Analgosedace kriticky nemocných Jan Neiser, Tomáš Gabrhelík Fakultní nemocnice Olomouc Lékařská fakulta UP Olomouc Klinika anesteziologie a resuscitace
Sedace v intenzivní medicíně znamená pečovat o fyzický i psychický komfort kriticky nemocných pacientů, kteří potřebují orgánovou podporu schopnosti, soucit a komunikace jsou základními prvky; léky představují jen malou část celého problému Prof. Timothy E. Oh,2003
Tradiční přístup - pro přežití (pacienta i personálu) - neomezená, hluboká sedace zabrání nechtěné extubaci, interferenci s ventilátorem, kašli, hypertermii, vzpomínkám pacienta,
what I see these days are paralyzed, sedated patients, lying without motion, appearing to be dead, except for the monitors that tell me otherwise Thomas L. Petty, Chest 1998; 114: 360-361
Hluboká Hypotenze Delší zotavení Pomalejší weaning Ileus Hluboká žilní trombóza Nauzea, zvracení Imunosuprese Nedostatečná Hypertenze a tachykardie Vyšší potřeba O2 Atelektázy Myokardiální ischémie Intolerance ET kanyly, interference s ventilátorem
Ideál - analgetická, hypnotická, anxiolytická - neovlivňuje oběh a dýchání - nebrání REM spánku - neovlivněna poruchou jater a ledvin - bez aktivních metabolitů a kumulace - přijatelná cena Realita - deprese dechu, hypotenze - tachyfylaxe a závislost - amnézie a delirium - brání REM spánku - riziko VAP, infekce a zvýšená nutnost tracheostomie
Akceleruje ztrátu tělesné kondice Zvyšuje riziko infekce na ICU (nejen VAP) Prodlužuje dobu UPV Chest 1998, 114:541-548 Zvyšuje pravděpodobnost dekubitů Zvyšuje výskyt deliria na ICU Zvyšuje výskyt post-traumatického stressu po pobytu na ICU (ICU-PTSD) Chest 2005;128;496-506
Predispozice k infekci - VAP - tlumí kašel - tlumí spontánní hybnost pacienta - vyšší riziko (mikro)aspirace Critical Care 2010, 14:R30
Predispozice k infekci - ovlivnění imunity - přímé receptorové působení - neurohumorální osa - všechny skupiny analgetik a sedativ! - mnoho experimentálních a málo klinických prací
Ovlivnění imunity opiáty - akutní působení - suprimuje proliferaci T a B lymfocytů, snižuje hladiny TNF-α a ostatních faktorů - chronické působení většina experiementálních studií udává restituci imunitních funkcí po určité době, klinická data z ICU populace nejsou
Ovlivnění imunity opiáty - odnětí opiátů má hluboký a přetrvávající imunosupresivní efekt (48 144 hodin) - významně zhoršuje průběh některých modelů sepse - snižuje přežití působení LPS toxinu Neuroimmunol 2004, 149:90-100. J Infect Dis 1997, 176:183-188 Infect Immun 2006, 74:5221-5226.
Ovlivnění imunity benzodiazepiny - ovlivnění buněčné imunity v experimentu - trvalý imunodeficit při expozici in utero - neovlivňují produkci cytokinů u pacientů v sepsi Acta Anaesthesiol Scand 2002, 46:176-179 Br J Anaesth 2007, 98:550-552
Vliv sedace na mikrocirkulaci - benzodiazepiny mohou ovlivnit regulaci kapilárního tonu Crit Care 2006, 10:R176 - opiáty pravděpodobně bez vlivu - porucha mikrocirkulace v sepsi notoricky známá jak ovlivní porušenou regulaci další inzult???
Vliv na GIT - známý vliv opiátů na střevní motilitu - riziko zvýšené translokace - změna střevní flóry a zvýšení produkce endotoxinu - efekt opiátů na GIT je setrvalý (nevyvíjí se tolerance)
Přímá toxicita - benzodiazepiny kumulace aktivních metabolitů, alterace jaterních funkcí popálení, děti - propofol propofol infusion syndrome (acidóza, rhabdomyolýza, oběhové selhání = selhání oxidace mastných kyselin) - opiáty toxicita nevýznamná v prostředí ICU Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:404-10
(EBM) řešení - denní přerušení kontinuálního podávání analgosedace Crit Care Med 2004; 32:1272 1276 - implementace protokolu analgosedace na ICU ( nurse driven ) Crit Care Med 2008, 36:1444-1450 Crit Care Med 1999, 27:2609-2615 -??? NESEDOVAT???
NESEDOVAT! Lancet 2010; 375: 475 80
NESEDOVAT! - 70 pacientů, sedace propofolem 48 hod a dále midazolam + analgézie morphin v bolusech - 70 pacientů analgézie morphinem + ŽÁDNÁ SEDACE - ve skupině bez sedace signifikantně větší počet dní bez UPV během 28 dnů, kratší pobyt na JIP. Bez nárůstu počtu náhodných extubací, CT/MRI vyšetření a bez významného rozdílu incidence VAP