Je farmakonutrice mrtvá, anebo to tak jen vypadá? František Novák 1. LF UK v Praze, 4. interní klinika VFN
Časování nutriční podpory v IP 0. Primární inzult 1. Stabilizace orgánových funkcí indikace a zahájení umělé výživy 2. Iniciální hyperkatabolický stav - mírně hypokalorická výživa s plnou dávkou proteinů (AMK). Hyperglykémie nad 8mmol/l korigovat kontinuální dávkou inzulínu 3. Podle naléhavosti postupně plná dávka energie a časná rehabilitace 4. Hyperalimentace v anabolické fázi spolu s intenzivní rehabilitací
Farmakonutrienty živiny podávané ve vyšších než substitučních dávkách za účelem dosažení specifického efektu glutamin, arginin, omega-3 MK, nukleotidy, antioxidanty
Glutamin
Glutamine supplementation in serious illness: A systematic review of the evidence Novak F., Heyland D.K., CCM 2002; 30(9):2022-2029 Effect of GLN administration on mortality in critically ill patients
Oxidačního stresu Syntéza glutathionu ATP Udržení metabolické funkce Potenciální přínos substituce glutaminu Energetický substrát pro enterocyty Střevní bariéra translokace baktérií a endotoxinů Syntéza hexosaminů syntézy NO Suplementace GLN Energetický substrát pro lymfocyty Syntéza nukleotidů Imunitní funkce Eliminace patogenů
Řazení od nejvyšší k nejnižší mortalitě v kontrolní skupině Duben 2011
N Engl J Med, 2013, 368(16)
REDOXS Study N Engl J Med, 2013, 368(16)
Doporučený algoritmus podávání glutaminu po studii REDOXS Glutamin nesubstituovat EV ani PV ANO Šok nebo MOF? NE ANO Tolerance EV? NE NE Trauma nebo popáleniny? ANO Závislost na PV Glutamin nepodávat EV Glutamin 0,35-0,5 g/kg/den PV Glutamin 0,35-0,5 g/kg/den Heyland DK, Dhaliwal R. JPEN, 2013, 20(10)
Isokalorická, isonitrogenní EV - Glutamin + n-3 MK + antioxidanty
High-Protein Enteral Nutrition Enriched With Immune-Modulating Nutrients vs Standard High-Protein Enteral Nutrition and Nosocomial Infections in the ICU: A Randomized Clinical Trial MetaPlus Study JAMA. 2014;312(5):514-524. doi:10.1001/jama.2014.7698 Mortalita 6 měsíců
Doporučený algoritmus podávání glutaminu po studiích REDOXS a Metaplus Glutamin nesubstituovat EV ani PV ANO Šok nebo MOF? NE ANO Tolerance EV? NE NE Trauma nebo popáleniny? ANO Závislost na PV bez jiné orgánové dysfunkce?? Glutamin nepodávat EV Glutamin 0,35-0,5 g/kg/den PV + Glutamin 0,35-0,5 g/kg/den
Farmakokinetika glutaminu aneb zpět do laboratoře Deutz MM. et al. J Nutr 2000; 130:3003-3013 Glutamin a insult skutečnost není známa Soeters PB., Grecu I. Ann Nutr Metab 2012; 60: 17-26
Polynenasycené mastné kyseliny
Mechanismy vlivu mastných kyselin na imunitní funkce Wanten, G. J. et al. Am J Clin Nutr 2007; 85:1171-1184
Metabolismus mastných kyselin
Tukové emulze v klinické praxi Složení % Intralipid Structolipid * ClinOleic Omegaven Lipoplus SMOF /Lipofundin Sojový olej 100 64*/50 20-40(80) 30(43) MCT olej - 36*/50 - - 50 30 Olivový olej - - 80 - - 25(36) Rybí tuk - - - 100 10(20) 15(21) Fosfolipidy 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 Vitamin E mg/l - - - 200 200 200 n-6/n-3 6,4/1 7/1 9/1 1/ 5-10 3/1 2,5/1 * jedná se o interesterifikované TAG s LCFA a MCFA na jedné molekule (hodnoty v závorkách) podíl mebránových FA
Spektrum mastných kyselin v tukových emulzích FA mastné kyseliny, LCT MK s dlouhým řetězcem, MCT MK se středním řetězcem
Rovnováha v zastoupení n-3 a n-6 PUFA umožňuje správnou regulaci zánětlivého procesu Nevyváženost poměru nebo absolutní nedostatek = dysregulace zánětu Ott, 2013, PLEFA
Ott, 2013, PLEFA
Singer, Intensiv Care Med 2008
Esteban, 2013, Mediatros of Inflammation
Převzato: Lmaps Lipidomika a metabolomika
Prospektivní multicentrická observační studie 661 pac. 82 nemocnic. TPN > 3 dny
Metanalýza studií s rybím tukem u chirurgických pacientů Infekční komplikace
Spektrum mastných kyselin a akutní stavy mol % mol % Parameters/Groups Sepse Zdravé kontroly Neseptické kontroly SUPLEMENTACE MK NE NE NE N 13 13 13 Pohlaví (M/Ž) 7/6 7/6 7/6 VĚK (roky) 74 (65-76) 71 (63-75) 76 (64-79) APACHE II 16 (13-24) - 17 (14-20) CRP (mg/l) 134 (96-213)*,+ 2.2 (2.0-7.1) 43.0 (4.8-123)* 50 40 30 20 10 Plazmatické fosfolipidy 0 SFA MUFA n-6 n-3 * vs. AK + vs. NK p<0.05 * * * * 60 50 40 30 20 10 0 Triacylglyceroly * * + Septic patients Healthy Controls Non-septic patients SFA MUFA n-6 n-3 +
FOILED Study
Vitamin D
Obecná populace kriticky nemocných s prokázaným deficitem D3 < 20ng/ml Intervence: Vitamin D3-540 tis. IU jednorázově a dále 90 tis. IU 1xměs. po dobu 5 měsíců
Ostatní specifické živiny Antioxidanty Selen, vitamin E, vitamin C Ideálně jako náhrada deficitu - není jasné jak ho prokázat
PV na JIP: Kolik? Složení a přídavek specifických živin ESPEN guidelines; Clin Nutr 2009; 28: 387-400 Energie 25 kcal/kg a zvyšovat (C) Glukoza 2 g/kg (B), do 4-5 mg/kg/min Lipidy (B) 0.7-1.5 g/kg (B) MCT (+, C), Oliva (toler., B), Rybí(++, B) AK 1.3-1.5 g/kg IBW (B) Glutamin 0.2-0.35g/kg (= 0.3-0.5 g/kg ALA-GLN ) Ne u pacientů s jinou orgánovou dysfcí
Doporučené nutriční cíle a poměr neproteinová energie/bílkovinný dusík Inciální fáze akutního stavu Morbidně obézní pacient Rekonvalescence Racionální dieta Kombinace energie a protein/ Kg -1 IBW 20-25 kcal 1,2 1,5 g 20 kcal 2,0 g 30-35 kcal 1,2 g 25-30 kcal 0,8 g Poměr nebílkovinné energie kcal / g N v výživě (kcal/ N g) cca 65-115 cca 37 cca 130 cca 175-205
Doporučení pro praxi parenterální farmakonutrice Obrat glutaminu v kritických stavech je pravděpodobně vysoký díky uvolňování ze svalů Hyperglutaminémie v IP = nepříznivá prognóza Sarkopenie = pravděpodobně deficit glutaminu Suplementace při závislosti na PV bez další orgánové dysfunkce při sarkopenii? Suplementace NE U MULTIORGÁNOVÉ DYSFUNKCE N-3 mastné kyseliny jsou v populaci v deficitu. Indikace vyvážených tukových emulzí s poměrem n-6/n-3 < 4 v rámci kompletní PV Nebo užití emulzí s nízkým zastoupením n-6 (olivový o., MCT) Selen u detekovaného deficitu problém s měřením Otázkou je paušální krátkodobá aplikace všem pacientům s chronickou malnutricí na PV bez ohledu na hladiny
Doporučení pro praxi enterální farmakonutrice N-3 mastné kyseliny jsou v populaci v deficitu. Specifické indikace Pacienti s dobrou tolerancí EV (vysokoproteinové formule s vyváženým poměrem n-3/n-6) + zánětlivá odpověď - sepse, ARDS, akutní pankreatitis, suplementace v rámci kompletní EV Elektivní chirurgické výkony břišní chir., kardiochir., onkochir hlavy a krku ideálně perioperačně Ostatní modality Suplementace vitaminu D u těžce malnutričních nebo ideálně u prokázaného deficitu
Závěry Klasický koncept farmakonutrice je v současné době ve stadiu klinické smrti Individuální nutriční péče a suplementace živin podle měnících se potřeb v IP (nejsou ani přesně známy) je v začátcích a neexistují relevantní data, ani nástroje pro široce dostupnou monitoraci Časné vyhledávání a intezivní nutriční a metabolická péče u rizikových pacientů je efektivní nástroj pro zlepšení výsledků IP