NEINVAZIVNÍ VENTILACE Update 2010 Ivan Herold Anesteziologicko-resuscitační oddělení Oblastní nemocnice MLADÁ BOLESLAV, a.s. CSIM 10 1
Konflikt zájmů Konsultace a honorované přednášky Advisory Board Shering Plough, s.r.o. Advisory Board Pfizer, s.r.o Linet, s.r.o. A.M.I., s.r.o. Cheiron, s.r.o. CSIM 10 2
NENAHRAZUJE INVAZIVNÍ VENTILACI UMOŽŇUJE SE JÍ VYHNOUT NIV (n=43) O2 MASC (n=42) Intubace (%) 26 74 p<0.001 Dny v nemocnici 23 35 p<0.005 Mortalita (%) 9 29 p<0.02 Komplikace (%) 16 48 p<0.001 Mortalita nemocniční (%) 9 29 p = 0.02 CSIM 10 3 5 evropských center 1991-1992
NEINVAZIVNÍ VENTILACE: MÉNĚ IATROGENNÍCH KOMPLIKACÍ CMV NIV p NOZOKOMIÁLNÍ INFEKCE % 60 18 0,004 NOZOKOMIÁLNÍ PNEUMONIE % 22 8 0,04 ATB PRO NOZOKOMIÁLNÍ INFEKCE % 26 8 0,01 DÉLKA UPV (d) 10 6 0,01 DNY NA JIP (d) 15 9 0,02 MORTALITA (%) 26 4 0,002 Girou E et al: Association of NIV with nosocomial infections and survival in critically ill patients JAMA 2000, 284, 261-267 CSIM 10 4
Top Ten List In Mechanical Ventilation LUNG PROTECTIVE VENTILATION & NON-INVASIVE & WEANING B.Krieger, Chest 2002, 122,1797-1800 LUNG PROTECTIVE VENTILATION RESPIRATORY PROTECTIVE STRATEGY NON- INVASIVE VENTILATION IN COPD WEANING CSIM 10 5
Změna praktického způsobu provádění UPV 1998* vs 2004** * ESTEBAN, JAMA,2002,345-355 ** ESTEBAN, NEJM 2008 Neinvazivní ventilace 11,1% (2004) vs 4,4% (1998) p< 0,001 10,4% ventilovaných pacientů (ČR) v roce 2007 Všeobecný nárůst, ale velká variabilita Všude COPD, ACPE Rozšíření ventilátorů pro NIV (42%) - CCV- NIV (38%, BI LEVEL 3%) Rozšiřující se indikace (krátkodobá poextubační ventilace) CSIM 10 6
NIV: Ventilační podpora bez intubace (ICC, Paris 2001) (PSV, VCV, BIPAP, PSV, PAV, NAVA, CPAP, HELIOX, HAYEK OSCIL ) CSIM 10 7
CSIM 10 8
Různá účinnost u různých forem ARF ne stejný benefit ve všech kategoriích!!! Hyperkapnie Hypoxemie Ostatní AE COPD Kardiální PE Pooperační respirační selhání COPD ( Weaning) Imunosuprese Preintub oxygenace Fibrobronchoskopie Astma (C) ALI/ARDS (C) Neúspěšná extubace (C) Non-COPD hyperkapnie Pneumonie (C) DNR / DNI (C ) N.Hill, J. Brennan, CSIM 10E. Garpestad, S.Nava, CCM 2007,35,10,2402-2407, Concise Definitive Review 9
AE COPD: Brochard L, 2000, Thorax 55:817-8, British Thoracic Society: Thorax 2002 1. Středně závažné formy exacerbace ph 7,30-7.35 2. Lehké formy ph > 7.35 too much for nothing 3. Těžké formy ph < 7.25 (selhání v 52-62%) 4. Včasná indikace : při opožděné jen přechodný efekt 5. ph < 7.30 péče na JIP 6. hyperkapnické koma není KI NIV (?) 7. Lepší outcome po 1 roce CSIM 10 10
Massip J, JAMA 2005, 294,3124 CPAP standard Zvýšení nitrohrudního tlaku Snížení prealoadu/afterloadu LK Zvýšení FRC /oxygenace NIV - hyperkapnie Intubace Akutní ischemie (infarkt) Hemodynamická nestabilita Arytmie Porucha vědomí CSIM 10 11
Klíčové prvky úspěšného pouţití NIV N. Hill ČASOVÝ FAKTOROR ne moc brzo, ne pozdě PŘÍČINA COPD, ACPE?? ZÁVAŢNOST STAVU SAPS II REVERSIBILITA hod dny / týdy CSIM 10 12
Frekvence neúspěchu (40%) N.Hill, CCM, 2003,31,8,2247 Nevhodný výběr pacientů Progrese základního onemocnění Intolerance masky Nesprávné nastavení ventilátoru 40 CSIM 10 13
Maheshwari, V. et al. Chest 2006;129:1226-1233 - neznalost mezi lékaři - špatná technická výbava - špatné dosavadní (počáteční) zkušenosti - negativní přístup sester (neproškolený personál) CSIM 10 14
Organizační bariery Indikace mimo BIG 3 (??) Indikace mimo ICU??? Technické aspekty Jak ( režim?) Ćím ( ventilátor?) Zvlhčení (aktivní -pasivní) Sedace CSIM 10 15
FAKTORY SPOJENÉ SE SELHÁNÍM MASKY PŘI NIV : (Carlucci, AJRCCM 2001) NIV success failure p n=65 n=43 CSIM 10 16
Rozhraní únik, kožní lese a intolerace, exhalační filtrace CSIM 10 17
Zvlhčení Účinné zvlhčení směsi Vysoký proud + F I O 2 způsobují retenci vazkého sekretu Aktivní zvlhčovače s nastavenou teplotou kolem 30 st, upravenou podle tolerance pacienta (FP MR 850, NIV) HME problematické při vysokém proudu + úniku kolem masky!! Délka UPV Vazký sekret Dyskomfort ze suchého vzduchu Odpor Mrtvý prostor CSIM 10 18
Lelouche Intensive Care Med (2009)35, 987-995 5 (P-B) vs 13-12 (T-B 0,21, (p< 0,001) - 40% T 25 50 % komfort scale ( suchost v ústech) Vliv absolutní vlhkosti prostředí 29,4 vs 27,7 (p =0,02) T 30,6 28,3 vs 17,1 (p < 0,01) T 29,5 vs 25,6 p < 0,01 HH 30 mg H20/L (FP MR 850) HME 17-28 mg H20/L (25-30 st C) Minimální vlhkost >15 mgh2o/l Šedá zóna 10-15 CAVE < 10 bez zvlhčení (5 mg/l H2O) CSIM 10 19
Tlakové reţimy :(PSV, Bi-Level) Compliance pacienta ovlivňuje nastavení ventilátoru!!! (Méně je více) CSIM 10 20
Trigger Delay Pressurization ( PTP 300, PTP 500 Únik jako zdroj autotrigerování, asynchronie a dechové práce CSIM 10 21
Average Volume Assured Pressure Support (AVAPS) Synchrony/BiPAP, Respironics Auto-Trak trigger CSIM 10 22
Bang-Mi CHun et al: Anesthesiology 2007, 107, A 1595 Biphasic Cuirass Ventilaton: Extra-Thoracic Respirator RTX in Pulmonary failure (Hayek Oscillator) CSIM 10 23
task failures> 180 sec16% CSIM 10 24
HLAVNÍ INDIKACE (II) -??? Kohortové studie Komunitní pneumonie ( CHOPN) : těţké formy?? Do not intubate Terminální fáze paliativní péče ALI/ARDS (prevence akutní respiračního selhání) CSIM 10 25
CSIM 10 26
AJRCCM 1999; 160:1585 RCT NPPV standard Rx p Need for intubation (%) 21 53 0,03 ICU stay (days) 1,8 + 0,7 6 + 1.8 0,04 COPD intubation (%) 0 53,6 0,005 COPD 2month survival (%) 88,9 37,5 0,05 Jolliet ICM 2001 : 66% neúspěšnost NIV CSIM 10 27
重症传染性非典型肺炎的治疗及死亡危险因 Management of critical ill patients with SARS Lau & al, Int J Med Sci 2004 NIV was commonly employed in many Chinese hospitals [29,31,37,41,42] and our own centre in Hong Kong [11,43,44]. Early application could rapidly improve vital signs, oxygenation and tachypnoea [41,43], and reduce the need for increasing dosages of corticosteroids It could avoid intubation and invasive ventilation in up to two-thirds of critically ill SARS patients [29,32,43]. Although there is widespread fear of infective risk by NIV [6,55], centres with such experience, including ours, have found that its use is safe if the necessary precautions are taken [11,29,42,43]. CSIM 10 28
CSIM 10 29
Exhaled Air Dispersion Distances During Noninvasive Ventilation via Different Respironics Face Masks David S. Hui, et al CHEST. 2009;136(4):998-1005. 2009 American College of Chest Physicians IPAP 10 IPAP 10-14 IPAP 18 CSIM 10 30
NIV není léčbou poextubačního respirační selhání : RCT (oddaluje reintubaci a je provázena vyšší mortalitou) 60 50 48% NIPV Controlled 40 25% NPPV vs. 14% p=0.048 30 20 * 12 h NPPV vs. 2.5 hr p=0.02 * 10 0 Reintubation (%) Esteban NEJM 2004;350:2452 ICU stay ICU mortality Time to reintubation Hospital mortality Length on mechanical venatilator CSIM 10 31
NIV V HRUDNÍ CHIRURGII PROFYLAXE A TERAPIE Aguilo (n= 10) CHEST 1997 LUNG RESECTION NIV (1h) vs O2 Zlepšení oxygenace, bez vlivu na leakage Perrin (n=690) Respir Medicine 2007 LUNG RESECTION NIV Pre 7d (home) Zlepšení oxygenace po 2h, D1,2,3 Post 3d CSIM 10 32
PROFYLAKTICKÉ POUŢITÍ NIV V BŘIŠNÍ CHIRURGII STOCK CHEST 1985 CHCE CPAP Redukce atalektás JORIS CHEST 1997 GASTROPLASTY PSV 12 vs 8 16 hod po operaci Redukce atelektás, Vzestup SVC, SpO2 KINGDEN- MILES CHEST 2005 AAA CPAP 10-12 hod po oper Vzestup po2, zkrácení ICU LOS a hospitalizace SQUADRONE JAMA 2005 ABOM CPAP vs O2 Méně intubací, pnemonií a sepsí Riziko dehiscence anastomosy (PSV+PEEP >25 cm H2O) Masky a helmy s extra portem CPAP > PSV ( < 6-8cm H2O) Připojení sondy k vaku CSIM 10 33
Antonelli M et al Predictors of Failure of Noninvasive Ventilation in patients with Acute Hypoxemic Respiratory Failure : a multi-center study Intensive Care Medicine, 2001, 27, 1718 Nezávislé prediktory selhání NIV SAPS II > 35 > 40 let ARDS Pneumonie P/F < 146 mmhg po after 1 hr h CSIM 10 34
NPPV u ALI 48% pts 35% pts Eliminace intubace pokles infekcí, VAP (p<0.001) SAPS 34 konservativní postup vliv odkladů intubace na outcome? Indikace centrech se zkušenostmi in less than 30% 56% mortalita u těch, co je třeba nakonec intubovat SAPS < 34 PaO2/FiO2 > 175 por 1 h NPPV pokračování NPPV PaO2/FiO2 175 : monitoring a být na intubaci připraven Antonelli M Crit Care Med 2007,35, 18-25 CSIM 10 35
Remifentanil 0,025-0,15 ug/kg/min (0,1 0,03 ug/kg/min) Propofol (0,9 0,3mg/kg/hod) CSIM 10 36
BEST VENTILATION IS NO VENTILATION Ranieri 2010 ISICEM, BRUSSELS EXTRACORPOREAL DECAP SYSTEMS AND OXYGENATORS (SUPPORTED BY NIV/O2) CSIM 10 37