Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059
Křečové stavy z pohledu urgentisty Anesteziologie, urgentní a intenzivní medicína URGENTNÍ MEDICÍNA
Křečové stavy - terminologie Křeče (konvulze) a) akutní epizodou v průběhu chronického onemocnění b) vznikají na základě náhlé změny vnitřního prostředí c) vznikají na základě intoxikace d) jsou somaticky podmíněné e) jsou psychogenně podmíněné Epilepsie = nosologická jednotka výskyt minimálně 2 epileptických záchvatů za určité časové období jedním z nejčastějších onemocnění nervového systému velké množství epileptických záchvatových forem viz dělení 0,5 1% populace polovina případů jsou < 5 let a > 60 let, tedy jde o období kdy je mozek ještě nezralý či již poškozený
Křečové stavy - terminologie Epileptický záchvat ( nemusí být epilepsií ) až u 60 % pacientů s jedním záchvatem není zjištěna příčina - jeden záchvat nerovná se epilepsie vyvolán spontánní synchronizovanou excitací neuronů (abnormální výboje neuronů) na základě strukturální nebo funkční změny vede k lokalizované nebo generalizované (primárně či sekundárně) aktivaci funkcí motorických (křeče = konvulze, myoklony, snížení tonu) senzitivní a senzorických (smyslové vjemy) vegetativních (slinění) psychických a komplexních (kognitivní, emocionální funkce)
Křečové stavy typy epileptických záchvatů široké spektrum i těžko postřehnutelných záchvatů až po klasické GTCS PARCIÁLNÍ simplexní - bez poruchy vědomí komplexní - s poruchou vědomí motorické projevy (křeče), parciální x generalizované senzitivní a senzorické projevy (parestezie, pseodohalucinace, chuťové halucinace), autonomní příznaky (slinění, mydriaza, bledost, zvracení), psychické příznaky (snové stavy, deja vu, pocity strachu, úzkost, )
Křečové stavy typy epileptických záchvatů GENERALIZOVANÉ (začátek záchvatu je v obou hemisférách) absence myoklonické záchvaty klonické záchvaty atonické záchvaty GTCS
Křečové stavy - terminologie epileptický záchvat GM/GTCS (generalized tonic-clonic seizure) primárně či sekundárně generalizovaný záchvat tonicko + klonická fáze, motorická aktivita trvání < 3 minuty postiktální letargie stupor zmatenost v délce 15 30 minut traumatizace jazyka + poruchy sfinkterů prolongované křeče křečová aktivita > 10 minut kumulace záchvatů mezi záchvaty nabude vědomí a základní orientaci status epilepticus (SE) záchvat trvající > 30 minut nebo intermitentní záchvaty > 30 minut, mezi nimiž nenabude vědomí
Křečové stavy - patobiochemie výsledkem abnormálních výbojů na buněčné úrovni je několikanásobné zvýšení metabolismu buňky snížení zásob glukózy zvýšení spotřeby kyslíku zvýšení produkce CO2,laktátu a pyruvátu nedostatečné krytí metabolických potřeb neuronů vede k jejich poškození až zániku
Křečové stavy - patofyziologie zvýšená dráždivost svalových a nervových buněk vyvolána: anoxií (ložiskový spasmus nebo uzávěr tepny, akutní ztráta krve, snížený srdeční výdej, ) hypoglykemií (pokles pod 2,4 mmol/l) porucha elektrolytové rovnováhy dráždivost neuronů = mechanické dráždění nervové buňky nádor, absces, haematom, impresivní faktura lebky, zánět (encefalitis, meningitis) U dětí zasluhuje zmínku ukládání olova a mědi do mozku, leukemie, glykogenózy. exogenní faktory alkohol, ředidla, fenothiaziny dostatečně velký bolus jakékoli látky může vyvolat záchvat křečí neznámá příčina Na +. K +. ph_ Ca ++. Mg ++. H +
Křečové stavy systémové komplikace Křečová aktivita vede k systémové odezvě (závislost na čase) zvýšená aktivita sympatiku a parasympatiku tachykardie, dysrytmie, systémová i intrakraniální hypertenze,hyperglykemie s inzulinorezistencí, hyperpyrexie, metabolická acidóza, pocení, salivace, tracheobronchiální hypersekrece zvracení s rizikem aspirační pneumonie nebo asfyxie poranění hlavy, orofaryngu, končetin rhabdomyolýza s myoglobinurií s rizikem akut.tubul.nekrózy
Křečové stavy - epileptické záchvaty nejčastější příčiny vzniku 1. Geneticky podmíněné (idiopatická epi= riziko 1:25) např. juvenilní myoklonická epilepsie 2. Symptomatické při strukturálním postižení mozku - chronickém (tumor, po CMP, posttraumatická epi), nebo akutním - zde se jedná o tzv. akutní symptomatický záchvat - do 2 týdnů od inzultu - při akutní CMP, při neuroinfektu, při KC traumatu 3. Symptomatické bez strukturálního postižení mozku - metabolické příčiny: hypoglykémie, hyponatrémie, renální a hepatální selhání, odvykací stav, po lécích, ev. léčba antiepileptiky nutná jen po dobu akutního stavu 4. Symptomatické bez strukturálního postižení mozku - toxické a medikamantózně indukované 5. Záchvaty u léčené epilepsie - nejčastější příčiny: non compliance (léky, alkohol, denní režim), nedostatečná léčba, farmakorezistence, nebo nejde o epilepsii ale o jiný záchvat.
Křečové stavy 3.metabolické příčiny na rozdíl od křečí vznikajících na základě strukturální léze v mozku, nemají metabolicky podmíněné formy epilepsie či křečové stavy ložiskový nález typická je zvýšená motorická aktivita, bez fokálního ložiska, vyšší stupně poruchy vědomí vč. kvalitativních a patologie v laboratorním obraze či toxikologickém vyšetření funkční změny mozku v závislosti na změnách vnitřního prostředí označujeme jako metabolická encefalopatie (ME) jedna z nejčastějších poruch v prostředí JIP projevem akutně vzniklé ME parciální i generalizované křeče léčba většinou neúspěšná, pokud není zároveň léčena vyvolávající příčina nezbytná laboratorní vyšetření glykemie-na-k-ca-mg-alt-ast-ldhamyláza-urea-kreatinin-osmolalita-abr-toxikologie-hladiny antiepileptik
Křečové stavy 3.nejčastější příčiny ME HYPONATREMIE hladina kolem 110 mmol/l nebo pokles o 5 mmol/l/hod křeče,koma a možný trvalý neurologický deficit nejčastější příčiny SIADH hypotonické roztoky s hyperhydratací Průjmy a zvracení u disponovaných jedinců bez adekvátní terapie Renální selhání Městnavé srdeční selhání Addisonova choroba Psychogenní polydypsie korekce: 8 10 mmol/l/24 hod (8-10 x kg x 0,6 = xxx/24hod,vzestup v séru cca 1mmol/l/hod, FR 154 mmol/litr, Plyte 140 mmol/litr) CAVE: Rychlá korekce centrální pontinní myelinóza
Křečové stavy 3.nejčastější příčiny ME HYPERNATREMIE většinou iatrogenně navozená křeče > 155 mmol/l Hladina > 170 mmol/l možnost SDH těžká dehydratace mozku porušení durálních cév HYPOKALCEMIE Hladina < 2 mmol/l - křeče tetanie bolest hlavy zvýšená neuromuskulární dráždivost Příčiny: Pokles ionizovaného kalcia při hyperventilačním syndromu v důsledku RAL Nedostatek vitamínu D Stp. operaci štítné žlázy s lézí příštitných tělísek Akutní pankreatitida
Křečové stavy 3.nejčastější příčiny ME HYPOGLYKEMIE hladina <2,4 mmol/l - pocení, palpitace,nauzea,anxieta hladina <1,6 mmol/l generalizované křeče s postiktálním komatem trvání > 10 minut poškození frontálních laloků sací pohyby, úchopový reflex, svalové spasmy, decerebrační rigidita poškození medulární hypoventilace, bradykardie, dilatace zornic již jako hypoxicko-ischemický inzult trvání > 20 minut neléčené těžké trvalý neurologický deficit HYPERGLYKEMIE glyk > 25 mmol/litr, letargie křeče dehydratace Kussmaulovoacidotické dýchání
Křečové stavy 3.nejčastější příčiny ME METABOLICKÁ ACIDÓZA (MAC) CAVE spíše ve spojení s intoxikací! salicyláty, TCD, metanol, etylenglykol WERNICKEOVA ENCEFALOPATIE akutně vzniká u pacientů s abuzem alkoholiků nebo v malnutrici podstatou je nízká hladina thiaminu (kofaktor utilizace glukózy v mozku) poruchy hybnosti očí, nystagmus,.. koma,hypotermie..smrt opakované epizody Korsakovova psychóza
Křečové stavy 3.nejčastější příčiny ME RESPIRAČNÍ SELHÁNÍ kombinace hypoxemie s hyperkapnii (např. hypoxickoischemický inzult po resuscitaci) poškození mozku poté křeče jako projev poškození mozku prognosticky negativní ukazatel CAVE senioři s plicními a srdečními chorobami AKUTNÍ PANKREATITIDA v průběhu 2.-5. dne kvalitativní poruchy vědomí (halucinace), generalizované křeče bezvědomí
Křečové stavy 3.nejčastější příčiny ME RENÁLNÍ SELHÁNÍ až u 10 % pacientů, alterace vědomí, generalizované křeče, hyperventilace, MAC, urea >35 mmol/l, kreatinin >884mmol/l, minerálová dysbalance dysekvilibrační syndrom akutní encefalopatie u renálního selhání spíše děti do 60min HD podstata - rychlé odstranění solutů z vaskulárního kompartmentu při HD. hyperosmolární stav v mozku rychlý přesun vody do mozku ME
Křečové stavy 3.nejčastější příčiny ME JATERNÍ SELHÁNÍ klinicky se projevuje letargie, manie, agitovanost.koma poruchy vědomí při zvýšených metab.nárocích na játra krvácení do GIT čpavek Reyeův syndrom akutní hepatická encefalopatie u dětí v souvislosti s virovou infekcí a terapií aspiinem po 4-7 dnech od počátku virózy delirium, generalizované křeče, decerebrační rigidita, hyperventilace,dilatace zornic. dif. dg. edém mozku vysoké ALT,AST, amoniak v séru, LAC
Křečové stavy 4. toxické a medikamantózně indukované vyskytují se u 0,8 % nemocných bez epileptické zátěže vyvolávajícími látkami amfetamin antiepileptika alkaloidy belladony kafr PNC oxid uhelnatý kokain kyanid cyklická antidepresiva hypoglykemika izoniazid olovo lidokain nikotin organofosfáty etanol fencyklidin teofylin vysazení benzodiazepinů a barbiturátů u nemocných s epilepsií (syndrom odnětí status epilepticus) v počátcích abstinence (> 12 hod po posledním požití alkoholu) až u 30 % pacientů s chronickým abúzem alkoholu - předchází nástupu deliria cefalosporiny u pacientů s renálním selháváním možný nekonvulzivní SE
Neepileptické záchvaty somaticky podmíněné synkopy (především konvulzivní, udávaná až u 90% synkop!! může vypadat různě jak jednotlivé myoklonie tak i obraz GTCS) kardiovaskulární onemocnění (zejména arytmie) poruchy spánku (narkolepsie-katalepsie, noční děs, myoklonie při usínání) tetanie migrény (pokud chybí nebo je minimální bolest hlavy) paroxysmální vertigo TIA tranzitorní globální amnesie (tranzientní porucha paměti) endokrinní dysbalance febrilní křeče u malých dětí, je riziko rozvoje temporální epilepsie
Neepileptické záchvaty-psychogenně podmíněné disociativní porucha panické ataky simulované (vědomě navozené) záchvaty
Křečové stavy etiologie > 16 let 1. Cerebrovaskulární (CMP, hypert.encefalopatie - 25%) 2. Změna antiepileptické medikace (19%) 3. Hypoxická encefalopatie (11%) 4. Etanol, léky, drogy (12%) 5. Metabolické (8%) 6. Horečka, infekce (5%) 7. Kraniocerebrální poranění (5%) 8. Malignity (4%) 9. Infekce CNS (2%)
První pomoc při epi záchvatu: zabránit poranění nebránit tonické křeči, automatizmům neotvírat násilím ústa (! nevytahovat jazyk! ) ev. podat rektální diazepam (pac. může mít u sebe) Indikace transportu po epi záchvatu : 1.záchvat v životě kumulace záchvatů (výjimka kumulace parc. záchvatů) status epilepticus trvající dezorientace, nebo recidiva general. záchvatů poranění nutné vyšetření
Status epilepticus =život ohrožující stav!! záchvat přetrvává bez přerušení déle než 30min nebo během 30min. dva nebo více záchvatů mezi kterými pacient nenabude plného vědomí většina generalizovaných konvulzivních záchvatů končí spontánně do 3 minut ve status může přejít jakýkoli typ záchvatu záchvat nekončící do 5ti minut považujeme za hrozící status urgentní status GTCS život ohrožující stav (70% děti) Dělení: konvulzivní parciální/ generalizovaný nekonvulzívní absence status/komplexní parciální status
Algoritmus postupu u status epilepticus: 1. Zajistit a stabilizovat vitální funkce zabránit hypoxii (poloha 30 oxygenace) žilní vstup Při podezření na hypoglykemii : dospělí: 50 ml 40% Gluk. + 100 mg B1 Thiamin (chronický ethylik) děti: 25-30% Gluk. 3-5mg/kg
Algoritmus postupu u status epilepticus: 5-10 min. 2. Zastavit záchvatový projev Diazepam: 10-20 mg i.v./rektálně (nástup 2-3 min.) - frakcionovaně, max. 40 mg, ev. Midazolam 5-15 mg i.m., nasálně, rektálně 10-30 min. fenytoin (Epanutin) 20 mg/kg i.v. - neředit Gluk. prvních 250 mg (1 amp.) lze podat bolusově během 2 min, dále 50mg/min nutná monitorace TK a EKG (bradykardie až zástava) valproát (Depakine) 15-20 mg/kg bolus 2min, dále 1-2 mg/hod 30-70 min. Fenobarbital (Luminal) 20 mg/kg nutná intubace Thiopental 3-5 mg/kg/h monitoring EEG min.12h!
Po první poruše vědomí s křečemi laboratorní odběry (mineralogram, urea, kratinin, JT, glykemie, KO+diff), ev. vyšetření toxikologické akutně CT mozku a neakutně MR mozku (drobné epileptogenní léze nemusí být vidět na CT) komplexní interní vyšetření vč. EKG - možnost konvulzivní synkopy (až 90 % křečových stavu s poruchou vědomí), která je mnohem častější a signalizuje poškození srdce, dif. dg. kardiální či reflexní synkopa mortalita kardiální je mnohem větší než izolovaný epi paroxysmus neakutně ECHO, Holter, EKG a HUTT další pomocné vyš. metody dle stavu: LP při suspekci na neuroinfekt, podrobnější eletrofyziologické vyš...