POUŽITÍ NIRS U OPERACÍ ARTERIA CAROTIS INTERNA J. Pavlíková 1, Z. Handl 1, B. Zikmund 1, P.Suk 1, R.Staffa 2, V. Šrámek 1 1 Anesteziologicko-resuscitační klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Česká republika; 2 II.chirurgická klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Česká republika;
Karotická endarterectomie Perioperativní stroke 5-7% Hypoperfuse během clampingu ACI Rutinní zavedení shuntu k prevenci a minimalizaci ischemie Riziko embolizací, mechanického poranění intimy Identifikace rizikových pacientů s pravděpodobným benefitem ze shuntování Regionální anestezie Hluboký a povrchový krční blok Krční epidurální anestezie
Možnosti monitorace CNS 1. Cerebrální hemodynamika Intrakraniální tlak (ICP) Cerebrální perfuzní tlak (CPP) Cerebrální tok krve (CBF) Jugulární oxymetrie (SjO2) Rychlost toku krve v ACM (TCD, TCCS) 2. Mozková elektrická aktivita Elektroencefalografie (EEG) Sensorické evokované potenciály (SEPs) Motorické evokované potenciály (MEPs) 3. Okysličení mozkové tkáně Saturace mozkové tkáně (rbso2)
INVOS, Somanetics, II. Neinvazivní, přímé, kontinuální měření regionální saturace hemoglobinu v krvi mozku Infračervené světlo generované LED diodami proniká do hloubky asi 4 cm a detekční fotodioda měří intenzitu dopadajícího světla Sledování regionální mozkové saturace v obou hemisférách ve fronto-parietální oblasti tj. rozhraní povodí ACA a ACM Kontinuální měření aktualizované na obrazovce každých 5 vteřin Hemoglobin v pracovním poli senzoru: 75% žilní krve + 20% arteriální krve + 5% kapilární krve = hodnoty odpovídají žilní krvi
Baseline Normální hodnoty 55-75%, Velká variabilita v rámci populace Stanovení baseline před zaklemováním Rozhodující po zaklemování jsou změny baseline spíše než absolutní hodnoty saturace změna o více než 20 25 % od základní linie v obou směrech znamená hrozbu ischémie pro sledovanou tkáň. Base linie < 50% posouvá hranici kritického poklesu na 15% 20% pokles saturace od baseline jako prediktor cerebrální ischemie vykazuje senzitivitu 80% a specifitu 82% s vysoce negativní prediktivní hodnotou ale nízkou pozitivní prediktivní hodnotou
Soubor pacientů Počet Věk (medián) Minimum/ Maximum Celkem 39 69 (52-85) muži 31 68,5 (52-80) ženy 8 70 (64-85) CA 3 Vyřazeni Krční blok 36
Sledování Premedikace: večer: chronická medikace + benzodiazepin ráno: nitrát + redukovaná dávka BB+bez sedace EKG, NIBP, POX, INVOS Preparace n. vagus, glomus caroticum (bradykardie, hypotenze) Stav vědomí + motorika kontralaterální HK po zaklemování Nejkritičtější první 3 min, Kvantitativní a kvalitativní změna vědomí Ztráta motoriky, oslabení motoriky, poruchy koordinace
Baseline rbso2 Medián Minimum/ Maximum Operovaná strana 78,5% (62-95)% Kontralaterální strana 83,5% (63-95)% rbso2<50% žádný pacient
Zavedení shuntu pro neurologické poruchy 7 pacientů Pokles rbso2 Medián Minimum/ Maximum Operovaná strana o 22,5% (9-31%) Kontralaterální strana o 14% (0-27%) Pokles rbso2 o >20% 4 pacienti (57%)
Bez zavedení shuntu 29 pacientů Pokles rbso2 Medián Minimum/ Maximum Operovaná strana o 12% (0-34%) Kontralaterální strana o 2% (0-20%) Pokles rbso2 o > 20% 8 pacientů (28%)
21 4 3 43 % 28 % 8 Shunt >20% Shunt <20% Bez shuntu >20% Bez shuntu <20% U žádného pacienta nedošlo k poklesu pulsní oxymetrie více než o 5% NIPB standardně udržován 20% nad pacientovu běžnou hodnotu U žádného pacienta nedošlo v výkyvům NIBP o více než 20% oběma směry (korekce nitrátem, koloidem nebo katecholaminem)
Závěr U karotické endarterectomie hodnoty rbso2 nevykazují dostatečnou klinickou shodu se vznikem neurologických příznaků během zaklemování. Podle našich současných zkušeností a stávajících kritérií nemohou být samotné změny rbso2 během zaklemování ACI absolutní indikací k zavedení shuntu.
rso2 (%) 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 Preparace v oblasti glomu CEA ACI L.SIN Pravá strana Levá strana čas 14:04 14:07 14:10 14:13 14:16 14:19 14:22 14:25 14:29 14:32 14:35 14:38 14:41 14:44 14:47 14:51 14:54 14:57 15:00 15:03 15:06 15:09 15:12 15:15 15:18 15:22 15:25 15:28 15:31 15:34 15:37 15:40 15:43 15:46 15:49 15:52 15:55 15:59 16:02 16:05 16:08 16:11 16:14 16:17 16:20 16:23 16:26 16:30 Klema 28% Klema ex
rso2 (%) Stenosa ACI l.dx. 60% 100 95 90 85 Porucha motoriky CA Zavedení Shuntu 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 Shunt ex Levá strana Pravá strana čas 9:20 9:26 9:32 9:38 9:44 9:51 9:57 10:03 10:09 10:15 10:22 10:28 10:34 10:41 10:47 10:53 10:59 11:06 11:12 11:18 11:24 11:31 11:37 11:43 11:49 11:55 Klema 11% Klema ex
rso2 (%) 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 Desobliterace ACI L. SIN ; Krční blok, konverze na CA pro poruchu vědomí CA Zavedení shuntu Shunt ex Prava strana Levá strana čas 10:05 10:11 10:17 10:23 10:29 10:35 10:41 10:47 10:54 11:00 11:07 11:13 11:19 11:25 11:31 11:38 11:44 11:50 11:56 Klema ex Klema 29%
rso2 (%) 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 stenosa ACI l.sin 80% - asympt. Levá strana Pravá strana čas 9:28 9:31 9:34 9:37 9:40 9:43 9:46 9:49 9:52 9:55 9:58 10:01 10:04 10:07 10:11 10:14 10:17 10:20 10:23 10:27 10:30 10:33 10:36 10:39 10:42 10:45 10:48 10:51 10:54 10:57 11:00 11:04 11:07 11:10 11:13 11:17 11:20 11:23 11:26 11:29 11:32 Klema Klema ex
55 60 65 70 75 80 85 rso2 (%) ACI l.dx. 25 30 35 40 45 50 12:15 12:17 12:20 12:23 12:26 12:28 12:31 12:34 12:37 12:40 12:43 12:45 12:48 12:51 12:54 12:56 13:00 13:03 13:05 13:08 13:11 13:14 13:16 13:19 13:22 13:25 13:27 13:30 13:33 13:36 13:39 13:41 13:44 13:47 13:50 13:53 13:55 13:58 14:01 14:04 14:06 čas Levá strana Pravá strana Klema 18% Klema ex
Děkuji za pozornost
Kazuistika Muž 67 let ICHS se sy AP II, Killip I, NYHA II St.p. 2xCABG 9/97 (RIA-IMA, RIM) Re SGR 03: PCI + stent ACS-RC ECHOKG:mírná hypokinesa apikálně, známky diastol dysfkce, hypertrofie IVS, EF 5O%, Tri, Mi, reg I, kombin Ao vada nevýzn. M. hypertonicus kombin terapie(bb+ca blok+diuretika) Nefropatie, nefrolithiaza, mírná retence N látek Asymptomatická stenoza bifurkace ACC l.dx. 80%,, kin-king sy ACI l.dx, obliterace ACI l.sin.
Neurosonologie 1. Extrakraniální Okluze ACC l.sin. v bifurkaci (plnění ACE přes její větve kolateralizací ) Stenoza bifurkace ACC l. dx. 80% Susp. hypoplastická AV l.dx. 2.Transkraniální Postokluzivní toky v ACM l.dx. AcoA se jeví průchodná, ale bez významné kolateralizace
Obliterace ACC l.sin, Kinking + 80% ACC l.dx. - OP, Stent, Utržený horní pól karotidy, Karoticko - karotický bypass,hemoragický šok ( ztráty 3500 ml ) rso2 (%) 90 85 Shunt 80 75 Zavedení shuntu 19% Shunt ex 70 Klema 43% 65 Porucha vědomí 60 55 50 Klema 13% CA 45 40 35 55% 30 25 65% Levá strana Pravá strana 20 čas 9:22 9:28 9:34 9:41 9:47 9:53 9:59 10:05 10:12 10:18 10:25 10:31 10:37 10:44 10:50 10:56 11:03 11:09 11:15 11:21 11:27 11:34 11:40 11:46 11:52 11:59 12:05 12:11 12:17 12:23 12:29 12:36 12:42 12:48 12:54 13:00 13:06 13:12 13:19 13:25 13:31 13:37
Pooperační průběh RS, analgosedace, UPV, stabilizace hemodynamiky, časný weaning 5.2. Neurologický deficit: dysfonie, stáčení jazyka doprava, pareza PHK s proximální převahou, kde těžkého stupně CT mozku bez akutní ischemie, pouze několik ischemických ložisek l.sin. staršího data 16.2. prakticky bez neurologického deficitu 18.2. kontrolní CTA karotického povodí:v místě našití bypassu na ACI stenoza 5O%, nad anastomózou další krátká stenosa, v místě našití na ACC bez stenozy indikace k PTA a zavedení stentu Pacient s neurologickými příznaky bez signifikantního poklesu rbso2. V CA zaveden shunt, operační průběh komplikován velkými krevními ztrátami a těžkou hypotenzí a nutností klempingu bez shuntování s poklesem rbso2 až o 5O%. Přesto kontrolní CT bez čerstvé ischémie a pacient je bez neurologického deficitu