociální normy. Ani hodnocení reality není zásadním způsobem narušeno. Neurózy jsou funkčními poruchami, nejsou spojeny s nálezem v oblasti nervového či jiného orgánového systému. Riziko vzniku neurotických poruch je ovlivněno interakcí vrozených dispozic a vnějších, psychosociálních jevů. Podstatné jsou vrozené temperamentové znaky, stabilita psychických reakcí, funkce vegetativního systému a individuální rysy afektivného prožívání. Neurotici nemívají více zatěžujících životních zkušeností, ale zaujímají k nim jiný postoj. Běžné vlivy prostředí se jim mohou jevit jako subjektivně nezvládnutelné, nepřijatelné nebo rušivé. Způsob zpracování zátěži ovlivňuje aktuální psychický stav člověka, jeho zkušenosti, aktuální i minulá sociální situace (sociální role) i aktuální somatický stav. Mezi psychické neurotické příznaky patří poruchy emocí, myšlení, paměti, pozornosti, autoregulace a spánku. Mezi somatické symptomy řadíme zejména třes, bolesti, poruchy zažívání a vyměšování. Emoční prožívání neurotika bývá negativní, subjektivně nepříjemné a s typickou úzkostí a strachem. Úzkost je definována jako nepříjemný citový stav, v němž převažují pocity napětí a obavy, jejichž zdroj člověk nedovede určit. Jde o trvalejší osobnostní rys, kdy jedinec očekává nebezpečí i tam, kde není. Úzkostná porucha je charakteristická chronickou nerealistickou úzkostí s akutními ataky úzkosti a paniky a přehnaně intenzivními reakcemi na běžné podněty. Člověk není schopen odpočívat, trpí poruchami spánku a pocitem únavy, má nízké sebehodnocení a pocity méněcennosti. Hlavním rysem panické poruchy jsou opakované ataky těžké úzkosti, které nejsou vyvolány specifickým podnětem a proto je nelze předpovídat. Příznaky jsou typické náhlým začátkem a silnou intenzitou prožitku úzkosti, ale krátkou dobou trvání. Strach je emocionální reakcí na nebezpečí, které je reálné, konkrétní. Fobická úzkostná porucha je charakteristická iracionálním, nepřiměřeným strachem z něčeho, co samo o sobě není nebezpečné. Obavy nemocného jsou nadměrné, neodpovídají skutečnosti. Známá je například agorafobie (vyvolává dav lidí nebo veřejné prostranství) a klaustrofobie (strach z uzavřených prostor). Sociální fobie je strach ze styku s lidmi a z komunikace. Typickým znakem obsedantně-kompulzivní poruchy je dlouhodobý výskyt vtíravých myšlenek a představ, nepotlačitelných impulzů k jednání. Pro obsese i impulze je charakteristické magické myšlení. Nemocní mívají nutkání k určitému, opakovanému a stereotypnímu jednání, vytvářejí si vlastní rituály. Silný stres ovlivňuje akutní reakci jedince, může se projevit posttraumatickou stresovou poruchou - PTSD. Akutní reakce na stres má 2 fáze: fáze šoku (zúžení vědomí a snížení pozornosti) a fáze diferenciace obranného stylu (extrémní útlum nebo extrémní aktivizaci). PTSD vzniká jako prodloužená nebo zpožděná odezva na traumatizující událost, která přesahuje běžnou lidskou zkušenost. Příznakem je vtíravé opakované prožívání traumatu. 14
Projevuje se přetrvávající úzkostí a zvýšenou přecitlivělostí, důsledkem bývají potíže v koncentraci pozornosti a poruchy spánku, může se objevit i emoční otupělost. Konverzní a disociační poruchy, dříve označované jako hysterické neurózy, jsou důsledkem specifického působení traumat a konfliktů či neuspokojování potřeb, které byly vytěsněny a staly se nevědomými. Disociační jsou projevy, kdy jsou určité obsahy vědomí vytěsněny, ale pokračují ve svém působení bez kontroly vědomí. Konverze představuje proměnu zatěžujícího a nepřijatelného afektu, přání nebo myšlenky v tělesný projev. Oba mechanismy jsou obrannou funkcí, jejímž cílem je osvobození od úzkosti a napětí. Podstatou je tedy útěk od subjektivně neřešitelných, traumatizujících problémů. Hysterická reakce je jednou z forem psychicky podmíněného útěku do nemoci. Základním projevem somatoformní poruchy jsou tělesné potíže, připomínající somatická onemocnění, ale chybí organický nález. Porucha může mít hypochondrický charakter dominantní je trvalá a nadměrná starost o vlastní zdraví. Poruchy v dětství Poruchy některých funkcí vznikají snadněji v době, kdy jsou tyto funkce nezralé, a tudíž i zranitelnější a citlivější k zátěži. Úzkost tlumí a inhibuje veškeré projevy. Dítě se cítí ohrožené a stáhne se do sebe. Vytváří i psychické napětí, může tak být spojena s neklidem. Abnormální úzkost je spojena i se sníženou tolerancí k zátěži. Úzkostné děti mívají nízké sebehodnocení, jsou nejisté, mají neustálé obavy z nějakého neúspěchu či selhání. Nadměrná úzkost se projevuje i dalšími potížemi v oblastí spánku, jídla, somatickými stesky a bolestmi, návyky a tiky, různými nepřiměřenými strachy a dalšími neurotickými příznaky. Poruchy příjmu potravy mohou mít charakter odmítání jídla nebo naopak zvýšené potřeby jíst. Potrava funguje jako náhražka uspokojení v jiné oblasti. Mohou se projevit tendence ke zvracení související ze zvýšeným napětím. Velmi často k němu dochází při očekávání subjektivně nepříjemné nebo ohrožující události. Tyto děti mají také obtíže při usínání, trpí neklidným a přerušovaným spánkem nebo předčasným buzením. Somatické stesky souvisí s obranným mechanismem konverze. Může jít o zažívací potíže, problémy s dýcháním, kašel či různé bolesti. Tyto projevy jsou sice reakcí na určité problémy, ale nejsou výmyslem, organismus signalizuje subjektivní neúnosnost zátěže. Jde o mimovědomý, mimovolní proces. Bolest je skutečná a mnohdy přináší dítěti úlevu. Neurotické návyky mají nutkavý charakter a jsou spojeny s pocitů úzkosti a napětí. Jde o zautomatizovanou, stereotypní pohybovou aktivitu, ventil napětí při nadměrném zatížení (např. kousání nehtů), částečně nevědomý projev. Tiky jsou bezděčné, rychlé a neúčelné pohyby různých částí těla opakující se se značnou frekvencí, vůlí neovladatelné a nepotlačitelné. Fobická úzkostná porucha u dětí představuje kombinaci úzkosti a nadměrného strachu. Dítě očekává nebezpečí i tam, kde mu žádné nehrozí. V předškolním věku nejčastěji vznikají fobie ze zvířat, tmy, samoty, lékařů či jiných reálných i nereálných bytostí. Rozvíjí se důležitý mechanismus autokorekce, který umožňuje regulovat dětské chování podle sociálních norem. Po nástupu do školy se může rozvinout nadměrný strach ze školy. Dítě odmítá jít do školy. Může mít strach opustit domov nebo strach ze selhání e neúspěchu. Dalšími dětskými poruchami může být obsedantně-kompulzivní porucha (zpravidla až po osmém roce), poruchy vyměšování (reakce na psychickou zátěž) nebo poruchy komunikace a řeči. Mutismus neboli nemluvnost je neurotický útlum řeči u dítěte, které mluvit umí, ale z důvodu emoční inhibice mluvit odmítá, což je projevem strachu a napětí v určité situaci nebo v komunikaci s určitou osobou. Může vznikat jako následek traumatu. Koktavost je 15
funkční poruchou plynulosti rytmu řeči. Projevuje se křečovitým opakováním slabik či celých slov nebo prodlužováním začátku jednotky verbálního sdělení. Intenzita projevů je v přímé úměrnosti k aktuálnímu psychickému napětí. Význam má genetická dispozice. Jde o specifickou reakci na nespecifickou stresovou situaci. Smutek vzniká jako reakce na ztrátu osobně významné hodnoty. Depresivní nálada bývá reakcí na nějakou závažnější ztrátu. Je lepší hovořit o truchlení, neboť zpravidla po určité době odezní. Charakteristická je nepřiměřeně smutná nálada, celkový útlum aktivity a somatické potíže, které dětskou depresi doprovázejí hojně (poruchy spánku, jídla, zvýšená únava). Neurotické děti vyžadují citlivý přístup, velmi důležitá je úprava nároků, které nesmějí být nepřiměřené. Důležité je i ocenění, povzbuzení a projevení podpory. Je třeba zdůraznit, že úspěch a dosažení výborného výkonu není tím nejdůležitějším, větší význam má celková pohoda a harmonický rozvoj osobnosti dítěte. V rámci psychoterapie se má dítě učit zvládat různé zátěže. Osobnost neurotika v sociálním kontextu Mívá zhoršení sebehodnocení a nižší sebevědomí, někdy až pocity nedostačivosti. Z toho vyplývá jeho nejistota a tendence vyhýbat se situacím, na něž domněle nestačí. Okolí je pro něj zdrojem ohrožení, kterému je třeba se vyhnout. Neurotik očekává problémy i v budoucnosti, mívá častěji pocity viny, jejich motivy bývají jiné. Tolerance k zátěži bývá snížena, zvýšena pohotovost k obranným reakcím. Překážkou je také nejistota a strach z nesprávného rozhodnutí a zbytečná očekávání neúspěchu. Neurotický člověk zpravidla nestojí o nové a neznámé podněty, zvýšena je potřeba stabilního a spolehlivého řádu (eliminuje pocit nejistoty) a také potřeba citové jistoty a bezpečí. Neurotik potřebuje citovou oporu jiného člověka a neustálé potvrzování, že svět ani on sám není špatný. Je pesimista se strachem ze selhání, má narušenou koncentraci pozornosti, reaguje méně přiměřeně, intenzivněji, než by bylo možné očekávat. Někdy je přecitlivělý pouze na určitý typ podnětů. Verbální projev neurotického člověka nemusí odpovídat jeho inteligenci a vzdělanostní úrovni. 16. Poruchy příjmu potravy Člověku se vlastní tělo může jevit jinak, než jaké skutečně je, což je důsledkem subjektivního zkreslení zahrnujícího celkový vztah k sobě samému. Tělo se může změnit, ale pokud se nezmění postoj člověka, nemá taková změna větší význam. Jedinec může realitu potlačovat nebo popírat nebo se jí snažit změnit. Dívka například přestane jíst a její tělo ztratí typické ženské znaky. Tělesná atraktivita má svou sociální hodnotu. Jsme kulturou, která klade značný důraz na zevnějšek, a proto není divu, že je tělesné schéma důležitou součástí vlastní identity. Konvenčnímu estetickému ideálu odpovídající lidé získávají lepší sociální status, bývají obyčejně snáze akceptování a lépe hodnoceni. Pro chlapce nepředstavuje změna jejich těla v dospívání zátěž, růst a rozvoj svalů je vnímán pozitivně. Proměna dívčí postavy v ženskou ale může přijít náhle a nečekaně a dívku tak zaskočit. Zatímco průměrné děvky jsou čím dál větší a víc váží, ideál krásy je čím dál štíhlejší. Současná sociokulturní norma vymezuje krásu, resp. štíhlost, jako úkol, který je třeba zvládnout. Tělesná atraktivita ženy ovlivňuje její sebehodnocení a tím i její sebedůvěru. Pokud nedojde k uspokojivé identifikaci s vlastním tělem, může převážit negativní postoj, až 16
nenávist a odmítání vlastního těla. V problému projeveném změnou vztahu k jídlu hrají úlohu biologické, psychologické i sociální faktory. Potřeba potravy patří mezi základní biologické potřeby, slouží pudu sebezáchovy. Jídlo může být i zdrojem slasti, odměnou. Slouží ke kompenzaci neuspokojení v oblasti sociálních vztahů. Poruchy příjmu potravy jsou spojeny s poruchami postoje (rozumového a emočního vztahu) k jídlu i k vlastnímu tělu. Příčiny mohou být různé, vliv mají biologické, psychické i sociální faktory. Zpravidla jde o interakci určitých dispozic se zátěžovými vlivy. Okolí nemocného mívá sklon potíže s příjmem potravy bagatelizovat. Mentální anorexie Jde o patologický strach ze ztloustnutí spojený s odmítáním potravy. Mluvíme o ní, pokud dojde k úbytku váhy o 15% oproti normální hmotnosti, chování je nutkavě zaměřeno na redukci vlastní hmotnosti a vnímání vlastního těla je narušené. Ke vzniku přispívají sociální faktory a genetické dispozice. Průběh bývá pozvolný, z počátku dívky lžou a podvádějí, pak závažnost svého počínání bagatelizují. Matoucí může být nápadná aktivita nemocných a jejich četné zájmy. S postupným ubýváním začne být dívka podrážděná, úzkostná až depresivní, stěžuje si na bolesti hlavy či břicha, trpí poruchou spánku. Dívky bývají nápadné svou bezproblémovostí, konformitou, potřebou nevybočovat a normy a plnit veškerá sociální očekávání. Normy a pravidla jsou pro ně důležité. Mívají silné volní vlastnosti, jsou zodpovědné, svědomité, až perfekcionistické. Mívají dobrou inteligenci a ve škole bývají úspěšné, mají potřebu dobrého výkonu. Bývají nejisté, nemají dostatečně vysoké sebevědomí, jsou zvýšeně sebekritické, mají nápadnější tendenci vyhýbat se problémům a větší sklon reagovat pocity viny. Jsou introvertované, nejisté, rezervované, uzavřené a nedůvěřivé. Běžnou kritiku považují za projev nepřátelství. Nejsou koketní, nemívají zájem o chlapce a obyčejně ani s nikým nechodí. Bývají senzitivnější, dovedou hluboce citově prožívat. Mentální bulimie Porucha je typická neodolatelnou touhou po jídle a opakovanými záchvaty přejídání, které pacient není schopen ovládat. Chorobný strach z tloušťky a nepřiměřené hodnocení vlastního těla pak vedou k nutkavé potřebě se potravy zbavit. Typický pacient je impulzivní a neschopný sebeovládání. 17. Sebevražedné jednání Bez ohledu na společenské normy jsou lidé schopni, v případě, že mají subjektivně dostatečně silný motiv, potlačit pud sebezáchovy a zničit vlastní život, který přestal být hodnotou. Sebevražedné jednání je násilné jednání charakteristické úmyslem doborvolně zničit vlastní život. Může být dokonané nebo jde jen o pokus. Sebezabití je zničení vlastního života, kterému chyběl vědomí úmysl zemřít. Sebeobětování je jednání, které vyplývá z dobrovolného a svobodného rozhodnutí obětovat život v zájmu hodnoty, která má aktuálně vyšší cenu než vlastní život. Nemocní v depresivní epizodě mívají opakované myšlenky na smrt, zvýšené riziko je u schizofreniků, významným faktorem je alkohol. Riziko sebevraždy významně zvyšuje osamělost, nedostatek spolehlivého vztahu a sociální podpory a také rodina, pokud neuspokojuje základní potřebu jistoty a bezpečí. Riziková je také nezaměstnanost. Pokud suicidálním chováním reaguje dříve zdravý člověk, lze mluvit o posttraumatické stresové 17