Subarachnoidální krvácení - update 2011 MUDr. Jan Stašek, KARIM FN Brno
Témata Je SAK i nadále problém? Těžké SAK - poor-grade SAH Poslední guidelines na léčbu SAK - systémové komplikace SAK - neuromonitorace - detekce a terapie následné mozkové ischemie / vasospasmu - centra léčby SAK
Incidence a mortalita SAH představuje ~ 5% všech cévních mozkových příhod Incidence SAH se liší v v závislosti na studované populaci Japonsko - 23, Finsko - 22,5, Austrálie a Nový Zéland 8,1, Čína 2 / 100 000 obyv. / rok V USA se jedná o ~ 30 000 pacientů / rok Mortalita klesá : 30-50% v letech 1990-99, 25-35% v letech 2000-08 Ingall T. et al : A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO MONICA stroke study. Stroke, 2000, 31:1054-1061 Feigin VL et al : Wordlwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 populationbased studies: a systematic review. Lancet Neurol., 2009, 8:355-369
Poor - grade SAH Definováno jako pacient se SAH 4. či 5. stupně dle Hunt - Hess škály Stupeň Škála dle Hunta & Hesse - symptomy Škála dle World Federation of Neurological Surgeons Glasgow Coma Scale Motorický deficit I. Bez symptomů nebo lehké cefalgie 15 nepřítomen II. Mírné až těžké cefalgie, meningismus, možné deficity hlavových nervů 14-13 nepřítomen III. Zmatenost, letargie, fokální symptomy 14-13 přítomen IV. Stupor a / nebo hemiparesa 12-7 přítomen nebo nepřítomen V. Koma a / nebo extenzní postura 6-3 přítomen nebo nepřítomen Jedná se o 18-24% všech pacientů se SAH s mortalitou okolo 50% Wartenberg KE et al : Critical care of poor-grade subarachnoid hemorrhage. Current Opinion in Critical Care, 2011, 17:85-93
Jaký je výstup? Až 53% přeživších pacientů s poor-grade SAH vykazuje GOS 4 až 5! Stupeň Neurologický stav po 6-12 měsících I. Smrt II. Vegetativní stav III. Těžké omezení - vyhoví výzvě, ale není schopen žít samostatně IV. Mírné omezení - soběstačný, ale neschopen návratu do zaměstnání V. Dobrá úzdrava - schopen návratu do zaměstnání či školy Taylor CJ et al : Outcome in poor grade subarachnoid hemorrhage patients treated with acute endovascular coiling of aneurysms and agressive intensive care. Neurocrit. Care, 2011, 14:341-347
Guidelines 2009 Bederson JB et al : Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke, 2009, 40:994-1025
Guidelines 2011 Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:211-240
Okruhy doporučení Prevence rebleedingu Křeče a profylaktická antikonvulzivní terapie Kardiopulmonální komplikace Monitorace intrvaskulárního volumu Management glykemie a pyrexie Hyponatremie Profylaxe DVT Statiny a magnesium Anemie a transfusní trigger Vasospasmy a DCI (delayed cerebral ischemia) - definice a hemodynamický management Centra léčby SAK
Iniciální opatření U indikovaných poor-grade pacientů - zavedení zevní komorové drenáže s následnou monitorací ICP + CPP Management nitrolební hypertenze Wartenberg KE et al : Critical care of poor-grade subarachnoid hemorrhage. Current Opinion in Critical Care, 2011, 17:85-93
Prevence rebleedingu Incidence nejvyšší během prvních 72 hod po iniciálním krvácení Embolizační techniky (coiling) a mikrochirurgický clipping Molyneux AJ et al : International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet, 2005, 366:809-817 Pokud není plánován coiling aneurysmatu, je lépe zvolit CT angiografii před DSA jako první diagnostickou metodu SAK Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:211-240
Antifibrinolytika a korekce hypertenze Antifibrinolytika do uzávěru aneurysmatu, max. 72 hodin Hillman J et al : Immediate administration of trenaxemic acid and reduced incidence of early rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective randomized study. J Neurosurg. 2002, 97:771-778 Antifibrinolytika doporučeno vysadit 2 hod před plánovaným zákrokem Nepodávat antifibrinolytika po > 48 hod po zakrvácení Důsledný screening hluboké žilní trombózy (DVT) Horní tolerovaná hranice krevního tlaku - stk 160 mmhg, dtk 110 mmhg, MAP 110 mmhg Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:211-240
Antikonvulziva Křeče x patologická postura U komatosních (poor-grade) pacientů jsou non-konvulsivní křeče dle kontinuálního EEG (ceeg) přítomny v 10-20% Little AS et al : Nonconvulsive status epilepticus in patients suffering spontaneous subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2007, 106:805-811 Možno zvážit profylaxi (levetiracetam 500-2000 mg i.v. / den) u rizikových pacientů (intracerebrální hematom, iniciálními křeče, fokální edém), po dobu 3-7 dní U pacientů s opakovanými křečemi doporučeno pokračovat v antiepilepticích po dobu 3-6 měsíců U poor-grade (komatosních) pacientů zvážit monitoraci ceeg Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:211-240
Oběhová nestabilita Stimulace sympatiku a uvolnění katecholaminů Poruchy kinetiky dle TTE či TEE - u cca 25% pacientů se SAK neurogenní stresová kardiomyopatie, omráčený myokard Banki N et al : Prospective analysis of prevalence, distribution, and rate of recovery of left ventricular systolic dysfunction in patients with subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2006, 105:15-20 Častější u pacientů, kteří později vyvinou vysospasmy (DCI) Stav trvá cca 1-3 dny, ve většině případů je reverzibilní Standardní management srdečního selhání - pouze s výjimkou udržení dostatečného perfusního tlaku (CPP / MAP) Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:211-240
Intravaskulární objem Profylaktická hypervolemie - žádný benefit na CBF, vasospasmy a klinický výstup Lennihan L et al : Effect of hypervolemic therapy on cerebral blood flow after subarachnoid hemorrhage : a randomized controlled trial. Stroke, 2000, 31:383-391 Při indukované hypervolemii / hypertenzi dochází ke zvýšení CBF a PbrO2 - efektorem je však prakticky pouze hypertenze Muench E et al : Effects of hypervolemia and hypertension on regional cerebral blood flow, intracranial pressure, and brain tissue oxygenation after subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med, 2007, 35:1844-1851
Jak monitorovat cirkulující objem? Hypovolemie zvyšuje riziko mozkového infarktu a špatného výstupu Sledování tekutinové bilance, CVP, případně PAOP - nespolehlivé prediktory intravaskulárního volumu Osman D et al : Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med. 2007, 35:64-68 Denní monitorace cirkulujícího objemu krve Hoff R et al : Blood volume measurement to guide fluid therapy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective controlled study. Stroke. 2009, 40:2575-2577
Jak docílit euvolemie? Monitorace intravaskulárního objemu pomocí ICG může být prospěšná Hlavním cílem je vyhnout se hypovolemii a cíleně nenavozovat hypervolemii Důsledná klinická monitorace s integrací všech dostupných údajů je základem pro zhodnocení stavu náplně cévního řečiště Použít primárně isotonické krystaloidní roztoky U pacientů s persistující negativní tekutinovou bilancí zvážit podání fludrokortisonu či hydrokortisonu Mori T et al : Improved efficiency of hypervolemic therapy with inhibition of natriuresis by fludrocortisone in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 1999, 91:947-952 Moro N et al : Prophylactic management of excessive natriuresis with hydrocortisone for efficient hypervolemic therapy after subarachnoid hemorrhage. Stroke, 2003, 34:2807-2811
Kontrola glykemie Hyperglykemie je asociována s horším iniciálním stupněm dle HH, zvýšeným výskytem vasospasmů a horším výstupem Prospektivně nebyl benefit těsné kontroly glykemie (4,4-6,1 mmol/l) prokázán Naidech AM et al : Moderate Hypoglycemia is associated with vasospasm, cerebral infarction, and 3-month disability after subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2010, 12:181-187 Hladina glukosy v mozku měřená mikrodialýzou Schlenk F et al : Insulin-related decrease in cerebral glucose despite normoglycemia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Crit Care. 2008, 12:R9 Glykemie by se měla udržovat v rozmezí 4,4-11,1 mmol/l Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:211-240
Hyponatremie Cerebral salt wasting syndrome (CSWS) - primárně ztráty natria a chloridů, přítomna hypovolemie Syndrome of inappropriate secretion of ADH (SIADH) - primárně retence vody Oba syndromy mohou koexistovat Substituce fludrokortisonu či hydrokortisonu Koncentrované roztoky NaCl Audibert G et al : Endocrine response after severe subarachnoid hemorrage related to sodium and blood volume regulation. Anesth Analg. 2009, 108:1922-1928 Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:211-240
Léčba pyrexie Horečka je přítomna v 41-72% případů, refrakterní horečka predikuje špatný outcome Fernandez A et al : Fever after subaracnoid hemorrhage: risk factors and impact on outcome. Neurology, 2007, 68:1013-1019 Častější u komatosních (poor-grade) pacientů Antipyretika - účinnější je podat v kontinuální infusi Fyzikální metody - intravaskulární prostředky účinnější nežli povrchové chlazení Nutné je eliminovat třes (fyzikální metody, magnesium, meperidin) Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:211-240
Terapeutická hypotermie? Perioperační hypotermie 33 C během clippingu aneurysmatu Todd MM et al : Mild intraoperative hypothermia during surgery for intracranial aneurysm. N Engl J Med, 2005, 352:135-145 Neprokázány kardiovaskulární komplikace, metoda se jeví jako bezpečná Použití hypotermie v pozdějších fázích SAK otazné Strazevska E et al : Neuroprotective use of mild hypothermia in patients with severe vasospasms after subarachnoid haemorrhage. Bratisl Lek Listy. 2008, 109:499-501 Nagao S et al : Protective effect of mild hypothermia on symptomatic vasospasm: a preliminary report. Acta Neurochir Suppl. 2000, 76:547-550 Anei R et al : Effectiveness of brain hypothermia treatment in patients with severe subarachnoid hemorrhage: comparisons at a single facility. Neurol Med Chir (Tokyo). 2010, 50:879-883
Kdy a čím zahájit prevenci TEN? Pneumatické kompresivní bandáže, LMWH a UFH Nebyl prokázán rozdíl v účinnosti, u LMWH byl pozorován vyšší výskyt krvácivých komplikací Collen JF et al : Prevention of Venous Thromboembolism in Neurosurgery: a Metaanalysis. Chest, 2008, 134:237-249 Farmakologickou prevenci TEN lze zahájit 24 hodin po chirurgickém zákroku LMWH a UFH by se měly vysadit 24 před zákrokem Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:211-240
Statiny - ano či ne? Patrně žádný benefit v prevenci vasospasmů, DCI, neurologický výstup a mortalitu Data z pacientů s AMI a CMP naznačují, že odnětí statinů může zhoršit prognosu - statiny doporučeno ponechat Běžící studie - STASH (SimvaSTatin in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Magnesium Vasodilatace, snížení uvolňování glutaminu a přestupu Ca 2+ do buněk Provedeno 6 studií fáze II a 1 studie fáze III Wong GK et al : Intravenous magnesium sulphate for aneurysmal subarachnoid hemorrhage: an updated systemic review and meta-analysis. Crit Care. 2011, 15:R52 Indukovaná hypermagnesemie není doporučena Běžící studie fáze III MASH-II Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:211-240
Anemie + transfusní trigger Anemie s hemoglobinem pod 110 g/l se vyvine u více než 80% pacientů, většinou během 3-4 dnů po proběhlém krvácení Vyšší hemoglobin je asociován s lepším oucomem Transfusní trigger by měl být mezi 80-100 g/l Sampson TR et al : Factors associated with the development of anemia after subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care, 2010, 12:4 9 Naidech AM et al : Higher hemoglobin is associated with improved outcome after subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med. 2007, 35:2383 2389 V případě prokázaných vasospasmů spíše 100 g/l Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:211-240
Vasospasmy & DCI Vergouwen MD et al : Definition of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage as an outcome event in clinical trials and observational studies: proposal of a multidisciplinary research group. Stroke. 2010, 41:2391-2395 Vasospasmus je zúžení mozkových tepen detekovaných USG či DSA Následná mozková ischemie (delayed cerebral ischemia, DCI) je fokální neurologický deficit nebo pokles alespoň o 2 body GCS trvající minimálně 1 hodinu s vyloučením jiných příčin zhoršení jako je hydrocefalus, infekce, křeče, iontové abnormality, hypotenze, hypoxie Nejlepším korelátem funkčího výstupu pacientů je nález mozkového infarktu na MRI či CT Vergouwen MD et al : Lower incidence of cerebral infarction correlates with improved functional outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Cereb Blood Flow Metab. 2011, 31:1545-1553
Monitorace DCI a vasospasmů Období nejvyššího rizika - 3. až 14. den od zakrvácení Neurologická monitorace nemožná u komatosních (poor-grade) pacientů Asymptomatické infarkty jsou přítomny až u 23 % pacientů, 4% pacientů vyvine DCI bez nálezu infarktu TCD - vysoká specificita, ale nedostatečná senzitivita oproti DSA Rychlosti nad 200 cm/s a MCA/ICA poměr nad 6 Shimoda M et al : Asymptomatic versus symptomatic infarcts from vasopsasm in patients with subarachnoid hemorrhage: serial magnetic resonance imaging. Neurosurgery, 2001, 49:1348-1350 Lysakowski C et al : Transcranial Doppler versus angiography in patients with vasospasm due to a ruptured cerebral aneurysm: A systematic review. Stroke, 2001, 32: 2292-2298 Kontinuální EEG (ceeg) - redukovaná alfa aktivita
Neuromonitorace PbrO2, mikrodialýza (CMD), ceeg, ICP (+CPP), Near Infra-Red Spectroscopy (NIRS), regionální mozkový průtok (rcbf) Neexistují data z intervenčních studií Pokud je vysloveno podezření na probíhající vasospasmus / DCI, je doporučeno provést CT angiografii + perfusní CT (CTA + CTP) nebo DSA MTT > 6,4s na CTP spolu se zúžením cévy na CTA dobře korelují s rozvojem DCI Wintermark M et al : Visual grading system for vasospasm based on perfusion CT imaging: comparisons with conventional angiography and quantitative perfusion CT. Cerebrovasc Dis. 2008, 26:163-170 Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:211-240
Kdy zahájit terapii DCI Prevence pomocí nimodipinu - 60 mg a 4 hod nebo kont. infuse 30 μg/kg/min po dobu 21 dní Allen GS et al : Cerebral arterial spasm - a controlled trial of nimodipine in patients with subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med. 1983, 308:619-624 U neurologicky vyšetřitelných pacientů - na základě klinického vyšetření + DSA nebo CTA / CTP U poor-grade a/nebo sedovaných pacientů - multimodální monitorace (TCD, dle dostupnosti PbrO2, CMD, ceeg) + DSA nebo CTA / CTP Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:211-240
Triple-H terapie Zavedena na základě malých souborů retrospektivně získaných dat Metaanalýza zaměřená na efekt jednotlivých komponent Dankbaar JW et al : Effect of different components of triple-h therapy on cerebral perfusion in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a systematic review. Crit Care, 2010, 14:R23 Pouze hypertenze může mít vliv na zvýšení CBF Inotropická podpora může být efektivní ve zvýšení CBF a zvrácení DCI u pacientů, kteří nereagují na zvýšení MAP Kim DH et al : Increases in cardiac output can reverse flow deficits from vasospasm independent of blood pressure: a study using xenon computed tomographic measurement of cerebral blood flow. Neurosurgery. 2003, 53:1044 1051
Hemodynamický management DCI Cílem je dosažení euvolemie Zvážit bolus krystaloidu (0,9% NaCl) Po potvrzení DCI (resp. po vyloučení ostatních příčin neurologického zhoršení) navodit hypertenzi - bez ohledu na event. další aneurysma! Hodnoty TK - nejlépe titrovat dle klinické odpovědi či dle parametrů multimodální neuromonitorace Zvýšit MAP o 20 mmhg / > 130 mm Hg / stk 160-220 mmhg V případě neúspěchu dobutamin k hodnotám CI 6,0 l/min/m 2 Vyhnout se hypervolemii a hemodiluci! Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:211-240
Endovaskulární management DCI Intraarteriální infuse vasodilatátorů a angioplastika Profylaktická angioplastika - snížení incidence DCI, ale bez efektu na celkový výstup pacientů Není dostatek dat, zda-li použít vasodilatátory (nimodipin, milrinon) nebo angioplastiku či kombinaci obou Indikací je DCI refrakterní na konzervativní terapii Zwienenberg-Lee M et al : Effect of prophylactic transluminal balloon angioplasty on cerebral vasospasm and outcome in patients with Fisher grade III subarachnoid hemorrhage: results of a phase II multicenter, randomized, clinical trial. Stroke 2008, 39:1759-1765 Diringer NM et al : Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit. Care, 2011, 15:211-240
Centra léčby SAK Centra s více než 60 pacienty se SAK / rok Centra s velmi malým obratem (< 20 pacientů / rok) : - vykazují o 10-20% vyšší mortalitu - dlouhodobé dobré funkčí výstupy jsou o 18-29% méně časté Centrum léčby SAK : - neurochirurg - jednotka neurointenzivní péče s týmem neurointenzivistů - intervenční radiolog Cowan JA et al : Outcomes after cerebral aneurysm clip occlusion in the United States: the need for evidence-based hospital referral. J Neurosurg. 2003, 99:947-952
Klíčová poselství I poor-grade (komatosní) pacienti se SAK mají slušnou šanci na dobrý výstup Terapie následné mozkové ischemie u komatosních a sedovaných pacientů by se měla opírat o (multimodální) neuromonitoring Při léčbě DCI použít místo 3-H terapie samotnou hypertenzi Management pacientů se SAK by měl probíhat v centrech léčby SAK
Děkuji za pozornost!