Výběr správného markeru, anebo raději kombinace?

Transkript

1 Výběr správného markeru, anebo raději kombinace? Helena Lahoda Brodská Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha Ostrava,

2 Markery systémového zánětu - co očekáváme? (podle čeho vybíráme) Identifikace zánětu co nejčasněji ( Pres, IL- 6, PCT) Rozlišení SIRS neinfekční x sepse ( PCT, IL-6, Pres, CRP) Rozlišení etiologie - bakteriální, virová, mykotická, parazitární G+/G- ( PCT, CRP) Odhad tíže stavu, vývoj, prognóza, predikce komplikací ( PCT, Pres, IL-6, CRP) Průvodce antibiotickou terapií (PCT, CRP) Možnost statimového stanovení (CRP, PCT, IL-6, Presepsin) Snadná interpretace výsledků (???) Cenová dostupnost (CRP, PCT, Přes, IL-6)

3 U jakého pacienta, v jakém stavu a kdy? (co musíme zohlednit?) Tíže stavu: SIRS X sepse (odlišné chování markerů) Chirurgický pacient, pooperační komplikace ( CRP, PCT, Pres???) Imunosuprimovaný pacient (leuko, CRP biolog.léčba) Pacient s orgánovým selháním renální selhání (Pres, PCT..) jaterní selhání (CRP) Pozor na nespecifické elevace

4 Odlišné chování markerů SIRS x sepse Brodská, et al 2017

5 Prognostická účinnost markerů v SIRS x sepsi

6 Plesko, Neoplasma 2016

7 Plesko, Neoplasma2016

8 Prognostická hodnota markerů Prospective multicenter study (646 ICU pts TS,SŠ): schopnost PCT poklesnout o více než 80% 4. den oproti 1. měření signifikantní nezávislý prediktor mortality. Schuetz 2017 CCM

9 Schopnost PCT diferencovat typ infekčního agens 0.81 (0.32;3.50) 8.90 (1.88;32.60) 0.58 (0.35;0.73) Významné rozdíly v hladinách PCT při hodnocení pozitivních hemokultur s prokázanou G+, G- a mykotickou infekcí Brodská et al Clinical And Experimental Medicine 2013 Leli et al Disease Markers 2015

10 Hladiny PCT u jednotlivých typů agens Brodská et al Clinical and Experimental Medicine 2013

11 ATB stewardship De Jong et al. Lancet Infect Dis: 2016;16(7):

12 CRP a ATB guide Primární péče URP, LRT inf. - redukce preskripce Cochran review 2014 cost effect. POCT monitorace CRP v prim.péči pro terapii LRT inf. Hunter 2015 ICU pts sériové měření v prvních 48 hodinách pomáhá v posouzení úspěšnosti ATB terapie (rychlejší pokles- dobrá odpověď na ATB) Schmit, Vincent 2008 Identifikace pooperační infekční komplikace (5.den) nasazení ATB terapie Chapman 2016 Porovnání účinnosti CRP a PCT režimu u medical ICU pts ukončení terapie Hereira 2013

13 Monitorace v časné fázi sepse (G+ koky v řetízcích v HC) CRP PCT Presepsin Leuko Fe Krea % IG N/L , ,1 5, / , ,7 2, ,7 93/ , ,4 2, ,5 89/ , ,7 3, / , ,9 3, ,5 87/6 Adámková et al. 2018

14 Chirurgický pacient, infekční pooperační komplikace Vliv chirurg. výkonu CRP - určitě ano PCT ano (rozsáhlý výkon a polytrauma PCT < 5 μg/l, kinetika rychlá, vrchol PCT dosahuje za hodin pak rychlý pokles). Presepsin -?? IL-6 - ano

15 Identifikace infekční komplikace - CRP Following operatively managed neck of femur fractures, a CRP value in excess of the threshold defined by the formula 500/d may indicate the presence of a postoperative complication and defines a group with increased mortality. In this context, a prompt wound review and septic screen could promote the early detection and management of infectious postoperative complications. Chapman G.,Clinical Biochemistry, 2016

16 Orgánové poškození Presepsin dobrá identifikace bakt.infektu u cirhotiků stejně jako PCT. Diagnostická výtěžnost presepsinu u pacientů se selháním ledvin klesá s tíží poškození.

17 Diagnostická výtěžnost PAF klesá se stupněm cirhozy jater Papp M. Liver 2012 Hodnoty CRP významně nižší než by odpovídalo bakterémii. Park WB, Diagn Microbiol Infect Dis 2005 Receiver-operating characteristic curves of presepsin, procalcitonin and C-reactive protein for the identification of bacterial infection overall (A) or bacterial infection complicated by organ failure (B)

18 Nespecifické elevace (výrazné zvýšení PCT v extrémní metabolické situaci) 120 Glykémie (mmol/l) 100 PCT (μg/l) ,5 7 6, ph měření měření 25 letý muž, DM 1.typu, komatozní stav, TK 50/20 Hemokultura, stěry opakovaně negativní Rhabdomyolýza stimul pro tvorbu PCT (DAMPs)? Myoglobin (μg/l) dny dny Hodnocení PCT- CAVE elevace bez přítomnosti infektu (Brodská, Kazda Clin.Chem.Lab.Med.2015)

19 Kombinace markerů (predikce těžké sepse a sept. šoku do 24 hodin od přijetí) AUC Cut off Senzitivita % CRP 0,92 43, PCT 0,98 0, PRE 0, % 96 PCT+PRE 0,99 98,9 98 Specifita % Kombinací markerů zvýšení diagnostické účinnosti (388 mix ICU pts.) M.De La Torre-Prados,Crit Care2016 Zhao, 2014

20 Kombinace markerů ( dg.pozitivita HC ) Plesko, Neoplasma 2016

21 Kombinace markerů (klinické známky.sepse) Plesko, Neoplazma 2016

22 Kombinace biomarkerů v definovaných stavech

23 Závěry Správný výběr markeru - zohlednit dynamiku, patofyziologii markeru (omezení) - aktuální stav pacienta (orgánové funkce, SIRS x sepse, lokalizovaný infekt ) Laboratorní marker je jen jedna z indicií, kterou by měl klinik použít při svém rozhodování. Zásadní je vždy klinický stav pacienta. (Kombinační rozumové dovednosti a zkušenost klinika pak výhodou) Diagnostika sepse je multioborová záležitost s nutností spolupráce.