The Lancet Saturday 12 August 1967

ARDS - časy se mění

The Lancet Saturday 12 August 1967 Lancet 1967;2:319-323

Představa o ARDS ŠOK SIRS LEAK sy

Představa o ARDS nekardiogenní plicní edém (= keep lung dry) (bez šoku nejsou) šoková plíce ŠOK SIRS LEAK sy ARDS

Představa o ARDS nekardiogenní plicní edém (= keep lung dry) (bez šoku nejsou) šoková plíce ŠOK SIRS LEAK sy prevence edému a atelektáz ARDS

PEEP Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:602-603 neměli žádná tvrdá data a přesto PEEP použili

PEEP Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:602-603 What were the idiots in Denver doing, anyway was implied

PEEP Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:602-603

ARDS a ja

ARDS a ja dlouhou dobu jsem jakž-takž znal patofyziologii a dělal keep lung dry či prone position. Ale moc jsem všem vztahům nerozuměl

ARDS a ja ESICM 1997 PARIS

Baby lung Zóna HEALTHY otevřená v průběhu celého dechového cyklu objem odpovídá objemu plic 5 dítěte = použití tradičního Vt 10-12ml/kg vede k extrémní overdistenzi (volutrauma) srovnatelné s použitím Vt 40-50ml/kg u zdravých plic) jediná možnost prevence volutraumy je redukce Vt, tak aby odpovídal vzdušnosti plic (= baby lung ) - low tidle volume., max 6ml/kg PBW - respektování hyperkapnie CT obraz ARDS (břišní sepse) H Gattinoni L, Pesenti A (1987) ARDS: the nonhomogeneous lung; facts and hypothesis. Intensive Crit Care Dig 6:1 4

Baby lung Zóna RECRUITABLE otevřená na konci inspíria., na konci expíria kolabuje CT obraz ARDS (břišní sepse) H R Gattinoni L, Pesenti A (1987) ARDS: the nonhomogeneous lung; facts and hypothesis. Intensive Crit Care Dig 6:1 4

Baby lung Zóna RECRUITABLE otevřená na konci inspíria., na konci expíria kolabuje CT obraz ARDS (břišní sepse) H R Albaiceta G et al. Current Opinion in Critical Care 2008, 14:80 86 Gattinoni L, Pesenti A (1987) ARDS: the nonhomogeneous lung; facts and hypothesis. Intensive Crit Care Dig 6:1 4

Baby lung Zóna RECRUITABLE otevřená na konci inspíria., na konci expíria kolabuje násilné otvírání kolabovaných plic na začátku každého inspíria je traumatizující - atelekttrauma (tkáňové napětí může dosáhnout až 150 cm H 2 O!!!) Mead J et al. J Appl Physiol 1970., 28:596-608 CT obraz ARDS (břišní sepse) H R Gattinoni L, Pesenti A (1987) ARDS: the nonhomogeneous lung; facts and hypothesis. Intensive Crit Care Dig 6:1 4

Baby lung Zóna RECRUITABLE otevřená na konci inspíria., na konci expíria kolabuje násilné otvírání kolabovaných plic na začátku každého inspíria je traumatizující CT obraz ARDS (břišní sepse) H R Gattinoni L, Pesenti A (1987) ARDS: the nonhomogeneous lung; facts and hypothesis. Intensive Crit Care Dig 6:1 4

Baby lung Zóna RECRUITABLE otevřená na konci inspíria., na konci expíria kolabuje násilné otvírání kolabovaných plic na začátku každého inspíria je traumatizující - atelekttrauma (tkáňové napětí může dosáhnout až 150 cm H 2 O!!!) Mead J et al. J Appl Physiol 1970., 28:596-608 jedinou možností prevence atelekttraumy je použití PEEP s hodnoutou 2 cm nad LIP deflačnej časti PV krivky - open lung and keep lung open Lachmann B. Intensive Care Med 1992.,18:319-21 CT obraz ARDS (břišní sepse) H R Gattinoni L, Pesenti A (1987) ARDS: the nonhomogeneous lung; facts and hypothesis. Intensive Crit Care Dig 6:1 4

Baby lung Zóna DISEASED zavřená v průběhu celého dechového cyklu nedá sa s ní nic dělat CT obraz ARDS (břišní sepse) H R D Gattinoni L, Pesenti A (1987) ARDS: the nonhomogeneous lung; facts and hypothesis. Intensive Crit Care Dig 6:1 4

Baby lung Tvorba zón HEALTHY RECRUITABLE DISEASED je výsledkem vlastního gravitačního působení edémem postižené plicní tkáně ( sponge lung ) plyn je tímto gravitačním tlakem vytlačen z alveolů tzv. gravitační atelektázy CT obraz ARDS (břišní sepse) H R D Gattinoni L, Pesenti A (1987) ARDS: the nonhomogeneous lung; facts and hypothesis. Intensive Crit Care Dig 6:1 4

Jak ventilovat?

Jak ventilovat? Respektuj vždy jednoduché zásady protektívní plicní ventilace baby lung - SET LOW TIDLE VOLUME open lung and keep lung open - SET OPTIMAL PEEP a potom sa BEZ PROBLÉMŮ vyhneš biotraumě (VILI) = produkci pro-ir cytokinů v plících, které hrají v prognóze pacientů s ARDS dominantní roli. CT obraz ARDS (břišní sepse) H R D Gattinoni L, Pesenti A (1987) ARDS: the nonhomogeneous lung; facts and hypothesis. Intensive Crit Care Dig 6:1 4

Jak ventilovat? deset let trvalo než se takto popsané zásady protektivní plicní ventilace dostali pod kůži kliniků ( do klinické praxe) a jsou tam hluboce zakořeněny dosud. Konečně takto se popisuje protektivní ventilační režim v každé učebnici rázem ubylo klasických forem ARDS (tj. šok šoková plíce ) a také úmrtí na tyto formy ARDS = můj clinical feeling rázem také ubylo nutnosti použít ECMO na pracovištích, které ho měli k dispozici Lewandowski K. Crit Care 2000, 4:156 68

Etiopatogeneza ARDS

Etiopatogeneza ARDS Do roku 2000 drtivá většina článků popisuje ARDS, jako sekundární plicní poškození v důsledku excesívní zánětové odpovědi na různé inzulty: - extrapulmonální infekcii ( 40%) - pankreatitídu - polytraumu/popáleninu - šokový stav primárně je poškozen plicní endotel s následní hyperpermeabilitou a rozvojem nekardiogenného plicního edému EXTRAPULMONÁLNÍ FORMA ARDS typický CT obraz ARDS epl gravitační tvorba atelektáz

Etiopatogeneza ARDS Po roku 2000 stoupá počet údajů o ARDS v důsledku těžkého primárního plicního poškození, kde na prvním místě stojí: - těžká pneumonie

Etiopatogeneza ARDS Po roku 2000 stoupá počet údajů o ARDS v důsledku těžkého primárního plicního poškození, kde na prvním místě stojí: - těžká pneumonie Príčina ARDS - rok 2000 Pneumonie 36% Sepse 26%

Etiopatogeneza ARDS Po roku 2000 stoupá počet údajů o ARDS v důsledku těžkého primárního plicního poškození, kde na prvním místě stojí: - těžká pneumonie Príčina ARDS - rok 2016 Pneumonie 59% Sepsa 16% JAMA 2016;315:788-800

Etiopatogeneza ARDS Po roku 2000 stoupá počet údajů o ARDS v důsledku těžkého primárního plicního poškození, kde na prvním místě stojí: - těžká pneumonie typický CT obraz ARDS pl je možné, že jde o relativní vzostup podílu pneumonie při eliminaci extrapulmonálních príčin primárně je difusně poškozen plicní endotel PULMONÁLNÍ FORMA ARDS

ARDS epl vs. pl Do roku 2000 typický CT obraz ARDS epl Po roku 2000 typický CT obraz ARDS pl Máte pocit, že jde o stejné nosologické jednotky???

ARDS epl vs. pl Do roku 2000 typický CT obraz ARDS epl Po roku 2000 typický CT obraz ARDS pl Máte pocit, že jde o stejné nosologické jednotky??? Přesto se u obou doporučuje stejný ventilační režim???

ARDS epl vs. pl Do roku 2000 typický CT obraz ARDS epl Po roku 2000 typický CT obraz ARDS pl gravitační tvorba atelektáz

ARDS epl vs. pl Do roku 2000 typický CT obraz ARDS epl Po roku 2000 typický CT obraz ARDS pl H R D jsou přítomné zóny H, R, D

ARDS epl vs. pl Do roku 2000 typický CT obraz ARDS epl Po roku 2000 typický CT obraz ARDS pl gravitační tvorba atelektáz chybí gravitační tvorba atelektáz

ARDS epl vs. pl Do roku 2000 typický CT obraz ARDS epl Po roku 2000 typický CT obraz ARDS pl H R D jsou přítomné zóny H, R, D chybí zóny H, R, D

ARDS epl vs. pl Do roku 2000 typický CT obraz ARDS epl Po roku 2000 typický CT obraz ARDS pl H R D umím protektivně ventilovat neumím protektivně ventilovať

ARDS epl vs. pl Do roku 2000 typický CT obraz ARDS epl Po roku 2000 typický CT obraz ARDS pl H LOW Vt R BEST PEEP? Vt? PEEP D umím protektivně ventilovat neumím protektivně ventilovať

ARDS epl vs. pl Do roku 2000 typický CT obraz ARDS epl Po roku 2000 typický CT obraz ARDS pl H LOW Vt R BEST PEEP? Vt? PEEP D umím protektívně ventilovat neumím protektivně ventilovať

ARDS epl vs. pl Do roku 2000 typický CT obraz ARDS epl Po roku 2000 typický CT obraz ARDS pl H LOW Vt R BEST PEEP? Vt? PEEP D umím protektívně ventilovat neumím protektivně ventilovať nerozumím patofyziologii UPV tak, aby byla bezpečná at the bed-side

ARDS epl vs. pl Do roku 2000 typický CT obraz ARDS epl Po roku 2000 typický CT obraz ARDS pl H LOW Vt R BEST PEEP? Vt? PEEP D umím protektívně ventilovat konvenčním ventilátorem vysoký potenciál traumatizace plic při použití konvečního ventilátoru

ARDS epl vs. pl Do roku 2000 typický CT obraz ARDS epl Po roku 2000 typický CT obraz ARDS pl H LOW Vt R BEST PEEP? Vt? PEEP D stačí ventilační režim s jedním ventilačním vzorcem zřejmě bude potřeba ventilační režim s měnícím se ventilačním vzorcem?

ARDS epl vs. pl Do roku 2000 typický CT obraz ARDS epl Po roku 2000 typický CT obraz ARDS pl H LOW Vt R BEST PEEP? Vt? PEEP D môžem protektivne ventilovať nemožem chýbajú kritériá protektivne protektívnej ventilovať UPV

ARDS epl vs. pl Do roku 2000 Po roku 2000 a vrátit se k ECMO 400% Lewandowski K. Crit Care 2000, 4:156 68 Barret L al al., J Int Care Med 2016., 1-5

ARDS epl vs. pl Do roku 2000 Po roku 2000 a vrátit se k ECMO 400% Jako důsledek toho, že nevíme jak protektivně ventilovat a čím protektivně ventilovat pacienty s PLICNÍ FORMOU ARDS Lewandowski K. Crit Care 2000, 4:156 68 Barret L al al., J Int Care Med 2016., 1-5

Co by se mělo změnit? Do roku 2000 typický CT obraz ARDS epl Po roku 2000 typický CT obraz ARDS pl H LOW Vt Nepovažovat ARDS epl a ARDS pl za? Vt stejné nozologické jednotky R BEST PEEP Uvědomit si, že protektivní ventilační? PEEP režim a protektivní manévry fungují bezpečně pouze u ARDS epl D rozumím patofyziologii UPV tak, aby byla bezpečná at the bed-side nerozumím patofyziologii UPV tak, aby byla bezpečná at the bed-side