Prognostická imunohistochemie u sarkomů měkkých tkání

DIZERTAČNÍ PRÁCE Prognostická imunohistochemie u sarkomů měkkých tkání MUDr. Karel Veselý Školitel: prof. MUDr. Aleš Rejthar, CSc. I. patologicko - anatomický ústav FN u sv. Anny a LF MU v Brně Obor: Patologie Číslo oboru: 5103V046 Brno 2008

2 1 PODĚKOVÁNÍ Chtěl bych poděkovat především svému školiteli, prof. MUDr. Aleši Rejtharovi, CSc., za jeho cenné náměty, přispívající k realizaci studie, a za jeho trpělivost při recenzování pracovní verze textu dizertační práce. Moje poděkování patří i prim. MUDr. Rudolfu Nenutilovi, CSc. a MUDr. Pavlu Fabiánovi, Ph.D. z Masarykova onkologického ústavu v Brně za důleţité podněty, a za technickou pomoc při přípravě tkáňových microarrays. Doc. MUDr. Markétě Hermanové, Ph.D., přednostce I. patologicko-anatomického ústavu FN u sv. Anny a LF MU v Brně, bych chtěl poděkovat za intenzivní podporu a za její kritické připomínky. Za pomoc při statistické analýze velmi děkuji MUDr. Michalu Jurajdovi, Ph.D. z Ústavu patologické fyziologie LF MU v Brně.

3 2 OBSAH 1 PODĚKOVÁNÍ...2 2 OBSAH...3 3 POUŢITÉ ZKRATKY...6 4 ÚVOD... 12 4.1 Definice... 12 4.2 Epidemiologie... 13 4.3 Etiologie... 13 4.4 Histogeneze... 14 4.5 Klasifikace... 14 4.6 Genetika... 18 4.7 Klinické příznaky... 19 4.8 Diagnostika... 20 4.9 Terapie... 22 4.9.1 Cílená biologická terapie... 23 4.10 Prognostické faktory sarkomů měkkých tkání... 23 4.10.1 Etablované prognostické faktory... 23 4.10.1.1 Staging... 25 4.10.1.2 Lokální recidiva... 27 4.10.1.3 Vzdálené metastázování... 28 4.10.2 Kontroverzní prognostické faktory... 29 4.10.3 Grading sarkomů měkkých tkání... 30 4.10.3.1 NCI gradingový systém... 31 4.10.3.2 FNCLCC gradingový systém... 32 4.10.3.3 Prognostický význam gradingu... 35 4.10.3.4 Kontroverzní body gradingu a jeho limitace... 37 4.10.3.5 Reproducibilita gradingu sarkomů měkkých tkání... 40 4.10.4 Molekulární prognostické markery... 41 4.11 Bliţší charakteristika vybraných imunohistochemicky detekovaných antigenů s moţným vztahem k prognóze sarkomů měkkých tkání... 44 4.11.1 Ki-67... 44 4.11.2 p53... 45 4.11.3 mdm-2... 47 4.11.4 Cyklin D1... 48 4.11.5 p16... 49

4 4.11.6 nm23... 49 4.11.7 EGFR... 50 5 CÍLE PRÁCE... 52 6 MATERIÁL A METODIKA... 53 6.1 Soubor... 53 6.2 Ki-67 proliferační index... 53 6.3 Konstrukce tkáňových microarrays a imunohistochemie... 54 6.4 Nastavení prahů... 56 6.5 Statistické metody... 57 7 VÝSLEDKY... 58 7.1 Charakteristika souboru... 58 7.2 Imunohistochemie... 60 7.2.1 Ki-67 proliferační index... 60 7.2.2 p53... 61 7.2.3 mdm-2... 61 7.2.4 Cyklin D1... 61 7.2.5 p16... 61 7.2.6 nm-23... 64 7.2.7 EGFR... 64 8 DISKUSE... 66 8.1 Frekvence imunohistochemicky detekovaných antigenů, jejich korelace s histologickým grade a s dalšími proměnnými... 66 8.1.1 Ki-67 proliferační index... 66 8.1.2 p53... 68 8.1.3 mdm-2... 70 8.1.4 Cyklin D1... 71 8.1.5 p16... 71 8.1.6 nm-23... 72 8.1.7 EGFR... 72 8.2 Budoucnost gradingu... 73 9 ZÁVĚRY... 76 10 OBRAZOVÁ DOKUMENTACE... 77 11 SOUHRN... 80 12 SUMMARY... 81 13 SEZNAM PUBLIKACÍ AUTORA... 82 13.1 PUBLIKACE... 82

5 13.2 ABSTRAKTA... 83 14 POUŢITÁ LITERATURA... 85

6 3 POUŽITÉ ZKRATKY AIDS syndrom získaného imunodeficitu AJCC American Joint Committee on Cancer AR amfiregulin ARMS alveolární rabdomyosarkom ASPL gen fúzující s genem transkripčního faktoru TFE-3 u alveolárního sarkomu měkkých částí a u karcinomů z renálních buněk ATF1 gen kódující aktivační transkripční faktor 1 BTC β-cellulin CCND1 gen cyklinu D1 CD44 adhezní molekula CD44 adhezní molekula Cdk cyklin dependentní kináza CDK cyklin dependentní kináza CDKN2A cyklin dependentní kináza 2A, alternativní název pro p16 protein cdna komplementární DNA c-kit receptor pro cytokiny s tyrozin kinázovou aktivitou COL1A1 gen kódující α1 řetězec kolagenu typu I

7 ČR Česká republika DFS disease free survival, beznádorový interval DNA deoxynukleová kyselina E1AF gen účastnící se translokace t(17;22), typicky nalézané u tumorů rodiny Ewingova sarkomu EGF epidermální růstový faktor EGFR receptor pro epidermální růstový faktor ErbB1-4 receptory pro ligandy se vztahem k epidermálnímu růstovému faktoru EREG epiregulin ERG gen účastnící se translokace t(21;22), typicky nalézané u tumorů rodiny Ewingova sarkomu ERMS embryonální rabdomyosarkom ETV1 gen účastnící se translokace t(7;22), typicky nalézané u tumorů rodiny Ewingova sarkomu ETV6 gen kódující transkripční faktor, účastní se řady chromozomálních rearanţí u leukémií a infantilního fibrosarkomu EWS gen účastnící se translokace t(11;22) a dalších, typicky nalézaných u tumorů rodiny Ewingova sarkomu Fem 1a produkt genu zapojeného do buněčné proliferace a diferenciace

8 FEV gen účastnící se translokace t(2;22), typicky nalézané u tumorů rodiny Ewingova sarkomu FKHR gen kódující transkripční faktor, účastní se translokace s PAX3 u alveolárního rabdomyosarkomu FLI1 gen účastnící se translokace t(11;22), typicky nalézané u turmorů rodiny Ewingova sarkomu FN fakultní nemocnice FNAB fine-needle aspiration biopsy, tenkojehlová aspirační biopsie FNCLCC Fédération Nationale des Cenres de Lutte Contre le Cancer GIST gastrointestinální stromální tumor HB-EGF heparin-váţící epidermální růstový faktor HPF high-power field, mikroskopické pole velkého zvětšení HRP horseradish peroxidase, křenová peroxidáza CHN gen kódující receptorový protein s moţnou funkcí transkripčního aktivátoru, účastnící se translokací u extraskeletálního myxoidního chondrosarkomu CHOP gen kódující transkripční faktor, účastnící se translokace t(12;16), typicky nalézané u myxoidních liposarkomů I. PAÚ I. patologicko anatomický ústav INK4A gen kódující protein p16

9 LF MU lékařská fakulta Masarykovy univerzity mdm-2 murine double minute 2, protein inaktivující p53 mf mitotická figura MFH maligní fibrózní histiocytom MIB-1 monoklonální protilátka proti Ki-67 MPNST maligní tumor periferní nervové pochvy NCI National Cancer Institute NS nespecifikovaný NTRK3 gen kódující receptor s tyrozin kinázovou aktivitou, vázající neurotrofin, účastnící se translokace u infantilního fibrosarkomu OS overall survival, celkové přeţití p16 protein regulující RB tumor supresorovou dráhu p19arf protein zapojený do buněčných signálních drah p53 protein p53 parms alevolární rabdomyosarkom se specifickou chromozomální translokací PAX3 gen kódující transkripční faktor, účastnící se translokace u alveolárního rabdomyosarkomu PAX7 gen kódující transkripční faktor, účastnící se translokace u alveolárního rabdomyosarkomu

10 PCNA proliferating cell nuclear antigen, jaderný antigen proliferujících buněk PCR polymerázová řetězová reakce PDGFB1 gen pro destičkový růstový faktor PDGFR α receptor pro destičkový růstový faktor PECom nádory s perivaskulární epiteloidní buněčnou diferenciací Pgp P-glykoprotein PI proliferační index PNET primitivní neuroektodermový tumor prb retinoblastomový protein RB1 retinoblastomový gen RBP56 gen kódující podjednotku transkripčního faktoru, účastní se translokace u extraskeletálního myxoidního chondrosarkomu RT radioterapie RT-PCR reverzní transkriptázová polymerázová řetězová reakce SFT solitární fibrózní tumor SS synoviální sarkom SSX2 gen účastnící se t(x;18) translokace typicky nalézané u synoviálního sarkomu

11 SYT gen účastnící se t(x;18) translokace, typicky nalézané u synoviálního sarkomu TFE3 gen kódující transkripční faktor, účastní se translokace typicky nalézané u alveolárního sarkomu měkkých částí a u karcinomů z renálních buněk TGF-α transformující růstový faktor-α TLS gen účastnící se translokace t(12;16), typicky nalézané u myxoidních liposarkomů TMA tkáňová microarray TNM tumour, nodi, metastases; klasifikační systém nádorů s určením stadia na základě velikosti primárního tumoru, počtu metastázami postiţených regionálních lymfatických uzlin a přítomnosti či absenci vzdálených metastáz TP53 tumor supresorový gen kódující protein p53 TSS tumor-specific survival, tumor-specifické přeţití UICC International Union against Cancer USA Spojené státy americké VEGF vaskulární endoteliální růstový faktor WHO Světová zdravotnická organizace WT1 gen Wilmsova tumoru

12 4 ÚVOD 4.1 Definice Sarkomy měkkých tkání jsou vzácné maligní tumory, tvořící pouze kolem 1% všech malignit dospělých a okolo 7% všech zhoubných nádorů dětského věku [82], reprezentují široké spektrum histologických typů s četnými subtypy, a jsou charakterizované velmi variabilním biologickým chováním. Vznikají ve tkáních mezenchymálního původu a nejčastěji se objevují v hlubokých měkkých tkáních končetin, nicméně se mohou objevit v kterékoli anatomické lokalizaci, v podkoţí, v měkkých tkáních trupu, v retroperitoneu, i v oblasti hlavy a krku (Tabulka 1). Měkké tkáně jsou definovány jako neepiteliální extraskeletální tkáně, které zahrnují svalstvo, tukovou tkáň a vazivové podpůrné struktury, které se vyvíjejí převáţně z embryonálního mezodermu s určitým příspěvkem neuroektodermové komponenty. Vzácné, přesto dobře dokumentované, jsou viscerální lokalizace sarkomů [40,111]. Pokud ke skupině sarkomů měkkých tkání přiřadíme gastrointestinální stromální tumory (GIST) a orgánově specifické sarkomy, jako jsou děloţní leiomyosarkomy a endometriální stromální sarkomy, zastoupení sarkomů vnitřních orgánů vzroste [18]. Obecně, sarkomy měkkých tkání nejsou následkem maligní transformace nebo dediferenciace benigních nádorů měkkých tkání [26]. Tabulka 1. Lokalizace sarkomů měkkých tkání LOKALIZACE INCIDENCE (%) Pletenec pánevní a dolní končetina 40 Pletenec ramenní a horní končetina 20 Retroperitoneální a intraperitoneální 20 lokalizace* Trup 10 Hlava a krk 10 * Jsou zahrnuty i gastrointestinální stromální tumory Upraveno podle: Clark MA, Fisher C, Judson I, Thomas JM.: Soft-tissue sarcomas in adults. N Engl J Med. 2005;353(7):701-11.

13 4.2 Epidemiologie V České republice byla v roce 2005 incidence sarkomů měkkých tkání 2,32 případů na 100 000 obyvatel a mortalita 1,01 na 100 000 obyvatel [32], přičemţ ze statistických dat je patrné, ţe incidence i mortalita dlouhodobě oscilují kolem těchto hodnot, bez zřetelného vzestupného nebo sestupného trendu. Podíl na všech zhoubných onemocnění včetně in situ neoplázií je tak v ČR 0,37 %. Pro srovnání, v USA se objevuje přibliţně 9 500 nových případů sarkomů měkkých tkání ročně, a nádory této kategorie v USA představují 0,63 % případů všech malignit a zodpovídají za 1,15 % všech úmrtí v důsledku zhoubných nádorů [26,67]. Incidence sarkomů měkkých tkání se zvyšuje s věkem, v ČR s maximem výskytu kolem 75 roku věku. 4.3 Etiologie Naprostá většina sarkomů měkkých tkání je sporadických a jejich příčina není známa. Některé genetické a environmentální faktory jsou nicméně jasně asociované s těmito nádory [18]. Je zřejmá asociace mezi určitými virovými infekcemi (zejména virem Epsteina-Barrové u pacientů s AIDS) a leiomyosarkomy. Pacienti s hereditárním retinoblastomem a dalšími dědičnými chorobami, včetně neurofibromatózy, jsou v riziku vzniku sarkomů. Děti s hereditárním retinoblastomem v důsledku germinální mutace v RB1 tumor supresorovém genu jsou vystaveny zvláště vysokému riziku vzniku osteosarkomu a sarkomů měkkých tkání. Neurofibromatóza typu I je spojena s 10% celoţivotním rizikem vzniku maligních tumorů periferní nervové pochvy. Sarkomy byly rovněţ popsány u pacientů s Li-Fraumeni syndromem, jehoţ příčinou je germinální mutace v TP53 tumor supresorovém genu. Několik látek, například dioxiny, je povaţováno za etiologická agens při vývoji sarkomů. Rovněţ ionizující záření přispívá k riziku vzniku sarkomů měkkých tkání [67], tumory se mohou vyvinout za 3 15 let po terapeutické radiaci pro lymfom, karcinomy hlavy a krku, testikulární tumory nebo pro karcinom prsu či děloţního hrdla. Incidence sarkomů se zvyšuje 8 50x u pacientů po zevní radioterapii [26]. Riziko vzniku sarkomu je zřejmě na dávce závislé. Angiosarkom spojený s chronickým lymfedémem po axilární disekci (Stewart-Trevesův syndrom) je vzácnou komplikací terapie karcinomu prsu. Angiosarkomy byly rovněţ popsány po filarióze a v podmínkách kongenitálního nebo hereditárního lymfedému, kdy je obvyklou lokalizací tumoru dolní končetina [26,67].

14 Další rizikové faktory zahrnují profesionální expozici určitým chemickým látkám, například herbicidům, jako je fenoxyoctová kyselina, nebo konzervačním látkám typu chlorofenolů [26]. 4.4 Histogeneze Dle současného poznání všechny nádory jsou odvozené z multipotentní prekurzorové buňky, tedy kmenové buňky, která je programovaná k diferenciaci do různě maturovaných buněčných typů [79]. Nádory nemohou vznikat z maturovaných buněk, jako jsou buňky kosterního svalu nebo adipocytů, neboť ty jsou terminálně diferencované a nejsou schopné buněčného dělení. Histogenetické pojetí mezenchymálních nádorů jiţ tedy není obhajitelné, neboť nejsou důkazy, ţe by nádory měkkých tkání vznikaly z jejich normálně se vyskytujících buněčných analogů [35]. V současnosti je uvaţováno v termínech linie diferenciace, která je určena typem genové exprese. U značné části sarkomů měkkých tkání není linie diferenciace zřejmá a není znám jejich nenádorový tkáňový nebo celulární analog. Patří k nim například extraskeletální mezenchymální chondrosarkom, synoviální sarkom, tumory rodiny Ewingova sarkomu, epiteloidní sarkom a další. 4.5 Klasifikace Široce akceptovaná klasifikace vede k uţívání reprodukovatelných diagnostických kritérií, coţ by mělo umoţnit konzistentnější přístupy k predikci biologického potenciálu a rovněţ k terapii [35]. Dále platí, ţe jestliţe jsou nádory tříděny konzistentním způsobem, je snazší výzkum týkající se jejich vlastní biologie, a je snazší identifikovat specifické molekulární nebo genetické léze. Současná uţitečnost cytogenetiky a molekulární genetiky v diagnostice sarkomů měkkých tkání je moţná pouze v důsledku toho, ţe patologové tvoří reprodukovatelné diagnózy. Poslední klasifikace Světové zdravotnické organizace (WHO) [36] rozeznává kolem 50 různých typů sarkomů měkkých tkání (Tabulka 2), s různým biologickým chováním, které jsou většinou pojmenovány podle tkáně, kterou nejvíce připomínají. Dle přehledového článku Cormiera a Polocka z roku 2004 [26] jsou nejčastější maligní fibrózní histiocytom (MFH), který představoval 28 % případů, leiomyosarkom a liposarkom, které tvořily 12 % a 15 % sarkomů, synoviální sarkom (SS), který reprezentoval 10 % případů a maligní tumor periferní nervové pochvy (MPNST), jenţ tvořil 6 % případů. Rabdomyosarkom je nejčastějším

15 sarkomem měkkých tkání dětského věku. V poslední dekádě je diskutována kategorie maligního fibrózního histiocytomu a objevují se nové jednotky MFH připomínající. Hlavní změnou ve WHO klasifikaci v oblasti fibrohistiocytárních tumorů je tak poznání, ţe pleomorfní maligní fibrózní histiocytom není definovatelnou a reprodukovatelnou jednotkou [35], a většina lézí takto dříve kategorizovaných mohou být klasifikovány jako jiné jednotky. Tento fakt má význam i proto, ţe subklasifikace pleomorfních sarkomů má klinické implikace, neboť léze s myogenní diferenciací (jakéhokoli typu) jsou zvláště agresivní. V současné WHO klasifikaci je nyní plemorfní MFH povaţován za synonymum pro nediferencovaný pleomorfní sarkom, a představuje diagnózu per exclusionem, podle Fletchera tvořící ne více neţ 5% adultních sarkomů měkkých tkání. Jde o velmi významnou změnu, vzhledem k tomu, ţe tato jednotka byla po mnoho let povaţována za jeden z nejčastějších měkkotkáňových sarkomů dospělých. Termín MFH byl ve WHO klasifikaci retinován pouze pro vysvětlení těchto konceptuálních změn a je pravděpodobné, ţe v příštích klasifikacích bude od této terminologie upuštěno, i proto, ţe je dlouho známo, ţe tyto léze nemají ţádný vztah k histiocytům/makrofágům. I jednotky jako je obrovskobuněčný nebo inflamatorní MFH představují jiné entity. Rovněţ myxoidní MFH byl označen jako myxofibrosarkom, charakteristický fibroblastický nádor s produkcí mezenchymálního hlenu, který byl realokován do fibroblastické/myofibroblastické kategorie. Při revizi 428 případů MFH Oda et al. [86] reklasifikovali plných 128 případů, z čehoţ 57% tvořily leiomyosarkomy (konvenční, pleomorfní a myxoidní) a autoři uzavírají, ţe leiomyosarkom je hlavní diferenciální diagnózou maligního fibrózního histiocytomu, coţ je diagnóza per exclusionem pro plemorfní vřetenobuněčný sarkom bez zřetelné linie diferenciace. Po revizi vystřídal leiomyosarkom MFH na první pozici v celkovém počtu 1974 případů sarkomů měkkých tkání v instituci autorů.

16 Tabulka 2. WHO klasifikace nádorů měkkých tkání ADIPOCYTÁRNÍ NÁDORY Benigní Intermediární (lokálně agresivní) Lipom 8850/0 Atypický lipomatózní tumor/dobře 8851/3 diferencovaný liposarkom Lipomatóza 8850/0 Maligní Lipomatóza nervu 8850/0 Dediferencovaný liposarkom 8858/3 Lipoblastom/lipoblastomatóza 8881/0 Myxoidní liposarkom 8852/3 Angiolipom 8861/0 Kulatobuněčný liposarkom 8853/3 Myolipom 8890/0 Pleomorfní liposarkom 8854/3 Chondroidní lipom 8862/0 Liposarkom smíšeného typu 8855/3 Extrarenální angiomyolipom 8860/0 Liposarkom, nespecifikován 8850/3 Extraadrenální myelolipom 8870/0 Vřetenobuněčný/ pleomorfmí lipom 8857/0 8854/0 FIBROBLASTICKÉ/MYOFIBROBLASTICKÉ NÁDORY Benigní Intermediární (lokálně agresivní) Nodulární fasciitis Superficiální fibromatózy (palmární/plantární) Proliferativní fasciitis Desmoidní fibromatózy 8821/1 Myositis ossificans Lipofibromatóza Ischemická fasciitis Intermediární (vzácně metastazující) Elastofibrom 8820/0 Solitární fibrózní tumor a hemangiopericytom 8815/1 9150/1 Fibrózní hamartom dětství Inflamatorní myofibroblastický tumor 8825/1 Myofibrom/myofibromatóza 8824/0 Nízce maligní myofibroblastický sarkom 8825/3 Fibromatosis colli Myxoinflamatorní fibroblastický sarkom 8811/3 Juvenilní hyalinní fibromatóza Infantilní fibrosarkom 8814/3 Fibromatóza inkluzních tělísek Maligní Fibrom šlachové pochvy 8810/0 Adultní fibrosarkom 8810/3 Desmoplastický fibroblastom 8810/0 Myxofibrosarkom 8811/3 Myofibroblastom mammárního typu 8825/0 Nízce maligní fibromyxoidní sarkom 8811/3 hyalinizující vřetenobuněčný tumor Kalcifikující aponeurotický fibrom 8810/0 Sklerózující epiteloidní fibrosarkom 8810/3 Angiomyofibroblastom 8826/0 Celulární angiofibrom 9160/0 Fibrom nuchálního typu 8810/0 Gardnerův fibrom 8810/0 Kalcifikující fibrózní tumor Obrovskobuněčný angiofibrom 9160/0 TZV. FIBROHISTIOCYTÁRNÍ NÁDORY Benigní Intermediární (vzácně metastazujícíj) Obrovskobuněčný nádor šlachové pochvy 9252/0 Plexiformní fibrohistiocytární tumor 8835/1

17 Pokračování Tabulky 2. Obrovskobuněčný nádor difúzního 9251/0 Obrovskobuněčný nádor měkkých tkání 9251/1 typu Hluboký benigní fibrózní histiocytom 8830/0 Maligní Pleomorfní MFH /nediferencovaný 8830/3 pleomorfní sarkom Obrovskobuněčný 8830/3 MFH /nediferencovaný pleomorfní sarkom s obrovskými buňkami Inflamatorní MFH /nediferencovaný 8830/3 pleomorfní sarkom s prominentním zánětem HLADKOSVALOVÉ NÁDORY Angioleiomyom 8894/0 Hluboký leiomyom 8890/0 Genitální leiomyom 8890/0 Leiomyosarkom 8890/3 PERICYTÁRNÍ (PERIVASKULÁRNÍ) TUMORY Glomus tumor 8711/0 Myopericytom 8713/0 Maligní glomus tumor 8711/3 NÁDORY KOSTERNÍHO SVALU Benigní Maligní Rabdomyom 8900/0 Embryonální rabdomyosarkom 8910/3 Adultní typ 8904/0 Alveolární rabdomyosarkom 8920/3 Fetální typ 8903/0 Pleomorfní rabdomyosarkom 8901/3 Genitální typ 8905/0 VASKULÁRNÍ TUMORY Benigní Intermediární (lokálně agresivní) Hemangiom 9120/0 Kaposiformní hemangioendoteliom 9130/1 Epiteloidní hemangiom 9125/0 Intermediární (vzácně metastazující) Angiomatóza Retiformní hemangioendoteliom 9135/1 Lymfangiom 9170/0 Papilární intralymfatický angioendoteliom 9135/1 Kompozitní hemangioendoteliom 9130/1 Kaposiho sarkom 9140/3 Maligní Epiteloidní hemangioendoteliom 9133/3 Angiosarkom 9120/3 CHONDROOSEÓZNÍ TUMORY Chondrom měkkých tkání 9220/0 Mezenchymální chondrosarkom 9240/3 Extraskeletální osteosarkom 9180/3 NÁDORY NEJISTÉ DIFERENCIACE Benigní Maligní Intramuskulární myxom 8840/0 Synoviální sarkom 9040/3 Juxtaartikulární myxom 8840/0 Epiteloidní sarkom 8804/3

18 Pokračování Tabulky 2. Hluboký (agresivní) angiomyxom 8841/0 Alveolární sarkom měkkých částí 9581/3 Pleomorfní hylinizující angiektatický Extraskeletální myxoidní 9231/3 tumor chondrosarkom Ektopický hamartomatózní thymom 8587/0 Jasnobuněčný sarkom měkkých tkání 9044/3 Intermediární (vzácně metastazujícíj) PNET 9364/3 Angiomatoidní fibrózní histiocytom 8836/1 Extraskeletální Ewingův sarkom 9260/3 Osifikující fibromyxoidní tumor 8842/0 Desmoplastický kulatobuněčný nádor 8806/3 Smíšený tumor 8940/1 Extrarenální rabdoidní tumor 8963/3 Myoepiteliom 8982/1 Maligní mezenchymom 8990/3 Parachordom 9373/1 PECom Intimální sarkom 8800/3 MFH, maligní fibrózní histiocytom; PECom, nádory s perivaskulární epiteloidní buněčnou diferenciací, PNET; primitivní neuroektodermový nádor. Převzato z Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F, eds. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. World Health Organization Classification of Tumours; vol 5. Lyon, France: IARC Press; 2002. 4.6 Genetika Klasifikace sarkomů měkkých tkání se vyvíjí v důsledku doplňování histologické analýzy imunohistologickými nálezy a poznáváním základních genetických změn. Jsou stále rozšířenější metodiky, které lze aplikovat na formalinem fixované a v parafinu zalité tkáně. Genetické alterace byly popsány u mnoha tumorů měkkých tkání a umoţňují identifikovat nádory, u kterých byla dříve klasifikace obtíţná, zvláště u pleomorfních sarkomů měkkých tkání [102]. Genetické aberace mohou být hereditární nebo získané. Genetika klasifikuje sarkomy do dvou velkých skupin, v první skupině jsou sarkomy se specifickými konzistentními genetickými alteracemi, například recipročními translokacemi se vznikem fúzních genů [18,26], viz Tabulka 3, nebo pravidelnými bodovými mutacemi (např. mutace KIT u GIST). Nejznámější genetickou rearanţí jsou translokace t(11;22) nebo t(21;22) u rodiny tumorů Ewingova sarkomu/primitivního neuroektodermového tumoru (PNET), tedy EWS-FLI-1nebo EWS-ERG fúze, dále translokace t(12;16) u myxoidního liposarkomu (TLS- CHOP fúze) a translokace t(x;18) u synoviálního sarkomu (SSX-SYT fúze), Fúzní geny vznikající následkem těchto translokací, kromě toho, ţe jsou specifickými diagnostickými markery, kódují chimérické proteiny, které jsou významné v biologii tumorů mají roli abnormálních transkripčních faktorů nebo tyrozin kináz, které deregulují četné klíčové signální buněčné dráhy, coţ zakotvuje jejich zásadní roli v patogenezi sarkomů měkkých tkání. Ve druhé skupině sarkomů z aspektu genetických změn jsou jednotky s nespecifickými

19 genetickými alteracemi a komplexními nebalancovanými karyotypy, s četnými genetickými ztrátami a zisky [15]. Tato skupina zahrnuje například maligní fibrózní histiocytom, liposarkomy jiného typu neţ myxoidní, leiomyosarkom a angiosarkom. U této skupiny sarkomů je zřejmě klíčovým momentem onkogeneze ztráta kontrolní funkce TP53, s vysokou prevalencí alterací dráhy p53. Běţné formy inaktivace dráhy p53 u sarkomů zahrnují bodové mutace TP53, homozygotní delece genu CDKN2A, který kóduje p14 ARF a p16, a amplifikace genu MDM-2. Mutace TP53 jsou pozorovány u 30 60 % sarkomů měkkých tkání [26]. Prognostický význam alterací dráhy p53 u sarkomů se specifickými translokacemi je vysoký, na rozdíl od skupiny s komplexními genetickými změnami. U sarkomů se specifickými translokacemi je alterace p53 vzácným jevem, ale pokud je přítomna, je silným prognostickým faktorem, se signifikantně sníţeným přeţitím u např. u synoviálního sarkomu, myxoidního liposarkomu a Ewingova sarkomu. Kromě TP53 dalším tumor supresorovým genem, který má význam při onkogenezi sarkomů měkkých tkání je gen retinoblastomu (RB) [26]. Mutace nebo delece RB genu mohou vést k vývoji retinoblastomu a sarkomů měkkých tkání a kosti. 4.7 Klinické příznaky Klinické příznaky sarkomů měkkých tkání jsou nespecifické, nejběţněji se jedná o nebolestivé, postupně rostoucí zduření odpovídající lokalizaci tumoru. Velikost nádoru v době diagnózy kolísá podle lokalizace, tumory distálních partií dolních končetin, hlavy a krku jsou obvykle menší, protoţe jsou zpozorovány časněji, zatímco nádory retroperitonea a stehna mohou dosáhnout značné velikosti. Sarkomy měkkých tkání rostou jako sférická masa nebo se šíří podél tkáňových rovin, ale infiltrují nádorovou pseudokapsulu a někdy okolní struktury. Relativně vzácné postiţení kostí nebo neurovaskulárních svazků produkuje bolest nebo edém [26]. Metastázy jsou přítomné u 13 % pacientů v době diagnózy [19]. Dominantním typem metastazování je hematogenní diseminace, nejčastější lokalizací metastáz jsou plíce, následované kostmi, játry a mozkem. Metastázy se obvykle objevují v průběhu 2 3 let po ukončení terapie. Lymfogenní metastázy jsou vzácné (méně neţ 1 %), s výjimkou několika histologických typů, mezi něţ patří epiteloidní sarkom, synoviální sarkom, rabdomyosarkom, světlobuněčný sarkom, a angiosarkom. V sestavách některých autorů [127] byla frekvence metastáz do lymfatických uzlin 3 %, tedy poněkud vyšší, ale stále v řádu jednotek procent.

20 Tabulka 3. Chromozomální translokace u sarkomů měkkých tkání. Typ tumoru Translokace Postižené geny Synoviální sarkom t(x;18)(p11.2;q11.2) SSX1 nebo SSX2, SYT Myxoidní nebo kulatobuněčný t(12;16)(q13;p11) CHOP, TLS liposarkom Ewingův sarkom nebo periferní primitivní neuroektodermální tumor t(12;22)(q13;q11-q12) t(11:22)(q24;q12) t(21:22)(q22;q12) t(7;22)(p22;q12) t(2;22)(q33;q12) t(17;22)(q12;q12) CHOP, EWS FLI1, EWS ERG, EWS ETV1, EWS FEV, EWS E1AF, EWS Desmoplastický tumor z malých t(11;22)(p13;q12) WT1, EWS okrouhlých buněk Alveolární rhabdomyosarkom t(2:13)(q35;q14) t(1;13)(p36;q14) PAX3, FKHR PAX7, FKHR Extraskeletální myxoidní chondrosarkom t(9;22)(q21-31;q12.2) t(9;17)(q22:q11) CHN, EWS CHN, RBP56 Světlobuněčný sarkom t(12;22)(q13;q12) ATF1, EWS Alveolární sarkom měkkých částí t(x;17)(p11;q25) TFE3, ASPL Dermatofibrosarkom nebo t(17;22)(q22;q13) COL1A1, PDGFB1 obrovskobuněčný fibroblastom Infantilní fibrosarkom t(12;15)(p13;q25) ETV6, NTRK3 Low-grade fibromyxoidní sarkom t(7;16)(q34;p11) FUS, BBF2H7 Podle: Clark MA, Fisher C, Judson I, Thomas JM. Soft-tissue sarcomas in adults. N Engl J Med. 2005;353(7):701-11. 4.8 Diagnostika Předléčebné radiologické zobrazovací metody jsou nutné pro určení lokálního rozsahu tumoru, staging choroby, kontrolu bioptického odběru, a pro určení diagnózy [26]. MRI je primární modalitou uţívanou pro detekci léze a lokální staging sarkomů měkkých tkání, zvláště končetinových [15,26], CT je preferovanou zobrazovací metodou pro hodnocení retroperitoneálních sarkomů. Nicméně klinické a radiologické odlišení mezi benigními měkkotkáňovými masami a sarkomy měkkých tkání je obtíţné [19]. Zobrazovací metody jsou nepostradatelné rovněţ pro monitorování změn nádoru po terapii, zvláště po neoadjuvantní chemoterapii nebo radioterapii; a při detekci recidiv po chirurgickém zákroku [26], i kdyţ po chirurgickém zákroku a radiační terapii je interpretace diagnostických zobrazovacích metod obtíţná [19]. PET u sarkomů měkkých tkání především napomáhá identifikovat neočekávané lokalizace metastáz u pacientů s recidivujícími vysoce maligními tumory [67].

21 Pro diagnózu sarkomu měkkých tkání je esenciální histopatologické vyšetření bioptického vzorku nebo resekátu, popřípadě cytologické vyšetření, s určením histologického typu a stanovením stupně malignity (histologického grade) sarkomu [26], a přesná předoperační histologická diagnóza je kruciální pro výběr adekvátní terapeutické strategie. Perkutánní biopsie silnou jehlou je bezpečná a dle některých autorů efektivní, subtyp a grade tumoru mohou být určeny v 80 % biopsií silnou jehlou. Perkutánní biopsie silnou jehlou je v mnoha centrech preferována před incizní biopsií, která má vyšší frekvenci komplikací [18,26]. Je nutná precizní lokalizace jehlové biopsie v tumoru, aby nebyly bioptovány nekrotické nebo cystické oblasti tumoru, které nemají ţádnou diagnostickou hodnotu. Cytologická analýza tenkojehlových aspirátů můţe být uţita pro potvrzení recidivující choroby nebo nodálních metastáz, tenkojehlová aspirační biopsie (FNAB) můţe být rovněţ pouţita i pro primární diagnózu sarkomů měkkých tkání (udávaná diagnostická přesnost v rozmezí 60 96 %), nicméně tam, kde je nutný pro plánování terapie histologický grading, je nepouţitelná [26]. V práci Palmera et al. [92] byl sarkom rozpoznán ve FNAB v 59 z 64 reprezentativních případů (92 %); nicméně, specifický histologický subtyp byl identifikován pouze v 9 případech (14 %), tedy s velmi nízkou specificitou. Benigní myxoidní a vřetenobuněčné léze byly obtíţně rozpoznatelné od sarkomů s nízkým stupněm malignity. Cytologické low- a high-grade odpovídalo histologickému grade v 90 % případů. Autoři uzavírají, ţe v případě myxoidních a vřetenobuněčných sarkomů je při pokusech o grading z cytologického materiálu nutná opatrnost. Diagnostická role FNAB při hodnocení sarkomů měkkých tkání zůstává kontroverzní a FNAB má uţití spíše jako screeningová technika při hdonocení biologické povahy léze a určení její mezenchymální povahy. Otevřená incizní biopsie je spolehlivou diagnostickou metodou se získáním dostatečného mnoţství tkáně, s moţností stanovení histologického grade, a s moţností cytogenetického vyšetření, elektron-mikroskopického vyšetření, a tkáňového bankingu. Místo biopsie a jizva by měly leţet v oblasti následné en bloc resekce tumoru [67]. Excizní biopsie můţe být provedena u snadno dosaţitelných superficiálních lézí na trupu nebo končetinách, menších neţ 3 cm [26]. Jakýkoli bioptický nebo cytologický vzorek by měl být hodnocen patologem se zkušenostmi s chorobami měkkých tkání [3,26], sarkomy mohou být mylně diagnostikovány nebo klasifikovány obecnými histopatology aţ ve 25 40 % případů. V práci Arbiserové et al. [7] byly pozorovány významné diskrepance, tedy se zásadním vlivem na

22 terapeutická rozhodnutí, v 25 % případů; největší proporci těchto neshod tvořily případy benigních lézí klasifikovaných jako sarkomy, podstatné diskrepance v histologickém grade (posun o 2 stupně ve třístupňovém systému) tvořily 12 % ze všech významných rozdílů. Problematické léze byly lipom (vřetenobuněčný lipom a lipom s tukovou nekrózou klasifikovaný jako dobře diferencovaný liposarkom), fasciitis a její neobvyklé varianty a desmoplastický melanom. Zajímavým poznatkem v této sestavě bylo, ţe diagnostické neshody nebyly závislé na selhání schopnosti provést imunohistochemickou analýzu. Genetická analýza můţe být velmi uţitečná v diagnostice, zvláště u sarkomů z malých okrouhlých buněk, a dokonce je dle některých autorů schopna předpovídat chování u specifických sarkomů [70]. 4.9 Terapie Optimální terapeutický přístup k sarkomům měkkých tkání závisí na anatomické lokalizaci, lokálním typu růstu, velikosti nádoru a jeho histologickém grade, tedy na přesném určení stadia choroby [15,19] a cílem léčby sarkomů končetin je záchovný konzervativní zákrok. Základní léčbou u sarkomů měkkých tkání je chirurgická excize s dosaţením negativních resekčních okrajů. Pro povrchové (subkutánní) nebo malé intramuskulární ( 5 cm) high-grade sarkomy nebo low-grade sarkomy jakékoli velikosti by měl být terapií volby samotný chirurgický zákrok, pokud je dosaţeno resekčních okrajů > 1 cm. U sarkomů vyššího grade, u velkých tumorů a marginálních resekcí se v léčbě dále pouţívá adjuvantní radioterapie (RT). Pooperační radioterapie by měla být zvaţována v případech resekčních okrajů < 1 cm, hlubokého extramuskulárního postiţení nebo předchozí excizní biopsie. Část studií neprokazuje efekt radioterapie na výskyt rekurencí a přeţití [112]. V čase prodělaly radioterapeutické protokoly určitý vývoj, v 60. a 70. letech minulého století byla preferována pooperační radioterapie, v 80. a 90. letech předoperační radioterapie [127]. V některých případech můţe být uţit protokol s předoperační radioterapií po limitované resekci makroskopického tumoru, před definitivní resekcí nádorového lůţka (tzv. sandwich RT). Účinek adjuvantní chemoterapie je v léčbě sarkomů měkkých tkání stále kontroverzním tématem [18] s výjimkou tumorů z malých modrých okrouhlých buněk, mezi něţ patří rodina tumorů Ewingova sarkomu a rabdomyosarkomy, které jsou standardně léčeny indukční chemoterapií, a histologická odpověď na terapii je nejvýznamnějším prognostickým faktorem při multivariační analýze [18,84]. Chemoterapie je paliativní u většiny pacientů s neresekovatelnými nádory nebo metastatickou chorobou. Pacienti se sarkomy končetin

23 s vysokým stupněm malignity větší neţ 5 cm jsou obvykle selektováni pro vysoké riziko vzdáleného metastazování pro chemoterapii [127], která je obvykle aplikována po dokončení lokoregionální terapie. Doxorubicin, dacarbazin a ifosfamid jsou dle některých autorů spojeny s konzistentní odpovědí 20 % nebo více u pokročilých sarkomů měkkých tkání [26]. Základní limitací pouţití adjuvantní chemoterapie jsou nepříznivé toxické účinky u pacientů jinak neodpovídající na terapii. Uţití chemoterapie u pacientů s resekovatelnými sarkomy měkkých tkání zůstává stále kontroverzním tématem, např. u synoviálních sarkomů [112] nebylo pozorováno signifikantní vylepšení prognózy pacientů. Intraabdominální a retroperitoneální nádory jsou spojeny s terapeutickými obtíţemi, pro blízkost vitálně důleţitých orgánů, obvykle značnou velikost a lokální pokročilost při diagnóze a pro nemoţnost dosaţení adekvátních chirurgických okrajů. Na rozdíl od končetinových sarkomů je smrt obvykle důsledkem lokální progrese choroby [15]. Přes moderní terapeutické přístupy 50 % pacientů se sarkomem měkkých tkání umírá v důsledku tohoto onemocnění. U naprosté většiny případů je jediným kurativním přístupem kompletní chirurgická excize. 4.9.1 Cílená biologická terapie Sarkomy, zvláště ty s jednoduchými a pouze několika genetickými abnormalitami, mohou být vhodným substrátem cílených terapií. Úspěch imatinib mesylátu v léčbě GIST ukazuje na slibný směr vývoje nových agens zamířených proti dalším cílům identifikovaných u dalších sarkomů. Tyto cíle mohou zahrnovat jak extracelulární receptory a antigeny, tak intracelulární signální proteiny, jako jsou serinové kinázy, tyrozin kinázy, nebo transkripční faktory [15]. 4.10 Prognostické faktory sarkomů měkkých tkání 4.10.1 Etablované prognostické faktory Při hledání prognostických faktorů s ohledem na dosaţení adekvátních počtů pro statistickou analýzu je nutné vzhledem k relativní vzácnosti těchto lézí zařadit do studií typy sarkomů s velmi různým klinickým chováním. Většina sarkomů měkkých tkání je charakterizována tendencí pro lokální recidivy, ale různé typy se velmi liší v metastatickém potenciálu. Některé metastazují velmi vzácně, další metastazují přibliţně v 50 % případů, a v poslední skupině jsou léze, které metastazují ve většině případů, chovají se velmi agresivním způsobem a jsou spojeny se špatnou prognózou a vysokou mortalitou [17,38].

24 Prognostické faktory sarkomů měkkých tkání mají vztah k přeţití, ať jiţ celkovému přeţití (OS, overall survival), či tumor-specifickému přeţití (TSS, tumour-specific survival) nebo k beznádorovému intervalu (DFS, disease free survival). Beznádorový interval reflektuje absenci či přítomnost lokální recidivy, a případné metastatické šíření do lymfatických uzlin a nepřítomnost vzdálených metastáz [127]. 5-ti leté přeţití je udáváno u sarkomů všech stadií pouze v rozmezí 50 60 %, většina pacientů umírá v důsledku metastatické choroby, která se rozvíjí v průběhu 2 3 let po úvodní diagnóze v 80 % případů [26,67], přičemţ klíčovou determinantou přeţití je kontrola lokální recidivy a vzdálené diseminace. Například 5-ti leté přeţití u souboru 1116 pacientů ve studii Hashimota et al. [51] bylo 43,6 %. Prognóza u sarkomů měkkých tkání je tak určena především lokálními recidivami a vzdáleným metastazováním, a celkové přeţití závisí zejména na rozvoji metastatické choroby. Nicméně v některých lokalizacích, jako je retroperitoneum, určuje celkové přeţití rovněţ lokální recidiva. Podle většiny publikovaných studií je nejvýznamnějším faktorem, který předpovídá lokální recidivu, kvalita chirurgických okrajů [26,75,76], zatímco rozvoj metastatického onemocnění a celkové přeţití korelují především s histologickým grade [20,43,52,76]. Neadekvátní chirurgický okraj není, ne ovšem dle všech autorů, rizikem rozvoje metastatické choroby [114]. Lepší lokální kontrola s niţší frekvencí lokálních recidiv se nepromítá do niţší frekvece metastáz, a proto ani do lepšího přeţití. To je podporováno faktem, ţe kvalitnější lokální kontrola se nepromítá do lepšího přeţití u sérií, které srovnávají končetinu zachovávající zákroky doplňované adjuvantní radiační terapií s amputacemi. Mezi standardní prognostické parametry u sarkomů měkkých tkání patří stadium, histologický typ nádoru, histologický grade, velikost nádoru a jeho lokalizace, zejména ve vztahu k superficiální fascii (tedy povrchové a hluboké nádory) a kvalita primární operace, představující status chirurgických resekčních okrajů [6,41,128], přičemţ velikost tumoru, lokalizace vzhledem k superficiální fascii, histologický grade, a přítomnost nebo absence nodálních či vzdálených metastáz jsou součástí stagingového systému American Joint Committee on Cancer/International Union against Cancer (AJCC/UICC). V souboru Zagarse et al. [127] bylo u 1225 lokalizovaných sarkomů měkkých tkání 5-ti leté specifické přeţití (disease specific survival) 73 %, 10-ti leté 68 %. Nepříznivými faktory, které sniţovaly přeţití, byl vysoký histologický grade, tumor větší neţ 5 cm, tumor lokalizovaný na hlavě, krku a hlubokých tkáních trupu, histotyp rabdomyosarkomu, epiteloidního sarkomu, světlobuněčného sarkomu; věk pacienta vyšší neţ 64 let a pozitivní nebo nejisté resekční okraje. Velikost tumoru můţe významně ovlivnit přeţití bez metastázy (metastatic-free

25 survival) a celkové přeţití [67]. Vliv velikosti tumoru na riziko lokální recidivy je diskutabilní. Hasegawa et al. [47] ve svém souboru 193 sarkomů měkkých tkání při univariační analýze zdokumentoval významný vliv na celkové přeţití pro proměnné, zahrnující hloubku tumoru, velikost tumoru, histologický typ, MIB-1 skóre, histologický grade a stadium. Případy liposarkomu vykazovaly lepší přeţití ve srovnání se skupinou MFH, synoviálních sarkomů, vřetenobuněčných sarkomů a kulatobuněčných sarkomů. Myxoidní subtyp MFH (myxofibrosarkom dle recentní nomenklatury) rovněţ vykazoval lepší průběh křivek celkového přeţití ve srovnání se storiformním pleomorfním subtypem. Při multivariační analýze byl nejvýznamnějším nepříznivým prognostickým faktorem histologický grade 3. Dalšími nepříznivými prognostickými faktory byly stadium III, histologický grade 2, histologický typ vřetenobuněčného sarkomu, a věk nad 50 let v době manifestace choroby. Histologický typ liposarkom byl identifikován jako příznivý prognostický faktor. 4.10.1.1 Staging Ideální stagingový systém by měl poskytovat přesné informace o prognóze, které umoţňují selekci adekvátní terapie [67]. Stagingový systém rovněţ umoţňuje komparaci klinických zkušeností mezi různými terapeutickými centry a srovnání různých terapií i v průběhu času. Staging sarkomů měkkých tkání je zaloţen na histologických i klinických informacích [36,67]. Současný standardní stagingový systém, navrţený International Union against Cancer a American Joint Committee on Cancer, tedy TNM systém (Tabulka 4) inkorporuje histologické grade, velikost nádoru a hloubku uloţení, metastázy do regionálních lymfatických uzlin a vzdálené metastázy [26], čili kombinuje nejvýznamnější parametry přeţití u lokalizovaných sarkomů měkkých tkání. V současnosti je v uţívání 6. revize TNM klasifikace z roku 2002. Zahrnutí histologického grade do skupin stadia je jedinečné pro stagingovou klasifikaci sarkomů měkkých tkání a stagingový systém pro tyto nádory se odlišuje od jiných malignit, protoţe biologické chování sarkomů měkkých tkání je závislé zejména na histologickém grade [21], které je esenciálním faktorem ve stagingovém systému pacientů se sarkomy. Uţití konvenčních stagingových systémů u retroperitoneálních tumorů je prognosticky méně přesné, protoţe současný AJCC/UICC stagingový systém byl designovaný pro všechny lokalizace sarkomů, ale validovaný pouze pro končetinové sarkomy měkkých tkání a van Dalen et al. [116] navrhli odlišný postchirurgický klasifikační systém, zaloţený na histologickém grade, kompletnosti excize a přítomnosti vzdálených metastáz.

26 Tato klasifikace účinně stratifikovala pacienty do skupin podle 5-ti letého specifického přeţití. Poněkud v rozporu jsou závěry Stojadinovice et al. [109], kdy stav resekčních okrajů nepředpovídal lokální kontrolu u retroperitoneálních sarkomů. Stagingová kritéria nejsou aplikovatelná na viscerální sarkomy, Kaposiho sarkom, protuberující dermatofibrosarkom a desmoidní tumory [26]. Tabulka 4: TNM klasifikace sarkomů měkkých tkání, 6. vydání 2002 primární tumor (T) regionální lymfatické uzliny (N) vzdálené metastázy (M) Tx: primární tumor nelze hodnotit T0: bez známek primárního tumoru T1: tumor 5 cm v největším rozměru T1a: superficiální tumor* T1b: hluboký tumor T2: tumor > 5 cm v největším rozměru T2a: superficiální tumor T2b: hluboký tumor NX: regionální lymfatické uzliny nelze hodnotit N0: bez metastáz v regionálních lymfatických uzlinách N1: metastázy v regionálních lymfatických uzlinách M0: bez vzdálených metastáz M1: vzdálené metastázy * superficiální nádor je uloţen nad superficiální fascií bez invaze do této fascie. Hluboký nádor je uloţený pod povrchovou fascií nebo nad ní, s invazí do fascie, nebo prorůstající fascií. Retroperitoneální, mediastinální a pánevní sarkomy jsou klasifikovány jako hluboké. Rozdělení do stadií: STADIUM T N M G Stadium IA T1a N0,NX M0 Nízký stupeň T1b N0,NX M0 Nízký stupeň Stadium IB T2a N0,NX M0 Nízký stupeň T2b N0,NX M0 Nízký stupeň Stadium IIA T1a N0,NX M0 Vysoký stupeň T1b N0,NX M0 Vysoký stupeň Stadium IIB T2a N0,NX M0 Vysoký stupeň Stadium III T2b N0,NX M0 Vysoký stupeň Stadium IV jakékoli T N1 M0 Jakýkoli stupeň jakékoli T jakékoli N M1 Jakýkoli stupeň

27 4.10.1.2 Lokální recidiva Lokální recidiva je u sarkomů měkkých tkání končetin a trupu vzácně letální, ale je často příčinou značné morbidity a objevuje se aţ u 20 % pacientů s těmito nádory [127]. U sarkomů končetin a trupu je tedy lokální kontrola obecně dobrá, a příčinou smrti pacienta je diseminace choroby. Naopak u retroperitoneálních lézí je smrt nejčastěji následkem lokální progrese [15]. Faktory, které jsou signifikantní pro lokální recidivy, jsou méně dobře definovány neţ parametry ovlivňující rozvoj metastatické choroby [127], a patří mezi ně především mikroskopický stav resekčních okrajů, kdy je pozitivní resekční okraj asociován se signifikantně zvýšeným rizikem lokální rekurence téměř ve všech studiích, dle některých autorů zvláště při absenci adjuvantní radioterapie [15,109,114,128]. Méně konzistentně jsou mezi rizikovými faktory lokální recidivy uváděné předchozí místní rekurence, vyšší věk, lokalizace na hlavě a krku nebo v retroperitoneu, vysoký histologický grade, a určité histologické typy sarkomů měkkých tkání. 10-ti letá frekvence lokálních recidiv byla 13 %, pokud byly okraje < 1 cm, naproti tomu při okraji 1 cm byla 10-ti letá frekvence recidiv 0 % [15]. Kritickou determinantou adekvátnosti resekce je skutečný mikroskopický resekční okraj [128]. Rovněţ velikost nádoru v některých textech koreluje s rizikem vzniku lokální recidivy [127], dle jiných autorů je však vliv velikosti tumoru na riziko lokální recidivy diskutabilní [67]. V původní studii, která byla podkladem pro návrh gradingového systému National Cancer Institute (NCI), byla nejlepším histopatologickým parametrem predikujícím čas do lokální recidivy nádorová nekróza [27]. Mnoho studií naznačuje, ţe adjuvantní radioterapie ovlivňuje frekvenci recidiv. Nicméně, po radioterapii se mohou objevit závaţné komplikace, dehiscence chirurgických ran, u dětí rozdíly v délce končetiny, avaskulární nekróza a patologické fraktury. Dle některých studií lokální recidiva neovlivňuje přeţití [8], ale jiní autoři uvádí, ţe pozitivní resekční okraj dokonce koreluje se zvýšeným rizikem vývoje metastatické choroby a zkráceným přeţitím [128]. Ve velkém souboru 1225 lokalizovaných sarkomů měkkých tkání byla 5-ti letá frekvence lokálních recidiv 80 %, přičemţ rizikovým faktorem lokální recidivy byly pozitivní nebo nejisté resekční okraje, lokalizace tumoru na hlavě, krku a hlubokých tkáních trupu, vyšší věk pacienta neţ 64 let a histotyp maligního fibrózního histiocytomu, maligního tumoru periferní nervové pochvy a epiteloidní sarkom; dále velikost tumoru větší neţ 10 cm a vysoký histologický grade [127].

28 4.10.1.3 Vzdálené metastázování Diseminace onemocnění, nejčastěji ve formě plicních metastáz, postihuje asi jednu třetinu pacientů se sarkomy měkkých tkání [45] a ve studii Zagarse et al. [127] byla metastatická diseminace nejčastějším typem rekurence u sarkomů měkkých tkání. Při hledání prognostických proměnných, které by určily pravděpodobnost metastázování, byly sledovány a navrţeny různé histologické parametry, nejkonzistentnějšími silnými prognostickými faktory mezi nimi jsou velikost tumoru, hloubka uloţení tumoru vzhledem k fascii a histologický grade, přítomnost vaskulární invaze a nádorová nekróza [20,42,44,86,114,127], přičemţ vyjma vaskulární invaze a nádorové nekrózy jsou tyto parametry součástí UICC/AJCC stagingového systému. Další autoři přidávají ještě další komponenty, které jsou obvykle součástí histologického grade, jako je mitotická aktivita [8]. Dle většiny studií mají pacienti s nádory menšími neţ 5 cm lepší prognózu přeţití, neţ je tomu v případě nádorů s maximálním rozměrem nad 5 cm, velikost nádoru je tedy důleţitým independentním rizikovým faktorem [86,112], přičemţ velikost nádoru nad 10 cm je spojena s ještě výrazněji zkráceným přeţitím [47]. Zagars et al. [127] popisuje 5-ti leté přeţití bez metastázy u 71 % pacientů s lokalizovanými sarkomy měkkých tkání. Rizikovými faktory pro rozvoj metastatické choroby byly vysoký histologický grade, velikost nádoru nad 5 cm, a histotyp leiomyosarkomu, rabdomyosarkomu, synoviálního sarkomu nebo epiteloidního sarkomu. Data o vlivu histotypu na rozvoj metastatické choroby jsou poměrně vzácná, ale je součástí obecného onkologického povědomí, ţe některé typy sarkomů měkkých tkání, jako je rabdomyosarkom, Ewingův sarkom a PNET mají vysoký metastatický potenciál, a histologický typ/subtyp sarkomu dle části studií vliv na přeţití má [112,127]. Existuje i silná korelace mezi rozvojem metastatického onemocnění a lokální recidivou [114], přičemţ ale vztah mezi lokální rekurencí a metastázou není kauzální. Tento nesoulad lze vysvětlit neúplnou znalostí prognostických faktorů, tj. při diagnóze prognostické faktory, jako velikost tumoru a histologický grade, poskytují nekompletní prognostickou informaci o skutečné malignitě tumoru, a to v důsledku skutečného chybění informací a v důsledku chyb měření. Pacienti s danými hodnotami těchto proměnných (tj. velikost a grade) jsou stále heterogenní mnoţinou v aspektu rizika rozvoje metastatického onemocnění. Lokální recidivu lze v tomto pohledu povaţovat za biologický marker malignity, vysoce maligní tumory kombinují lokální agresivitu i vysokou schopnost zakládat vzdálené metastázy, a pokud dojde k lokální recidivě, pacient je ve vyšším riziku metastázy neţ pacient se stejnými hodnotami

29 původních rizikových faktorů, ale bez přítomnosti lokální recidivy. Proto u části pacientů s lokálními recidivami lze uvaţovat o adjuvantní chemoterapii, neboť jsou ve vyšším riziku metastatického onemocnění. Přeţití dále můţe záviset na stavu okrajů resekce, kdy při prosté lokální excizi byl vyšší počet lokálních recidiv a kratší tumor-specifické přeţití neţ u resekce s širokými okraji; a na přítomnosti nebo absenci neurovaskulární invaze [112]. Stojadinovic et al. [109] po analýze rozsáhlého souboru 2 084 lokalizovaných primárních adultních sarkomů měkkých tkání uzavírá, ţe pozitivní mikroskopické resekční okraje signifikantně sniţují přeţití do lokální recidivy, vyjma skupiny retroperitoneálních sarkomů, a nezávisle předpovídají přeţití bez metastázy a tumor-specifické přeţití. Nicméně i u retroperitoneálních sarkomů mají pozitivní mikroskopické okraje signifikantní prognostickou hodnotu pro disease-specific přeţití a pro přeţití do vzdálené rekurence. Dle názoru autorů studie by měl být mikroskopický stav okrajů začleněn do stagingového systému. 4.10.2 Kontroverzní prognostické faktory Kontroverznější potenciální prognostické faktory, s konfliktními daty v různých studiích, zahrnují pohlaví [112], kdy v sestavě 128 synoviálních sarkomů bylo nepříznivým faktorem muţské pohlaví, naopak v jiných studiích na sestavě SS [41] pohlaví nebylo nepříznivým prognostickým faktorem; věk [47,112] s vyšším věkem jako nepříznivým prognostickým faktorem, typ terapie; a dle některých autorů lokalizace nádoru, kdy nádory lokalizované proximálně od loketního nebo kolenního kloubu mají méně příznivou prognózu [8] vliv lokalizace nádoru můţe souviset s větší velikostí centrálně lokalizovaných nádorů a s obtíţemi dosáhnout negativních resekčních okrajů [112], coţ je v souhlase i se závěry Stojadinovice et al. [109], v jehoţ rozsáhlé sestavě byla pravděpodobnost pozitivních mikroskopických resekčních okrajů vyšší u nádorů hlavy, krku a retroperitonea. Lokalizace v dutině břišní, retroperitoneu a na hlavě a krku byla nepříznivým prognostickým faktorem při univariační analýze [86] souboru 428 maligních fibrózních histiocytomů. Hasegawa et al. [49] vliv mladšího věku a lokalizace na přeţití nezaznamenal. U sarkomů měkkých tkání hlavy a krku byly v recentní studii nejvýznamnější prognostické faktory stav chirurgických okrajů a přítomnost nebo absence metastáz v lymfatických uzlinách [29], které ovlivňovaly celkové přeţití a tumor-specifické přeţití. Kvalita chirurgických okrajů a status lymfatických uzlin v této sestavě nebyl prognostickým faktorem pro bezpříznakový interval.

30 U jednotlivých histologických typů sarkomů měkkých tkání, například u synoviálního sarkomu, byly dále sledovány specifické histologické proměnné, jmenovitě rozsah glandularity, přítomnost kalcifikací nebo osifikací, rozsah hyalinizace, přítomnost nebo absenci ţírných buněk a další [8]. V práci Engellaua et al. [34] byly prognostickými parametry, které korelovaly s lokální recidivou, nekróza, vaskulární invaze a exprese cyklinu A. Nejsilnějším prognostickým indikátorem rozvoje metastatického onemocnění v této studii byla vaskulární invaze, značný význam měly rovněţ typ růstu (infiltrativní versus expanzivní) a z imunohistochemicky sledovaných markerů byla prokázána nezávislá prognostická informace u Ki-67, β-cateninu, CD44 a P-glykoproteinu. Je zajímavé, ţe studie nepotvrdila nezávislou prognostickou hodnotu histologického grade, velikosti nádoru a lokalizace sarkomů končetin a trupu (hluboké versus superficiální). 4.10.3 Grading sarkomů měkkých tkání V současnosti je histologický grade, jehoţ klíčovou komponentou je histotyp, povaţován za nejvýznamnější prognostický faktor u sarkomů měkkých tkání dospělých [17,20,26,50,52,75]. Základním záměrem gradingových systémů je identifikovat a odlišit tumory s příznivou prognózou od sarkomů se špatnou prognózou, se snahou co nejvíce minimalizovat počet případů, které se vyskytují v neinformativní intermediární kategorii [17]. Za ideálního stavu by ve skupině případů s dobrou prognózou měly být tumory, které mají velmi nízký metastatický potenciál i přes tendenci k lokálním recidivám, zatímco skupina nádorů se špatnou prognózou by měla zahrnovat sarkomy se značným rizikem rozvoje metastatické choroby, u kterých by mohla být adjuvantní terapie spojena s benefitem. Ideální gradingový systém by měl nést maximum prognostických informací, měl by být snadno aplikovatelný a interpersonální variabilita by měla být co nejniţší [28]. Příklady histologických parametrů, uţívaných v gradingových systémech, zahrnují stupeň diferenciace, myxoidní degeneraci, celularitu, vaskulární invazi, nekrózu/pyknózu, mitotickou aktivitu a jaderný pleomorfimus. Pokud jsou tyto histologické parametry testovány multivariačními analýzami, mitotická aktivita a nekróza jsou konzistentně mezi nejvýznamnějšími proměnnými [28]. V minulosti byly navrţeny různé systémy pro grading sarkomů měkkých tkání, které se opíraly o histologický typ tumoru, celularitu, nukleární atypie, mitotickou aktivitu, rozsah nekrózy a další parametry. První konzistentní a efektivní prognostická klasifikace sarkomů