DOMOV U ANEŽKY, POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Den podání žádosti: STŘEDISKO LUŠTĚNICE Žadatel Jméno: Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky Příjmení: Rodné číslo: Rodné příjmení: Zdravotní pojišťovna: Číslo občanského průkazu: Datum narození: Státní příslušnost: Místo narození (včetně PSČ): Trvalý pobyt (včetně PSČ): Telefon: Rodinný stav:* svobodný (á) ženatý vdaná rozvedený (á) ovdovělý (á) jiný Je-li žadatel příjemcem důchodu (druh, výše měsíčně v Kč): Termín výplaty důchodu: Je žadatel příjemcem příspěvku na péči:* ANO NE Výše příspěvku na péči: Výše jiného příjmu žadatele (např. z pozemků, budov): Čím žadatel odůvodňuje žádost o přijetí: Žadatel bydlí: * ve vlastním domě vlastním bytě podnájmu u příbuzných s rodinou osaměle Zavedena pečovatelská služba:* ANO NE 1/7
Jména rodičů, i když zemřeli: Otec: Datum narození: Datum úmrtí: Matka(i rodné): Datum narození: Datum úmrtí: Datum a místo sňatku: Jméno manžela (ky): Rodné příjmení: Datum a místo narození: Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům: Rozhodnutí soudu v: Ze dne: Č.j.: Kontaktní osoby pro jednání s Domovem: Jméno a příjmení: Adresa(včetně PSČ): Telefon (i mobilní): Jméno a příjmení: Adresa(včetně PSČ): Telefon (i mobilní): O vážném onemocnění nebo úmrtí žadatele bude informována tato osoba: Jméno a příjmení: Adresa(včetně PSČ): Telefon (i mobilní): 2/7
Obvodní lékař: Jméno a příjmení: Adresa(včetně PSČ): Prohlášení žadatele (zákonného zástupce): Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti i přílohách uvedl pravdivě. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání mých osobních údajů pro posouzení mé žádosti, a to až do doby jejich archivace a skartace. Zároveň souhlasím s tím, aby se pracovníci pověření vyřizováním žádosti (komise v zařízení) seznámili se všemi údaji uvedenými v této žádosti a jejich přílohách. O vyřízení žádosti bude žadatel písemně informován v souladu se zákonem č. 108/2006 Sb., o sociálních službách a na základě vyhlášky MPSV č. 505/2006 Sb.. Vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce (u zákonného zástupce uveďte jeho adresu) V Dne * Škrtněte, co se nehodí 3/7
DOMOV U ANEŽKY, POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŽEB STŘEDISKO LUŠTĚNICE Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele k žádosti do Domova U Anežky Žadatel Jméno: Příjmení: Rodné číslo: Rodné příjmení: Zdravotní pojišťovna: Číslo občanského průkazu: Datum narození: Trvalý pobyt (včetně PSČ): Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): Objektivní nález: Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití): 4/7
Diagnóza (česky): a) hlavní b)ostatní choroby nebo chorobné stavy Je schopen chůze bez cizí pomoci:* ANO NE Je upoután* trvale převážně na lůžko:* ANO NE Je schopen sám sebe obsloužit:* ANO NE Inkontinence: trvale* ANO NE občas* ANO NE v noci* ANO NE Potřebuje lékařské ošetření: trvale* ANO NE občas* ANO NE Je pod dohledem specializovaného oddělení (např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod.) Potřebuje zvláštní péči - jakou: Jiné údaje: Razítko a podpis ošetřujícího lékaře (jmenovka) V * Škrtněte, co se nehodí 5/7 Dne
DOMOV U ANEŽKY, POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŽEB STŘEDISKO LUŠTĚNICE Žadatel Jméno: Sociální šetření k žádosti o umístění do Domova U Anežky Příjmení: Rodné číslo: Rodné příjmení: Telefon: Trvalý pobyt (včetně PSČ): Chůze po místnosti: Hygiena: chodí po místnosti provede sám chodí s holí, berlemi provede s pomocí vozík nedodržuje chodí pomocí druhé osoby + chodítko není schopen není schopen Chůze po schodech: Oblékání: chodí sám obleče se sám chodí s pomocí druhé osoby s pomocí není schopen není schopen Transport: Dorozumívání: cestuje samostatně dopr. prostředkem mluví zřetelně cestuje, je-li doprovázen mluví s obtížemi není schopen špatně slyší, nemá naslouchadla špatně slyší, používá naslouchadla jiné.. Posazení se na lůžku: Schopnost najíst se: posadí se sám nají se sám posadí se s pomocí nají se s pomocí není schopen není schopen 6/7
Použití WC: samostatně bez pomoci s pomocí není schopen Užívání léků: samostatně v určenou dobu, správnou dávku samostatně, jsou-li připraveny léky musí být podávány jinou osobou Používání inkontinenčních pomůcek: používá pomůcky, které.. používá WC křeslo kdy používá pomůcku:.. Kuřák: Spolupráce s rodinou: ano pravidelná ne nepravidelná žádná Finance: spravuje samostatně, zná příjmy a výdaje zvládne pouze drobné výdaje neschopen bez pomoci zacházet s penězi jiné Vzdělání: základní středoškolské vysokoškolské Záliby a zájmy: Jiné poznatky: 7/7
DOMOV U ANEŽKY, POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŽEB STŘEDISKO LUŠTĚNICE K řádně vyplněné a podepsané žádosti je třeba doložit: vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele kopii nejnovějšího výměru důchodu kopii rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči kopii o opatrovnictví (v případě, že je žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům) sociální šetření k žádosti o umístění do Domova U Anežky Informace o dalším postupu: Po doručení Vaší žádosti do Domova U Anežky, poskytovatele sociálních služeb pracovníci pověření vyřizováním žádostí sromáždí kompletní podklady a posoudí, zda spadáte do cílové skupiny uživatelů a zda je Vaše přijetí do Domova možné. V případě, že ano, zašleme Vám Oznámení o zařazení žádosti do evidence čekatelů na umístění. Žádost není postoupena dále, je-li nečitelná, není uveden zpětný kontakt na zájemce nebo neobsahuje-li všechny údaje. Dále může být žádost odmítnuta z těchto důvodů: žadatel nesplňuje věkovou strukturu cílové skupiny mladší senioři (65-80 let) starší senioři (nad 80 let) žadatel nesplňuje cílovou skupinu klientů (seniorů) s chronickým duševním onemocněním s chronickým onemocněním s jiným zdravotním postižením s tělesným postižením se zdravotním postižením se zrakovým postižením
osobní cíl žadatele je nesplnitelný žadatel požaduje služby, na které nemáme registraci pokud žadatel nedoloží lékařský posudek žadatel trpí akutní fází psychiatrického onemocnění vyžaduje-li zdravotní stav žadatele léčení a ošetřování v lůžkovém zdravotnickém zařízení pokud by žadatel svým agresivním chováním narušoval klidný způsob života ostatních klientů závislosti na alkoholu a jiných návykových látkách akutní infekční nemoci V případě, že bude Vaše žádost zamítnuta, budete o této skutečnosti i důvodech písemně informováni. Nutnost umístění klienta ze seznamu žadatelů se posuzuje dle těchto hledisek: délky podané žádosti aktuelní potřeby klienta, jeho stavu, potřeby péče apod., dle zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách a jeho vyhlášky č. 505/2006 sociálních aspektů, způsobu bydlení, komunikace s rodinou atd. Kopie dokladů a dokumentů není třeba ověřovat