Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, Letecká záchranná služba Hradec Králové Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové POTŘEBUJEME PŘI RESUSCITACI JEŠTĚ NĚJAKÉ LÉKY? MUDr. ANATOLIJ TRUHLÁŘ
Farmakoterapie Safar P. J Iowa Med Society 1961 ERC Guidelines 2010
Obsah sdělení Farmakoterapie KPR Oxygenoterapie Adrenalin a jiné vasopresory Antiarytmika Ostatní léky Způsoby aplikace léků Anatomicko-fyziologické poznámky Technické vybavení Komplikace a kontraindikace Doporučení pro praxi
Kyslík Optimální hodnota SpO 2 během KPR neznámá SpO 2 hlavní determinantou DO 2 DO 2 = CO x CaO 2 CaO 2 = (1,34 x Hb x SpO 2 ) + (0,003 x pao 2 ) Během KPR O 2 v maximální možné koncentraci ERC Guidelines 2010 Hyperoxie po ROSC zhoršuje outcome Poškození neuronů oxidativním stresem Po ROSC cílová hodnota SpO 2 94 98% Kilgannon JH et al. Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality. JAMA 2010
Způsob aplikace kyslíku
MICR Minimally interrupted cardiac resuscitation úvodních 200 kompresí (2 min) analýza rytmu, příp. 1 výboj ihned 200 kompresí (2 min) ústní vzduchovod a kyslíková maska intubace provedena až po 3 cyklech (7 min) Bobrow BJ et al. JAMA 2008 Passive oxygen superior to BVM 38,2 vs. 25,8% witnessed VF/VT Bobrow BJ et al. Ann Emerg Med 2009
Redistribuce srdečního výdeje Koronární perfúzní tlak (CorPP) při KPR predikuje úspěšnost defibrilace a pravděpodobnost obnovení oběhu (ROSC) Cerebrální perfúzní tlak (CPP) při KPR určuje rozsah poškození mozku (post-cardiac arrest brain injury) Použití vasopresorů nedílnou součástí postupů rozšířené KPR Chybí důkazy o přínosu jakékoliv farmakoterapie na dlouhodobé přežití
vasokonstrikce (kůže, GIT, mozek, srdce) zvýšení CO (HR, EF) spotřeba O 2 bronchodilatace vasodilatace ve svalech
Adrenergní vasopresory I. rozdíl 2% ~ 14 000 pac./rok JAMA: Norsko, 2003 2008, 916 pacientů adrenalin zlepšil krátkodobé přežití (30 vs. 20%) ale nezlepšil dlouhodobé přežití (10 vs. 8%) nezávislý prediktor nepříznivého výsledku
Adrenergní vasopresory II. Adrenalin 1 mg IV/IO po 3. výboji (VF/VT) nebo ihned po zajištění vstupu (ASY/PEA), opakovat á 3 5 min CPP a CorPP, zvyšuje úspěšnost defibrilace dysfunkce myokardu, proarytmogenní potenciál, zhoršení mozkové mikrocirkulace, hypoxémie zvyšuje pravděpodobnost krátkodobého přežití Herlitz J et al. Adrenaline in out-of-hospital ventricular fibrillation. Resuscitation 1995 Olasveengen TM et al. Intravenous drug administration during OHCA. JAMA 2009 Noradrenalin nesignifikantní trend k horšímu CPC Callaham M et al. RCT of high-dose epi and norepi vs standard-dose epi. JAMA 1992
Neadrenergní vasopresory I. Vasopresin kontroverzní výsledky klinických studií 3 velké RCT a 1 metaanalýza neprokázaly přínos Aung K et al. Vasopressin for cardiac arrest. Arch Intern Med 2005 není registrován v EU (ERC vs. AHA)
Neadrenergní vasopresory II. Terlipresin analog vasopresinu [triglycyl lysine vasopressin] rescue treatment šokových stavů KPR pouze kazuistiky a experimentální data
TERCA study TERlipresin in Cardiac Arrest 14 prasat domácích (Sus Scrofa f. Domestica) hmotnost 30 až 35 kg (32,0 ± 1,8 kg) Srovnání hemodynamických účinků skupina A: terlipresin + adrenalin skupina B: pouze adrenalin Realistické časové intervaly no-cpr (5 min) hands-only CPR (5 min) CPR první aplikace farmak 19 minut po indukci VF celková doba zástavy 60 minut
CorPP / CPP
Výsledek studie CorPP i CPP při kombinaci adrenalinu s terlipresinem vyšší (P=0,01 až <0,001) samotný adrenalin na experimentálním modelu VF nezabránil refrakterní hypotenzi
Antiarytmika Amiodaron prodlužuje trvání AP a zpomaluje A-V vedení negativně inotropní efekt, periferní vasodilatace CAVE: uvolnění histaminu, tromboflebitida 300 mg IV/IO po 3. výboji (refrakterní VF/VT), příp. opakovaná dávka 150 mg zlepšuje krátkodobé přežití Dorian P et al. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant VF. NEJM 2002 Mesocain pouze při nedostupnosti amiodaronu Atropin vyřazen z algoritmu ASY/PEA
Ostatní léky MgSO 4 2 g IV VF/VT při hypomagnezémii (léčba diuretiky), torsades de pointes, intoxikace digoxinem Bikarbonát 8,4% 50 ml IV pouze hyperkalémie nebo intoxikace antidepresivy aplikace při ph 7,1 CaCl 2 10% 10 ml IV pouze hyperkalémie, hypokalcémie a intoxikace Ca-blokátory při KPR lze podat bolus velmi rychle
Trombolýza Tenecteplase Placebo P N 525 525 30-denní přežití 77 (14,7%) 89 (17,0%) 0,36 Nitrolební krvácení 14 (2,7%) 2 (0,4%) 0,006 Velké krvácení (mimo CNS) 40 (7,7%) 33 (6,4%) 0,48 TROICA study placebo-controlled, double-blind, randomized trial 66 EMS systems; VF/VT after 3 shocks tenecteplase (30 50 mg) vs. placebo thrombolysis fails to improve outcomes of OHCA Bottiger BW et al. Thrombolysis during resuscitation for OHCA. NEJM 2008
Tekutiny Krystaloidní roztoky hypovolémie F1/1 nebo H1/1 rutinní aplikace pravděpodobně škodlivá v experimentu vzestup RAP snížil CorPP Ditchey RV et al. Potential adverse effects of volume loading on perfusion of vital organs during closed-chest resuscitation. Circulation 1984 po ROSC cílem normovolémie MAP CVP SvO 2 diuréza laktát Hb 65 100 mmhg 8 12 mmhg >70% >1 ml/kg/hod norma nebo 90 ( 100)? g/l ILCOR. Post-Cardiac Arrest Syndrome. Circulation / Resuscitation 2008
Budoucnost? Kortikoidy vasopresin + adrenalin + MP (+ HCT) Inhibitory membránových přenosů (Na + -H + ) Erytropoetin (90 000 IU Epo) Inotropika (levosimendan) Agonisté opioidních receptorů Betablokátory prazosin + propranolol + adrenalin methylnoradrenalin (selektivní agonista α 2 )