MĚSTO CHROPYNĚ Městský úřad Chropyně, Náměstní Svobody 29 odbor sociálních věcí, 573 500 730; 768 11 CHROPYNĚ Ž Á D O S T o přidělení bytu v domě zvláštního určení, tj. v domech s pečovatelskou službou (DPS) ŽADATEL/KA razítko podatelny MěÚ Chropyně jméno, příjmení, titul datum / místo narození rodinný stav trvalé bydliště včetně PSČ přechodný (skutečný) pobyt včetně PSČ telefon číslo OP druh důchodu* starobní invalidní: stupeň I. II. III. příspěvek na péči* ANO: stupeň I. II. III. IV. NE ve VYŘIZOVÁNÍ mimořádné výhody* ANO průkaz: TP ZTP ZTP/P NE *uvedenou skutečnost je nutné dokladovat příslušnou listinou k jejímu ověření 1
pečovatelská služba ANO již je zavedena (využívám) NE v případě bydlení v DPS budu požadovat poskytování těchto pečovatelských služeb péče je zabezpečována jinou osobou.. pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu pomoc při osobní hygieně poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy běžný úklid nebo údržba domácnosti pomoc při zajištění velkého úklidu domácnosti běžný nákup a pochůzky zajištění velkého nákupu praní a žehlení osobního prádla praní a žehlení ložního prádla zprostředkování kontaktu se společenským prostředím do bytu v DPS se budu stěhovat naléhavost vyřízení žádosti důvod podání žádosti, další sdělení jiné, uveďte. sám(a) s manželem / manželkou s druhem /družkou akutní, pokud mi bude byt nabídnut, ihned se nastěhuji výhledově, předpokládané přijetí v roce. 2
Současná bytová situace: typ stávajícího bydlení velikost bytu / kategorie současné ubytování vlastní byt, vlastní rodinný dům nájemní byt jiný. mám vhodné, přiměřené výtah v domě byt je tmavý, studený, vlhký fyzická náročnost vytápění tuhými palivy bez přívodu vody bez sociálního zařízení 2 a více osob na jednu místnost (i děti) jiný důvod nevhodnosti (uveďte).... sociální osamělost:. žiji osamoceně, nikoho nemám žiji sám, příbuzné mám ve spol.domácnosti s. (počet osob) jsem rodák z Chropyně / dlouhodobě jsem zde žil v Chropyni bydlí děti, příbuzní mohou se o Vás postarat Vaši rodinní příslušníci ANO NE, uveďte hlavní důvody... může Vaše rodina spolupracovat v péči o Vaši osobu v čase mimo provozní dobu peč. služby. ANO NE 3
Děti nebo blízcí příbuzní jméno a příjmení bydliště vč. PSČ vztah k žadateli kontakt telefon, e-mail. jméno a příjmení bydliště vč. PSČ vztah k žadateli kontakt telefon, e-mail. jméno a příjmení bydliště vč. PSČ vztah k žadateli kontakt telefon, e-mail. PROHLÁŠENÍ ŽADATELE: Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě a jsem si vědom(a) případných následků. Nepravdivé údaje pak mohou být kvalifikovány jako přestupek dle zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů a současně může dojít i k vyřazení žádosti z evidence žadatelů o přidělení bytu v DPS. Svým podpisem také dávám souhlas pověřeným osobám obce k provedení sociálního šetření v místě svého pobytu za účelem ověření údajů mnou uvedených v žádosti. Souhlasím, v souladu s 9, písm.c), zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, s poskytnutím svých osobních dat odpovědným osobám (tyto jsou vázány mlčenlivostí) k posouzení oprávněnosti podané žádosti o nájem bytu v domě zvláštního určení a dále k zjišťování, shromažďování, zpracování a uchovávání osobních vč. zdravotních údajů a to až do doby jejich archivace a skartace. V dne.. podpis žadatele/ky Přílohy: č. 1. Informace č. 2. Vyjádření lékaře č. 3. Potvrzení o bezdlužnosti 4
Příloha č. 1: Informace k žádosti o přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou Domy s pečovatelskou službou (DPS) jsou domy zvláštního určení, kde jsou jejich obyvatelům poskytovány služby sociální péče. Byty v těchto domech jsou tak svým charakterem určeny seniorům a dospělým, tělesně a zdravotně postiženým občanům, tedy těm, kteří nejsou schopni z důvodu svého věku nebo zdravotního stavu sami si obstarat nutné práce v domácnosti, mají sníženou soběstačnost v péči o vlastní osobu, přičemž jsou ale ještě dostatečně mobilní, není nutná tz. komplexní, celodenní péče z důvodu trvalé změny zdravotního stavu. Pokud takováto péče je nezbytná a nemohou ji zabezpečit jednotliví členové jejich rodiny, je možné tuto situaci řešit např. umístěním v domově pro seniory, domově se zvláštním režimem aj. Tito občané nemohou být v DPS umístěni z důvodu, že pečovatelské služba není vykonávána nepřetržitě a tyto domy ani pro tyto osoby nejsou určeny. Potřebnou péči pomoc při sebeobslužnosti žadatele je již v současnosti zabezpečována rodinnými příslušníky, příp. jinými fyzickými osobami, pečovatelskou službou nebo jinou organizací, která byla k tomuto účelu zřízena. Jednoznačným kriteriem přijetí do DPS je potřeba využívat úkony pečovatelské služby pro zajištění životních potřeb občana a vznik nároku na státní finanční dávku příspěvek na péči I. nebo II. stupně. Občanům, kteří pečovatelskou službu nevyužívají, event. ji nepožadují a nepotřebují, není důvod byty v domech s pečovatelskou službou pronajímat. Senior je občan, který dosáhl věku rozhodného pro přiznání starobního důchodu. Dospělým je zletilý, zdravotně postižený občan, který na základě posouzení svého zdravotního stavu byl odborným lékařem uznán invalidní III. stupně. Pokud žádost podávají manželé (druh / družka), musí výše uvedené splňovat alespoň jeden z dvojice, přičemž žádost, včetně zdravotního posouzení svého zdravotního stavu, jakož i dalších příloh každý vyplňuje sám za sebe. Po jejich doručení na městský úřad jsou tyto následně přiřazeny k sobě. Žádost je při podání zaevidována a do v seznamu žadatelů o přidělení bytu v DPS zařazena až po odborném vyhodnocení její oprávněnosti a to do 30 dnů od jejího doručení. O této skutečnosti je žadatel srozuměn, jakož i o případné skutečnosti, že žádosti nelze vyhovět. Postup při vyřízení žádosti 1. Pokud je volný byt, je podán návrh radě města na jeho obsazení a uzavření smlouvy o nájmu tohoto bytu dle platných podmínek při schvalování žádostí pro přidělení uvolněného bytu v DPS. Při souhlasu rady města suzavřením smlouvy bude občan kontaktován s odkazem na sepsání smlouvy o nájmu bytu na Správě majetku města. 2. V případě kdy žadatel odmítne radou schválený byt převzít, ale bude mít i nadále zájem o bydlení v DPS bude zařazen na konec stálého seznamu žadatelů. 3. Do doby vyřízení žádosti o byt v DPS bude nabídnuta zájemci možnost zajištění 1
4. terénní pečovatelské služby. Toto se týká pouze žadatelů bydlících na území pověřeného obecního úřadu, tj. Chropyně a část Plešovec, Kyselovice, Záříčí, Žalkovice. Žadatelé, kteří podali žádost o byt až na dobu pozdější, pro případ kdy u nich dojde ke zhoršení zdravotního stavu budou vedeni v samostatném seznamu případných zájemců o byt v DPS. Při zhoršení zdravotního stavu na základě aktuálního vyjádření ošetřujícím lékařem budou zařazeni do stálého seznamu a do doby vyřízení žádosti jim bude nabídnuta terénní pečovatelská služba. Změny bydliště, kontaktních osob, zdravotního stavu a jiných skutečností, které jsou uvedeny v žádosti je nutné neprodleně oznámit! UPOZORNĚNÍ: Pokud není vyhověno žádosti do konce kalendářního roku v němž byla žádost zaevidována je žadatel v následujícím roce vyzván k aktualizaci svých údajů uvedených v žádosti. Aktualizace se týká i předložení nového vyjádření ošetřujícího lékaře ke svému zdravotnímu stavu a to i v případě, že sám nepozoruje žádnou změnu a potvrzení o bezdlužnosti. Tuto je žadatel povinen provést. Následně se aktualizace údajů opakuje vždy 1x za dva roky, až do vyřízení žádosti, popř. dle potřeby (před vyjádřením rady města o souhlasu přidělení bytu žadateli). Pokud žadatel na výzvu nebude reagovat a neosvědčí požadované skutečnosti do stanoveného termínu, bude vyřazen ze stálého seznamu žadatelů. K vyřazení ze seznamu žadatelů následně může dojít jen na základě vlastní žádosti žadatele, ale také v případě, kdy bude zjištěno, že uváděné údaje jsou nepravdivé nebo zdravotní stav žadatele vyžaduje již celodenní péči. Domy zvláštního určení neslouží k řešení bytových problémů občanů a sporů v rodině. Vlastníkem bytů v domě s pečovatelskou službou je obec a byty mohou být užívány pouze právem nájmu, který podléhá režimu zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů. Jde o to, že u nájemní smlouvy k tomuto bytu nedochází k přechodu nájmu. Byt v domě s pečovatelskou službou je určen k užívání pouze občanovi, kterému byl poskytnut, obyvatel není oprávněn v bytě ubytovat ani k přechodnému pobytu další osoby. O přidělení bytu v DPS rozhoduje Rada města Chropyně, na jeho přidělení není právní nárok. Informace jsem četl(a) a beru na vědomí. V dne.. podpis žadatele/ky 2
Příloha č. 2: VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE O NÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ Žadatel/ka: Příjmení Datum narození Bydliště Jméno Místo Národnost Zdravotní stav žadatele: Je schopen chůze bez cizí pomoci ano* ne* - jen s pomocí fr. hole(í), chodítka - jen s pomocí jiné osoby, inv. vozík - trvale upoután na lůžko Je schopen sám sebe obsloužit ano* ne* Pomočuje se trvale ano* ne* občas ano* ne* v noci ano* ne* Potřebuje lékařské ošetření trvale ano* ne* občas ano* ne* Je nyní pod dohledem specializovaného odd. např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedické- ho, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod.: ano* ne* - byl v minulosti (pokud ano, kterého): Je nařízena karanténa pro podezření z nákazy přenosnou chorobou či onemocnění touto chorobou ano* ne* Ošetřovatelská péče např. denní dohled na podávání léků, dozor nad jejich užíváním ano* ne* Potřebuje zvláštní péči jakou: ano* ne* * Nehodící se škrtněte. Pokračování na druhé straně! 1
Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní) Objektivní nález (česky) základní diagnóza ostatní choroby nebo chorobné stavy Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití) Jiné údaje, zdravotní stav žadatele vyžaduje poskytování pečovatelské služby, zvládání sebeobslužnosti, časová prostorová orientace aj. (tedy vhodnost žadatele k uzavření smlouvy o nájmu bytu v domě s pečovatelskou službou ze zdravotního hlediska): Byty v DPS v Chropyni jsou určeny občanům, kteří potřebují pečovatelskou službu (pobírají příspěvek na péči nebo je tento ve vyřizování u příslušného správního orgánu). Celkový zdravotní stav žadatele je takový, že nevyžaduje komplexní péči a umožňuje vést poměrně samostatný způsob života. V DPS nelze ani výjimečně ubytovat občana trvale ležícího, v akutní fázi infekční nemoci, postiženého psychózami a jinými psychickými poruchami, pod jejichž vlivem by byl narušován život v DPS (např. psychopatie, rysy nesnášenlivosti s asociálním jednáním, alkoholismus a jiné toxikomanie atd.). Vhodnost žadatele k uzavření smlouvy o nájmu bytu v DPS ze zdravotního hlediska žadatele doporučuji - nedoporučuji. datum podpis ošetřujícího lékaře, razítko Upozornění: Výše uvedené údaje je možné zpracovávat v souladu s 9, písm.c) zákona č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Podle 5, téhož zákona nebudou tyto údaje shromažďovány a zpracovány k jiným účelům bez souhlasu žadatele. 2
Příloha č. 3: ŽADATEL/KA Potvrzení o bezdlužnosti vystavené obcí dle trvalého bydliště / přechodného pobytu jméno, příjmení, titul datum / místo narození rodinný stav trvalé bydliště přechodný (skutečný) pobyt včetně PSČ žádám tímto o vydání potvrzení o bezdlužnosti mé osoby vůči obci/městu kde jsem přihlášen(a) k trvalému pobytu, jehož i vůči obci/městu, kde se při podání žádosti o přidělení bytu v DPS přechodně zdržuji. Potvrzení obecního úřadu o bezdlužnosti z trvalého bydliště žadatele:... podpis Potvrzení obecního úřadu o bezdlužnosti z bydliště žadatele, kde se tento převážně/dlouhodobě zdržuje (jiná obec než má žadatel trvalé bydliště): Pozn: občané města Chropyně a místní části Plešovec předkládají potvrzení vystavené finančním odborem MěÚ a současně i Správou majetku města Chropyně!